F. Capriz capriz.f@chu-nice.fr

Les douleurs neuropathiques

un défi gériatrique

Déclaration publique d’intérêt

Je soussignée CAPRIZ Françoise déclare avoir un intérêt

avec un organisme privé, industriel ou commercial en

relation avec le sujet présenté.

• Laboratoire Abott

• Laboratoire Grunenthal

• Obstacle ou ensemble

d’obstacles qu’il faut

franchir pour atteindre un

certain objectif

• Action de provoquer en

combat singulier…

Définition de l’Académie Française

« Défi »

• Le fait de tenir tête à

quelqu’un, de s’opposer à

son pouvoir…

celles que l’on ne voit pas

• du domaine de l’irrationnel pour

le patient et son entourage

• souvent chroniques à distance

d’une pathologie

• mots clés caractéristiques

• identification et évaluation

spécifiques

Douleurs neuropathiques

Définition

• IASP 1994:

– Douleur initiée ou

causée par une lésion

primitive ou un

dysfonctionnement du

système nerveux

• 2008: Treede et al, Neurology

– Douleur associée à

une lésion ou une

maladie affectant le

système somato-

sensoriel

Entité spécifique qu’il est possible de

diagnostiquer – évaluer – traiter

indépendamment de l’étiologie en cause

Les douleurs

neuropathiques

chroniques :

diagnostic, évaluation

et traitement en

médecine ambulatoire.

Recommandations pour

la pratique clinique de la

SFETD

Douleurs Évaluation - Diagnostic -

Traitement (2010),11: 3-21

• Paresthésie: sensations anormales non

douloureuses à type de fourmillements,

picotements, engourdissements

• Dysesthésies: sensations anormales non

douloureuses ayant une tonalité très

désagréable

• Allodynie: douleur causée par une stimulation

normalement non douloureuse

• Hyperalgésie: réponse exagérée à une

stimulation qui est normalement douloureuse

• Hyperpathie: syndrome douloureux

caractérisé par une réponse exagérée à un

stimulus répété et dont le seuil est

1 - défi sémiologique pour le

gériatre…. et le patient âgé

Les différentes composantes sémiologiques

de la douleur neuropathique Lanteri-Minet.M, Press.Med, 2008

systématisation topographique

2- défi épidémiologique

• STOPNEP (Study of the Prevalence of Neuropathic Pain )

– enquête postale

– population générale adulte

– taux de retour: 81%

• 30.155 personnes

• 31,7 % douloureux chroniques

• 6,9 %: critères + de douleur

neuropathique

– Prévalence ++ > 50 ans

– ++ femmes / hommes

Age (ans) Douleurs

chroniques

Douleurs

neuropathiques

< 25 21,0% 4,9%

25-34 20,9% 4,2%

35-49 25,5% 6,4%

50-64 40,1% 9,3%

65-74 46,3% 8,4%

75 52,4% 9,0%

Bouhassira 2008

Prévalence selon l‘âge

Chez la PA: Prévalence de l’atteinte du SNP +++ / SNC

• Nutritionnelles (anémie de

Biermer, etc.)

• Dysimmunitaires

(gammapathies

monoclonales)

• Tumorales (S.

paranéoplasique, etc.)

• Idiopathiques

(neuropathies périph.

douloureuses à petites

fibres (NPF)

• Plexopathies (traumatique,

tumorale, post-radique,

etc.)

• Polyradiculopathies (S. de

la queue de cheval, CLE,

etc.)

• Radiculopathies (sida,

diabète, compression, etc.)

• Mononeuropathies

• Syndromes canalaires

• Trauma. tronculaires

(accidentels ou post-

chirurgicaux)

• Hypothyroïdie

• Zona

• Compression tumorales

• Polyneuropathie

– Diabète

– Ethylisme

– Sida

• Iatrogènes (antiviraux,

vincristine, cisplatine,

taxotères, isoniazide,

amiodarone) …….

• AVC

• Trauma.

medullaires

NPF : atteinte

fibres C et A

delta.

S. sensitifs

douloureux +++

avec préservation

des fibres de

gros calibre

canalopathie

(canaux

sodiques)

3 - défi physiopathologique Mécanismes

périphériques

• activités électriques

ectopiques

• sensibilisation des

récepteurs

nociceptifs

activité spontanée…

• Éphapses

« court-circuits» entre

des fibres de petit et

de gros calibre

Mécanismes centraux

• Sensibilisation centrale

(hyperexcitabilité des neurones

nocicepteurs médullaires)

• Altération des systèmes de

modulation

– notamment diminution du

contrôle inhibiteur cérébral

descendant.

Multiplicité et complexité des

mécanismes physiopathologiques

Douleur neuropathique = douleur

chronique (intensité ++)

Évolution propre, souvent séquellaire

– Troubles de l’humeur, émotions (peur, colère,

anxiété, dépression…)

– État de stress émotionnel, syndrome de

résignation, renoncement…

– Risques cognitifs

– Risques sociaux (retentissement fonctionnel)

• Impact négatif sur la qualité de vie

proposer rapidement un traitement adapté.

4 - défi temporel / risque psycho-social Bouhassira D. – la douleur neuropathique et ses frontières

2007 - Ed. Medline

Prise en charge des douleurs neuropathiques

chroniques sévères : résultats de l’« Enquête patients, soins et

intervenants de la douleur neuropathique » (Epsidone)

Virginie Van Belleghem, Didier Bouhassira Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2009) 10, 283—291de

Activités rendues impossibles par la douleur

1967

internautes,

majeurs, en

France

douleurs

chroniques avec

caractéristiques

neuropathiques

Qualité de vie et DN

5 - défi diagnostique Contextes cliniques variés et intriqués

• peu de problèmes si

contexte de maladie

neurologique ou si lésion

du SN facilement

identifiable.

• dans d’autres situations

probablement

majoritaires, lésion

nerveuse non suspectée

Diagnostic de douleur neuropathique = clinique

Pathologie de la Nociception D.Bouhassira, Presse Med. 2008

Un des « paradoxes » des

lésions nerveuses

• manifestations possibles

par la combinaison de

– symptômes positifs

(douleurs,

paresthésie/dysesthésies)

– et déficit sensitif partiel ou

complet, avec ou sans

allodynie ou hyperalgésie

Douleurs mixtes

• source d’ambiguïté

– (co-existence avec douleurs

musculo-squelettiques,

inflammatoires …

ces douleurs ne sont en

aucun cas l’exclusivité des

neurologues

6 - défi métrologique

• questionnaire DN4 = échelle de

dépistage diagnostique de la douleur

neuropathique en 4 questions le questionnaire de référence en France

– permet de faire le diagnostic de douleur

neuropathique avec une sensibilité de 82,9%

et une spécificité de 89,9 % (valeur seuil de 4

pour le score global)

– … mais est-il adapté à nos populations

gériatriques ?

Un outil d’aide au diagnostic… DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions

Bouhassira et al, 2005

Score : 4/10

Spécificité: 90%

Sensibilité: 83%

Score = 3/7

Spécificité : 81,2%

Sensibilité : 78%

• questionnaire painDETECT

détecte la présence de symptômes

neuropathiques

souvent

utilisé dans l’espace germanophone

questionnaire d’auto-évaluation à 9

items =

7 items descripteurs symptomatiques

2 items temporels

pas d’examen clinique

validation dans une population de

patients présentant des douleurs

lombaires

N. Attal, Douleur et Analgésie 2010

2. Outils d’évaluation post-diagnostique :

l’exemple du questionnaire NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory - 2004)

Intensité des douleurs spontanées

Q1. Douleur ressentie comme une brûlure

?

Q2. Douleur ressentie comme un étau ?

Q3. Douleur ressentie comme une

compression ?

Q4. Douleurs spontanées présentes : en

permanence / 8 à 12h / 4 à 7h / 1 à 3h /

20 / 11 à 20 / 6 à 10 / 1 à 5 / aucune

Intensité des douleurs provoquées

Q8. Douleurs provoquées ou augmentées

par le frottement sur la zone douloureuse

?

Q9. Douleurs provoquées ou augmentées

par la pression sur la zone douloureuse ?

Q10. Douleurs provoquées ou

augmentées par le contact avec un objet

froid sur la zone douloureuse ?

Intensité des sensations anormales

Q11. A type de picotements ?

Q12. A type de fourmillements ?

10 descripteurs (EN 0 à 10)

Score global : 100

Que nous reste-t-il ?

• Pas d’outil spécifique de la

DN validé chez le patient

non communicant

• EVS, EN … et les échelles

d’hétéro-évaluation à

répéter (même échelle)

• ….Le bon sens clinique

Les douleurs neuropathiques chroniques

Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2010),11: 3-21

Douleur neuropathique chez la P.A.

Pickering G, Capriz F, Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008

Stratégies d’évaluation des douleurs neuropathiques

Attal N, Bouhassira D, Neurologie – Elsevier Masson SAS 2010

CAT chez le patient dément

• connaissance ++ du

patient

• utilisation fréquente d’une

échelle d’hétéro-

évaluation dépistage

douleur

• repérage d’une DN selon

le contexte clinique

• examen clinique minutieux

Place ? des examens complémentaires dans

le diagnostic des douleurs neuropathiques

• Pour le diagnostic positif de la douleur

neuropathique : NON

diagnostic exclusivement clinique

• … seul intérêt : rechercher si besoin la lésion

nerveuse à l’origine de la douleur.

diagnostic étiologique

7 - défi étiologique Lanteri-Minet.M, Press.Med, 2008

• Contexte clinique

non neurologique:

– risque principal : erreur

par défaut

• ne pas évoquer la

nature neuropathique de

la douleur dans un

contexte de survenue

non neurologique.

• ex: douleur

neuropathique post-

traumatique associée à

une lésion articulaire au

premier plan

• Contexte clinique

neurologique

– risque principal : erreur

par excès

• considérer toute douleur

survenant dans un

contexte neurologique

comme une douleur

neuropathique.

• ex: périarthrite

scapulohumérale

secondaire au déficit

moteur post-AVC.

douleur neuropathique diabétique Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence ,severity, and impact of painful diabetic peripheral

neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006 V

• Les 2 composantes

de la DN:

– seules

– ou en association chez

le même patient

• 26,4% des

diabétiques

Douleur neuropathique cancéreuse

• prévalence élevée, mais difficile à repérer

– Anciennement illégitimes, paradoxales (R à la

morphine)

• > 40 % des douleurs du cancer sont mixtes

• et la toxicité des chimiothérapie ? ( sels de

platines – taxanes…) peu d’info chez les > 80

ans

Piano V, Lanteri-Minet M. Douleur neuropathique et cancer :

quelles recommandations en Europe ? Douleurs, 2014

Hétérogénéité +++ entre les RBP européennes portant sur le diagnostic et

l’évaluation des douleurs neuropathiques chez les patients souffrant de cancer.

Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (oct. 2014)

Douleur neuropathique et cancer :

quelles recommandations en Europe ? V. Piano, M. Lanteri-Minet

Douleurs du Zona Vallée J.P. et all, Med, juin 2014

• APZ: > 6 mois après

la période infectieuse

• FdR:

– âge

– sévérité de l’éruption

cutanée

– intensité de la Dl en

phase aiguë

incidence annuelle :

– < 2 cas/1 000 avant 50

ans

– 12 cas/1 000 après 80

ans.

• incidence élevée:

– chirurgie du sein

– chirurgie de hernie

inguinale

– chirurgie thoracique

– chirurgie d’amputation

• mais aussi: orthopédie,

viscéral, vasculaire

• composante neuropathique

peu présente en postop.

immédiat mais fréquence

stable de 50 % à 1 et 3 mois

après la chirurgie.

• DN = ½ des douleurs

chroniques postopératoires.

• Mécanismes: association

lésion nerveuse directe et

hyperalgésie.

Douleurs neuropathiques

post-opératoires Dual. C, Douleur et Analgésie, sept. 2014

Et les douleurs de plaies chroniques ? Passadori.Y, la Revue de Gériatrie, mars 2014

• grabatisation fréquente

• souffrance physique et morale

• image personnelle dégradée

• Hyperalgésie zone péri-lésionelle – allodynie…

• Excès de stimulation des troncs nerveux proximaux et/ou désafférentation sur nécrose (= zone d’amputation)

• Douleurs « mixtes » complexes

– Vulnérabilité du

sujet âgé

– Polypathologies

intriquées

• DN souvent

« masquées »

– y penser / les

rechercher

• Diagnostic

clinique ++

• Conséquences

délétères sur

les plans

cognitif et de

l’autonomie

Conclusion

Encore des manques (connaissances, maîtrise … ) affaire à suivre

"la douleur"

Mariusz Lewandowski

Quand la douleur

l’emporte sur la

raison ….

Merci de votre attention