Conduites addictives chez les adolescents...07/02/2014 Centre d’Expertise collective ITMO Santé...

Centre d’Expertise collective ITMO Santé publique 07/02/2014 1

Conduites addictives chez les adolescents Principaux constats et recommandations

Mildt, 5 Février 2014


Contexte de la saisine État des lieux des connaissances scientifiques sur :

• Les consommations de substances psychoactives, les pratiques des jeux vidéo/Internet et des jeux de hasard et d’argent, ainsi que sur les conduites addictives chez les jeunes de 10-18 ans en France

• La vulnérabilité des adolescents • Les stratégies de prévention validées • Les prises en charge efficaces

Objectif de cette expertise : apporter des éléments utiles à l’élaboration

du Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017, adopté en septembre par le Premier Ministre

Saisine en janvier 2013, remise à la Mildt en juin 2013 d’un premier document confidentiel reprenant les principaux constats et recommandations émis par le groupe d’experts

Centre d’Expertise collective ITMO Santé publique

Apporter un éclairage scientifique sur une question de santé publique, utile à un processus décisionnel

Réalisation selon une procédure précise

Fonds documentaire, essentiellement fourni par les experts (1400 articles)

Experts choisis selon leurs compétences et indépendance, groupe d’experts validé par le Directeur de l’lTMO SP

Analyse critique de la littérature scientifique par le groupe d’experts, acteurs de recherche

Expertise collective : une mission de l’Inserm


Groupe d’experts (n=14) François BECK, Inpes, Département Enquêtes et Analyses Statistiques, Saint Denis ; Cermes 3, Équipe Cesames, Villejuif Alain DERVAUX, Service d’addictologie, Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris ; Centre de Psychiatrie et Neurosciences (CPN), UMR 894 Inserm Université Paris Descartes, Équipe Physiopathologie des maladies psychiatriques, GDR en Psychiatrie 3557, Paris Enguerrand DU ROSCOÄT, Inpes, Département des affaires scientifiques, Saint Denis ; LAPPS (Laboratoire Parisien de Psychologie Sociale), EA 4386, Université Paris Ouest Nanterre-La Défense Karine GALLOPEL-MORVAN, École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP), Équipe de recherche en Management des Organisations de Santé (MOS), Rennes Marie GRALL-BRONNEC, Service d’Addictologie, Centre Hospitalier Universitaire, EA 4275, Université, Nantes Laurence KERN, Centre de recherches sur le sport et le mouvement (CeSRM), EA 2931 UFR STAPS, Université Paris Ouest – Nanterre La Défense Marie-Odile KREBS, Service Hospitalo-Universitaire, Centre d’évaluation du jeune adulte et adolescent, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris ; Centre de Psychiatrie et Neurosciences (CPN), UMR 894 Inserm, Université Paris Descartes, Équipe Physiopathologie des maladies psychiatriques ; GDR en Psychiatrie 3557, Paris Stéphane LEGLEYE, Institut national d’études démographiques (INED), Paris ; Inserm U 669, Paris ; Université Paris-Sud et Université Paris Descartes, UMR-S0669, Paris Maria MELCHIOR, Inserm U 1018, CESP, Épidémiologie des déterminants professionnels et sociaux de la santé, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif Mickael NAASSILA, Inserm ERi24-GRAP (Groupe de recherche sur l’Alcool et les Pharmacodépendances), Université de Picardie Jules Verne, UFR de Pharmacie, Amiens Patrick PERETTI-WATEL, ORS PACA-UMR 912, Marseille Olivier PHAN, Consultation Jeunes Consommateurs, Centre Pierre Nicole, Croix rouge Française, Paris ; Unité d’addictologie, Clinique Dupré Fondation Santé des Étudiants de France, Sceaux ; Inserm U 669 Maison des Adolescents, Paris Lucia ROMO, Université Paris Ouest – Nanterre La Défense, EA 4430 CLIPSYD, UFR SPSE ; Centre de Psychiatrie et Neurosciences (CPN), Inserm U 894, Équipe Analyse génétique et clinique des comportements addictifs et psychiatriques ; Centre Hospitalier Sainte Anne, Paris Stanislas SPILKA, OFDT, Pôle Enquêtes en population générale, Saint Denis la Plaine ; Inserm U 669, Paris


Autres contributeurs

Relecteurs Jean-Pierre COUTERON, Fédération Addiction

Bruno FALISSARD, Inserm U 669, Santé mentale et santé publique ; Faculté de médecine Paris-Sud, Université Paris-Sud

Comité d’éthique de l’Inserm

Jacques-François DIOUF, École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP), Équipe de recherche en Management des Organisations de Santé (MOS), Rennes

Fabrizio FAGGIANO, Department of Translational Medicine, Avogadro University, Novara, Italie

Laurent KARILA, Centre d’enseignement, de recherche et de traitement des addictions, Hôpital universitaire Paul-Brousse, AP-HP, Université Paris-Sud 11, CEA-Inserm U 1 000, Paris

Jérôme LACOSTE (Service de Psychiatrie et Addictologie, CHU de Martinique, Fort de France), Sylvie MERLE (Observatoire de la Santé de Martinique), Louis JEHEL (Service de Psychiatrie et Addictologie, CHU de Martinique, Fort de France)

Myriam LAVENTURE et Krystel BOISVERT, Département de psychoéducation, Université de Sherbrooke, Québec

Linda LEMARIÉ, École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP), Équipe de recherche en Management des Organisations de Santé (MOS), Rennes

Grégoire REY et Mireille EB, CépiDc – Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès


I. État des lieux sur les consommations et les

pratiques


I.1. Consommations de substances psychoactives


Consommations d’alcool en France

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• Substance psychoactive expérimentée le plus précocement : 58 % des élèves de 11 ans (en 2010)

• Substance psychoactive la plus expérimentée : 91 % des garçons et des filles de 17 ans (en 2011)

• Usage régulier (au moins 10 fois dans le mois) : Dès la fin du collège : 7% des élèves de 3ème (2010) À 17 ans : 15 % des garçons et 6 % des filles (2011)

• Consommation quotidienne rare : Moins de 1 % des adolescents de 17 ans (2011)

• API* au cours du mois précédant l’enquête : 53 % des 17 ans (59,7 % des garçons et 46,5 % des filles) (2011)

• Ivresses (plus de 10 dans l’année) : 10,5 % des 17 ans

* Alcoolisation ponctuelle importante (au moins 5 verres d’alcool en une même occasion)


Consommations de tabac en France

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• 1re substance psychoactive consommée quotidiennement à l’adolescence

• Expérimentation : 20 % à 12 ans, 40 % à 14 ans À 17 ans (2011) : 67 % des garçons et 70 % des filles

• Tabagisme quotidien (2011) : Dès le collège : 16 % des élèves de 3ème À 17 ans : 33 % des garçons et 30 % des filles

• Consommation quotidienne en légère hausse entre 2008 et 2011 :

o garçons : 33 % versus 30 % o filles : 30 % versus 28 %


Consommations de cannabis en France

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• 1re substance psychoactive illicite consommée à l’adolescence :

42 % des 17 ans (44 % des garçons et 39 % des filles) en 2011

• Expérimentation dès le collège : 24 % des élèves de 3ème

• Usage régulier (au moins dix fois dans le mois) pour 7 % des élèves de 17 ans (filles/garçons)

• Risque élevé d’usage problématique (test CAST*) : En 2011, 5 % des adolescents de 17 ans présenteraient un risque d’usage problématique voire de dépendance (7 % des garçons et 3 % des filles)

*Cannabis Abuse Screening Test


Consommations d’autres substances psychoactives à 17 ans en France (Escapad)

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• Expérimentations en 2011 : – Poppers : 9,0 % – Produits à inhaler : 5,5 % – Champignons hallucinogènes : 3,5 % – Cocaïne : 3 % – Amphétamines : 2,4 % – Ecstasy : 1,9 % – Crack : 1,3 % – Héroïne : 0,8 %

• Expérimentations la plupart en baisse sur la période 2008-2011, en particulier pour l’ecstasy

• Quasiment pas d’usages répétés dans le mois de substances illicites autres que le cannabis à 17 ans


• Tabac et alcool : 4 % des adolescents se déclarent à la fois fumeurs quotidiens de tabac et consommateurs réguliers (au moins 10 fois par mois) de boissons alcoolisées

• Tabac et cannabis : 4 % des adolescents sont à la fois fumeurs quotidiens de tabac et de cannabis

• Tabac, alcool et cannabis : 2 % des adolescents sont polyconsommateurs de ces 3 substances

• Cannabis et alcool : 0,2 % des adolescents sont des usagers réguliers de ces 2 substances

Polyconsommations à 17 ans en France (Escapad)


Précocité de l’âge d’initiation

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Alcool • Âge moyen de l’expérimentation de l’ivresse (2011) : 15,2 ans

Tabac • Âge moyen de l’expérimentation (2011) : 14,1 ans (net recul depuis

2005)

Cannabis • Âge moyen de l’expérimentation (2011) : 15,3 ans (léger recul depuis

2005)

Autres substances psychoactives illicites • Plutôt en fin d’adolescence


Tendances de consommations 2000-2011

Tabac ↓ expérimentation à 17 ans ↓ tabagisme quotidien mais ↑ depuis 2008

Alcool ↓ expérimentation à 17 ans Stagnation usages réguliers mais ↑ depuis 2008

Ivresses alcooliques

↑ ivresses à 17 ans

API ↑ importante

Cannabis ↓ expérimentation et usage régulier

Cocaïne ↑ expérimentation à 17 ans, léger recul entre 2008 et 2011

Héroïne Stagnation expérimentation à 17 ans

• Niveaux de consommation toujours élevés (tabac, alcool, cannabis) • Légère augmentation des usages réguliers de tabac et alcool entre 2008 et

2011 • Les données ne renseignent pas sur la prévalence de la dépendance chez

les adolescents


(Population de référence : 16 ans)

Alcool • Position médiane pour les API et au-dessus de la moyenne pour la

consommation régulière

Tabac • Prévalence du tabagisme parmi les plus élevées

Cannabis

• Les adolescents français sont les premiers consommateurs

Position de la France par rapport aux autres pays européens en 2011


I.2. Pratiques des jeux vidéo/Internet et des jeux de hasard et d’argent

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Jeux vidéo / Internet (Adolescents de 17 ans, Escapad 2011)

Internet • Internet (au cours des 7 derniers jours) : parmi les 80 % des

« internautes », 1/10 l’utilise plus de 10 h/ j

• Pratique problématique d’Internet : 3 à 5 % des adolescents de 17 ans

Jeux vidéo

• Jeux vidéo en ligne (au cours de l’année) : 39 % des adolescents de 17 ans

• Jeux vidéo : 5 % de joueurs de 17 ans entre 5 et 10 h/j

• MMO* : temps moyens de jeu les plus élevés

• Parmi les joueurs de jeux vidéo, 26 % ont des problèmes à l’école ou au travail (au cours de l’année)

* Massive Multiplayer Online


Jeux de hasard et d’argent

• Initiation : à l'adolescence (au début de l'adolescence selon certains auteurs) malgré l’interdiction de la pratique avant 18 ans

• Expérimentation des adolescents de 17 ans (2011) : 44 %

• Pratique problématique : parmi les adolescents ayant déclaré avoir joué au cours de la semaine précédente : 14 % de joueurs à risque modéré et 3 % de joueurs excessifs (d’après Escapad 2011)

• Prévalence du jeu problématique/pathologique supérieure chez les adolescents par rapport aux adultes dans de nombreuses études


II. État des lieux sur les dommages sanitaires et

sociaux


II.1. Dommages sanitaires

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• Vulnérabilité accrue du cerveau de l’adolescent par rapport au cerveau de l’adulte

• Poursuite de la maturation entre 15 et 25 ans (notamment cortex préfrontal) : processus perturbés par les substances psychoactives (alcool et cannabis)

• Sensibilité accrue des adolescents aux conséquences néfastes : atteintes morphologiques et fonctionnelles

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Cerveau de l’adolescent


Alcool • Très addictogène avec risque élevé de dépendance

• Effets neurotoxiques plus prononcés que chez l’adulte : atteinte

des capacités cognitives

• Neurogenèse perturbée par une API

• En situation d’API : atteintes morphologiques et fonctionnelles ; capacités d’apprentissage et de mémorisation davantage perturbées chez les filles

• Modèles animaux : plus grande vulnérabilité à l’addiction à l’alcool des sujets adultes ayant été exposés à des intoxications alcooliques répétées à l’adolescence et à la pré-adolescence

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Dommages sanitaires


Tabac • Très addictogène avec risque élevé de dépendance, nombreuses

conséquences à long terme

Cannabis • Troubles cognitifs fréquemment induits, pouvant persister après

sevrage chez les plus gros consommateurs, surtout en cas de consommation précoce

• Vulnérabilité accrue aux troubles psychotiques, notamment de schizophrénie

• À très long terme : maladies cardiovasculaires, accidents vasculaires cérébraux

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Dommages sanitaires


Dommages sanitaires

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Jeux vidéo/Internet • Potentiel très addictogène des jeux en réseau multi-joueurs

(MMORPG) • En cas d’usage problématique : atteintes d’ordre psychique et

somatiques : troubles du sommeil, irritabilité, anxiété… • Favorise de l’usage de substances psychoactives

Jeux de hasard et d’argent

• Rareté des travaux évaluant les dommages • Problèmes d’ordre psychique : symptômes dépressifs et anxieux,

risque suicidaire… • Favorise l’usage de substances psychoactives


Impact de la précocité de l’initiation

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Substances psychoactives • Toxicités d’autant plus élevées que l’initiation est précoce • Initiation précoce : un marqueur du risque de dépendance

ultérieure (ex. : risque de vulnérabilité à l’alcoolodépendance multiplié par 2 sur vie entière)

Jeux de hasard et d’argent • Précocité de l’âge d’initiation associée à une plus grande

fréquence du jeu problématique / pathologique


II.2. Dommages sociaux


Dommages sociaux

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Alcool • Désinhibition : comportements à risque (accidents, violences,

comportements sexuels…) • Baisse des performances scolaires

Tabac • Stigmatisation (dénormalisation) à l’âge adulte

Cannabis • Augmentation du risque d’accident liée aux atteintes cognitives • Baisse des performances scolaires • Effets sur le fonctionnement global : risque plus élevé d’abandon

scolaire Jeux de hasard et d’argent / Jeux vidéo

• Travaux évaluant les dommages à l’adolescence sont rares • Potentialisation de l’usage de substances psychoactives • Baisse des performances scolaires • Problèmes relationnels


III. Facteurs associés aux consommations et aux

pratiques


Motivations et représentations

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• Influence des motivations et représentations sur les usages et modes de consommation

• Motivations très variées, le plus souvent en fonction du genre et socialement différenciées

• Représentations des produits (substances, jeux) influencées par de nombreux facteurs (marketing, croyances des parents, des pairs…) et difficiles à modifier

• Adolescents très peu sensibles aux risques sanitaires à long terme ; davantage réceptifs à certains effets indésirables à court terme


Facteurs environnementaux

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Facteurs socioéconomiques et scolaires • Expérimentations de substances psychoactives plus élevées chez

les adolescents issus de milieu socioéconomique favorisé

• Niveaux d’usage problématique ou d’abus plus élevés chez les adolescents de famille de faible niveau socioéconomique et/ou ayant un parcours scolaire perturbé



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Facteurs familiaux et transmission intergénérationnelle • Facteurs de « protection » : climat familial favorable, écoute et

supervision parentales • Facteurs de « vulnérabilité » : troubles parentaux psychiatriques et

addictifs, difficultés socioéconomiques, violences subies… • Facteurs génétiques dans le risque de dépendance

Cercle amical

Niveaux de consommation de substances psychoactives plus élevés chez les jeunes dont les amis consomment ces substances (influence des pairs/choix des amis)



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Marketing et communication publicitaire des industriels • Influence sur les représentations et les consommation des

adolescents • Réduction de l’impact des campagnes de prévention • Peu d’études en France sur l’effet de ces pratiques marketing • Industrie du tabac et de l’alcool : détournement de la loi Évin • Formes variées du marketing des produits du tabac et de

l’alcool (packagings, présence marques dans les films, Internet…) • Industrie des jeux de hasard et d’argent

L’exposition à des publicités : favorise la pratique précoce Renforce les distorsions cognitives concernant les possibilités de gain


IV. État des lieux sur les interventions de prévention


Interventions de prévention présentées comme efficaces dans la littérature

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Interventions visant le développement de compétences

• Développement des compétences parentales/soutien à la parentalité (interventions précoces : femmes enceintes, maternelle)

• Développement des compétences psychosociales des enfants et adolescents (résistance à l’influence des pairs, estime de soi…)

• Stratégies à composantes multiples : compétences des adolescents + compétences des parents (communication, gestion des conflits…)

+ implication d’autres acteurs locaux + volets psychothérapeutiques (systémiques, cognitifs et comportementaux)

Importance de la durée et de l’intensité des programmes, du choix et de la

formation des animateurs, du contenu informationnel des messages…

Autres types d’intervention Aide à distance, entretiens motivationnels, campagnes dans les médias, interventions législatives et réglementaires


Recommandations pour prévenir l’initiation ou en

retarder l’âge et prévenir les usages réguliers

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Informer/sensibiliser le grand public et les acteurs concernés sur les dangers d’une initiation précoce et sur la vulnérabilité particulière du cerveau de l’adolescent

Souligner l’impact durable sur la santé, et en particulier des API sur le cerveau

Via des campagnes d’information, des sites Internet officiels… accompagnés d’autres mesures (éducation, renforcement des compétences psychosociales, législation…)

Sensibiliser le public et les différents acteurs à la vulnérabilité de l’adolescent


Renforcer les compétences psychosociales (estime de soi, affirmation de soi, gestion des émotions…), notamment via des activités utilisant des méthodes interactives…

Programmes en milieu scolaire dès la fin de l’école élémentaire (tabac, alcool, jeux vidéo/Internet) puis au collège en ajoutant le cannabis et les JHA

Programmes à encourager au niveau des centres d’activités périscolaires

Développer les compétences psychosociales des adolescents


Informer régulièrement les parents sur les dommages liés aux consommations précoces

Renforcer le développement des compétences psychosociales des parents

Mettre en place des dispositifs de soutien individualisés pour les familles les plus vulnérables/démunies

Informer, sensibiliser et aider les parents


Informer l’ensemble des acteurs en contact avec les adolescents sur les problématiques addictives et les sensibiliser au repérage précoce

Développer la formation continue des intervenants

Informer, sensibiliser les intervenants


Achat assorti systématiquement de la présentation d’un document officiel indiquant l’âge

Mieux faire respecter et élargir les lois réglementant la publicité :

• Faire appliquer les lois visant à restreindre les actions publicitaires (contrôles réguliers)

• Renforcer les dispositifs existants en matière de restriction publicitaire

Mieux encadrer la vente du tabac et de l’alcool aux adolescents


Nécessité de la présence et du respect des logos définissant les classifications : âge, indications sur le contenu, informations en langue française, claires et les plus lisibles possibles sur les emballages

Assurer une meilleure visibilité du contenu des jeux vidéo


V. État des lieux sur l’accompagnement des

adolescents


Approches et dispositifs

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Intervention précoce et réduction des risques

Stratégies d’accompagnement • Consultations Jeunes Consommateurs • Entretiens motivationnels • Thérapies cognitivo-comportementales • Thérapies familiales • Approches psychodynamiques • Soins résidentiels


Recommandations pour repérer précocement et

promouvoir une prise en charge adaptée


Former au repérage précoce et à l’intervention brève différents acteurs : médecins généralistes, urgentistes, pédiatres, médecins et infirmières scolaires…

Utiliser des outils dont les qualités métrologiques et de repérage ont été évaluées pour les adolescents dans le contexte français

Améliorer le repérage et les interventions précoces


Actions de 1re ligne : développer et renforcer le dispositif spécifique des CJC

• Formation du personnel aux méthodes de prise en charge précoces • Développement de partenariats avec les intervenants jeunesse

Actions de 2e ligne :

• Développer des centres ressources • Former les équipes de ces centres aux modalités de prise en charge

(TCC, thérapies familiales) • Prendre en compte les comorbidités psychiatriques

Renforcer les actions de première ligne et de deuxième ligne


Indications • Addiction sévère • Désinsertion scolaire ou professionnelle et/ou rupture avec la

famille ou le milieu environnant • Comorbidités psychiatriques Milieu résidentiel : Doit proposer des soins « ad hoc » et un programme structuré de scolarisation et de réinsertion

Prendre en charge les adolescents en milieu résidentiel en cas d’échec

des soins en ambulatoire


Développer des collaborations entre services de pédiatrie, pédopsychiatrie, psychiatrie et services d’addictologie

Améliorer la coopération entre les professionnels de l’éducation et de la santé et ceux de la justice pour optimiser l’orientation et la prise en charge

Renforcer les liens avec différents partenaires


Recommandations pour assurer une coordination

nationale et régionale

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Soutenir et développer au niveau local des structures publiques transversales d’animation dédiées aux addictions

Mobiliser des partenaires multiples et complémentaires (ARS, Éducation nationale, Justice…)

Favoriser et organiser les partenariats chercheurs / acteurs de prévention afin de promouvoir l’évaluation des actions de prévention

Recenser, évaluer et coordonner les actions de prévention et d’information menées à l’échelle régionale (afin de faciliter la mise en place de programmes de prévention validés et apporter une aide à la labellisation des programmes)

Recommander les outils validés en population adolescente Mettre en place une commission d’évaluation des programmes de

prévention

Développer une stratégie sur le long-terme s’appuyant sur une coordination nationale et

régionale pérenne


Recommandations de recherche

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3 objectifs prioritaires

Mieux connaître les usages, les facteurs de risque, de résilience et les effets sanitaires et sociaux

Développer, valider et évaluer les outils de dépistage et les stratégies de prise en charge

Développer la recherche sur les interventions de prévention

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I. Mieux connaître les usages, les facteurs de risque, de résilience et les effets sanitaires et sociaux

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Mieux recueillir et valoriser les données de consommations et de pratiques (pérennisation et valorisation des enquêtes existantes)

Améliorer la compréhension des trajectoires de consommation et de pratique en interaction avec les facteurs de risque et de résilience (intégrer davantage de données rétrospectives datées dans les enquêtes transversales, mise en place d’une cohorte)

Améliorer la compréhension des motivations et des représentations (développer la recherche en sciences humaines et sociales)

Mieux évaluer l’impact du marketing sur les attitudes, les représentations et les comportements

Mieux connaître les dommages sanitaires


II. Développer, valider et évaluer les outils de dépistage et les stratégies de prise en charge

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Développer et soutenir les programmes de recherche sur l'efficacité des prises en charge des conduites addictives à l'adolescence

Mener des recherches sur les qualités métrologiques des outils de dépistage et de diagnostic

Valider l’adaptation de ces outils en langue française au contexte culturel français et en population adolescente

Développer des outils d’évaluation adaptés à l’adolescent


III. Développer la recherche sur les interventions de prévention

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Encourager les collaborations entre chercheurs et intervenants dans différentes disciplines

Développer la recherche sur l’adaptabilité au contexte français des actions implantées dans d’autres pays

Développer la recherche translationnelle adossée aux modèles théoriques de prédiction et de changement des comportements

Développer la recherche sur la perception par les adolescents de la prévention, ses messages et ses intervenants

Soutenir des programmes de prévention qui incluent une évaluation scientifique de l'action

Diapositive numéro 1Diapositive numéro 2Diapositive numéro 3Diapositive numéro 4Diapositive numéro 5Diapositive numéro 6Diapositive numéro 7Consommations d’alcool en FranceConsommations de tabac en FranceConsommations de cannabis en FranceConsommations d’autres substances psychoactives à 17 ans en France (Escapad)Diapositive numéro 12Précocité de l’âge d’initiationTendances de consommations 2000-2011Position de la France par rapport� aux autres pays européens en 2011I.2. Pratiques des jeux vidéo/Internet �et des jeux de hasard et d’argent Diapositive numéro 17Diapositive numéro 18Diapositive numéro 19II.1. Dommages sanitaires Cerveau de l’adolescentDommages sanitaires Dommages sanitaires Dommages sanitairesImpact de la précocité de l’initiationII.2. Dommages sociaux Dommages sociauxDiapositive numéro 28Motivations et représentationsFacteurs environnementauxFacteurs environnementauxFacteurs environnementauxDiapositive numéro 33Interventions de prévention présentées comme efficaces dans la littératureRecommandations pour prévenir l’initiation ou en retarder l’âge et prévenir les usages réguliersDiapositive numéro 36Diapositive numéro 37Diapositive numéro 38Diapositive numéro 39Diapositive numéro 40Diapositive numéro 41Diapositive numéro 42Approches et dispositifsDiapositive numéro 44Diapositive numéro 45Diapositive numéro 46Diapositive numéro 47Diapositive numéro 48Recommandations pour assurer une coordination nationale et régionaleDiapositive numéro 50Recommandations de recherche3 objectifs prioritairesI. Mieux connaître les usages, les facteurs de risque, de résilience et les effets sanitaires et sociaux II. Développer, valider et évaluer les outils de dépistage et les stratégies de prise en chargeIII. Développer la recherche sur les �interventions de prévention

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