CONDUITE A TENIR FACE A UNE MORT MATERNELLE

Benjamin VAN CORTENBOSCHCHAM

LILLE, le 24/11/2011Réseau OMBREL

POURQUOI ? 9.6/100000 naissances en France* Événement rare,douloureux et

«confidentiel» Suscite de nombreuses interrogations

avec des réponses non évidentes L’urgence et la brutalité engendrent

une difficulté de prise en charge

* Rapport CNEMM (2001-2006)

POURQUOI ? La prise en charge de la famille est

essentielle et nous devons éviter l’erreur mais…

Pas de formation disponible Nécessité de créer non pas un protocole

mais un guide car chaque situation est unique

Tenter d’offrir la perspective d’une prise en charge homogène

COMMENT ? Sur la base de situations vécues Recueil de témoignages d’acteurs mais

aussi de familles Des questions ont été soulevées… Auxquelles nous avons tenté de répondre

de manière pratique et applicable Notion de chronologie des actions Forcément imparfait car concis et non

exhaustif

L’ANNONCE DU DECES Très difficile, nécessite de l’empathie Il est important de préparer la famille à

cette éventualité dès que la situation nous échappe en la prévenant régulièrement de ce que l’on fait et de la gravité des faits

Création d’un climat de confiance Proposer un espace « d’intimité » pour

diminuer le sentiment d’isolementMerlevelde, Resucitation 2004;61:341-8, Onstott, AORN J 1998;67:829-36

L’ANNONCE DU DECES User d’empathie: parler face à face,

toucher, prendre la main… Possibilité de phrase annonciatrice Puis prononcer les vrais mots Enfin s’asseoir, donner son temps et ne

pas éluder les questions (communication et compassion)

Expliquer et savoir reconnaître ce qu’on ignore

Beauthéac, Le deuil, seuil pratique, 2002, Chez, Obstet Gynecol 1995;85:1059-61, OMS: prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement, 2006

L’ACCOMPAGNEMENT Difficile car nous sommes en deuil aussi Réactions de la famille variables: déni,

colère, désorientation… L’accompagnement débute par une

présence, une écoute Donner par écrit les coordonnées d’un

interlocuteur privilégié Proposer de revoir la famille le

lendemain pour ré expliquer

Beauthéac, le deuil, seuil pratique, 2002Merlevelde, Resucitation 2004;61:341-8

L’ACCOMPAGNEMENT Proposer l’aide d’un psychologue Proposer de voir le corps et accompagner la

famille la première fois Laisser la famille participer aux soins de la

défunte si elle le désire S’enquérir de rites particuliers Informer sur les différentes démarches, aides,

associations

OMS: prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement, 2006Merlevelde, Resucitation 2004;61:341-8Onstott, AORN J 1998;67:829-36Le Brocq, Accident and Emergency Nursing, 2003.11 p 85-90

D’après: Le Brocq, Accident and Emergency Nursing, 2003.11 p 85-90

Questions relatives à la religion et aux particularités culturelles

1. Quelle est votre religion? 2. Voudriez-vous que nous contactions un représentant

de votre religion? 3. Y-a-t-il certains rites ou habitudes que vous voudriez

mettre en œuvre?  4. Quand doivent-elles être faites et qui doit être

présent? 5. Qui peut toucher ou non le corps? 6. Y-a-t-il des bijoux ou des objets religieux qui ne

doivent pas être touchés ou ôtés? 7. Qui voudriez-vous voir pratiquer les soins du corps? 8. Est-ce qu'il y a d'autres choses à respecter

concernant la défunte?

CE QUE JE DOIS FAIRE EN URGENCE

Réaliser une synthèse du dossier (chef de service)

Recueillir la version de chacun des acteurs pour reconstituer immédiatement les faits

Mobiliser toute l’équipe en place car la vie du service continue

Photocopier intégralement le dossierPierre F. Information et accouchement, Responsabilité 2003;12:6-10

QUI PREVENIR? Chef de service/coordonnateur:1. Délègue les tâches à l’équipe2. Interlocuteur privilégié de la

famille3. Rôle de médiateur4. Prévient le Directeur

QUI PREVENIR? Directeur de l’établissement ou

l’administrateur de garde1. Doit être averti car événement

inhabituel2. Garant du bon déroulement des

procédures 3. Peut organiser une cellule d’aide

médico-psychologique4. Avertit le Procureur de la République

QUI PREVENIR? Le Procureur de la République1. La mort maternelle n’est pas

« normale au sens juridique »2. La transparence doit être de mise3. Doit être avertit dans les délais les

plus courts par téléphone ou fax4. Décide ou non d’ouvrir une enquête

en fonction des éléments transmis

QUI PREVENIR? Le médecin de famille La PMI qui accompagnera la famille L’ARS L’assurance professionnelle en

responsabilité civile

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’ENQUÊTE?

Procédure en Recherche des Causes de la Mort (art 74 du code de procédure pénale)

But: déterminer les raisons du décès

Ce n’est pas une mise en cause Enquête confiée à un OPJ

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’ENQUÊTE?

Saisie d’un juge d’instruction Cette procédure permet:1. Saisie du dossier médical par l’OPJ en

présence d’un représentant du Conseil de l’Ordre des Médecins et du Chef de service

2. Autopsie médico-légale3. Audition des témoins (convocation au

commissariat de police)4. Pas de garde à vue possible

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’ENQUÊTE?

Détermine si le décès permet d’envisager une responsabilité pénale ou est la conséquence d’évènements imprévisibles

Le plus souvent classement sans suite mais…

Parfois ouverture d’une information judiciaire par le Procureur pour homicide involontaire

Le dossier est alors instruit par le Juge d’instruction

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’ENQUÊTE?

Possibilités d’enquête élargies (garde à vue)

Possibilité de mise en examen ou statut de témoin assisté si les éléments permettent d’établir une responsabilité (art 113 et suivant du code de procédure pénale

Le statut de témoin assisté permet l’accès au dossier et l’assistance par un avocat

LES RESPONSABILITES Il convient de distinguer la

responsabilité civile ou administrative du médecin ou de l’établissement en fonction du statut ou du mode d’exercice (hospitalier, hospitalier avec activité libérale, activité libérale, établissement public ou privé) de la responsabilité pénale

LA RESPONSABILITE PENALE

Porte sur les infractions à la loi pénale Champs des délits non intentionnels de la

loi du 10/07/2000 qui concerne l’ homicide involontaire

Nécessité de recherche d’une faute d’imprudence, de négligence, de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement lorsqu’il n’y a pas de lien de causalité directe entre la faute et le dommage (art 121-3 du code pénal)

LE CERTIFICAT DE DECES Signé par le médecin ayant constaté le

décès Si enquête, attendre l’intervention du

légiste Veiller à cocher la case décès maternel

pour permettre la réalisation de l’enquête confidentielle du CNEMM

Ne pas cocher obstacle médico-légal sauf avis contraire du Procureur

FAUT-IL UNE AUTOPSIE? Autopsie médico-légale: dans le cadre de la

procédure en RCM Médecin légiste sur réquisition du Procureur Elle est alors obligatoire But déterminer causes et circonstances du décès

afin d’évaluer la possibilité d’infraction pénale Recommandation Européenne R(99)3 du Comité

des Ministres aux États membres du 2/02/99 Le décès maternel, considéré comme non naturel,

entre dans le cadre de cette réglementation Rapport d’autopsie transmis uniquement au

magistrat

FAUT-IL UNE AUTOPSIE?Autopsie médico-scientifique Médecin anatomo-pathologiste Principe de l’inviolabilité du corps qui se poursuit

après la mort Nécessite autorisation du conjoint ou des parents si

patiente mineure (art L1211-2 du Code de Santé Publique), idem si prélèvements génétiques prévus

But recherche des causes de décès et étude des processus morbides pour réduire les taux de mortalité

Rapport d’autopsie transmis au médecin demandeur Réglementation du transport du corps (art R.363-11

du Code de Santé Publique)

ORGANISATION DE L’AUTOPSIE

Recherche de non opposition de la patiente auprès de la famille

Consultation du Registre National des Refus par le Directeur

S’assurer auprès du service d’anatomo-pathologie de la possibilité de réalisation dans les délais impartis par la réglementation du transport du corps avant mise en bière

Si une hystérectomie a été faite , transmettre la pièce opératoire dans le même service pour plus de cohérence

Articles R. 671-7-11 et R. 363-11 du Code de santé publique

Médecin demandeur

Médecin demandeur Personnes autorisées OUI NON NON Médecin demandeur OUI Secrétariat d’anatomo-pathologie Service demandeur

Figure n°1 Organigramme pour la réalisation d’une autopsie

Demande le prélèvement en recherche des causes du décès

Informe la famille

Consultent le Registre National des Refus

Patient inscrit

Transmet les documents Valide la demande et la faisabilité de l’autopsie

Informe la chambre mortuaire centrale

Pas de prélèvement

Pas de prélèvement

Transfère le corps

ET SI LA FAMILLE REFUSE L’AUTOPSIE?

Décision à prendre rapidement après le décès alors qu’on est en perte de repères

Motifs religieux, philosophiques ou autres … Peur de revoir un corps mutilé Préserver le climat de confiance et informer la

famille sur le principe et le but de l’autopsie Art L.1232-5 du Code de Santé Publique:  « Les

médecins ayant procédé à un prélèvement sur une personne décédée sont tenus d’assurer une restauration décente du corps »

ET SI LA FAMILLE REFUSE L’AUTOPSIE?

Préciser à la famille que sans autopsie il n’y aura peut être jamais de réponse

Respecter sa décision et ne pas invoquer l’obstacle médico-légal, d’autant plus si le Procureur ne l’a pas demandée

Savoir accepter pour ne pas trahir la confiance

Possibilité de faire signer une feuille d’information

Soutoul, Le gynécologue face au juge, Institut Scherring, 1989

QU’ADVIENT-IL SI L’ENFANT DECEDE

EGALEMENT?

Pas de naissance

Aucun acteOrgane maternel

Né mort

≥22 SA ou ≥500 g <22 SA et <500 g

Acte d’enfantNé sans vie

Aucun actePièce anatomique

Né vivant

Viable(≥22 SA ou ≥500 g)

Non viable(<22 SA et <500 g)

Certificat médicalD’enfant né vivant et viable

Acte de naissance+Acte de décès

Acte d’enfant déclaré Sans vie

Sans acteActe d'enfant sans

vie* Actes de

    naissance et décès

Congé paternité Non Non Oui

Droit civil et pénal      

Filiation, donation, Non Non Oui

succession      

Personnalité juridique Non Non Oui

Transport de corps Non réglementé Non réglementé Réglementé

Autorisation parentale Non réglementé Non réglementé Information prélèvements

d'autopsie     Restauration obligatoire

Existence administrative      

Inscriptions:   Possible en "décès Obligatoire en naissance

sur le livret de famille Rien si le livret préexiste et en décès

sur le registre d'état civil   Obligatoire en décès Obligatoire en naissance

      et en décès

Dotation d'un prénom Non Possible Obligatoire

Permis d'inhumer Non Non Oui

Funérailles exceptionnellement Possibles Obligatoires

(crémation, inhumation) réalisables    

*uniquement si enfant viable (≥22 SA ou≥500 g) D’après M. Dumoulin Pratiques et rituels du deuil en maternité Med. Foet. Echo, 2000

CAS PARTICULIERS Le mort né (fœtus décédé >22 SA ou

>500g peut être inhumé dans le même cercueil que sa mère

Dans le cas de l’établissement d’un acte de naissance, le fœtus doit obligatoirement être mis en bière seul

Art R.2213-16 du Code des communes www.afif.asso.fr

EN CAS DE MERE ISOLEE Si la patiente n’était pas mariée et

qu’il n’y a pas de reconnaissance par le père:

1. Hospitaliser l’enfant en pédiatrie2. En référer au juge des tutelles qui est

la personne habilitée pour assurer la protection juridique de l’enfant

3. Placement en pouponnière ou dans la famille

LA COMMUNICATION DE CRISE

Évènement imprévisible qui met en danger l’organisation

Réagir rapidement C’est le premier qui parle qui marque les esprits Ce n’est pas à nous de prévenir les médias par

respect du secret médical Communication interne: attention aux fuites du

personnel Ne pas répondre aux sollicitations « sauvages »

Jouas-Duval, conseil et coaching en communication de crise, 2007Libaert, Approche de la communication de crise, 2003www.com2crise.com

LA COMMUNICATION DE CRISE

Désigner un porte parole (chefs de service et d’établissement) et se rapprocher de la cellule de communication de l’établissement

En cas de sollicitation rechercher l’accord de la famille Jouer la transparence dans le respect du secret médical 3 thèmes: les faits, les conséquences, les mesures

mises en œuvre En cas de question dérangeante, revenir sur les faits et

interrompre l’entretien en faisant preuve d’empathie S’engager à communiquer par la suite sous forme de

point presse

Falière, La communication de crise, 2003www.observatoire.science.com.org

LE RETOUR SUR EVENEMENT

« Débriefing » psychologique

D’abord collectif Entretiens individuels Repérer des

perturbations qui pourraient modifier les pratiques ultérieures

Verbalisation

«Débriefing » technique

Partage d’expériences

Description des processus de gestion de cet incident

Amélioration des pratiques

Redonner confiance aux professionnels

Thévenot, Gestion de crise en salle de naissance, La lettre du gynécologue, 2007.318-319:p16-19

CONCLUSION Évènement traumatisant Ne pas agir seul Plusieurs actions à réaliser qui ne sont

pas forcément évidentes au premier abord

Nécessité d’un guide pour ne rien oublier Réalisation sous forme de

questions/réponses plus pratique

MERCI