Conduite à Tenir et Traitements de Première...

Conduite Conduite àà TenirTeniretet

Traitements de PremiTraitements de Premièère re UrgenceUrgence

Dr LACOUR JeanDr LACOUR Jean--MarieMarieSSSM 29 SSSM 29 –– SDIS 29SDIS 29

UnitUnitéé de Soins Hyperbares de Soins Hyperbares –– CHU BRESTCHU BREST

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Un sauvetage,Un sauvetage,Un bilan des fonctions vitales,Un bilan des fonctions vitales,Des geste de secourisme et de Des geste de secourisme et de ranimation,ranimation,Une alerte,Une alerte,Une prise en charge mUne prise en charge méédicalisdicalisééee

SAUVETAGESAUVETAGE

Prise en charge en cours de remontPrise en charge en cours de remontééeePrise en charge en surfacePrise en charge en surfaceExtraction de lExtraction de l’’eaueauMise en place dans un lieu sMise en place dans un lieu sûûrr

BILANBILAN

France:France:•• La Conscience,La Conscience,•• La Ventilation,La Ventilation,•• La CirculationLa Circulation

AngloAnglo--saxon:saxon:–– AA-- AirwayAirway–– BB-- Breathing Breathing –– CC-- CardiacCardiac–– DD-- DrugDrug

SECOURISMESECOURISME

La ventilation au B.AV.U. (ballon La ventilation au B.AV.U. (ballon àà valve valve unidirectionnelle)unidirectionnelle)Les compressions thoraciques manuelles ou Les compressions thoraciques manuelles ou avec la avec la cardiocardio pompepompeLL’’utilisation de lutilisation de l’’oxygoxygèèneneLL’’utilisation du Dutilisation du Dééfibrillateur Semifibrillateur Semi--Automatique (DSA)Automatique (DSA)LL’’utilisation dutilisation d’’attelles dattelles d’’immobilisationimmobilisationLe brancardageLe brancardage

ALERTEALERTE

EN MER:EN MER:–– Radio VHFRadio VHF–– Canal 16Canal 16–– PannePanne--PannePanne--PannePanne

SUR TERRE:SUR TERRE:–– TTééllééphone filairephone filaire–– 112112–– 1515–– 1818

ALERTEALERTE

Le nom de lLe nom de l’’appelant,appelant,Le lieu du problLe lieu du problèème,me,Le nombre de victime,Le nombre de victime,Le type de victime,Le type de victime,LL’é’état des victimes bilan tat des victimes bilan des fonctions vitales,des fonctions vitales,Les premiers gestes Les premiers gestes effectueffectuéés,s,La demande dLa demande d’’aide.aide.

Heure de dHeure de déébut,but,Heure de sortie,Heure de sortie,Profondeur,Profondeur,Temps au fond,Temps au fond,Travail au fond,Travail au fond,ProcProcéédure de remontdure de remontéée,e,Paliers effectuPaliers effectuéés,s,Incidents en cours de Incidents en cours de plongplongéée,e,Heure dHeure d’’apparition des apparition des premiers signes,premiers signes,Premiers signes,Premiers signes,Diagnostic Diagnostic éévoquvoquéé ??????

EVACUATIONEVACUATION

HHéélicoptlicoptèère:re:–– SAMU SAMU –– SSéécuritcuritéé CivileCivile–– MMéédicalisdicaliséé–– Altitude limitAltitude limitéée e àà 1000 pieds (300 m)1000 pieds (300 m)

SNSM: mSNSM: méédicalisdicaliséée ou none ou nonTerrestre:Terrestre:–– Ambulance privAmbulance privéée ou VSAVe ou VSAV–– MMéédicalisdicaliséé ou nonou non

Avion:Avion:–– Longue distanceLongue distance–– MMéédicalisdicaliséé–– Altitude zAltitude zééro ro –– prioritprioritéé maximalemaximale

EXAMEN MEXAMEN MÉÉDICALDICAL

Un interrogatoireUn interrogatoire

Une inspectionUne inspection

Un examen clinique completUn examen clinique complet

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE

les donnles donnéées de la plonges de la plongéée,e,les premiers signes avec leurs horaires,les premiers signes avec leurs horaires,les diffles difféérentes douleurs même fugaces,rentes douleurs même fugaces,les signes de malaises, de lipothymie, les signes de malaises, de lipothymie, même peu importants,même peu importants,les sensations de dysesthles sensations de dysesthéésie ou les sie ou les paresthparesthéésiessiesEtc.Etc.

INSPECTIONINSPECTION

Marbrure, pâleur,Marbrure, pâleur,Cyanose,Cyanose,Puces, moutons, rash cutanPuces, moutons, rash cutanééEmphysEmphysèème sous cutanme sous cutanééHHéémorragiemorragie

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUENeurologique complet Neurologique complet àà la recherche de cla recherche de cééphalphaléées, de es, de douleurs, de ddouleurs, de dééficit moteur, de trouble sensitif, avec leur ficit moteur, de trouble sensitif, avec leur éévolutivitvolutivitééCardiologiqueCardiologique : pouls, TA, signes de choc,: pouls, TA, signes de choc,Pneumologique Pneumologique àà la recherche de toux, dla recherche de toux, d’’expectoration expectoration spumeuses, de zone dspumeuses, de zone d’’hypoventilation, le pneumothorax,hypoventilation, le pneumothorax,ORL ORL àà la recherche de vertiges, de dla recherche de vertiges, de dééficit auditifs, de ficit auditifs, de perforation tympanique ou autre lperforation tympanique ou autre léésion tympanique,sion tympanique,OrthopOrthopéédique dique àà la recherche de signe de BENDS avec leur la recherche de signe de BENDS avec leur cotation cotation àà ll’’EVAEVA afin de vafin de véérifier son rifier son éévolutivitvolutivitéé, avec test de la , avec test de la mobilitmobilitéé passive et active,passive et active,Abdominale Abdominale àà la recherche de signe de gastrique ou intestinale,la recherche de signe de gastrique ou intestinale,Urologique Urologique àà la recherche de globe vla recherche de globe véésical avec parsical avec paréésie du sie du trigone.trigone.etc.etc.

SSéémiologiquemiologiqueSymptôme principal Recherche de signes associés Diagnostic

« Puces », « moutons »Douleur ostéo-articulaireDouleur musculaireDouleur d’un membre

Asthénie inexpliquée, malaise, angoisse,agitation, nausée, pâleur

Se méfier d’évolutionvers l’ADD type II

isolé ADD type I,Piqûre, morsure

ORL otalgie Otoscopie : séro-, hémo-tympan Barotraumatisme del’oreille moyenne

surdité Weber : surdité de transmission

Weber : surdité de perception Atteinte oreille interne

vertige Syndrome vestibulaire périphérique completet harmonieux

ADD vestibulaire ou vertige alterno-barique.

Nystagmus vertical, rotatoire ADD cérébral

Céphalées Notion de sang dans le masque Barotraumatisme sinus

Essoufflement, nausée, gastralgies Hypercapnie

Signes neurologiques

médullaires, périphériques Notion douleur en coup de poignard rachidienSymptomatologie systématisée des 2 MITroubles sphincters, sensibilité périnéale

ADD médullaire

Centraux Symptomatologie systématisée de l’hémicorps, Troubles visuels, mnésiques, du langage, de la conscience, du comportement.

ADD cérébralNarcose à l’azoteHypercapnie, intoxication au CoPC Hémoptysie, emphysème sous-cutané du cou,

pneumothoraxSurpression pulmonaire ou oedemepulmonaire

Râles bronchiques, toux, encombrementPlongée en apnée

NoyadeSignes thoraciques,pulmonaires

Signes neurologiques associés Surpression pulmonaireChokes

Douleur abdominale Pneumopéritoine, choc Barotrauma gastriqueSurpression pulmonaire

Troubles généraux, hémodynamiques

Marbrures, tachycardie, malaise, asthénie, troubles neurologiques ou respiratoires associés

MDD, chokes, noyade, surpression pulmonaire

Classification ChronologiqueClassification ChronologiquePhase de plongée

Vertiges Céphalées Déficit neuro-central

PC

Immersion Stimulation calorique asymétrique

Hydrocution

Descente Barotraumatisme implosif des sinus

Barotraumatisme syncopal

Séjour au fond Toxicité du CO2 CO2, CO Toxicité O2, N2 CO2, CO, O2, hydrocarbures

Remontée Début : vertigealternobarique

Barotraumatisme explosif des sinus

Surpression pulmonaire


Hyperextensionbrusque de la tête

Apnée : PC anoxique

Paliers ADD vestibulaire(ou cérébral)Mal de mer

ADD cérébral ADD cérébral ADD cérébralmassif(DD: hystérie)Emersion ou

après la plongée

Classification CirconstancielleClassification CirconstancielleFacteurs de risque ou circonstance favorisante Diagnostic

Plongée saturante, erreur de palier, efforts physiques, profil de plongée à risque : plongée successive, consécutive, hors tables, «yoyo »

Accident de décompression

Infection ou allergie de la sphère ORL, problèmes équipressifs avec forcing tubaire à la descente

Barotraumatisme ORL

Remontée rapide sans embout, stress, panique, panne d’air, plongeur débutant inexpérimenté, remontée d’un plongeur inconscient


Essoufflement, consommation rapide de l’air, efforts respiratoires, espace mort trop important (équipement)

Hypercapnie

Plongée profonde à l’air à partir de 60 m, plongée aux mélanges hyperoxiques sans respect de la profondeur limite

Hyperoxie

ThThéérapeutique Sprapeutique Spéécifiquecifique

OxygOxygéénothnothéérapie:rapie:–– de dissolution dde dissolution d’’autre gazautre gaz–– DDéénitrognitrogéénationnation des tissusdes tissus–– RRéésorption des bullessorption des bulles–– FiOFiO22 = 1= 1–– DDéélivrance en continulivrance en continu


MMéédicamenteuse:dicamenteuse:–– Remplissage vasculaire:Remplissage vasculaire:

CristalloCristalloïïdes (sdes (séérum rum ϕϕ, , RingerRinger lactate)lactate)ColloColloïïdes (des (PlasmionPlasmion®®, , RhRhééomacrodexomacrodex®®, , ElohesElohes®®))

–– Vasodilatateurs:Vasodilatateurs:BuflomBufloméédyLdyL--((FonzylaneFonzylane))NicergolineNicergoline ((SermionSermion))NaftidrofurylNaftidrofuryl ((PraxilPraxilèènene))PentoxifyllinePentoxifylline ((TorentalTorental))

–– AntiAnti--agragréégantgant ou antiou anti--coagulant:coagulant:Aspirine 5 Aspirine 5 àà 7 mg/kg/j toujours <500mg7 mg/kg/j toujours <500mgHHééparine HBPM mais risque hparine HBPM mais risque héémorragique majeurmorragique majeur

–– AntiAnti inflammatoireinflammatoireHydrocortisone 1 Hydrocortisone 1 àà 2 g/24 h2 g/24 h

•• MMééthylprthylpréédnisolonednisolone 5 mg/kg/24 h5 mg/kg/24 h


RecompressionRecompression::–– En eauEn eau

DangereuseDangereuseOxygOxygéénothnothéérapie difficile et dangereuserapie difficile et dangereuse

–– Caisson souple:Caisson souple:Pression bassePression basseOxygOxygéénation possiblenation possibleMonoplaceMonoplace

–– Centre Hyperbare:Centre Hyperbare:MultiplaceMultiplaceSSéécurisation du traitement par accompagnementcurisation du traitement par accompagnementTables thTables théérapeutiques diffrapeutiques difféérentesrentes

Incidents et Accidents de PlongIncidents et Accidents de Plongééee

Les accidents de plongLes accidents de plongéée sont e sont caractcaractéérisriséés par leur origine physique:s par leur origine physique:

accidents maccidents méécaniques = Loi de Mariotte caniques = Loi de Mariotte (PV=(PV=ctecte))accidents biophysiques = Loi de Henry accidents biophysiques = Loi de Henry (C=(C=αα..P)P)accidents biochimiques = Loi de Dalton accidents biochimiques = Loi de Dalton (P(PABSABS== PPPP))accidents liaccidents liéés s àà ll ’’environnementenvironnement


Ils touchent tous les espaces gazeux du corps Ils touchent tous les espaces gazeux du corps et de let de l ’é’équipement du plongeur.quipement du plongeur.

ORL: fosses nasales, sinus, oreille moyenneORL: fosses nasales, sinus, oreille moyennethoracique: poumons (Surpression Pulmonaire)thoracique: poumons (Surpression Pulmonaire)digestifs: estomac, intestin (colique du scaphandrier)digestifs: estomac, intestin (colique du scaphandrier)odontologiqueodontologiquemasque ou casque: squeeze du masquemasque ou casque: squeeze du masque

Accidents Mécaniques = Barotraumatismes


Signes:Signes:Douleurs,Douleurs,Saignement,Saignement,Hypoacousie (si OBT),Hypoacousie (si OBT),Vertiges (si OBT)Vertiges (si OBT)

Barotraumatismes ORL

CAT:CAT:Antalgiques,Antalgiques,CS ORL rapide,CS ORL rapide,AudiomAudioméétrie,trie,Vasodilatateurs et AIS,Vasodilatateurs et AIS,+/+/-- OHBOHB


Signes gSignes géénnééraux:raux:malaise, asthmalaise, asthéénie, PC, nie, PC, collapsuscollapsus

Signes pulmonaires:Signes pulmonaires:douleur thoracique,douleur thoracique, dyspndyspnéée, e, toux, spumes sanglantes, toux, spumes sanglantes, OP, emphysOP, emphysèème sous me sous cutancutanéé, , PneumoTxPneumoTx, , PneumoMPneumoM

Signes neurologiques:Signes neurologiques:liliéés s àà ll’’embolie gazeuseembolie gazeusemonoplmonopléégie, hgie, héémiplmipléégie, gie, ttéétrapltrapléégie, gie, aphasie, vertiges, amaurose,aphasie, vertiges, amaurose,convulsion, comaconvulsion, coma

Surpression Pulmonaire


CAT:CAT:Contrôle des Voies aContrôle des Voies aéériennesriennesONB ONB àà fort dfort déébit (FiObit (FiO22=1)=1)Voie VeineusesVoie VeineusesDrainage PleuralDrainage PleuralCorrection hCorrection héémodynamiquemodynamiqueÉÉvacuation vers Centre Hyperbare pour OHBvacuation vers Centre Hyperbare pour OHB

Surpression Pulmonaire


Digestifs (rares):Digestifs (rares):ruptures druptures d’’estomac ou intestinale, Coliques => estomac ou intestinale, Coliques => TttTttSymptomatique, OHB rareSymptomatique, OHB rare

OdontologiqueOdontologique::rupture dentaire, avulsion => CS Dentiste et soinsrupture dentaire, avulsion => CS Dentiste et soins

Squeeze:Squeeze:douleurs, hdouleurs, héémorragie sous cutanmorragie sous cutanéées et sous conjonctivales, es et sous conjonctivales, troubles visuels => CS OPH +/troubles visuels => CS OPH +/-- ORLORL

Autres Barotraumatismes


LL ’’Azote dissous repasse en phase Azote dissous repasse en phase gazeuse dans les diffgazeuse dans les difféérents secteurs de rents secteurs de ll ’’organisme.organisme.La peauLa peaull ’’os et les structures articulairesos et les structures articulairesLa circulationLa circulationLa moelle La moelle éépinipinièèrereLe cerveauLe cerveau

Acc. Biophysiques = Accidents de Décompression


La Peau: (bLa Peau: (béénins)nins)PucesPucesMoutonsMoutonsÉÉrythrythèème et rash cutanme et rash cutanéé

Accidents de Décompression


Os et articulation = Os et articulation = «« BENDSBENDS »»

Signes:Signes:Douleurs croissantes et importantes,Douleurs croissantes et importantes,Impotence Fonctionnelle importante,Impotence Fonctionnelle importante,Pas de traumatisme initial,Pas de traumatisme initial,RxRx standard normalestandard normale


Bulles dans le muscle

Lésions Osseuses à 1 mois

Fragment Décroché Fragment

En Place

Trou

Condensation

Remaniement


DDéégazage intra vasculaire = gazage intra vasculaire = «« ChokesChokes »»

Signes:Signes:AsthAsthéénie,nie,GGèène rne réétro sternaletro sternaleDyspnDyspnééeeHypotensionHypotension


Sludge

bulle

sang

Bulles dans le myocardeBulles dans les Bronches


La La MoMoëëllelle ÉÉpinipinièère:re:

Signes:Signes:Douleur lombaire en coup de poignard,Douleur lombaire en coup de poignard,RRéétention urinaire,tention urinaire,Mono ou Para ParMono ou Para Paréésie,sie,DysesthDysesthéésies et Paresthsies et ParesthéésiessiesAtaxieAtaxie



Le Cerveau: Le Cerveau: liliéés s àà une embolie cune embolie céérréébrale par passage brale par passage de gaz par shunt droit gauche (pulmonaire ou FOP)de gaz par shunt droit gauche (pulmonaire ou FOP)

Signes:Signes:monoplmonopléégie, hgie, héémiplmipléégie, tgie, téétrapltrapléégie, gie, aphasie, hypoacousies, vertiges, amaurose,aphasie, hypoacousies, vertiges, amaurose,convulsion, comaconvulsion, coma


Bulles dans le cerveau


CAT:CAT:RRééanimation animation CardioCardio--VentilatoireVentilatoire,,ONB ONB àà fort dfort déébit, FiObit, FiO22=1,=1,AntiagrAntiagréégant plaquettaire Aspirinegant plaquettaire Aspirine®® < 250mg< 250mgRemplissage vasculaireRemplissage vasculaire+/+/-- CorticothCorticothéérapie, +/rapie, +/-- VasodilatateurVasodilatateurÉÉvacuation vers Centre Hyperbare pour OHBvacuation vers Centre Hyperbare pour OHB



Concerne tous les Gaz ventilConcerne tous les Gaz ventiléés:s:OxygOxygèèneneAzoteAzoteGaz CarboniqueGaz CarboniqueMonoxyde de CarboneMonoxyde de Carboneautre polluantsautre polluants

Accidents Biochimiques = Toxicité des Gaz


OxygOxygèène = Crise ne = Crise HyperoxyqueHyperoxyque (si PpO2>1,7 Bars)(si PpO2>1,7 Bars)

Signes:Signes:Crise convulsiveCrise convulsiverisque de noyade +++risque de noyade +++

CAT:CAT:remonter le plongeurremonter le plongeurrrééanimation animation cardiocardio--ventilatoireventilatoire

Toxicité des Gaz


Azote = Azote = «« Ivresse des profondeurIvresse des profondeur »»

Signes:Signes:euphorieeuphorieddééssééquilibrequilibretroubles du comportementtroubles du comportementviscositviscositéé mentalementale

CAT:CAT:remonter en contrôlant le plongeurremonter en contrôlant le plongeur

Toxicité des Gaz


COCO22::

Signes:Signes:ccééphalphaléées,es,vertiges, nausvertiges, nauséées, vomissements,es, vomissements,hyperpnhyperpnééee

CAT:CAT:ONBONB

Toxicité des Gaz


CO:CO:Signes:Signes:

ccééphalphaléées,es,nausnauséées, vomissements,es, vomissements,perte de connaissance et comaperte de connaissance et coma

CAT:CAT:RRééanimation animation cardiocardio--ventilatoireventilatoire,,ONB ONB àà fort dfort déébit,bit,OHBOHB

Toxicité des Gaz


OAP et PlongOAP et Plongééee6 6 éépisodes en 14 mois pris en charge pisodes en 14 mois pris en charge ààBrest, concernant 5 plongeursBrest, concernant 5 plongeursPrPréésentation clinique trsentation clinique trèès variables variableScanner thoracique avec atteintes Scanner thoracique avec atteintes localislocalisééesesRRéécidives possiblescidives possibles

1er épisode

2ème épisode


FroidFroid et immersionet immersion

ExerciceExercice intenseintense

Mauvaise condition physiqueMauvaise condition physique

ÂgeÂge modifications de la physiologie modifications de la physiologie respiratoire et charge ventilatoire accruerespiratoire et charge ventilatoire accrue

ATCD cardioATCD cardio--vasculaires tels quvasculaires tels qu’’une une HTAHTA

SusceptibilitSusceptibilitéé individuelle ?individuelle ?

CONCLUSIONCONCLUSION

Le meilleur traitement des accidents de Le meilleur traitement des accidents de plongplongéée est la pre est la préévention. Il est donc vention. Il est donc indispensable de respecter toutes les indispensable de respecter toutes les consignes de sconsignes de séécuritcuritéé. Si ces consignes . Si ces consignes existent (tables de dexistent (tables de déécompression par compression par exemple), ce nexemple), ce n’’est pas pour gêner le est pas pour gêner le plongeur mais pour plongeur mais pour ééviter de venir au viter de venir au caisson en espcaisson en espéérant une rrant une réécupcupéération ration totale.totale.

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