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e Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 8—19

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ISE AU POINT

omplications des postures en anesthésie

omplications of positioning during anesthesia and surgery

Jésus Diaza,b,1, Serge Molliexc, Laurent Mattatiaa,b,Jacques Riparta,∗,b

a Division anesthésie—réanimation—douleur—urgence, GHU Carémeau, CHU de Nîmes,place du Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, Franceb Faculté de médecine Montpellier-Nîmes, université Montpellier I,30029 Nîmes cedex 09, Francec Département anesthésie-réanimation, hôpital Bellevue, CHU de Saint-Étienne,25, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France

MOTS CLÉSPosition ;Complication del’anesthésie ;Compressionnerveuse ;Compressionoculaire ;Atélectasie ;Hypotension

Résumé Les répercussions hémodynamiques des changements de postures sont liées à laredistribution de la volémie dans le secteur veineux capacitatif sous l’effet de la gravité, majorédu fait de l’altération du baroréflexe par l’anesthésie. La pression hydrostatique peut induireune différence significative entre la pression artérielle mesurée au niveau de la table, et cellemesurée dans un territoire positionné plus haut ou plus bas. La pesanteur et de la baisse dutonus musculaire diminuent la capacité résiduelle fonctionnelle. Les manœuvres de réexpansionpulmonaires limitent le développement d’atélectasies et le shunt. La plupart des complicationsposturales résultent de facteurs individuels imprévisibles et du maintien prolongé d’une positioninhabituelle, rendu possible par l’anesthésie. Le mécanisme commun est l’ischémie de l’organeconcerné sous l’effet de la gravité par compression ou étirement des structures concernées.Les neuropathies périphériques sont relativement fréquentes, avec notamment les atteintesulnaires au coude et celles du plexus brachial. Les atteintes ulnaires sont en partie liées àune spécificité anatomique. Toute neuropathie postopératoire doit bénéficier d’une explorationélectrophysiologie complète associée à un testing musculaire et sensitif. Elle permettra de fairela part d’éventuelles pathologies préexistantes. Les lésions oculaires les plus fréquentes sont lesatteintes cornéennes, prévenues par l’occlusion palpébrale. Elles peuvent laisser des séquellesdéfinitives. Les occlusions de l’artère centrale de la rétine peuvent résulter d’une compres-sion du globe. Les névrites optiques ischémiques qui s’apparentent à un accident vasculaire

ischémique sont généralement bilatérales. L’installation de l’opéré est sous la responsabilité

e l’anesthésiste.

conjointe du chirurgien et d © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jacques.ripart@chu-nimes.fr (J. Ripart).

1 Photo de l’auteur.

279-7960/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.01.006

Complications des postures en anesthésie 9

KEYWORDSPatient positioning;Complication ofanesthesia;Ocular compression;Atelectasia;Hypotension;Peripheral nervedamage

Summary Hemodynamic disturbances induced by postural changes are related to bloodsequestration in the capacitive venous system depending on gravity and worsened by baro-reflex depression due to anesthetic agents. Hydrostatic pressure may make different the valuesof arterial pressure measured at the level of the operating table, and at a higher or lowerlevel. Gravity and decreased muscle tone result in decreasing FRC. Pulmonary inflation maneu-vers prevent the development of atelectasia and the consecutive shunting. Most of posturalcomplications are favored by unpredictable individual parameters and by maintenance of unu-sual positioning thanks to anesthesia. The common mechanism is the occurrence of tissueischemia due to compression or stretching. Ulnar nerve and plexus brachial trauma are themost common peripheral nerve damages under anesthesia. Ulnar nerve lesions are likely dueto anatomical specificity. Every peripheral nerve lesion requires a complete electrophysiolo-gical investigation combined with motor and sensitive testing that will possibly diagnose apreexisting neuropathy. Corneal abrasion, prevented by lid occlusion, is the most common ocu-lar lesion that may lead to definitive sequelae. Central retina artery (unilateral) occlusion mayresult from ocular compression and ischemic optic (bilateral) neuropathy may lead to severevision disturbance. The responsibility of patient positioning is shared in between anesthetistand surgeon.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

La position opératoire est un compromis entre les impé-ratifs de l’abord chirurgical et la tolérance physiquedu patient. Cette tolérance est rendue maximale parl’anesthésie générale, alors qu’elle est limitée à la zoneanesthésiée/analgésiée sous anesthésie régionale. Lescomplications liées aux installations des patients sur latable opératoire peuvent avoir des conséquences fonction-nelles mais également vitales. Malgré une connaissance deces complications relativement ancienne et un effort deformation plus récent, leur fréquence représente 2 % à 6 %des déclarations auprès des compagnies d’assurances desmédecins anesthésistes [1]. L’origine de ces complicationsest multifactorielle. Elles résultent quasiment toutes de laconjugaison des effets de la pesanteur, du maintien pro-longé de la posture (rendu possible par l’anesthésie, sans le« signal d’alarme » que représente la douleur), d’effets indi-rects de l’anesthésie (hypotension artérielle par exemple),et d’une susceptibilité individuelle, difficile à identifier :ces complications peuvent paraître imprévisibles, pouvantsurvenir lors d’une installation qui ne poserait pas deproblème chez un autre patient. Une installation imparfaiteet un défaut de surveillance sont parfois mis en cause,mais leur causalité est rarement confirmée avec certitude.Une connaissance des mécanismes physiopathologiques deces complications est indispensable afin d’appliquer desmesures préventives efficaces.

Répercussions respiratoires

Physiopathologie : principes généraux

La position du patient modifie les volumes pulmonaires, la

distribution intrapulmonaire des gaz inspirés et le débitsanguin pulmonaire [2]. La gravité joue un rôle essen-tiel dans les variations positionnelles de la ventilation parles modifications hémodynamiques et respiratoires qu’elle

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nduit. Les agents anesthésiques ont un effet restrictif sures volumes pulmonaires avec diminution de la capacitéésiduelle fonctionnelle. Cette diminution de la capacitéésiduelle fonctionnelle peut être expliquée par l’inductione l’anesthésie et la constitution d’atélectasies précocesui prédominent dans les zones pulmonaires déclives [3].e risque respiratoire postural est multifactoriel. Le rôleirect de la posture est démontré dans les mécanismese l’hypoxémie peropératoire. Cependant, ces mécanismesont appel à des modifications hémodynamiques générales,ulmonaires et respiratoires propres qu’il est impossible deissocier pour expliquer l’apparition d’une hypoxémie per-pératoire.

mpact des différentes positions

n décubitus dorsal, la baisse de la capacité résiduelle fonc-ionnelle est d’environ 1 L par rapport à la position debout.a position de lithotomie et les positions déclives aggraventa baisse de capacité résiduelle fonctionnelle, tout commea pré-oxygénation (atélectasies de résorption) (Fig. 1 et 2).

Les positions proclives et assises sont plus favorables àa mécanique respiratoire, permettant une meilleure ciné-ique diaphragmatique et une meilleure ventilation desases. En position assise, les volumes pulmonaires (capacitéitale et capacité résiduelle fonctionnelle) sont significati-ement plus élevés par rapport au décubitus dorsal chez leujet sain anesthésié (Fig. 3).

En décubitus latéral (deux poumons ventilés), la capa-ité résiduelle fonctionnelle du poumon supérieur augmentet celle du poumon inférieur diminue, sans retentissementajeur chez le sujet sain (Fig. 4). De véritables atélecta-

ies hypoxémiantes du poumon déclive ont été décrites,n décubitus latéral, chez des patients ayant des troublesentilatoires préopératoires.

Les effets du décubitus ventral sur la capacité résiduelleonctionnelle et la compliance pulmonaire sont variableselon les études, en fonction des méthodes de mesure etes paramètres enregistrés. Il apparaît cependant que le

10 J. Diaz et al.

Figure 1. Positions déclives. A. Trendelenburg originale (d’après W. Meyer, Archiv für Chirurgie, 1885). B. Exagérée. C. Lloyd-Davis.

Figure 2. Positions de lithotomie ou position gynécologique. A. Classique. Noter le positionnement spontané de la main en pronation,avec un risque de compression ulnaire. B. Avec étriers. Noter le risque de compression du nerf fibulaire au col de la fibula, d’ou sa faibleutilisation en France ; noter le positionnement spontané de la main en pronation, avec un risque de compression ulnaire. C. Lithothomieexagérée. Noter l’hyperflexion de hancjes, les compressions des mollets, et le risque de compression des creux poplités.

Figure 3. Positions demi assises ou en « chaise longue ». A. Demi assis pour chirurgie de l’épaule. Noter la mauvaise installation de l’avant-bo

ras gauche menacant le nerf ulnaire au coude (coude fléchi, appui subèse (gastroplastie par exemple).

r la face médiale). B. Pour laparoscopie sus-mésocolique chez un

Complications des postures en anesthésie 11

Figure 4. Décubitus latéral. A. Classique. Noter l’installation des membres supérieurs. B. Position de néphrectomie, décubitus latéralavec appui en regard de l’aile iliaque.

Figure 5. Décubitus ventral. A. Billots d’appui longitudinaux, bras en supination le long du corps. B. Bras en avant, table « cassée » pourchirurgie du rachis. Noter l’appui de la tête sur un coussin spécial, et la menace sur les nerfs ulnaires aux coudes (coudes fléchis, appui sur

puis transverses thoracique et sur les crètes iliaques qui permettent laulsion de l’épaule et la flexion du coude qui limitent les tractions sur le

la face médiale). C. Variante pour chirurgie du rachis. Noter les apliberté d’expansion abdominale à l’insufflation pulmonaire, l’antépplexus brachial.

décubitus ventral n’aggrave pas systématiquement la fonc-tion respiratoire par rapport au décubitus dorsal et pourraitmême l’améliorer. L’importance de l’installation est capi-tale et les appuis doivent être placés correctement afind’éviter la compression abdominale sur la table opératoireet permettre l’ampliation thoracique maximale (Fig. 5). Laposition genu-pectorale s’accompagne d’un retentissementrespiratoire nul, par rapport au décubitus ventral, notam-ment chez le sujet obèse (Fig. 6).

Enfin, toute modification posturale, même limitée à latête, impose une auscultation systématique et une ana-lyse du capnogramme à la recherche d’une intubationsélective ou d’une extubation. L’extrémité de la sonded’intubation peut être mobilisée notamment lors des mou-vements d’extension et flexion de la tête provoquantrespectivement une extubation ou une intubation sélective.

Prévention des complications

La prévention des complications respiratoires reposeprincipalement sur une détection préopératoire des sujetsà risque, afin de détecter précocement une mauvaise

Figure 6. Position genu-pectorale pour chirurgie du rachis. Noterl’appui thoracique transverse qui ne doit pas être situé trop hautpour éviter une compression ni être trop large pour ne pas compri-mer les creux axillaires.

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olérance respiratoire peropératoire. Les complicationsositionnelles respiratoires sont directement dues à’anesthésie générale et à la posture choisie, nécessaires

la réalisation de l’acte chirurgical. Ainsi, les moyens derévention sont très limités. L’induction anesthésique enression positive (aide inspiratoire plus pression expira-oire positive) a prouvé son efficacité dans la préventiones atélectasies posturales chez le sujet sain, de mêmeue la réalisation de manœuvres de réexpansion [4,5].es manœuvres peuvent être : ventilation à haut volumeendant une minute (mode pression contrôlée à 40 cm H2O,vec ou sans pression expiratoire positive [PEP]) ou applica-ion d’une pression positive continue à 40 cm H2O pendantne minute, plus reproductibles qu’une hyperventilationanuelle. Le maintien d’une FiO2 inférieure à 1 concourt

galement à limiter l’apparition d’atélectasies de résorp-ion quelle que soit la position [6]. Chez le patient obèse,’induction anesthésique en proclive de 30◦ a prouvé sonfficacité dans la limitation des hypoxémies liées à des até-ectasies [7]. Chez l’obèse, il est également recommandé deéaliser la pré-oxygénation en mode aide inspiratoire plusEP [8], et de ventiler avec une PEP avant l’intubation pourimiter la formation d’atélectasies de résorption lors de’induction. Enfin, en peropératoire lorsque cela est possibleabsence de curarisation), il serait bénéfique de ventiler enide inspiratoire plutôt qu’en pression contrôlée [9].

épercussions hémodynamiques

hysiopathologie : principes généraux

es complications hémodynamiques liées au positionnementu patient sont dues aux variations plus ou moins bru-ales de la répartition de la masse sanguine sous l’effete la pesanteur. Le facteur essentiel intervenant dans lesodifications hémodynamiques posturales est la pression

ydrostatique. La pression hydrostatique est comparable enous points de la circulation chez le sujet en décubitus dor-al mais elle varie d’environ 2 mmHg tous les 2,5 cm enrthostatisme.

Chez le patient éveillé, l’adaptation aux effets de laesanteur met en jeu deux compartiments circulatoires san-uins. Le système artériel est un système à haute pression,aible compliance et capacitance limitée. Il est doté d’unemportance réactivité, liée à l’activité du système neu-ovégétatif et donc relativement résistant aux variationsosturales. Le système veineux est un système à basse pres-ion et haute capacitance. Il renferme 75 % de la masseanguine. Il est très sensible aux variations posturales.e passage en station debout entraîne une augmentatione 400 à 800 mL du volume de sang contenu dans lesembres inférieurs chez un sujet éveillé dont le baroré-exe n’est pas altéré par l’anesthésie. Enfin, l’augmentatione pression hydrostatique dans le système capillaire du fait’une posture exagérée (par exemple tête en position derendelenburg) peut entraîner une extravasation sanguineesponsable d’œdèmes, qui provoque une augmentation

e la pression interstitielle. L’adaptation physiologique auxariations de position permet de maintenir la pression deerfusion et fait appel à des mécanismes réflexes et humo-aux (baroréflexe principalement).

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J. Diaz et al.

L’anesthésie générale altère cette capacité de’organisme à s’adapter aux changements de positions. Lalupart des agents anesthésiques ont des effets inotropeégatif, vasodilatateur et antagoniste du système sym-athique. La ventilation mécanique associée majore leetentissement hémodynamique des agents anesthésiquesar inversion du régime de pression intrathoracique.

mpact des différentes positions

n décubitus dorsal, la stabilité hémodynamique estarement compromise du seul fait de la posture. Laression hydrostatique s’exercant sur les axes vasculairesst approximativement la même aux différents points de’organisme. En chirurgie digestive, l’utilisation d’un billoteut entraîner un étirement de la veine cave inférieureênant le retour veineux et une chute importante du débitardiaque. La dextro-rotation de l’utérus gravide lors duositionnement en décubitus dorsal strict peut égalementntraîner une chute du débit cardiaque materno-fœtal parompression aorto-cave.

En position de lithotomie et en position de Trendelen-urg, le retour veineux est favorisé et le volume sanguinntrathoracique augmenté (Fig. 1 et 2). Cette améliorationu retour veineux se fait aux dépens des territoires splanch-iques et des membres inférieurs. En pratique, le volumeanguin central n’augmente que de 1,8 % à partir d’une posi-ion de décubitus dorsal pour une inclinaison déclive de 15◦.u-delà de 20◦ d’inclinaison, le retour veineux provoque unngorgement thoracique et le poids des viscères compro-et l’index cardiaque par hyperpression intrathoracique. Le

erritoire cave supérieur est soumis à un régime de pres-ion gênant le retour veineux cérébral, source d’élévatione pression intracrânienne qui peut compromettre la pres-ion de perfusion cérébrale. La position de Trendelenburgst contre indiquée chez le patient souffrant d’hypertensionntracrânienne.

En décubitus ventral, un appui abdominal est cause’élévation de pression abdominale et de compression dea veine cave inférieures qui peut être source d’instabilitéémodynamique (Fig. 5). Le bon positionnement par laise en place de billots placés transversalement sous

e thorax et les crêtes iliaques permet de réduire laontrainte abdominale. Le même résultat peut être obtenun placant les billots longitudinalement entre claviculet aile iliaque. Le passage du décubitus dorsal en décu-itus ventral s’accompagne d’une diminution de l’indexardiaque dont les conséquences sont cliniquement silen-ieuses si des appuis soigneux sont réalisés. Chez les sujetsbèses, la compression abdominale ne peut pas toujourstre évitée malgré un positionnement correct. La positionenu-pectorale permet de dégager l’abdomen en répartis-ant les appuis sur le thorax et les membres inférieurs. Il enxiste plusieurs variétés dont le point commun est la positionéclive des membres inférieurs (Fig. 6). Le risque posi-ionnel hémodynamique n’est cependant pas totalementcarté du fait d’une séquestration sanguine déclive dans lesembres inférieurs pouvant atteindre 700 mL chez le sujet

nesthésié.En décubitus latéral, les paramètres hémodynamiques

ont peu modifiés. Seule la position de néphrectomie peut’accompagner d’un retentissement hémodynamique sévère

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Complications des postures en anesthésie

par malposition du billot qui peut comprimer la veine caveinférieure. La mise en position déclive des membres infé-rieurs diminue également le retour veineux.

La mise en position proclive et en position assise pro-voquent une séquestration sanguine dans les membresinférieurs déclives avec diminution du retour veineux, dudébit cardiaque donc de la pression artérielle, partiellementcompensée par une augmentation des résistances vascu-laires périphériques. Le retentissement de ces posturesdépend du degré d’inclinaison, des techniques d’anesthésieet du remplissage vasculaire concomitant. Chez les patientsà réserve cardiaque limitée, la position proclive peut suf-fire à provoquer un état de choc. En cas de sténosecarotidienne associée, le proclive peut être responsabled’accidents cérébral ischémiques. La position assise enchaise longue est responsable d’insuffisance de débitsanguin cérébral, mis en évidence par une désatura-tion régionale en oxygène [10]. L’installation en positionassise en neurochirurgie s’accompagne également d’unrisque accru d’embolie gazeuse. En effet, le gradientde pression hydrostatique entre le site opératoire et lecœur devient négatif. L’incidence de ces complicationsvarie largement selon les moyens de détection, témoi-gnant du passage inapercu de bon nombre d’épisodes. Encas de foramen interauriculaire perméable, l’inversion depression induite par l’embolie gazeuse peut être caused’embolies paradoxales, avec accidents vasculaires isché-miques cérébraux ou coronariens. Plus généralement, cescomplications se rencontrent pour toutes les postures pourlesquelles le site opératoire est plus élevé que l’oreillettegauche.

Pour toutes les postures imposant une élévation d’unepartie du corps au-dessus du niveau de référence del’oreillette gauche, la pression artérielle est diminuée parle gradient de pression hydrostatique. En position de litho-thomie exagérée, pour une pression artérielle moyennemesurée au bras posé sur le plan du lit à 90 mm Hg, la pres-sion artérielle moyenne au niveau du pied n’est plus quede 18 mm Hg environ, source potentiel d’ischémie en casd’hypotension. Ce point est également vrai au niveau cépha-lique dans les positions proclives et semi assises (chirurgie defosse postérieur, chirurgie d’épaule, laparoscopie sus méso-colique). Ainsi, une pression artérielle moyenne rassuranteau niveau du bras, peut correspondre à une hypotensionartérielle au niveau cérébral, source d’accident ischémique.Dans ces dernières, positions cette hypotension artérielle« régionale » peut être majorée par une hypotension arté-rielle « globale » soit volontaire (hypotension « contrôlée » àproscrire), soit du fait de la baisse du débit cardiaque induitepar la séquestration veineuse dans les membres inférieursdéclives.

Enfin, tous ces mécanismes expliquent les effets« en miroir » lors du retour au décubitus dorsal en find’intervention, qui doit être réalisé progressivement.

Prévention

Les complications posturales hémodynamiques affectent

principalement les sujets à réserve cardiaque limitée.Cependant, les sujets sains ne sont pas à l’abri d’un collap-sus en cas d’hypovolémie majeure ou dans l’exagération del’angulation de certaines positions. Eviter une inclinaison

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13

xcessive dans certaines postures (proclive, demi assis,rendelenburg. . .) est parfois difficile, mais un position-ement lent et progressif peut limiter les variationsémodynamiques posturales. L’utilisation de vasopresseursu un remplissage vasculaire peuvent être requis pourvant l’installation du patient pour ne réaliser celle ciu’après correction de l’hypovolémie relative induite par’anesthésie.

Plus spécifiquement, le respect de l’équilibre hémodyna-ique chez la femme enceinte, lors de la mise en décubitusorsal, passe par une mise en décubitus latéral gauche duassin à l’aide d’un support souple. Une inclinaison à 30 %erait suffisante pour lever la compression cave.

Une contention veineuse élastique « bas à varices », ouieux, une compression veineuse pneumatique intermit-

ente peuvent limiter la séquestration sanguine décliveans les positions proclives (Fig. 3) [11]. À l’inverse, laise en place d’une contention élastique veineuse en fin’intervention en position de lithotomie exagérée, limitees risques de collapsus lors de l’abaissement des membresnférieurs.

Le positionnement des billots doit être soigneux. Enffet, des appuis mal positionnés peuvent entraîner deséfaillances hémodynamiques par compression ou étire-ent vasculaire (étirement—compression de veine cave enécubitus latéral plus angulation pour néphrectomie, billonelvien comprimant l’abdomen en décubitus ventral).

omplications oculaires

hysiopathologie et épidémiologie

ne incidence de 0,056 % est rapportée rétrospectivementur un collectif de plus de 60 000 patients de chirurgie nonphtalmologique [12].

Les lésions cornéennes représentent la plus grande partes des lésions ophtalmologiques postopératoires de chirur-ie non ophtalmologique, avec une incidence qui diminueans les meilleures séries jusqu’à 0,047 % [11]. Elles sont àort réputées banales, alors que 16 % d’entre elles donnentieu à des séquelles visuelles définitives (taies cornéennes).e défaut d’occlusion palpébrale est probablement le fac-eur principal [13]. Un traumatisme direct du fait de laosture y participe dans 20 % des cas (chirurgie céphalique,écubitus ventral ou latéral). Les principaux facteurs deisque sont la durée de l’intervention, la chirurgie cépha-ique, l’inexpérience du personnel anesthésie, et le faiblecore ASA (qui peut expliquer le précèdent) [13]. Un dépla-ement peropératoire de la tête peut également être misn cause.

L’occlusion de l’artère centrale de la rétine est géné-alement due à une compression oculaire directe etrovoquent une cécité définitive, généralement unilatérale.e mécanisme est l’annulation de la pression de perfusionétinienne par l’augmentation de pression intraoculaire.a responsabilité posturale (compression oculaire directe)st fortement suggérée car ce type d’atteinte unilatérale

’associe fréquemment à des stigmates cutanés de trau-atismes oculaires ipsilatéraux à la perte de vision. Enécubitus ventral, l’utilisation de têtières à prise osseuseirecte est un moyen de prévention efficace [14].

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Une perte de vision peut également survenir par névriteptique ischémique aiguë, moins connue mais plus fré-uente (0,013 %) [15]. La physiopathologie de ces pertes deision postopératoire est complexe, s’apparentant à un acci-ent vasculaire ischémique d’une zone fragile « à risque »u nerf optique. Il faut souligner qu’en situation à risquehypotension, hypovolémie, ou anémie, ou leur association)es zones fragiles du nerf optique ne sont pas protégées parne autorégulation efficace de leur débit sanguin comme’autorégulation du débit sanguin cérébral [16]. Ces acci-ents sont le plus souvent bilatéraux, entraînant une cécitéomplète. De multiples facteurs de risque ont été évoqués,ais tous ne sont pas confirmés : hypotension artérielle pro-

ongée, remplissage excessif par cristalloïdes, chirurgie deongue durée, pertes sanguines élevées, transfusion mas-ive, décubitus ventral. La chirurgie cardiaque et surtouta chirurgie hémorragique du rachis sont les plus grandsourvoyeurs, mais des situations beaucoup plus simple sontécrites : hypotension après rachianesthésie pour arthrosco-ie, césarienne. . .

ositions à risque

n décubitus dorsal simple et position de lithotomie, leisque ophtalmologique concerne surtout la cornée. Ceisque se retrouve principalement en chirurgie céphaliqueu la cornée peut être lésée directement par l’opérateur,u lors d’un déplacement secondaire de la tête, surtout sies champs opératoires rendent impossible la surveillanceeropératoire. En chirurgie générale le risque de lésion ocu-aire augmente significativement avec la durée au-delà dene heure d’anesthésie.

En décubitus latéral, l’œil inférieur est exposé auxésions de compression responsables d’atteinte cornéennet surtout d’occlusion de l’artère centrale de la rétine. Leécubitus latéral est d’ailleurs la principale position qui res-ort comme facteur de risque indépendant de lésion oculairen chirurgie non ophtalmique.

En décubitus ventral, l’unilatéralité lésionnelle associée la présence fréquente de stigmates cutanés de compres-ion permet un diagnostic de compression directe dans lescclusions de l’artère centrale de la rétine. Cependant,e décubitus ventral majore le risque en augmentant laression intraoculaire, d’autant plus qu’il est associé àne position de Trendelenburg et que cette position estrolongée [14]. En ce qui concerne les névrites optiquesschémiques aiguës, la gêne au retour veineux, source’augmentation de la pression tissulaire est mise en cause.a durée et l’exagération de la posture majorent le risque.

révention

uelle que soit la position opératoire, la préventionécanique des lésions cornéennes et conjonctivales est

ndispensable. Elle repose sur la fermeture manuelle desaupières dès la perte de connaissance suivie de l’occlusionalpébrale à l’aide de bandes adhésives. Des coques rigidesont des instruments de protection efficaces contre les

ompressions externes. Cependant, leur utilisation doit êtreigoureuse afin de les appliquer uniformément sur les reliefssseux orbitaires sans que leur déplacement soit lui-mêmeource de compression oculaire directe. La prévention par

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J. Diaz et al.

ubstitution lacrymale lutte contre la déshydratation cor-éenne. Les pommades grasses ne sont pas recommandées.ne protection mécanique efficace sans substitution lacry-ale peut être suffisante. L’utilisation de têtières adaptées

cadre de Mayfield), ou de coques rigides, assurant unebsence complète et permanente de compression oculaire,ourraient être un bon moyen de prévention des lésionsculaires par compression directe.

La prévention des occlusions de l’artère centrale de laétine repose essentiellement sur une installation soigneuseui évite les compressions oculaires directes.

En ce qui concerne les névrites optiques ischémiquesiguës, la prévention repose sur des présomptions deesponsabilités. On évitera ainsi : hypotension artérielle,némie profonde, hypovolémie, remplissage massif cris-alloïde exclusif (les macromolécules trouvent ici unendication théorique intéressantes, car elles donnent lieu

moins d’extravasation vers le secteur tissulaire et donc’œdème tissulaire pouvant contribuer à la baisse de pres-ion de perfusion et donc aux névrites optiques ischémiquesiguës), durée opératoire en décubitus ventral supérieure àix heures, position de Trendelenburg [17]. Cependant, il estmpossible de donner de chiffre seuil d’anémie ou de pres-ion artérielle à respecter. Un strict respect de l’ensemblees paramètres physiologiques apparaît comme une attituderéventive logique, sans pour autant mettre le patient à’abri d’incidents ophtalmologiques peropératoires imprévi-ible (du fait d’une susceptibilité individuelle).

omplications nerveuses périphériques

hysiopathologie

es neuropathies postopératoires provoquées par le posi-ionnement du patient peuvent être périphériques ouentrales. Les neuropathies périphériques ont une incidenceelativement stable et n’engagent que le pronostic fonc-ionnel. Les neuropathies centrales correspondent à destteintes médullaires ou cérébrales, leur incidence est enégression mais le pronostic vital peut être engagé [1].

Les lésions nerveuses périphériques sont dues à deuxécanismes lésionnels : d’une part, l’étirement, lorsque le

erf chemine superficiellement entre deux points de fixa-ion éloignées et, d’autre part, la compression lorsque leerf se trouve en rapport étroit avec un ou deux reliefsseux, et que la posture peut le comprimer directement.ans les deux cas, il s’agit in fine d’une élévation de pressionissulaire dans le nerf au-dessus de la pression artérielle,ésultant en ischémie nerveuse. Un mécanisme lésionnelirect de cisaillement des vasa nervorum est décrit lorse l’utilisation de garrot pneumatique (pression et durée’utilisation excessives). Les lésions nerveuses peuvent seanifester diversement, d’une simple paresthésie transi-

oire jusqu’à une véritable paralysie définitive.La maigreur extrême majore le risque de neuropathie

osturale, lorsque le nerf est situé entre le point deompression et un relief osseux (pas de panicule adipeux

amortisseur »). De même, l’obésité est un facteur deisque, lorsque la pression tissulaire est élevée, diminuanta pression de perfusion d’autant. De plus, l’obésité majorees forces de gravité en cause. Les lésions nerveuses

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Complications des postures en anesthésie

périphériques ont une origine multifactorielle et la positionne serait responsable que de 30 % des cas, et jusqu’à 58 %des lésions sont idiopathiques du fait d’une spécificitéanatomique individuelle.

Des complications neurologiques centrales peuvent êtrefavorisées par le positionnement du patient. Des infarc-tus cérébraux peuvent survenir par compression ou lésiondirecte des vaisseaux cervicaux. Ces atteintes prédominentdans le territoire vertébro-basilaire car les artères ver-tébrales peuvent être étirées ou comprimées lors desmouvements de la tête. Une hyperextension de la têtepeut également provoquer une hémiplégie par dissectionou étirement de la carotide interne. Des atteintes athé-romateuses ou dysplasiques vasculaires préexistantes ainsiqu’une arthrose cervicale pourraient favoriser l’apparitionde telles lésions.

Situations à risque selon les nerfs concernés

Au membre supérieur, les atteintes nerveuses les plus fré-quentes concernent le plexus brachial et le nerf ulnaire[1].

Neuropathie ulnaireLa neuropathie ulnaire est l’atteinte nerveuse périphériquepostopératoire la plus fréquente [18]. Sa vulnérabilité estmaximale au coude du fait de ses rapports anatomiquesdans la gouttière épitrochléenne, fermée par le liga-ment épitrochléo-olécranien. En décubitus dorsal, lorsquel’avant-bras est en pronation, les contraintes mécaniquessont maximales sur le nerf, car il est en contact directavec la surface d’appui au niveau de la gouttière épitro-chléenne. À l’inverse, l’avant-bras en supination, le contactavec l’appui bras s’effectue au niveau de l’olécrane et aucunappui ne s’exerce sur la gouttière et le nerf. Une flexion ducoude supérieure à 90◦ réduit significativement le calibre dela gouttière épitrochléenne, tend à subluxer le nerf ulnairequi entre en conflit avec et majore le risque de compressionnerveuse (Fig. 2 et 5).

Une prédisposition anatomique est un facteur favorisant,qui peut être parfaitement silencieux. La prédominancemasculine de cette pathologie peut être expliquée par unehypertrophie relative de l’apophyse coronoïde et par uneprotection interne du nerf cubital par le tissus cellulo-graisseux moins importante que chez la femme [18]. Cetteprédisposition anatomique explique la fréquence de signesbilatéraux, et la survenue spontanée de cette patholo-gie dehors ou à distance d’une intervention chirurgicale.L’incidence de la neuropathie ulnaire est de une pour500 patients hospitalisés en dehors de tout contexte chi-rurgical : chez l’homme alité, la flexion du coude et lapronation sont la position adoptée spontanément en décubi-tus dorsal. L’atteinte ulnaire peut ainsi survenir à distancede l’anesthésie (deux à sept jours). Par ailleurs, chez des

patients ayant subi une contrainte nerveuse peropératoireunilatérale, une atteinte ulnaire bilatérale est fréquemmentretrouvée cliniquement ou en électromyographie lorsqu’onla recherche systématiquement [18]. Malgré une prise encharge optimale des points d’appui, il est impossible préve-nir complètement l’apparition d’une telle neuropathie.

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tteintes du plexus brachiales atteintes du plexus brachial sont également relative-ent fréquentes. Le plexus brachial est particulièrement

xposé en raison de son trajet superficiel dans le creux axil-aire et de son attache entre deux points fixes représentésar le fascia paravertébral et le fascia axillaire. La proximitée structures osseuses mobiles (clavicule, première côte,pophyse coracoïde, tête humérale) augmente le risque deompression. Les lésions prédominent habituellement sures racines supérieures C5 et C6, et peuvent être prises pourne atteinte isolée du nerf musculo-cutané. Les lésions sontrovoquées par le positionnement des bras et l’étirementu plexus entre ses deux points d’ancrage fixes.

Quelle que soit la position, l’association d’une rotationt d’une hyperextension cervicale exagérées étire le plexusrachial et est à proscrire.

En décubitus dorsal, une abduction du bras supérieure 90◦ est une position à risque surtout si elle est associée une rétropulsion et à une rotation controlatérale de laête du patient. En position de Trendelenburg, des épau-ières positionnées trop médialement peuvent provoquerne compression directe du plexus. Les épaulières doiventtre positionnées à la jonction acromio-claviculaire. En case glissement minime du patient, la fixation par les poi-nets ou par ces épaulières peut favoriser l’abaissementu moignon de l’épaule et peut suffire à étirer le plexus.n décubitus latéral, le plexus peut être étiré par unebduction forcée de l’épaule supérieure lors de la fixatione l’avant-bras à un arceau. Une compression par absencee dégagement de l’épaule inférieure est également pos-ible en l’absence de billot thoracique. En décubitus ventralembres supérieurs en avant, une antépulsion excessive de

’épaule peut provoquer une fermeture de la pince costo-laviculaire (douloureuse chez le sujet éveillé ou entraînantne abolition du pouls radial) source de lésion du plexus. Lesras seront au mieux placé le long du corps paume vers leiel (Fig. 5).

En chirurgie cardiaque, l’écartement sternal exagéréroduit une rotation supérieure de la première côte etousse la clavicule dans l’espace rétro-claviculaire, éti-ant ainsi le plexus. Les lésions prédominent au niveau desacines.

utres nerfs du membre supérieures autres nerfs du membre supérieur sont plus rarementtteints. Le nerf médian peut être lésé par compression d’unien trop serré à l’avant-bras ou par une hyperextension duoignet (en décubitus dorsal, repose-bras trop court avecain pendante). Le nerf radial peut être lésé à la face pos-

érieure de l’humérus par un arceau, un appui sur le reborde la table, un pied à perfusion, ou par un brassard à tensionn mode automatique répété.

embre inférieurn ce qui concerne le membre inférieur, les lésions sont plusares, estimées autour de 1/3600.

Le nerf sciatique et sa branche terminale fibulaire

ommune sont les plus fréquemment atteints. En décubitusorsal, les positions de lithotomie ou gynécologique, sontesponsables de la majorité de ces lésions. Ce nerf est par-iculièrement exposé à une compression directe par l’angle

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igure 7. Décubitus dorsal sur table orthopédique. Noter l’appuiubien avec risque de compression du nerf pudendal.

’une attelle de jambe en regard du col de la fibula, par unupport d’accessoire, un pied de table d’instrumentation, oun pied à perfusion [27] (Fig. 2). Le nerf fémoral peut êtretiré en cas d’abduction extrême du fémur associée à uneotation externe de la hanche, ou comprimé dans l’arcadeémorale en flexion exagérée des cuisses.

En décubitus dorsal, sur table orthopédique, le contre-ppui pelvien positionné trop près de la ligne médianexpose aux lésions des nerfs pudendal source de troublesexuels voire sphinctériens (Fig. 7). Le nerf cutané latéral deuisse peut être atteint par compression directe au niveaue la hanche. Un étirement sciatique est possible en posi-ion de lithotomie exagérée (genou étendu, hanche à 90◦),ui correspond au classique signe de Lasègue.

révention

’American Society of Anesthesiology (ASA) a édicté desecommandations concernent l’installation et la préventiones neuropathies périphériques [19].

En décubitus dorsal, les bras peuvent être placés le longu corps. Ils doivent être maintenus par enroulement danses draps ou par des gouttières afin d’éviter tout déplace-ent secondaire. La position neutre reste recommandée du

ait des faibles contraintes mécaniques qu’elle induit sur leerf ulnaire. La main sera autant que possible en supination,

paume vers le ciel ». À défaut, une position neutre resteustifiée même si il est impossible de prévenir totalementa survenue d’une neuropathie ulnaire Si le membre supé-ieur repose sur une tablette spécifique, l’abduction doittre limitée à 90 %. Une protection souple au niveau des brast avant-bras pourrait diminuer le risque de neuropathie.

En décubitus ventral, le positionnement des bras en supi-ation le long du corps est la plus sûre. Les bras « en avant »ur des appuis bras latéraux exposent au risque de ferme-ure de la pince costo-claviculaire (compression du plexus

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J. Diaz et al.

t ou de l’artère axillaire) chez les patients à risque. Cetteosition « coude fléchi » est également dangereuse pour leerf ulnaire (appui sur les faces antérieure et médiale). Ilst recommandé de limiter l’abduction et la rétropulsione l’épaule à 90◦, la flexion du coude à 90◦, et d’éviter uneompression ulnaire directe par le rebord de la tablette. Lesras seront installés obligatoirement le long du corps si leatient présente des symptômes évocateurs d’un syndromee la pince costo-claviculaire tels que des paresthésies oune abolition du pouls radial lors de l’extension des bras.a tête ne doit pas être en rotation ou inclinaison latéralexcessive afin de prévenir un étirement du plexus brachiale l’épaule opposée.

Les impératifs de l’installation en position de lithoto-ie ou gynécologique reposent sur l’emploi de protectionsarticulières du nerf fibulaire commun au col de la fibula,ar la vérification des appuis des supports d’étriers etar une limitation des amplitudes articulaires. La présence’un pouls périphérique n’élimine pas le risque de lésionerveuse. La survenue de neuropathies périphériques enosition de lithotomie est liée à la durée de maintien de laosition.

La survenue d’une lésion neurologique est rarementmputable à la seule posture, la susceptibilité individuelleentre en cause également, expliquant le caractère appa-emment aléatoire de la survenue de complication. Leespect des positions naturelles, le test de tolérance de laosture éveillé (deux minutes minimum), ainsi qu’une pro-ection des appuis sont des mesures préventives reconnuesais ne garantissent pas totalement l’absence de surve-

ue de complication neurologique. En cas de complicationvérée, un examen neurologique et musculaire précocet bilatéral est indispensable au diagnostic et au suivi de’évolution. Il en va de même pour l’exploration neuro-ogique électrophysiologique complète, plus large qu’unimple électromyogramme qui doit être réalisée précoce-ent (les signes de dénervation mettent plusieurs jours à

’installer ; s’ils sont présents dans les 48 premières heures,a lésion préexistait à la chirurgie). Aucun traitement causal’est efficace. Seul le traitement symptomatique est utilerééducation, traitement de la douleur).

tteintes neurologiques centrales

ésions médullaires

es lésions médullaires posturales ont été décrites enosition assise, ventrale ainsi qu’en décubitus dorsal. Uneusceptibilité individuelle est fréquemment retrouvée,rincipalement un rétrécissement canalaire constitutionnelu dégénératif (arthrose, hernies discales multiples), maiseut être silencieux et méconnu jusqu’à l’intervention. Deombreux facteurs dont l’hypotension artérielle, l’anémieeuvent participer à ces lésions d’infarctus médullaire.a position peut contribuer à leur survenue du fait desodifications hémodynamiques qu’elle entraîne. Une

yperflexion ou une hyperextension de la tête peuvent

rovoquer une atteinte directe par compression—étiremente la moelle cervicale résultant en paraplégies. Une hyper-exion cervicale peut également entraîner une perte de

’autorégulation du débit sanguin cérébral par étirement des

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Complications des postures en anesthésie

vaisseaux spinaux. L’installation en hyperlordose lombairesur un canal étroit méconnu est cause de paraplégies.

Lésions cérébrales

Une compression un étirement ou une lésion des vaisseauxcervicaux est à l’origine de la plupart des lésions. Lesatteintes prédominent dans le territoire vertébro-basilairecar les artères vertébrales cheminent dans un canal osseuxformé par les procès vertébraux transverses et peuvent êtreétirées ou comprimées lors des mouvements de la tête.Des lésions artérielles (athérome, dysplasie) ou de cervicar-throse pourraient favoriser l’apparition de tels accidents.Des hémiplégies par dissection de la carotide interne ont étéassociées à une hyperextension et une rotation axiale de latête au cours d’une anesthésie générale. La prévention deces lésions repose donc sur la limitation de la flexion et dela rotation de la tête, mais également de l’hyperextension.Les sujets à risques n’étant pas toujours connus, cette pré-caution s’applique à tous. Le test de tolérance de la posturependant deux minutes par le patient éveillé peut être utile.Le respect d’une distance menton-sternum de deux traversde doigt est recommandé.

En position de Trendelenburg et déclive, comme enhyperflexion de la tête, la diminution du retour veineuxcérébral est responsable d’un engorgement veineux céré-bral, source d’augmentation de pression intracrânienne, quipeut contribuer à l’apparition de déficits neurologiques. Desépaulières positionnées trop médialement peuvent compri-mer les veines jugulaires et également contribuer à uneélévation de pression intracrânienne.

Complications cutanéo-muqueuses

Physiopathologie

La genèse des lésions cutanéo-muqueuses est multifacto-rielle. Toutes les positions opératoires sont susceptibles deprovoquer des lésions cutanées. En effet, quelle que soit laposition opératoire le corps du patient repose sur le plandur de la table au niveau d’un relief osseux. Cette répar-tition du poids corporel provoque une compression directedes téguments et des tissus sous-cutanés où cheminent lesstructures vasculaires. La pression capillaire moyenne estde 35 mmHg, une pression tissulaire supérieure entraîneune atteinte ischémique. Une atteinte tissulaire peut éga-lement être observée par lésion de cisaillement du fait deglissement même minime lors de changements de positionsperopératoire. Aux contraintes mécaniques s’ajoutent desfacteurs liés au patient tels que l’âge, l’indice de massecorporelle, l’état nutritionnel, la trophicité cutané, ainsique des facteurs liés à l’intervention comme l’hypothermie,l’hypotension artérielle, l’utilisation de vasoconstricteurs.Dans tous les cas, les éléments favorisant la survenue delésions cutanées sont la durée et l’hypotension artérielle.

La survenue d’un œdème cervico-céphalique peut provo-quer l’obstruction de la filière aérienne après l’extubation

trachéale. Les facteurs en cause sont une position de Tren-delenburg prolongée, le remplissage vasculaire cristalloïdeexcessif et une gêne au retour veineux céphalique (flexionou rotation du cou, compression directe voire ligature

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ugulaire). Un tel œdème peut favoriser la survenue’ulcération de langue par le tube trachéal [20].

ositions à risque

n décubitus dorsal, les territoires à risque d’escarres sont’occiput, les omoplates, l’olécrane, le sacrum et les talons.’une facon générale, tous les appuis sur un relief osseuxont problématiques.

révention

n décubitus ventral, le poids du corps doit être réparti surne surface maximale. Des coussins seront placés sous leshevilles. Chez la femme, l’installation des appuis doit tenirompte des glandes mammaires et chez l’homme, la positione l’appareil génital externe est systématiquement vérifiée.n décubitus latéral, un coussin entre les deux membresnférieurs et une protection du grand trochanter dépendantont souvent nécessaires notamment chez le sujet maigre.our l’ensemble des positions, l’utilisation d’appuis ou gele silicone permet une diminution des pressions locales etn élargissement des surfaces d’appui.

habdomyolyses et syndromes des loges

hysiopathologie

a survenue de rhabdomyolyses et/ou de syndrome des logesosturaux est classique. Les avant-bras et les jambes sontarticulièrement exposés. La posture peut intervenir pariais d’une compression directe (liens trop serrés, compres-ion sur un angle de support, appui trop ferme sans coussinour répartir les pressions, effet de la pesanteur majoréhez les obèses). Cette compression provoque une élévatione la pression tissulaire, qui diminue voire annule la pressione perfusion dans la loge. L’atteinte ischémique locale libèrees médiateurs inflammatoires, source d’œdème local quilève la pression tissulaire et diminue d’autant la pres-ion de perfusion locale. Le cercle vicieux du syndrome deoge est ainsi amorcé. Une hypotension artérielle absolueu relative (élévation du membre concerné) peut partici-er à ces complications, qui sont également favorisées parne longue durée d’intervention. Une rhabdomyolyse pos-urale peut être responsable d’insuffisance rénale (nécroseubulaire aiguë).

osition à risque

es positions de lithothomie ou « gynécologique » sont leslus grandes pourvoyeuses car elles associent surélévationu membre et risque de compression du mollet (Fig. 2)21]. La position de Lloyd-Davis (Fig. 1) est une variantee celle de Trendelenburg qui y associe un appui en cuisse,ource potentielle de compression des vaisseaux fémoraux,lle a été également mise en cause [22]. Des atteintes glu-éales sont également décrites [23]. En ce qui concerne

es avant-bras, des liens trop serrés, éventuellement solli-ités par un glissement lors d’un proclive exagéré peut êtreis en cause. Pour la chirurgie de l’aorte, une installation

n hyperlordose peut être à l’origine d’une rhabdomyolyse

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ombaire. En décubitus ventral, des compressions abdomi-ales avec rhabdomyolyses ont été décrites. En positionenu-pectorale, la loge antérieure de la jambe est par-iculièrement exposée puisque les pressions interstitielleseuvent atteindre 100 à 240 mmHg alors que la pression deepos est de l’ordre de 4 mmHg.

Parmi les facteurs aggravant la posture, on note’hypotension artérielle et la surélévation du membre. Laression interstitielle peut être majorée dans les zoneséclives est du fait de la stase veineuse, diminuant d’autanta pression de perfusion. La prolongation de la posture appa-aît encore comme un facteur déterminant. La chirurgieobotique a donné lieu à la publication de cas cliniques dehabdomyolyse [24—26]. De fait, elle associe fréquemmentostures exagérées et longue durée.

révention et traitement

es postures exagérées sont à éviter, et en particulier leurssociation à une hypotension artérielle et une durée pro-ongée. L’appui et les liens des membres concernés doiventtre soigneusement vérifiés.

Le traitement est symptomatique. Une surveillance post-pératoire rapprochée est indispensable, qui peut faireorter l’indication d’incisions de décharges en urgencevant la survenue de séquelles neurologiques.

omplications ostéoarticulaires

hysiopathologie

l n’existe pas de position articulaire idéale qui soitpplicable dans toutes les positions opératoires. Chaquerticulation a une position de repos pour laquelle la cap-ule articulaire est la plus lâche. Dans cette position deepos, les contraintes sur l’articulation sont minimales.es pathologies dégénératives osseuses et l’arthrose favo-isent l’apparition de lésions, qui sont rares, et de douleursstéoarticulaires posturales plus fréquentes.

ositions à risques

n décubitus dorsal, les plaintes fonctionnelles les plusréquentes concernent l’axe rachidien aux niveaux dorso-ombaire et cervical. Le relâchement musculaire engendréar l’anesthésie générale provoque la perte de la lordosehysiologique responsable de lombalgies postopératoires. Laosition dite de « la chaise longue » en décubitus dorsal per-et de répartir uniformément la surface d’appui du corps

ur la table opératoire et de diminuer le risque de douleursombaires postopératoires. La tête doit reposer sur un appuiermettant de respecter l’axe tête—cou—thorax.

En décubitus latéral, l’installation doit conserver’axe tête—cou—thorax pendant la mobilisation et après’obtention de la posture finale. Le relâchement musculairenduit par les curares favorise les luxations articulaires lorsu positionnement du malade.

En décubitus ventral, le rachis cervical doit être posi-ionné avec précaution. La colonne cervicale doit resterectiligne et la tête reposer sur un appui adapté. Elle peuttre tournée latéralement ou reposer sans rotation sur un

J. Diaz et al.

ppui en fer a cheval ou dans une têtière à prise osseuse eneurochirurgie cervicale.

révention

uand elles sont possibles, l’installation vigile et le contrôlee la tolérance et du confort de la position avant’anesthésie représentent un moyen simple de trouver laosition optimale d’un patient.

onclusion

e risque de survenue d’une complication positionnellest constant quelle que soit la position opératoire. Lesonséquences fonctionnelles et parfois vitales de cesomplications nous interdisent de banaliser l’installatione l’opéré. Des mesures simples associées à une sur-eillance constante et orientée permettent d’en diminuer’incidence. Le chirurgien et l’anesthésiste installentnsemble le malade sur la table opératoire. L’anesthésisteoit veiller à ce que les grandes fonctions vitales ne soientas perturbées par l’installation demandée par le chirur-ien. L’ensemble représente une gestion de contraintesontradictoires d’autant plus difficile que la survenue desomplications est rare, et que la susceptibilité interindivi-uelle la fait apparaître comme imprévisible et aléatoire.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

emerciements

es auteurs remercient la société Trumpf pour son aide docu-entaire (photos).

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