COMMENT EXPLORE-T-ON UNE HEMATURIE -...
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COMMENT EXPLORE-T-ON UNE HEMATURIE ?
I. Cherradi Lachhab, R. Saouab, M. Semmar, S. Chaouir
Service d’imagerie Médicale – Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V- Rabat
Maroc
OBJECTIFS
• Savoir hiérarchiser les différentes techniques
d’imagerie pour explorer une hématurie
• Connaitre les différents protocoles notamment de
l’uroscanner
• Connaitre les différentes étiologies de l’hématurie
• Connaitre les aspects en imagerie des principales
pathologies
INTRODUCTION
• L’hématurie est définie par la présence d’une quantité anormale de
sang dans les urines.
• Elle représente 4 à 20% des motifs de consultation urologique.
• Elle peut être micro ou macroscopique; Celle-ci est une urgence
diagnostique et thérapeutique.
• Les causes sont multiples et variables, allant d’une simple lithiase à
un véritable cancer urologique.
• L’imagerie est primordiale pour le bilan étiologique d’hématuries
d’origine urologique.
CLINIQUE
• Interrogatoire :
– Sexe : H cancer; F Infections
– Age : S. âgé cancer; S. jeune pathologie rénale intrinsèque
– ATCD:
• Prise médicamenteuse (anticoagulants)
• FDR de cancer :
» Tabac; exposition aux produits chimiques
» Polykystose rénale; Hémodialysé chronique; transplanté rénal
» Maladie de Von Hippel Lindau
• Infection urinaire ou d’émission de calcul
CLINIQUE
• L’hématurie macroscopique :
– C’est une coloration rouge des urines
– Elle peut être initiale, totale ou terminale
– Éliminer les fausses hématuries : hémoglobinurie, myoglobinurie, prises
médicamenteuses, qq aliments (betteraves)
– La confirmer par les bandelettes urinaires et l’ECBU
– Chercher les signes associés : fièvre, colique néphrétique, signes urinaires
(pollakiurie, dysurie, brulures)
Exploration radiologique d’emblée
CLINIQUE
• L’hématurie microscopique :
– Les urines sont claires
– Découverte fortuite ou systématique sur les bandelettes urinaires
– Causes non pathologiques possibles (exercice physique, rapports
sexuels, sondage)
– Il faut tjrs la recontrôler et chercher :
– IR, HTA ou une protéinurie qui orientent vers une cause néphrologique
– une infection urinaire
•Examens urinaires complémentaires
•Exploration radiologique en seconde intention
•Examens urinaires complémentaires:
1. ECBU : recherche une infection urinaire
2. Sédiment urinaire : si ECBU négatif. Recherche les cylindres
érythrocytaires et les érythrocytes dysmorphiques qui sont
pathognomoniques de l’atteinte glomérulaire
3. Cytologie urinaire : à la recherche de cellules tumorales chez les
patients à haut risque de Tm vésicale. Elle est spécifique mais peu
sensible.
• Autre bilan : fonction rénale; protéinurie de 24h; PSA
Comment évaluer l’hématurie; Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 8, août 2008
MOYENS D’EXPLORATION
• Échographie en 1ère intention
• Uro-TDM: examen de référence
• Uro-IRM
• UIV est actuellement abandonnée
• Intérêt :
– Examen disponible et anodin (pas d’irradiation ni d’injection du PC)
– Exploration globale des reins, des cavités pyélocalicielles et de la vessie
souvent examen de 1ère intention surtout dans les hématuries indolores
– Chez la femme enceinte et l’enfant
• Limites = sensibilité faible pour :
– Caractérisation des lésions rénales, notamment de petite taille
– Détection parfois difficile des lithiases intra-rénales
– Exploration des uretères
ECHOGRAPHIE MOYENS D’EXPLORATION
• Intérêt :
– Actuellement, c’est l’examen de référence pour l’exploration du
système urinaire
– Il permet une étude :
• Morphologique : reins, voies excrétrices (lumière, paroi, tissu
environnant)
• Fonctionnelle : étude des différentes phases excrétoires
• Limites :
– Irradiation ++ adapter les protocoles
– CI : insuffisance rénale et la grossesse
URO-scanner MOYENS D’EXPLORATION
• Technique :
– Préparation : éviter l’opacification digestive, hydratation satisfaisante (1 l
d’eau 30 à 60 mn avant l’examen
– Injection de furosémide :
• Dilution du PC (diminution des artefacts) ; distension des voies
excrétrices
• CI: Insuffisance cardiaque congestive, Traitement préalable par
diurétique, Déshydratation , Colique néphrétique
URO-scanner MOYENS D’EXPLORATION
• Technique :
– Différentes phases d’acquisition :
• Sans injection : détection des calculs (mais non systématique), des
calcifications (rénales ou tumorales), densité de base des masses
solides
• Cortico-médullaire (25 à 80 sec): détection des anomalies vasculaires
ou des lésions hypervasculaires surtout en pré-chirurgical
• Néphrographique (85 à 120 sec) : détection et caractérisation des
masses rénales
• Excrétoire (3 à 15 min): analyse des voies excrétrices
URO-scanner MOYENS D’EXPLORATION
• Technique :
– Différents protocoles selon la technique d’injection :
• Bolus simple de 100 à 150 cc réalisé à 2 à 3 cc/sec avec 3 acquisitions
• Bolus simple de 100 à 150 cc avec une seule acquisition à 8min
• Double injection : combine la phase néphrographique ou cortico-
médullaire (liée au 2ème bolus) et la phase excrétoire (liée au 1er bolus)
• Triple injection : combine la phase cortico-médullaire (liée au 3ème
bolus), néphrographique (liée au 2ème bolus) et la phase excrétoire (liée
au 1er bolus)
URO-scanner MOYENS D’EXPLORATION
Protocoles
Vider la vessie
Inj lasilix
Inj de 100cc Acquisition
2 min 8 min
La pathologie lithiasique et le bilan des malformations
urinaires
Protocoles
Vider la vessie
Inj lasilix
Inj 2/3 du PC (70 cc)
Inj 1/3 du PC (30 cc) Acquisition
2 min 7 min 1 min
8 min
Hématurie avec faible risque de cancer
Protocoles
Hématurie avec haut risque de cancer
• Intérêt:
– Examen non irradiant: femme enceinte, enfants, patients nécessitant des examens répétés.
– Utile pour les patients souffrant d’IR
– Appréciation de la fonction rénale
– Stadification des tumeurs rénales et vésicales
– Étude des voies excrétrices
IRM MOYENS D’EXPLORATION
• Limites:
– Artéfacts de mouvements (respiratoires et péristaltisme)
– Temps allongé de l’examen
– Coût et disponibilité
IRM MOYENS D’EXPLORATION
• Pour l’exploration des masses rénales:
– Sq morphologiques : T1, T2, T2 FS; IP/OP (à la recherche d’une composante
graisseuse)
– Inj du PC avec des Sq dynamiques ++
– Sq de diffusion
• Pour l’exploration des voies urinaires Uro IRM
– Sq à contraste spontané : Sq T2 type HASTE, T2 EG, T2 SE
– Sq avec injection du PC :
– Inj de lasilix 5mn ou juste avant Gado
– Inj GADO (0,05 ou 0,1 Mmol/Kg) : dynamique (centrée sur une lésion)
avec des coupes tardives axiales et coronales
IRM MOYENS D’EXPLORATION
LES ETIOLOGIES
CAUSES D’HÉMATURIE
• 2 à 3 % de la population • Homme = femme • Hématurie macroscopique + Coliques néphrétiques • ASP : détecte les calculs radio-opaques • ECHO : sensible pour les calculs rénaux et vésicaux;
évalue l’hydronéphrose • TDM C-: technique la plus sensible
– Signes directs: Calcul de densité variable – Signes indirects:
• Dilatation • Stries périrénales • Œdème périurétéral
ETIOLOGIES LITHIASES
ASP: image de tonalité calcique en projection du pyélon droit:
calcul coralliforme
Échographie: image hyper échogène avec cône d’ombre post et dilatation
calicielle
TDM C-: image spontanément hyperdense enclavée dans l’uretère
lombaire
TDM C-: calcul enclavé dans le méat urétéral
Uroscanner monophasique avec injection du PC : reconstruction
MIP (a) et VR (b)
a
b
ETIOLOGIES
• H > F
• FDR: IR, transplantés, HTA, hérédité, Tabac
• Hématurie totale, isolée, capricieuse, tardive ± lombalgie
• Tm solide ou kystique
• Écho : permet la caractérisation des lésions kystiques
• La TDM « Gold standard » :détection, caractérisation, bilan d’extension et le suivi des malades opérés.
• L’IRM :caractérisation des masses atypiques
• Dc différentiel : Kyste hydatique pseudo tumoral et tuberculome
CAUSES TUMORLES
TUMEURS RÉNALES
Carcinome rénal: lésion sinusale médio-renale hypoéchogéne hétérogène à
l’échographie. TDM sans et après injection de PC: masse tissulaire, arrondie, sinusale,
refoulant le bassinet en arrière et modérément rehaussée.
• Tumeurs kystiques, les Sx de malignité sont :
– Épaississement pariétal
– Cloisons épaisses, végétations
– Rehaussement après injection du PC
kystes type III et IV de Bosniack
ETIOLOGIES
TUMEURS RÉNALES
CAUSES TUMORLES
• Tumeurs solides : le meilleur temps de caractérisation est la phase néphrographique
• Tumeurs > 3cm: hypodense, se rehaussant en TA de façon intense et hétérogène; zones de nécrose +/- calcifications avec un lavage au temps néphrographique
• Tumeurs de petite taille: hypodense svt homogène
ETIOLOGIES
TUMEURS RÉNALES
CAUSES TUMORLES
TDM C-/C+: processus tissulaire rénal se rehaussant après injection de PC: tumeur rénale
TDM C+ reconstruction VRT et MIP: processus tissulaire rénal hypodense responsable d’une amputation du groupe caliciel moyen.
IRM T1,T2, T1GADO et DIFFUSION: processus tissulaire en hyposignal T1 et T2 se rehaussant de façon hétérogène après injection de gado
ETIOLOGIES
Tumeurs des voies excrétrices
• FDR: tabac + carcinogènes professionnels • H > F • Clinique: hématurie, douleur/ masses palpable du flanc •Multifocales dans 30% des cas •Chez 2 à 4% des patients porteurs d’une tumeur de la vessie
CAUSES TUMORLES
• Forme végétante: masse intra-cavitaire
de densité tissulaire, svt isodense au
parenchyme rénal, parfois hétérogène ou
partiellement calcifiée
– le rehaussement au tps précoce est
discret
– au tps tardif: une lacune
endoluminale à base d’implantation
pariétale élargissant la cavité
• Forme infiltrante: épaississement
pariétal
– Le repérage urétéral est parfois
difficile
ETIOLOGIES
URO-TDM
CAUSES TUMORLES
Tumeurs des voies excrétrices
TDM C-/C+: masse médiorénale droite totalement entourée de parenchyme rénal, fortement rehaussée après injection de PC. Pédicule vasculaire rénal libre
ETIOLOGIES
N’est pas de pratique courante: disponibilité
- Étude dynamique par injection de gadolinium
-Etude morphologique par les séquences T2 rapides
-Meilleure étude en contraste de l’extension pariétale++
-Récidive tumorale sur moignon urétéral
URO-IRM
CAUSES TUMORLES
Tumeurs des voies excrétrices
b
b a
a
Tumeur vésicale bourgeonnante réalisent une image de soustraction au temps tardif à
l’UIV (a) et au scanner (b)
Tumeur vésicale bourgeonnante réalisent une image de soustraction au temps tardif à
l’UIV (a) et au scanner (b)
ETIOLOGIES
TUMEURS DE VESSIE •Pathologie fréquente
•Type histologique: tumeurs urothéliales
•Agent carcinogène: tabac ++
•Age moyen: 65 ans; H> F
•Clinique : Hématurie terminale
•Echographie : examen de 1ère intention
détecter la Tm, son aspect végétant ou infiltrant,
sa localisation et le nombre
•Cystoscopie : permet le Dc et de faire les
biopsies
•Uroscanner ou IRM : pour le bilan d’extension
et la recherche des localisations multifocales
CAUSES TUMORLES
Échographie vésicale: lésion tissulaire
bourgeonnante en endoluminale: tumeur vésicale
Tumeur vésicale bourgeonnante réalisent une image de
soustraction au temps tardif à l’UIV (a) et au scanner (b) TDM sans et après injection de PC: infiltration
tissulaire circonférentielle de la vessie prédominant sur
les parois latérales englobant les méats urétéro-
vésicaux, avec prise de contraste intense et
hétérogène: tumeur vésicale.
TDM C+ coupes axiales et reconstructions coronales, sagittales et VRT: volumineux processus vésical hétérogène du trigone latéralisé à droite avec urétéro-hydronéphrose bilatérale et rein droit muet.
• Les infections urinaires (IU) sont particulièrement fréquentes chez la femme
• 2 tableaux :
– IU basses ou cystites
– IU hautes : atteinte par voie ascendante ou hématogène; Les formes aiguës
peuvent revêtir différents aspects : pyélite, pyélonéphrite, néphrite
interstitielle, abcès, phlegmon péri néphrétique.
• Clinique : hématurie + Sx urinaires (brulures mictionnelles ++) et fièvre dans les
IU hautes +/- pyurie
• Facteurs de gravité: diabète, immunodéprimé, transplanté rénal .
• DC = ECBU
ETIOLOGIES Causes infectieuses
• L'échographie :
– Peu sensible pour le diagnostic de pyélonéphrite
– Elimine une obstruction
– Recherche les complications (abcès)
• L’URO-TDM : indiqué dans les formes graves , compliquées ou
résistantes au traitement
ETIOLOGIES Causes infectieuses
Foyers de PNA
triangulaires hypodenses
Caverne tuberculeuse: Échographie rénale: image liquidienne
parenchymateuse. UIV: images d’addition corticales en communication
avec les tiges calicielles avec sténose urétérale et rétraction pyélique.
Nécrose papillaire au
cours d’une tuberculose
urinaire
Bilharziose urinaire: fines
calcifications de la paroi
vésicale sur l’ASP.
Bilharziose urinaire. UIV: rétraction de
la vessie et sténose bilatérale des
uretères pelviens.
ETIOLOGIES
IU spécifiques
Causes infectieuses
ETIOLOGIES Causes traumatiques
Traumatisme rénal
Fra
ctu
re
du
rei
n
ave
c
hé
mat
om
e
péri
rén
al
Fracture du rein avec hématome péri rénal
Fracture du
rein avec
hématome
péri rénal
Fracture du rein avec hématome péri rénal
Fracture du rein avec hématome périrénal
• Rare: organe protégé des traumatismes vu sa localisation rétropéritonéale •TDM C- , C+:
•Signes de contusion •Hématome périrénal •Fracture du parenchyme unique ou complexe •Rupture du pédicule rénal: absence d’opacification du parenchyme à l’injection avec extravasation du PC.
• Les fistules artério-veineuses (FAV) sont
acquises d’origine :
• Iatrogène : compliquant jusqu’à 15 % des
biopsies rénales, un geste de radiologie
interventionnelle ou d’endo-urologie
percutanée ou plus rarement une
tumorectomie chirurgicale.
• Traumatique : généralement pénétrant.
•Spontanée : Exceptionnellement, elle peut
être, secondaire à l’érosion provoquée par une
tumeur contiguë ou encore d’origine
infectieuse (anévrysme mycotique rompu
dans la veine satellite). Anévrysme branche artère rénale suspecté à l’écho-Doppler
(turbulence) confirmé par la TDM et l’angiographie.
ETIOLOGIES
FAV
Causes traumatiques
• Les MAV :
– Correspondent à une ou plusieurs
communications artério-veineuses
anormales
– 2 types en fonction de la taille et du
nombre des éléments vasculaires
anormaux : Cirsoide ou anévrismal
• Thrombose de la veine rénale:
– Thrombus d’origine tumorale ou
cruorique
– Clinique : Hématurie + lombalgie avec
un gros rein (contact lombaire)
ETIOLOGIES CAUSES VASCULAIRES
• Endométriose :
– Pathologie de la femme
– Hématurie cyclique
– Localisation vésicale fréquente
ETIOLOGIES AUTRES CAUSES
• Causes prostatiques :
– HBP ou cancer
– Hématurie microscopique + Sx de prostatisme
– Toucher rectal; PSA; biopsie prostatique
• Idiopathique :
– 20 % des hématuries macroscopiques
– 2/3 des hématuries microscopiques
Comment explore-t-on une hématurie macroscopique ou microscopique persistante ?
Différents tableaux clinico-biologiques
Hématurie + fièvre Hématurie + CN ou isolée
ECBU + ECHO réno-vésicale
Sx de gravité
ECBU + TDM avec inj du PC
Faible risque de Kc
Haut risque de Kc
TDM C-
Lithiase non obstructive
Lithiase obstructive
Stop Inj de Pc avec une acquisition à 8 -10mn
TDM C- /+ dans les 3
tps
Cystoscopie
Normale
Double inj avec 1
acquisition
+ -
Hématurie + Sx urinaires chez une femme
ECBU et traitement Pas d’imagerie