Dr Yves MEYMAT, SAR 3, Hôpital des Enfants

Comment évaluer la douleur ?

Pour commencer un petit cas clinique :

Femme, 83 ans, ASA 2, coronaropathie et HTA modérée contrôlée par antagoniste de l’angiotensine II, pas de troubles cognitifsChute à domicile et transfert aux urgences où clinique en faveur d’une fracture du col fémoral

Comment évaluer la douleur ?

Pour commencer un petit cas clinique :

Femme, 83 ans, ASA 2, coronaropathie et HTA modérée contrôlée par antagoniste de l’angiotensine II, pas de troubles cognitifsChute à domicile et transfert aux urgences où clinique en faveur d’une fracture du col fémoral

Comment évaluer la douleur ?

La patiente est capable de s’auto-évaluer

Echelle Numérique Echelle Verbale simpleEVA

Pour commencer un petit cas clinique :

Femme, 83 ans, ASA 2, coronaropathie et HTA modérée contrôlée par antagoniste de l’angiotensine II, pas de troubles cognitifsChute à domicile et transfert aux urgences où clinique en faveur d’une fracture du col fémoral

Auto évaluation à 7/10Sédation (paracétamol 500 mg, tramadol 50 mg)

Apparition d’une confusion, désorientation temporo-spaciale, agitation importante, gémissements, crispation du visage

Quelle interprétation de cet état ? Comment poursuivre l’évaluation de la douleur ?

Pour commencer un petit cas clinique :

Femme, 83 ans, ASA 2, coronaropathie et HTA modérée contrôlée par antagoniste de l’angiotensine II, pas de troubles cognitifsChute à domicile et transfert aux urgences où clinique en faveur d’une fracture du col fémoral

Auto évaluation à 7/10Sédation (paracétamol 500 mg, tramadol 50 mg)

Apparition d’une confusion, désorientation temporo-spaciale, agitation importante, gémissements, crispation du visage

Quelle interprétation de cet état ? Comment poursuivre l’évaluation de la douleur ?

Effets secondaires du traitement ?Hétéro évaluation (pe EOC)

Quels mécanismes de douleur ?

Nociceptive (lésion)

Neuropathique

Mixte

Dysfonctionnelle (sans lésion identifiée…)

Pourquoi évaluer ?

Confirmer le diagnostic

Quantifier, localiser, caractériser de manière objective

Guider le traitement

(dépister les effets indésirables des traitements entrepris)

Quoi évaluer ?

Les dimensions de la douleur : TILT

Temps : aiguëchroniqueparoxystiquecontinuecirconstancesnyctémère

Intensité : cotation de la douleur

Localisation : siège, irradiation, projection

Type : description

Avec quoi évaluer ?

Les outils d’évaluation « validés »

Validation = critères de qualité d’une méthode d’évaluation = propriétés psychométriques

1) Fiabilité : déterminée par la variation de plusieurs mesures par un même observateur (fiabilité intra-observateur) ou par plusieurs observateurs (fiabilité inter-observateur) vis à vis d’un même phénomène au même moment

1) Reproductibilité : variation de mesure vis à vis d’un même phénomène à des moments différents

1) Validité : sépare les composantes sensitivo-discriminatives et affectivo-émotionnelles (distingue la douleur d’autres manifestation : stress ou agitation)

Avec quoi évaluer ?

Les outils d’évaluation « validés »

Validation = critères de qualité d’une méthode d’évaluation = propriétés psychométriques

4) Sensibilité : capacité de différencier les différentes intensités de douleur

4) Spécificité : détermine le vrai nombre de sujets non douloureux dans un groupe donné

4) Faisabilité : facilité d’utilisation de l’outil dans un contexte donné

4) Utilité clinique : avantage obtenu en utilisant l’outil pour la prise en charge du phénomène douloureux

Les différents outils d’évaluation

Le mode d’évaluation doit être adapté au patientUn même outil pour un même patientPour chaque outil, un seuil d’intervention thérapeutique

Patient communicantExpert de sa propre douleur

AUTO-EVALUATIONENEVAEVS

+++

Patient non communicant� Capacités cognitivesDétection de la douleurpar observateur

HETERO-EVALUATIONEnfant : EDIN, FLACC, HEDEN…Adulte : EOC≥ 65 ans : Doloplus, ECPA, AlgoplusPolyhandicapé : DESS, EDAAPintubé/ventilé : BPS…

AUTO-EVALUATION

EN – échelle numérique

Pouvez-vous coter votre douleur par une note entre 0 et 10 ?- 0 = pas de douleur- 10 = douleur maximale imaginable

EVS – échelle verbale simpleQualificatifs nominatifs pour éviter une cotation chiffrée mais une correspondance numérique peut être utilisée (traçabilité)Ressentez-vous ?

pas de douleur 0douleur faible 3douleur modérée 5douleur forte 7douleur extrêmement forte 10

EVA – échelle visuelle analogique �

Echelle visuelle analogique Pédiatrique (EVA)

FPS(Face Pain Scale)

Dessin du Bonhomme

Echelle visuelle analogique Pédiatrique (EVA)

FPS(Face Pain Scale)

Dessin du Bonhomme

Echelle ObservationComportementale

EOC

BehavioralPainScale

BPS

Patient sédaténon curarisé, ventilé et sansneurotraumatisme

Seuild’interventionThérapeutique≥ 4 /12

Echelle DOLOPLUS 2

Sujets ≥ 65 ansDouleur pour des scores ≥ 5 / 30

Retentissementsomatique

Plainte somatiquePosition antalgique au reposProtection des zones douloureusesMimiquesommeil

4 items (0 – 3)id.id.id.id.id.

RetentissementPsycho-moteur

Toilette et/ou habillageMouvements

id.id.

RetentissementPsycho-social

CommunicationVie socialeTroubles du comportement

id.id.id.

0 1 2

Visage Pas d’expression particulière ou sourire

Grimaces ou froncement occasionnel des sourcils, retrait, désintéressé

Froncement fréquent à permanent des sourcils, mâchoires serrées, tremblement du menton

Jambes Position habituelle ou détendue

Gêné, agité, tendu Coups de pied ou jambes recroquevillées

Activité Allongé calmement en position habituelle, bouge facilement

Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu

Arc-bouté, figé ou sursaute

Cris Pas de cri (éveillé ou endormi)

Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle

Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes fréquentes

Consolabilité Content, détendu Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la parole, la distraction

Difficile à consoler ou à réconforter

version française

à partir de 4, la douleur est considérée comme modé rée

Échelle pédiatriqueFLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolability

Merckel et al., 2002

Signeabsent

Signe faible ou passager

Signe moyen ou la moitié du temps

Signe fort ou quasi

permanent

Expression vocale ou verbale

0 1 2 3

Mimique 0 1 2 3

Mouvements(Agitation ou

raideur)

0 1 2 3

Positions (antalgique…)

0 1 2 3

Relation avec environnement

Normale= 0

�

= 1��

= 2Absente

= 3

Echelle EVENDOLEnfant < 7 ans aux urgences – douleur aiguë ou continueSeuil thérapeutique ≥ 4/15

(Fournier-charrière E. Pain 2012;153:1573-82)

PPMP : Postoperative Pain Measure for Parents

(Chambers, Pain 1996 ; 68 : 307-13) enfants de 7 - 12 ans(Chambers, Pain 2003 ; 105 : 437-43) validité étendue à 2 - 6 ansscore > 6 / 15 = douleur significative chacun des 15 items coté 0 ou 1

- pleurniche ou se plaint plus que d’habitude- pleure plus facilement que d’habitude- joue moins que d’habitude- ne fait pas les choses qu’il ou elle fait d’habitu de- semble plus inquiet que d’habitude- semble plus calme que d’habitude- a moins d’énergie que d’habitude- mange moins que d’habitude- refuse de manger- tient l’endroit douloureux de son corps- essaie de ne pas heurter l’endroit douloureux- gémit ou grogne plus que d’habitude- a le visage plus congestionné que d’habitude- cherche du réconfort plus que d’habitude- prend le médicament qu’il ou elle refuse d’habitud e

Echelle HEDEN (Hétéro-Evaluation Douleur ENfant)(Marec-Bérard, Unesco Paris 2005)

Simplification de l’échelle DEGR :

- temps d’évaluation de 5’ au lieu de 23’

- 5 items cotés sur 2 au lieu de 10 cotés sur 4

Signes directsContrôle exercé par l ’enfant quand on le mobilise

0 - 2

Position antalgique au repos 0 - 2

Expression volontaire Plainte somatique 0 - 2

Atonie psychomotriceLenteur et rareté des mouvements 0 - 2

Désintérêt pour le monde extérieur 0 - 2

Echelle douleur de l’enfant handicapé San Salvadour DESS

(Collignon, 1993)

• 10 items notés de 0 à 4 ( …/40 ) :(cri, faciès, communication, protection, intérêt, tonus, motricité, position…)

• Référence à l’état habituel du sujet (questionnaire)

• Douleur possible si ≥ 2• Douleur certaine si ≥ 6

Nouveau-né < 4 ans De 4 à 6 ans > 6 ans

Réactions physiologiquesSignes comportementaux

Signes directsPas de plainte structurée

Possibilité de se plaindre

Description difficile

Possibilité de description

La plainte se structure

Influence des modèles culturels

Hétéro-évaluation

Auto-évaluation

EDIN FLACC EVA + FPSFLACC

EVA

Seuil EDIN4/15

Seuil FLACC3/10

Seuil FPS4/10

Seuil EVA3/10

Interrogatoire et examen du patient oui non

Caractéristiques de la douleur :BrûluresSensation de froid douloureuxDécharges électriques

Douleur associée aux symptômes suivants :FourmillementsPicotementsEngourdissementsDémangeaisons

Douleur localisée dans une zone où existe :Hypoesthésie au tactHypoesthésie à la piqure

Douleur provoquée ou augmentée par le frottement

(Bouhassira. Pain 2005)

Léa, 24 mois, arrive aux urgences après chute.

A beaucoup pleuré mais actuellement calme. Déformation de la cuisse. Pleure dès qu’on la touche ou l’approche

Léa, 24 mois, arrive aux urgences après chute.

A beaucoup pleuré mais actuellement calme. Déformation de la cuisse. Pleure dès qu’on la touche ou l’approche

Prise en charge immédiate par IAO :

- évaluation de la douleur (EVENDOL)

- Mise en route d’un traitement antalgique

- Appel de l’interne

Signeabsent

Signe faible ou passager

Signe moyen ou la

moitié du temps

Signe fort ou

quasi permanent

Expression vocale ou verbale

0 1 2 3

Mimique 0 1 2 3

Mouvements(Agitation ou

raideur)0 1 2 3

Positions (antalgique…)

0 1 2 3

Relation avec environnement

Normale= 0

�

= 1��

= 2Absente

= 3

EVENDOL = 11/15

Mise en route du traitement

sans délai par l’IAO sur protocole :

- Palier 1 : paracétamol oral

dose/poids

- Palier 3 : morphine 2 mg

= 1 mL (Oramorph®)

- EMLA sur points éventuels

de ponction

Prise en charge par l’interne

- Examen rapide

- Demande d’examens complémentaires qui vont nécessiter la mobilisation de l’enfant

Réalisation d’un bloc ilio-fascial pour l’analgésie de la cuisse

Geste réalisé sous MEOPA

Analgésie correcte multimodale

- Palier 1

- Palier 3

- MEOPA

- BIF

Sédation et prévention

de la douleur