Coma : DéfinitionComa : DComa : Dééfinitionfinition

Souffrance cérébrale

Perte de la consciencePerte de la vigilance (comportement de veille)ProlongéeNon réversible par une stimulation (douleur)

Pas d’ouverture des yeux même après stimulation douloureusePas de réponse verbalePas de réponse aux ordres simples

Complications du comaComplications du comaComplications du coma

Ventilatoires +++Obstruction des voies aériennesInhalationAsphyxie

Cutanéo-musculairesLésions trophiquesRhabdomyolyse

Hypothermie

Aggravation des lésions neurologiques initiales

Étiologies des comas (1)ÉÉtiologies des comas (1)tiologies des comas (1)

Causes traumatiquesCauses traumatiques (cf. QS)

HED : hématome extra-dural

HSD : hématome sous-dural

HIC : hématome intra-cérébral

Contusion cérébrale

Hémorragie méningée

Embolie graisseuse …

Étiologies des comas (2)ÉÉtiologies des comas (2)tiologies des comas (2)

Causes mCauses méétaboliquestaboliques

Hypoxie-anoxie

HypoglycHypoglycéémie +++mie +++

Troubles hydro-électrolytiques (cf. QS)

Troubles acido-basiques (cf. QS)

Encéphalopathie hépatique

Encéphalopathie rénale

Encéphalopathie respiratoire, carbonarcose

Endocrinopathies (hypophyse, thyroïdes,

surrénales …)

Carence en Vitamine B1 (Encéphalopathie de

Wernicke)

Oxygène

Étiologies des comas (3)ÉÉtiologies des comas tiologies des comas (3)(3)

Causes toxiquesCauses toxiquesMonoxyde de carbone

Psychotropes

Alcool

Opioïdes

…

Causes vasculairesCauses vasculairesIschémie

Hémorragie (méningée, intra-cérébrale)

Thrombophlébite cérébrale

Vascularite

Embolie gazeuse

Encéphalopathie hypertensive

Causes infectieusesCauses infectieusesMéningiteEncéphaliteMéningo-encéphaliteAbcès et empyèmeNeuro-paludismeEncéphalopathie septique

ÉÉtat de mal tat de mal éépileptiquepileptique

Hypothermie & hyperthermieHypothermie & hyperthermie

Causes tumoralesCauses tumorales

Maligne ou bénigne

Primitive ou secondaire

Autres causes :Autres causes :

Maladies inflammatoires ou de système

Affection neurologique diffuse au stade terminal

Étiologies des comas (4)ÉÉtiologies des comas (4)tiologies des comas (4)

Conduite à tenir immédiateConduite Conduite àà tenir immtenir imméédiatediate

Identifier le trouble de conscience

∅ ouverture des yeux ∅ parole ∅ mvt à l’ordre

Prévenir des complications du coma

LVA et vérifier la ventilation

Alerter

Position Latérale de Sécurité (PLS)

Couvrir

Rechercher une cause rapidement et

facilement traitable :

HYPOGLYCEMIE +++ HYPOGLYCEMIE +++ DextroDextro

Hypoxie Oxygène

Évaluer le coma …

Bilan CliniqueBilan CliniqueBilan Clinique

Examen des fonctions vitalesExamen des fonctions vitales

AnamnAnamnèèsese

Antécédents

Circonstances

Traitements

Examen neurologiqueExamen neurologique

Profondeur du coma

Anomalies neurologiques associées

Examen gExamen géénnééralral

Évaluation de la profondeurdu coma

ÉÉvaluation de la profondeurvaluation de la profondeurdu comadu coma

Examen de la vigilanceExamen de la vigilance

Examen de la motricitExamen de la motricitéé

Examen des yeuxExamen des yeux

Paupières

Ouverture des yeux

Clignement à la menace

Réflexe cornéen

Réflexe naso-palpébral

Pupilles

Position et mouvements des globes

Réflexe oculo-céphalique

Réflexe oculo-vestibulaire

PupillesPupillesPupilles

Intermédiaires

Mydriase

Myosis

Anisochorie

Réactives Aréactives

Évaluation de la profondeur du comaÉÉvaluation de la profondeur du comavaluation de la profondeur du coma

CORTEX

SOUS-CORTEX

DIENCEPHALE

MESENCEPHALE

PROTUBERANCE

BULBE

Relation verbale

R. cornéen

R. de toux

R. photo-moteurExtension

Mouvements appropriés

Retrait

Flexion

Clignement à la menace

R. photo-palpébral

R. oculomoteur verticaux

R. oculomoteur horizontaux

R. oculo-cardiaque

Mimique

COMA

MORT

Score de Glasgow

Ouverture

4 : spontanée 3 : à la demande 2 : à la douleur 1 : Aucune

Parole

5 : orientée 4 : confuse 3 : inappropriée 2 : incompréhensible 1 : Aucune

Mouvement

6 : à l’ordre 5 : adapté 4 : évitement 3 : flexion 2 : extension 1 : Aucune

Tests diagnostiquesTests diagnostiquesTests diagnostiques

Glucose +++Glucose +++Oxygène

Antidotes (cf. QS)

Recherche d’une simulation

Bilan Para-cliniqueBilan ParaBilan Para--cliniqueclinique

BiologiqueBiologiqueIonogramme, calcémie, GDS

Toxiques

Fonction rénale & hépatique

NFS et coagulation

Ponction lombairePonction lombaire (PL)

Fond dFond d’œ’œilil (FO)

ImagerieImagerie : TDM & IRM

ÉÉlectrolectro--encencééphalogrammephalogramme (EEG)

Oxygène

Conduite à tenir globaleConduite Conduite àà tenir globaletenir globale

Correction hémodynamique et/ou respiratoire

Protection des voies aériennes (PLS, intubation …)

DEXTRO et OxygDEXTRO et Oxygèènene

+ Pose VVP et SSI +/- Test diagnostique

Évaluer la profondeur du coma

Bilan étiologique (Bio, TDM, PL, EEG …)

Traitement étiologique

PrPréévention des complications du coma vention des complications du coma ……

Prévention des complicationsdu coma (IDE +++)

PrPréévention des complicationsvention des complicationsdu coma (IDE +++)du coma (IDE +++)

Cutanées et trophiques

Musculaires et articulaires

Protection oculaire

Thrombo-emboliques

Nutrition (parentérale puis entérale)

Ventilation

Thermique

Mémorisation, confort, analgésie +++

Protection cérébraleProtection cProtection céérréébralebrale

Lutte contre les agressions cLutte contre les agressions céérréébralesbralesdd’’origine systorigine systéémiquemique

Normoxie (SpO2 > 90 %))Normocapnie (PaCO2 ~ 40 mmHg))NormoglycémieNormo-osmolarité sanguine

Normo-tension (PAS ≥ 120, PAM ≥ 90)Normo-thermie Correction anémie (Hb > 10)

Lutte contre les agressions cLutte contre les agressions céérréébralesbralesdd’’origine corigine céérréébralebrale

HTICConvulsionsVasospasmeEngagement …

Cas particuliersCas particuliersCas particuliers

Le Le «« coma dcoma déépasspasséé »»

Ce N’EST PAS un COMA

C’est un état de MORT

Par destruction cérébrale totale et irréversible

Un « coma dépassé » est décédé !!

Le Le «« coma chroniquecoma chronique »» ou ou «« éétat vtat vééggéétatiftatif »»

Lésions cérébrales sévères

La destruction cérébrale n’est pas totale

Pronostique sévère (95% DC à 5 ans)

ConclusionConclusionConclusion

Coma : stade ultime d’un trouble de la

vigilance Continuum …

DANGER :DANGER : Ventilatoire +++ LVA + PLS

Éliminer : HYPOGLYCEMIE +++HYPOGLYCEMIE +++ Dextro

ou G30%

Évaluer : Profondeur Score de Glasgow

Coma : perte des défenses de « veille » de

l’organisme les remplacer …