Explorations Explorations neurophysiologiques des comas · Eveil/ hyporelationnel/ ... • Cherche...
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Explorations Explorations
neurophysiologiques des
comas
DIU de Neuroréanimation
- Lyon -
Adrien DIDELOTAdrien DIDELOTAdrien DIDELOTAdrien DIDELOT
–––– Service de Neurologie Service de Neurologie Service de Neurologie Service de Neurologie ––––Sommeil Sommeil Sommeil Sommeil ––––
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Coma Recovery Scale
Eveil/ hyporelationnel/ végétatif
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Pronostic d’éveil des comas
• Courbe de fréquences cumulées
Days
Perc
ent o
f aw
aken
ing
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Pronostic d’éveil des comas Pronostic d’éveil des comas
selon l’étiologie
Perc
ent o
f aw
aken
ing
Log RankP<0,0001
Days
Anoxia
Stroke
Post-surgery
T. B. I.
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Pronostic d’éveil
à long terme
Pronostic d’éveil
à long terme
• Suivi à 5 ans de 12 patients végétatifs et 39 patients hyporelationnels à 1 an du début du coma.
• Aucun végétatif ne s’améliore (2 identiques, 9 décès, 1 perdu de vue).
• 13 patients MCS s’améliorent (séquelles sévères), 9 inchangés, 14 décès, 3 perdus de vue.
• Facteurs négatifs: coma végétatif, âge> 39 ans, Absence bilatérale de réponse corticale aux PEA Luauté, Neurology 2010
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Pourquoi utiliser les explorations
neurophysiologiques dans les comas ?
• Approche objective
• Non dépendante de la coopération du patient
• Permet l’évaluation de plusieurs fonctions et ce à différents niveau de traitement des afférences
• Montre « comment ça marche » >> imagerie
• Examen clinique rudimentaire dans les comas
• Pronostique l’éveil
• Cherche des marqueurs electrophysiologiques de la conscience
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Topographie
EEG et PE
• Tronc cere bral: PEAP et PES
• Cortex primaire: PEALM et PES
• Cortex cognitif: P300 et MMN
• Cortex ‘global’: EEG
Etage
supra-
tentoriel
EEG
N20
Na/Pa
Tronc
cérébral
P14
III, IV, V
Périphérie
N9/P9I et
II
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Potentiels évoqués évoqués et EEG en
pratique en réanimation
• Précautions:
– le moins de drogues neurotropes possibles
– le moins de muscle possible (curare)
– attention à la température corporelle
– attention à l’amiodarone et diphenylhydantoine
Si les enregistrements ne sont pas de bonne
qualité, ne pas conclure et les refaire
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Rôles de l’EEG
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Classification de Synek
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Principaux pattern EEG
Jallon, Clin Neurophysiol 1998
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Encéphalopathie post
anoxique
Encéphalopathie post
anoxique
Dunand, Clin Physiol 2002
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EEG sous penthotal
Dunand, Clin Physiol 2002
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Diagnostic de mort
cérébrale
Diagnostic de mort
cérébrale
• Mort du cerveau
• Et mort du tronc cérébral
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EEG isoélectrique
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PEAP normaux
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Potentiels évoqués
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Principes de réalisation
des potentiels évoqués
Principes de réalisation
des potentiels évoqués
• Utilisation d’un stimulus unimodal
• Enregistrement de l’information nerveuse
tout le long de la « chaîne de traitement » de
ce stimulus
• Moyennage des réponses obtenues
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Principes de réalisation
des potentiels évoqués
Principes de réalisation
des potentiels évoqués
• Enregistrement de potentiels de champ
proche et de champs lointains
Champ proche
Champ lointain
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• Méta-analyse de 33 études portant sur les
facteurs cliniques ou électrophysiologiques
de mauvais pronostic dans les comas post-
anoxiques
• Mise en évidence de l’intérêt des PES
comme facteur de mauvais pronostic
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Négativité de Négativité de
discordance
Mismatch Negativity (MMN)
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Négativité de
discordance
Négativité de
discordance
• Mismatch negativity: MMN (Näätänen, 1978)
• Teste la mémoire sensorielle auditive
• Reflète un processus automatique correspondant à la détection d’une différence entre une stimulation auditive et la trace mnésique sensorielle laissée par la stimulation précédente.
• Indépendante de la participation du patient
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Négativité de
discordance
Négativité de
discordance• Principes :
Présentation d’une série de stimulus
identiques au sein desquels se trouve un
stimulus plus rare (5 à 20% des stimulus
délivrés au patient), déviant
(= mismatching stimulus)
Moyennage différentiel du stimulus standard
et déviant
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Principe de la MMN
N100 std
100 ms
1µV
-
+
standard n=726
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Principe de la MMN
N100 std
N100 dev
100 ms
1µV
-
+
deviant n=141standard n=726
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Principe de la MMN
N100 std
N100 dev
MMN
100 ms
1µV
-
+
deviant n=141standard n=726
diff = dev - std
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Valeur pronostique de la
MMN
Valeur pronostique de la
MMN
• Courbe de fréquences cumulatives de la
probabilité d’éveil selon la présence ou non
d’une MMN
Days
Per
cent
of
awak
enin
g
Yes
No
Log RankP<0,0001
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Algorithme décisionnel
Comas hypoxiques
n = 62
Suivi = 12 mois
Examen à J+8
Fischer, Crit Care Med 2006
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Les potentiels évoqués
auditifs « très » tardifs
Les potentiels évoqués
auditifs « très » tardifs
• Novelty P3
Utilisation du
propre prénom
Fischer, et al 2008
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P300 ≥ MMN > N100
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Conclusions
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Coma post anoxique
• Utilité de l’EEG
• Enregistrer les PE sensoriels (PES, PEA..)
et les PE tardifs et cognitifs (MMN, nP3 et autres)
• Modeles valides d’éveil et de non-éveil
• Abolition des PES : specificité 100% pour non-eveil (etat vegetatif et deces)
• Presence des PES et/PEALM : probabilitesnon significatives
• Presence des PE cognitifs (MMN) : probabilité eveil 100% (sans prejuger de l’etat fonctionnel)
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Coma post-traumatique
• Utilité de l’EEG
• Enregistrer les PE sensoriels (PES, PEA..)
et les PE tardifs et cognitifs (MMN, nP3 et autres)
• Abolition des PES : peu significatif (reflete les lesions)
• Presence des PES et/PEALM : probabilité d’eveil elevee
• Presence des PE cognitifs (MMN) : patient dans le processus d’eveil
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