Cirrhose Rapport définitif

Rapport de stage de médecine

A. INTRODUCTION / DEFINITION

La cirrhose est un syndrome anatomopathologique correspondant à l’évolution naturelle de la plupart des maladies chroniques du foie :

- Définie comme une atteinte diffuse du foie par un processus associant fibrose annulaire, nodules de régénération et modification de l’architecture vasculaire.

- Ses étiologies sont diverses, les plus fréquentes étant toxiques (alcool), infectieuses (virus B et C), métaboliques (hémochromatose) ou mécaniques (obstacle biliaire).

L’alcoolisme chronique est la première cause de cirrhose en France (environ 90 % des cas de cirrhose chez l’homme, 70 % des cas de cirrhose chez la femme). Le risque de cirrhose alcoolique dépend de la quantité d’alcool consommée et commence avec une ingestion quotidienne de 60 g d’alcool pour l’homme et 40 g pour la femme.

La prévalence de la cirrhose symptomatique chez les buveurs excessifs est de l’ordre de 10 %.

Il en résulte trois conséquences :

1. Insuffisance hépatocellulaire

Déficit fonctionnel lié à la diminution du nombre des hépatocytes et à la mauvaise qualité de leurs vascularisations.

2. Hypertension portale

En amont du foie qui se comporte comme un obstacle réduisant le flux et augmentant la pression dans la veine porte d'où formation de voies de dérivation notamment de varices œsophagiennes à l'origine d'hémorragies digestives.

3. Etat précancéreux :

Le développement d'un carcinome hépatocellulaire sur le foie remanié.

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006 Responsable du stage : Professeur Didier SAMUEL : chef de service de Gastro-entérologie / Réanimation hépatique : Hôpital Paul Brousse - Paris 1


B. EPIDEMIOLOGIE

1. En France

Prévalence estimée : 150 000 cas, dont un tiers asymptomatique méconnu

Mortalité annuelle : 15 à 17 000

Principales causes de cirrhose de l'adulte :

- Alcool, 50 à 75 % des cas, associé dans 10% des cas à une hépatite virale C- Hépatite chronique à virus C, 15 à 25 % des cas- Hépatite chronique à virus B, 5 % des cas- Autres causes (5% des cas) sont plus rares

2. Prévalence estimée de la cirrhose (Nombre de cas par million) :

Maladie de Wilson : 5Cirrhose biliaire primitive : 90Déficit héréditaire en a 1 antitrypsine : 120Hémochromatose : 1000Cryptogénétique : 700Alcoolique (France) : 3000



C. ETIOLOGIES

La grande majorité des cirrhoses rencontrées en Amérique du Nord sont d’origine alcoolique ou virales post-nécrotiques. Dans les pays tropicaux, la Schistosomiase est la variété dominante.

1.Cirrhose alcoolique

- Quantité d'alcool consommé, autres manifestations de l'alcoolisme (pancréas, système nerveux)- Augmentation IgA, PBF (stéatose + hépatite alcoolique)

2.Cirrhoses post-nécrotiques

Origine virale - Cirrhose macronodulaire, lésions histologiques (hépatite chronique active), sérologies

virales B et C dans le sérum + la recherche du génome.

Origine auto –immune- Femme, anticorps anti-tissus (anti muscle lisse et/ou anti LKM et/ou anti noyau),

augmentation IgG.

Cirrhoses cryptogéniques

3. Cirrhoses biliaires

Primitives- Femme après 50 ans, prurit, cholestase +++, augmentation IgM, anticorps, anticorps anti M2 + (dans 95% des cas).

Secondaires- Antécédents lithiasiques ou chirurgicaux, cholestase ++, lésions en échographie et au

cathétérisme rétrograde.

4.Cirrhoses cardiaques

La cirrhose cardiaque est une conséquence d'un mauvais fonctionnement du cœur. Cette insuffisance cardiaque qui va provoquer une congestion (accumulation excessive de sang) chronique du foie et l'apparition progressive d'une cirrhose.

5.Cirrhoses d’origine génétique et métabolique



Hémochromatose- Fer sérique, ferritine, fer hépatique, autres organes touchés, enquête familiale, recherche du

gène HFE (homozygotie)

Maladie de Wilson, Déficience en a-1-antitrypsine Fibrose kystique Porphyries Maladie de Gaudher et tyrosinémie héréditaire, galactosémie, glycogénose.

6.Cirrhoses médicamenteuses Methyldopa Méthotrexate Nitrofurantoin Amiodarone.

7.Cirrhoses diverses Kwashiorkor Cirrhoses infectieuses Schistosomiase Brucellose

8. Cirrhoses infiltratives (granulomateuses) Sarcoïdose Amyloïdose Tuberculose Histoplasmose Syndromes myélo et lymphoprolifératifs.

D. PHYSIOPATHOLOGIE



La fibrose hépatique (dont la forme la plus sévère est la cirrhose) est due au dépôt de matériel fibreux dans le parenchyme hépatique, par augmentation de la production et du dépôt des protéines de la matrice (fibrogenèse) et diminution de la dégradation de ces protéines (fibrolyse). Au stade de cirrhose, on observe les conséquences suivantes :

1. Insuffisance hépatocellulaire (IHC)

- Due à la diminution de la masse fonctionnelle des hépatocytes (nécrose) et la modification de la vascularisation qui gène les échanges entre hépatocytes et système vasculaire

- Associe une baisse des fonctions hépatiques de synthèse, d'épuration et biliaires

2. Hypertension portale (HTP)

Les changements de l'architecture hépatique et la compression des veines sus hépatiques par les nodules de régénération entraînent une diminution du débit sanguin hépatique, une gêne au passage du sang à travers le foie, responsable d'une augmentation de la pression dans le système de la veine porte. C'est une HTP par bloc intra-hépatique post sinusoïdale.

- Définition de l'HTP: gradient de pression entre la veine porte et la veine cave > 5 mm Hg.

Conséquences :

- Splénomégalie- Formation de voies de dérivations anormales (= shunt) entre les système porte et cave- Périoesophagienne et sous muqueuse à partir de la veine gastrique gauche = varices

oesophagiennes- Entre la veine splénique et la veine rénale (shunt splénorénal, varices gastriques)- Entre la branche porte gauche et la paroi abdominale (circulation collatérale,

reperméabilisation de la veine ombilicale)- Entre la veine mésentérique inférieure et les veines hémorroïdales.

Ces shunts permettent à une partie du flux sanguin venant du tube digestif d'atteindre directement la circulation générale sans passer par le foie = suppression de l'effet de premier passage

3. Ascite



Du fait de l'HTP (effet shunt et suppression du premier passage) et de l'IHC (diminution des fonctions d'épuration) substances vasodilatatrices en excès => vasodilatation artérielle splanchnique et donc hypovolémie efficace => activation du système rénine - angiotensine - aldostérone, des systèmes vasoconstricteurs, du système nerveux sympathique et du système vasopressine - hormone antidiurétique => rétention hydrosodée

Dans un premier temps, volémie efficace restaurée, cirrhose compensée avec volémie augmentée, index cardiaque augmenté.

Dans un deuxième temps, volémie non restaurée => persistance de l'activation excessive des systèmes compensateurs: la rétention hydrosodée se majore et se localise préférentiellement au péritoine.

Dans un troisième temps, le rein, jusqu'alors protégé de l'activation des systèmes vasoconstricteurs par une augmentation des substances vasodilatatrices locales (en particulier prostaglandines), voit ces mécanismes compensateurs dépassés => vasoconstriction rénale et effondrement du débit de filtration glomérulaire sans lésion organique: c'est le syndrome hépatorénal (pouvant être déclenché par les AINS).

La physiopathologie de l'ascite cirrhotique (point de départ = hypovolémie relative) permet de comprendre la difficulté du maniement des diurétiques.

Seule l'amélioration de l'HTP et/ou de l'IHC (traitement étiologique, anastomose portocave, transplantation) est réellement efficace.

4. Encéphalopathie hépatique

C'est une encéphalopathie métabolique sans lésion cérébrale organique, dont les mécanismes sont mal connus. On suppose une arrivée au niveau du cerveau de substances neurotoxiques non épurées par le foie, du fait de l'HTP (effet shunt et suppression du premier passage) et/ou de l'IHC (diminution des fonctions d'épuration). En particulier la présence de sang digéré dans le tube digestif (hémorragie digestive) aggrave +++.

5. Etat précancéreux

La cirrhose prédispose au développement du carcinome hépatocellulaire.

E. ANATOMOPATHOLOGIE



Seul l’examen anatomopathologique du foie permet de poser le diagnostic de cirrhose avec certitude.

La cirrhose est définie par l’association de trois lésions :

– Des lésions hépatocytaires.– L’existence d’une fibrose.– La présence de nodules de régénération.

Ces lésions sont diffuses. L’architecture vasculaire du foie est profondément bouleversée.

La présence d’une stéatose hépatocytaire, de foyers d’hépatite alcoolique aiguë et/ou de corps de Mallory est en faveur de l’origine alcoolique d’une cirrhose.

Le volume du foie peut être augmenté (cirrhose hypertrophique), normal ou diminué (cirrhose atrophique).

1. Classification histopathologique :

1.1. La cirrhose micronodulaire :

Est caractérisée par de petits nodules uniformes (< 3 mm de diamètre) et des faisceaux réguliers de tissu conjonctif. Typiquement, les nodules n'ont pas une organisation de type portale ; les veinules sus-hépatiques terminales ou les espaces portes sont difficiles à identifier.

1.2. La cirrhose macronodulaire :

Se caractérise par des nodules dont la taille varie (allant de 3 jusqu'à 5 cm de diamètre), et qui contiennent un certain degré de structure lobulaire normale (espaces portes et veinules sus-hépatiques terminales). Des bandes fibreuses larges, dont l'épaisseur varie, entourent les nodules. Le collapsus de l'architecture normale du foie est suggéré par la concentration des espaces portes à l'intérieur des cicatrices fibreuses.

1.3. La cirrhose mixte :

(Cirrhose septale incomplète) associe des éléments de cirrhose micronodulaire et macronodulaire. Dans la cirrhose micronodulaire, la régénération peut aboutir à une cirrhose macronodulaire ou mixte. La transformation d'une forme micronodulaire en une forme macronodulaire prend 2 ans.

F. DIAGNOSTIC POSITIF



1. Définition

Atteinte diffuse du foie par un processus associant :

- Fibrose mutilante- Nodules de régénération,- Désorganisation de l'architecture vasculaire

2. Histologie

- Examen de référence pour le diagnostic de cirrhose.- Macroscopie seule capable d’apprécier le caractère diffus des lésions, rarement disponible.- Biopsie du foie par voie percutanée ou transjugulaire (si troubles de la coagulation ou

ascite)- Geste invasif- Très bonne spécificité, mais sensibilité imparfaite avec 10 à 20% de faux négatifs

3. Diagnostic non invasif

Certains éléments ont une bonne valeur diagnostic car assez spécifiques, mais sont inconstants :

Un foie dur face antérieure régulière et lisse ou granitée, et à bord inférieur tranchant Un tableau associant des angiomes stellaires et une circulation veineuse collatérale, Une splénomégalie A fortiori une décompensation ictéro-oedémato-ascitique avec tous les signes cliniques

d'IHC et d'HTP

- La conjonction de signes biologiques d’insuffisance hépatocellulaire :

Baisse du TP<70% +++, Baisse du facteur V, Baisse de l’albumine et d’hypertension portale (thrombopénie)

- Et présence de :

Varices oesophagiennes (en l'absence de thrombose porte)Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006

Responsable du stage : Professeur Didier SAMUEL : chef de service de Gastro-entérologie / Réanimation hépatique : Hôpital Paul Brousse - Paris 8


Des anomalies morphologiques évocatrices en échographie ou tomodensitométrie Foie à contours bosselés, dysmorphie du foie, signes d'hypertension portale

Dans ces conditions, le diagnostic de cirrhose est très fortement suspecté, on se passe de biopsie.

Pour faire le diagnostic de cirrhose sans biopsie, on propose des dosages biologiques (acide hyaluronique), des scores basés sur des combinaisons de dosages biologiques (Fibrotest™) ou encore la mesure de l'élasticité du foie (Fibroscan™).

Indication de la biopsie hépatique

Le diagnostic de cirrhose est important car il a des implications pronostiques et thérapeutiques.

On admet que si le tableau clinique ou biologique ou l’imagerie ou l’endoscopie sont suffisamment évocateurs, l’histologie n’est pas nécessaire = le problème se pose donc dans les maladies hépatiques chroniques compensées

Dans la cirrhose virale C non traitée et sans comorbidité (alcool ou dysmétabolisme…)

Recommandations HAS 2007 :

En première intention Fibroscan ou Fibrotest. En deuxième intention l'autre test invasif ou la biopsie.

- Dans les autres étiologies: biopsie (c'est susceptible d'évoluer à court terme)

Dans les maladies alcooliques du foie, l'indication est plus controversée:

Buveur à risque avec simplement augmentation des GGT : pas de biopsie Cytolyse sous alcool avec consommation > 5-10 ans : envisager biopsie

La biopsie est particulièrement indiquée quand plusieurs étiologies possibles coexistent

4. Circonstances de découverte

- Souvent diagnostiquée lors du bilan de la maladie causale



- Parfois découverte fortuite (examen clinique, biologique, endoscopie, échographie, voire laparotomie). Parfois révélée par des signes fonctionnels, (asthénie altération de l’état général)

- Souvent révélée par une complication (hémorragie digestive, décompensation ascitique ou CHC).

5. Bilan

5.1. Clinique

- Peut être strictement normale- Foie de taille variable, de consistance dure+++, de surface (+++) lisse ou discrètement

granuleuse, à bord inférieur régulier et tranchant +++, indolore ++

- Signes d’insuffisance hépatocellulaire

Asthénie et dénutrition, pas spécifique Angiomes stellaires +++ (> 5), Erythrose palmaire ++, Ongles blancs +, Classiquement hippocratisme digital de signification discutable Signes endocriniens ++: (hypogonadisme) gynécomastie, dépilation et impuissance et chez

l'homme, aménorrhée et stérilité chez la femme Syndrome hémorragique + (ecchymoses, purpura, hémorragies gingivales et nasales) Ictère ++, foetor hepaticus + et asterixis +++ aux stades des complications

- Signes d'hypertension portale :

Splénomégalie +++ (inconstante), circulation veineuse collatérale +++ abdominale de type portocave, c'est-à-dire épigastrique

et péri-ombilicale, ascite +++.

5.2. Biologie

- Peut être (rarement) strictement normale

- Insuffisance hépatocellulaireRéalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



Baisse du TP +++, non corrigé après injection de vitamine K, Baisse du facteur V ++ Baisse de l’albumine (avec fausse hypocalcémie en rapport), Baisse du cholestérol, de l'urée, augmentation de la bilirubine prédominant sur la

conjuguée++

- Hypertension portale :

Hypersplénisme se traduisant par thrombopénie et une neutropénie ++

- Bilan hépatique variable en fonction de l'étiologie et de son activité :

Bilirubine, ASAT, ALAT GGT normales ou augmentées Electrophorèse des protéines ++: élévation polyclonale des gammaglobulines avec ou sans

bloc béta-gamma

- NFS normale ou anémie modérée, normochrome normo ou macrocytaire, arégénérative, fréquente dans la cirrhose ascitique.

- Alpha-foeto-protéine (AFP) ++

Dépistage du CHC, parfois un peu augmentée en cas de régénération hépatique

Importance du ionogramme sanguin et urinaire, de la créatinine en cas d'ascite ou autres complications

5.3. Radiologique

♦ Fibroscopie haute

- Permet le diagnostic des varices (oesophagiennes et/ou gastriques)



- Apprécie le risque hémorragique (taille en trois grades, présence de taches rouges à la surface)

- Autres lésions en rapport avec l’hypertension portale: gastropathie d'HTP ou ectasies vasculaires antrales.

♦ Echographie abdominale avec Doppler par un examinateur expérimenté +++

Peut faire le diagnostic positif de cirrhose (bonne spécificité, sensibilité moyenne) ++

- Foie de taille normale, diminuée ou augmentée, parfois dysmorphique (atrophie d'un lobe et hypertrophie d'un autre).

- Echogénicité normale ou augmentée (stéatose = infiltration de graisse), homogène ou hétérogène de façon diffuse.

- Contours normaux ou bosselés, déformés par des nodules.- Signes d’hypertension portale : veines porte, splénique ou mésentérique dilatées, présence

de shunts portocaves, (reperméabilisation de la veine ombilicale, shunt splénorénal) splénomégalie

- Veines sus hépatiques grêles déformées par les nodules de régénération

Fait le bilan des complications : ascite ++ CHC++ thrombose porte

♦ Examen tomodensitométrique du foie

- Si patient peu échogène ou surtout si bilan de CHC Spiralé, sans puis avec injection avec temps artériel puis temps portal (++ si technique inadéquate examen à refaire!)

- Renseignements identiques à l'écho + étude de la vascularisation des nodules (CHC) et des vaisseaux IRM

- Identique au scanner parfois meilleur résultats dans les CHC - indications limitées en dehors du CHC

G. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1. Cirrhose alcoolique :

Première cause de cirrhose en FranceRéalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



Seuls 20 à 30 % des buveurs à risque (homme > 21 verres par semaine- 210 gr alcool pur -, femme > 14 verres par semaine- 140 gr alcool pur) développent une cirrhose +++.

Le risque croît de façon exponentielle avec la quantité consommée.L’obésité, le sexe féminin, une hépatite virale associée augmentent le risque

Arguments en faveur de l’étiologie alcoolique d’une cirrhose

- Une consommation à risque d’alcool +++;- D’autres manifestations cliniques de la consommation excessive d’alcool;- Augmentation prédominante, mais modérée des ASAT sur les ALAT ++;- Discordance entre augmentation importante des GGT et faible ou nulle des PALC ++- Régression de ces anomalies avec le sevrage +++- Bloc béta-gamma sur l’électrophorèse des protéines, inconstant mais spécifique +- Tableau histologique d’hépatite alcoolique +- Absence d’autres étiologies +++

2. Hépatites virales chroniques

En France, les hépatites chroniques B et B+D sont responsables de 5 % des cirrhoses, l'hépatite C de 20%

Arguments en faveur de l’étiologie post-hépatitique d’une cirrhose :

- Positivité des marqueurs viraux de réplication - Absence d’autre étiologie- Cytolyse marquée prédominante en ALAT- Histologie montrant un aspect d’hépatite chronique active

3. Hépatites chroniques auto-immunes (HCAI)

Cause rare, mais non exceptionnelle (3% des cirrhoses) de pathologies hépatiques souvent graves et rapidement évolutives. L’efficacité du traitement et la gravité du pronostic spontané impose de savoir y penser.

Touche surtout (mais pas seulement) la femme jeune

Révélées soit par une hépatite aiguë, parfois grave voire fulminante, soit par une cytolyse chronique, soit par une décompensation cirrhotique. Association possible, mais inconstante, avec toutes autres maladies auto-immunes.



Traitement par corticoïdes ± immunosuppresseurs (azathioprine, cyclosporine), d'attaque puis en entretien très prolongé, permettant une rémission complète le plus souvent, mais avec rechutefréquente à l'arrêt du traitement.

Arguments en faveur de l’étiologie auto-immune d’une cirrhose

- Survenue chez une femme- Association à d’autres maladies auto-immunes- Absence d’autre étiologie - Cytolyse importante, prédominant sur les ALAT, élévation importante et polyclonale des

immunoglobulines G (SIGNE D'ALERTE SUR LE BILAN SYSTEMATIQUE)- Présence d’auto-anticorps à titre significatif, très évocateurs quand il s’agit d’anticorps anti-

muscle lisse de type actine (HCAI type I) ou d'anti-LKM (HCAI type II).- Histologie montrant une hépatite chronique très active - Réponse claire et prolongée au traitement immunosuppresseur.

4. Cirrhoses biliaires

4.1 Cirrhose biliaire secondaire

Consécutives à un obstacle prolongé sur la voie biliaire principale, devenues exceptionnelles

4.2 Cirrhose biliaire primitive (CBP)

Qui n’est pas une cirrhose pendant une longue partie de son évolution

Arguments en faveur de la CBP

- Existence d’un prurit marqué- Absence d’autre étiologie - Importance de la cholestase enzymatique, avec augmentation marquée des PALC (

SIGNE D'ALERTE SUR LE BILAN SYSTEMATIQUE)- Absence d’argument pour une cholestase extra-hépatique ou une cholangite sclérosante- primitive sur les données d’imagerie +

- Elévation des immunoglobulines-M- Présence à un taux significatif d’anticorps anti-mitochondries de type M2 +++



- Mise en évidence sur la biopsie hépatique de lésions typiques +++: granulomes inflammatoires entourant les canaux biliaires lésés, ou simplement évocatrices, disparition des canaux biliaires et infiltrat inflammatoire portal.

4.3 Cholangite sclérosante primitive

Cirrhose rarement révélatrice

Diagnostic repose sur la bili-IRM, l'opacification rétrograde des voies biliaires, la négativité des anti-mitochondries et l'histologie hépatique

5. Hémochromatose et surcharges en fer secondaires

Attention

Cirrhose possible au cours de l’hémochromatose génétique et des surcharges en fer secondaireslorsque la surcharge est massive ou associée à une autre cause d'hépatopathie (alcool etc.)

Mais une surcharge en fer, parfois importante, peut se voir dans n'importe quelle cirrhose, surtoutau stade terminal

Arguments en faveur de l’hémochromatose :

- Augmentation du coefficient de la transferrine (supérieure à 80%) après une semaine d’abstention de boissons alcoolisées et en l'absence d'insuffisance hépatocellulaire sévère

- Présence de la mutation C282Y du gène HFE à l’état homozygote - Surcharge ferrique massive, diffuse, touchant les hépatocytes mais aussi les canaux biliaires

et les artères des espaces portes sur la biopsie

6. Maladie de Wilson

Affection très rare, mais curable, qui doit être systématiquement évoquée devant toute hépatopathie inexpliquée du sujet jeune +++

Transmission autosomique récessive, gène ATP7B sur le chromosome 13; mutations sur les deux allèles responsables d'une accumulation du cuivre dans l'organisme

Clinique :

- Hépatique: variable (hépatite aiguë - hépatite fulminante – hépatite chronique – cirrhose)Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



- Hématologique: anémie hémolytique, évocatrice quand associée à une hépatopathie ++- Neurologique: syndrome extrapyramidal avec dysarthrie, démence précoce, tableau

psychiatrique trompeur- Ophtalmologie: anneau cornéen de Kayser-Fleisher, visible par un spécialiste expérimenté

Traitement

- Chélateurs du cuivre (D-pénicillamine, trientine) et/ou sels de zinc- Transplantation hépatique si indication après échec de la D-pénicillamine- Enquête familiale +++ dès l'âge de 3 ans pour dépister des formes précliniques (examen

ophtalmologique et dosages biologiques, voire biopsie)

Arguments en sa faveur devant une cirrhose :

- Age jeune du patient- Manifestations extra-hépatiques de la maladie : atteinte neurologique, anémie hémolytique- Absence d’autre étiologie- Anneau de Kayser-Fleisher- Diminution franche de la céruloplasmine , de la cuprémie et l’augmentation de la cuprurie- Augmentation franche du cuivre hépatique dosé sur la biopsie hépatique.

7. Cirrhoses Médicamenteuses :

Arguments

- Notion de prise prolongée d'un médicament possiblement responsable- Amélioration du tableau à l'arrêt du médicament- Absence d'autres étiologies +++

8. Hépatite stéatosique non alcoolique

Associe des lésions de stéatose et d'hépatite pseudoalcoolique (nécrose des hépatocytes, infiltrat à polynucléaires neutrophiles, corps de Malory) avec une fibrose variable, cirrhotique dans 15% des cas, en l'absence de toute consommation à risque d'alcool



Associée à des troubles dysmétaboliques (obésité, hyperlipémie, diabète de type II sous tendant une insulino-résistance), beaucoup plus rarement à la chirurgie de l'obésité ou à des médicaments (Amiodarone…)

Motif très fréquent d'anomalies du bilan hépatique Le plus souvent asymptomatique Elévation modérées des transaminases (ALAT>ASAT) et des GGT Foie hyperéchogène (=stéatose) en échographie Traitement: mesures hygiéno-diététiques des troubles métaboliques; réduction +++ alcool

Arguments en faveur d’une hépatite stéatosique non alcoolique devant une cirrhose :

- Absence d’autre étiologie, en particulier d’une consommation à risque d’alcool +++- Histologie évocatrice ++- Terrain évocateur +++.

Mais stéatose, lésions hépatitiques et surpoids peuvent avoir disparu au stade de cirrhose décompensée

9. Cirrhoses cryptogéniques

Il existe d’autres causes exceptionnelles de cirrhose.Dans un petit nombre de cas, aucune étiologie n’est retrouvée malgré un bilan exhaustif.

Bilan pratique

- Eviter de faire un bilan exhaustif, coûteux et inutile, devant toute cirrhose alcoolique- Réserver ce bilan aux présentations atypiques (ALT trop élevées, cholestase trop marquée,

pas de régression des anomalies malgré le sevrage hospitalier) ou inexpliquées.- Se méfier de la possible intrication de plusieurs causes possibles.

H. CLINIQUE



A. Forme type : la cirrhose alcoolique

1. Définition

La cirrhose alcoolique est également appelée cirrhose de Laënnec ou cirrhose micronodulaire vu l’aspect des nodules de régénération qui sont petits et réguliers.

C’est la cirrhose la plus fréquente en Amérique du Nord. En effet, près de 20% des alcooliques développent une cirrhose lorsque la quantité d’alcool et la durée de l’alcoolisme sont suffisantes.

En général, il faut près de 1000 ml d’alcool fort par jour pendant une dizaine d’années. La cirrhose peut toutefois se développer plus rapidement et avec des doses moindres, surtout chez la femme.

Elle s’accompagne souvent de malnutrition, de déficiences vitaminiques multiples et d’anémie.

Preuves d’une consommation excessive d’alcool : Plus de 40 g/j chez la femme Plus de 60 g/j chez l'homme Pendant plusieurs années

Des arguments supplémentaires peuvent confirmer la consommation excessive d'alcool :

Augmentations du volume globulaire moyen et de l'activité sérique de la g-glutamyl transpeptidase

Augmentation de l'activité sérique des aminotransférases prédominant sur l'ASAT rapport ASAT/ALAT > 1)

Complications extrahépatiques

polynévrite des membres inférieurs pancréatite chronique calcifiante

2. Histologie et physiopathologie

Outre les lésions hépatiques, rappelons les autres effets néfastes de l’alcool :



Pancréatites Gastrites Myopathies Cardiopathies Dégénérescence du système nerveux central (Wernicke-Korssakof) Neuropathies périphériques

La toxicité directe de l’alcool suffit à entraîner des lésions, mais celles-ci peuvent être aggravées ou accélérées par la malnutrition qui est fréquente chez les alcooliques.

Dans l’évolution chronologique et morphologique atteignant le foie éthylique, on observe successivement mais aussi de façon concomitante, trois lésions :

- La stéatose hépatique- L’hépatite alcoolique- La fibrose cicatricielle

3. La stéatose hépatique

Définition

La stéatose consiste en une surcharge du cytoplasme des hépatocytes par des vacuoles graisseuses. C’est une lésion réversible et qui peut d’ailleurs se rencontrer dans de nombreuses autres pathologies :

L’obésité Le diabète Les hyperlipémies Les hépatites La corticothérapie Le Kwashiorkor La grossesse, etc.…

Histologie

Macroscopiquement, le foie est augmenté de volume et d’aspect jaunâtre. La microscopie montre de gros hépatocytes remplis de vacuoles graisseuses. (photos)



Physiopathologie

L’alcool provoque une surcharge graisseuse par la combinaison de plusieurs mécanismes :

Augmentation de « l’uptake » et de l’estérification des triglycérides sanguins. Mauvaise oxydation des acides gras par l’hépatocyte. Diminution de la synthèse et de la sécrétion des lipoprotéines de transport

Manifestations cliniques

La plupart du temps, la stéatose est peu significative du point de vue clinique. Elle se manifeste qu’occasionnellement par une hépatomégalie palpable.

Biologiquement

Les tests biologiques restent la plupart du temps normaux, sauf pour une légère élévation des ALAT et des ASAT.

Occasionnellement, il peut y avoir une discrète augmentation de la bilirubine et de la phosphatase alcaline.

4. L’hépatite alcoolique

Définition



L’hépatite alcoolique est un stade plus avancé de l’atteinte hépatocellulaire par l’alcool. Ce type d’hépatite est soit aiguë, subaiguë ou chronique et peut précéder ou accompagner la cirrhose.

Histologie

Il y a dégénérescence et nécrose des hépatocytes avec envahissement tissulaire par un processus inflammatoire fait de polynucléaires, lymphocytes et leucocytes. On trouve également la présence de corps de Mallory encore appelés hyaline alcoolique, bien qu’on puisse également les rencontrer dans le diabète ou l’obésité.

Le réseau de réticuline est détruit et progressivement remplacé par du collagène avec distorsion du réseau vasculaire et formation de nodules de régénération. Les manifestations cliniques résultent des lésions pathologiques :



La destruction du parenchyme hépatique mène à la défaillance hépatique avec toutes les manifestations qui sont présentées plus loin.

La fibrose cicatricielle entraîne une gêne circulatoire qui résulte en une hypertension portale avec splénomégalie et ascite.


Atteinte de l’état général Asthénie Anorexie Nausées et vomissements Fièvre parfois élevée Hépatalgie Splénomégalie Ascite L’état de conscience peut être perturbé et même se détériorer jusqu’au coma Si le patient est déjà cirrhotique, on note une aggravation des signes/symptômes ou

l’apparition de complications de la cirrhose.

Biologiquement

Les anomalies biologiques sont multiples et souvent sévères : leucocytose élevée, élévation importante des ALT et AST. Le taux de mortalité est plus élevé dans ce groupe (10 à 40%) que dans celui des cirrhotiques alcooliques sans épisode d’hépatite, d’où l’importance du traitement.

5. La fibrose hépatique et la cirrhose

Histologie



La répétition des épisodes d’hépatite alcoolique mène à la destruction progressive du parenchyme et son remplacement par de la fibrose et des nodules de régénération. Les lésions commencent en périphérie du lobule hépatique, mais peuvent par la suite atteindre le milieu. Images / Fibrose


Les cirrhoses, quelque que soit leur étiologie, ont un mode de présentation extrêmement variable. Environ 10% des cas de cirrhose sont identifiés de façon fortuite, soit à l’occasion d’une laparotomie soit au cours d’une investigation pour un autre problème médical. En Amérique du Nord, environ 30 à 40% des cirrhoses ne sont diagnostiquées que lorsqu’une complication se présente, en général de l’ascite ou une hémorragie sur varices oesophagiennes. Aussi longtemps que le foie est compensé, les seules manifestations peuvent être une hépatosplénomégalie.

Dans un tel cas, il faut toujours penser à la cirrhose s’il y a une histoire d’éthylisme chroniqueou d’hépatite virale. Souvent, les symptômes et les signes physiques sont insidieux et apparaissentuniquement après 5 à 12 ans d’évolution du processus cirrhotique.

Il y a, en général, corrélation entre l’appariation des signes et des symptômes physiques et les tests biologiques démontrant une détérioration de la fonction hépatique.

Le diagnostic sera fait en combinant l’histoire clinique, l’examen physique et les tests de laboratoire.

Donc, le patient se plaint de :

Asthénie Anorexie Perte de poids Douleurs abdominales Flatulences Diminution ou perte de la libido Diminution plus ou moins importante de l’état général Perturbations variables des capacités psychomotrices

L’examen physique peut démontrer : Ictère Oedèmes des membres inférieurs Ecchymose Fonte musculaire Hippocratisme digital



Érythème palmaire Gynécomastie Atrophie testiculaire Perte de la pilosité Angiomes stellaires (« spider nævi ») Maladie de Dupuytren Hypertrophie des parotides Ascite Circulation collatérale (« caput medusae ») Hépatosplénomégalie

Biologiquement

Augmentation des enzymes hépatiques AST et ALT avec á du rapport ASAT/ALAT (car la synthèse des ALT est inhibée par l’éthanol)

Bilirubine augmentée Temps de Quick (temps de prothrombine) allongé Anémie normocytaire (hypersplénisme), microcytaire (hémorragie) ou macrocytaire

(déficience en folates) Leucopénie Thrombocytopénie Albumine sérique augmentée ß et γ-globulines augmentée

Imagerie

L’échographie et la tomodensitométrie peuvent montrer un foie augmenté de volume, inhomogène et nodulaire, ainsi que des signes d’hypertension portale ou d’ascite.

D’autres examens pouvant contribuer au diagnostic sont l’oesophagoscopie (peut démontrer des varices), l’artériographie et la laparoscopie.

Une biopsie hépatique percutanée à l’aiguille peut parfois être nécessaire pour confirmer le diagnostic. À l’occasion, la biopsie peut être normale si le prélèvement est fait au centre d’un gros nodule.

La combinaison de tous les éléments cliniques et biologiques permet de classer la cirrhose selon la classification de Child. Cette classification donne une assez bonne idée du pronostic de la cirrhose ainsi que du risque d’une éventuelle intervention chirurgicale.



Tableau 1: Stades de Child

6. Traitement

Les seules lésions traitables et réversibles sont les lésions de stéatose et d’hépatite, qu’elles soient isolées ou fassent partie d’une cirrhose établie.

Réduire ou cesser la consommation d’alcool. La survie à 5 ans des abstinents est de 70%, alors qu’elle est < 40% chez les autre sujets.

Support individuel, social et environnemental. Diète équilibrée et riche en protéines. Suppléments en vitamines et minéraux. Thiamine si syndrome de Korsakoff. Éviter les narcotiques et tranquillisants qui peuvent précipiter un épisode d’encéphalo-

pathie.

Traitement spécifique

Alimentation parentérale totale et hydratation intraveineuse pour les cas graves. Traitement spécifique pour chaque type de cirrhose : saignées pour l’hémochromatose…

Traitement des complications

On doit également traiter les complications telles l’ascite et les hémorragies.

I. EVOLUTION / COMPLICATIONS

1. Evolution

1.1. Evolution naturelle

A- Cirrhose compensée= asymptomatique



La cirrhose s’installe insidieusement. Cirrhose compensée = aucune complication ni manifestation fonctionnelle présente.

Donc longtemps latente, découverte par hasard lors d’un examen systématique ou lors du bilan de la maladie causale.

Possibilité de revenir à l’état compensé après une phase de décompensation

B- Cirrhose décompensée= symptomatique

Décompensation de la cirrhose = apparition d’une complication (hémorragie digestive, ascite,encéphalopathie, etc.)

Quelques tableaux classiques (non exhaustifs) parfois révélateurs

- Décompensation ictéro-oedémato-ascitique, déclenchée par une hémorragie, une infection ou une poussée évolutive de la maladie causale, telle une hépatite alcoolique surajoutée ou une poussée de réplication virale

- Révélation d'une cirrhose méconnue par un carcinome hépatocellulaire (CHC)- Hémorragie digestive brutale par rupture de VO

1.2. Evolution naturelle selon l’étiologie

A- Alcool

Taux de survie à cinq ans des patients présentant une cirrhose alcoolique = 50%.Meilleur si sevrage prolongéMoins bon en cas de décompensation

Si abstinence prolongée, retour à une cirrhose asymptomatique fréquent

Le plus souvent: évolution par poussées en fonction des rechutes alcooliques, avec récupérations entre, puis évolution vers l’aggravation progressive et le décès (par coma hépatique, hémorragie ou CHC)

Rarement, aggravation d'un seul tenant vers le décès malgré le sevrage (hépatite alcoolique grave)



B- Autres

Possibilité d'un traitement étiologique de la maladie causale (hépatite auto-immune, hépatite B, hémochromatose, maladie de Wilson) = meilleur pronostic: la cirrhose peut rester compensée

C- Le pronostic

Le pronostic dépend :

- De la possibilité d'une prise en charge efficace du facteur étiologique;- De la sévérité de la cirrhose, évaluée par l'importance de l'IHC (score de Child-Pugh -

utilisé en routine pour évaluer le pronostic et guider les indications thérapeutiques ou score de MELD) et de l'état nutritionnel.

Risque de CHC (cirrhose = état précancéreux) augmente avec le temps même si cirrhose compensée

2. Complications de la cirrhose :

Quelle que soit l’étiologie de la cirrhose, les premiers symptômes à survenir sont souvent ceux d’une complication. En effet, les complications constituent le mode de présentation de la maladie et surviennent avant que le diagnostic de cirrhose ne soit porté et que son étiologie connue.

Ces complications sont :

- Hypertension portale et ses conséquences principales Les varices oesophagiennes L’hypersplénisme

- Ascite- Péritonite bactérienne spontanée- Syndrome hépato-rénal

- Encéphalopathie- Insuffisance fonctionnelle hépato-cellulaire- Cancer hépato-cellulaire- Cholélithiase- Ulcère peptique- Hypoxie- Cancer (hépatocarcinome)



2.1. Hypertension portale

Définition

L’hypertension portale est une augmentation continue de la pression veineuse dans le système porte au-dessus de la normale qui est de 4 à 8 mm Hg. Elle se produit chez près de 50% des cirrhotiques.

Étiologies

La cause la plus fréquente est une cirrhose, quelle qu’en soit l’origine. D’autres causes moins fréquentes sont :

Les hépatites Le syndrome de Budd-Chiari La fibrose hépatique congénitale La thrombose néonatale de la veine porte

Physiopathologie

Gêne de retour veineux à C’est la cause la plus fréquente et elle résulte presque toujours d’une fibrose cicatricielle comprimant les veines du foie. Les varices oesophagiennes se développent en général lorsque la pression dépasse 12 mm Hg. Les conséquences peuvent varier selon le niveau où se produit le blocage :

Blocage post-sinusoïdal (cirrhoses éthyliques, Budd-Chiari) à Il y a beaucoup d’ascite et l’insuffisance hépatique est fréquente.

Blocage pré -sinusoïdal (thrombose de la veine porte, cirrhose biliaire primitive, Schistosomiase) à L’ascite et l’insuffisance hépatique surviennent plus rarement.

Augmentation du débit sanguin à Il s’agit d’une cause moins fréquente. On la rencontre dans les fistules artério -veineuses post chirurgicales ou dans les splénomégalies d’origine diverses (Syndrome de Banti). Cette augmentation de débit se rencontre aussi dans les cirrhoses décompensées lorsqu’il y a augmentation des shunts artério-veineux dans le territoire mésentérique suite à la présence de faux transmetteurs (voir plus loin).




Le tableau suivant énumère quelques conséquences cliniques consécutives à une hypertension portale.

Tableau : Conséquence de l’hypertension portale

Le diagnostic d’hypertension portale est soupçonné par la présence de manifestations cliniques : « Caput medusae » péri-ombilical parfois accompagné de souffle (signe de Cruveilhier-

Baumgarten). Hémorragies digestives Défaillance hépatique

Diagnostic

Le diagnostic est confirmé par :

Échographie Doppler

Celle-ci montre une augmentation de la taille des veines du territoire portal.Le Doppler permet en outre d’évaluer le débit et la direction du flot dans le territoire portal (flot hépatopète ou hépatofuge).

Endoscopie oesophago-gastrique

L’endoscopie démontre les varices oesophago-gastriques.

La mesure directe des pressions veineuses sus -hépatiques ou portale

Cette technique est moins utilisée en clinique.



2.1.1. Varices oesophagiennes et hémorragie digestive

A- Physiopathologie

Le système de collatérales le plus important du point de vue clinique est celui reliant la veine porte et la veine azygos. Il s’agit du plexus veineux oesophagien inférieur. La quantité de sang que ce système dérive est peu importante, car une grande quantité de sang ne pouvant pas traverser le foie est déviée vers les veines du rétropéritoine.

Cependant, la dilatation de ce plexus entraîne la formation de varices dans la sous muqueusedu fundus gastrique et de l’œsophage.

La cause de la rupture des varices est mal connue, mais plusieurs facteurs agissentprobablement en même temps :

Augmentation de la pression hydrostatique (toux, éternuements, Valsalva) Muqueuse fragilisée par un RGO Perturbation des facteurs de coagulation suite à l’insuffisance hépatique, la malabsorption

et l’hypersplénisme (hypoplaquettose).

B- Manifestations cliniques

La rupture de varices oesophagiennes se manifeste la plupart du temps par une hémorragie massive avec hématémèse, méléna et manifestations cliniques d’hypovolémie. Une anémie ferriprive peut en résulter si les pertes ne sont pas compensées.

Ces varices sont visibles par voie endoscopique, transit oesophagien et artériographie au temps veineux. Il est à noter que 30 à 50% des hémorragies digestives chez les cirrhotiques ne proviennent pas des varices, mais plutôt de gastrite érosive, d’ulcères peptiques ou de gastropathie secondaire à l’hypertension portale.

2.2. Décompensation oedémato-ascitique

Complication la plus fréquente de la cirrhose

A- Cliniquement :

Augmentation du volume de l’abdomen Prise de poids (l’ascite est cliniquement difficile à détecter en bas de 2 L mais elle peut tout

de même être détectée à l’écho).Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



Œdème scrotal Éversion de l’ombilic « Caput medusae » Épanchement pleural, surtout à droite, suite à la présence de communications

microscopiques trans -diaphragmatiques.

50 % des patients décèdent dans les deux ans après la première décompensation

Devant une ascite, les arguments en faveur d'une décompensation d'une cirrhose sont :

- Un tableau clinique et paraclinique évoquant une cirrhose - Les caractères du liquide: pauvre en protides (<20g/l), pauvre en cellules (sauf si infection)

En cas de doute calculer le gradient : albumine sérique moins albumine ascite; si supérieur à 11g/l, ascite par hypertension portale très probable.

- L'absence d'autres étiologies +++ (en particulier rechercher systématiquement l'insuffisance cardiaque droite - turgescence des jugulaires, liquide riche en protides)

Devant toute poussée d'ascite, il est fondamental de rechercher une cause déclenchante++++

En urgence pour celles qui nécessitent une prise en charge immédiate

- Hémorragie digestive et infections (de l'ascite, urinaire, pulmonaire)

Sinon

- Poussée aiguë de la maladie causale (en particulier hépatite alcoolique)- Hépatite surajoutée (médicamenteuse, virale)- Carcinome hépatocellulaire (ascite hémorragique)- Thrombose porte

2.2.1. Infection du liquide d'ascite

Cliniquement: douleurs abdominales, syndrome infectieux, diarrhées… mais parfois asymptomatique.

A rechercher systématiquement devant toute complication chez un cirrhotique ascitique.Diagnostic sur la ponction d'ascite exploratrice



Examen cytobactériologique avec numération des éléments en urgence (résultats en quelques heures) et ensemencement au lit du patient du liquide dans flacons d'hémocultures.

Diagnostic d'infection du liquide d'ascite repose sur un seul critère: polynucléairesneutrophiles (PNN) > 250/mm3

Examen direct en règle négatif, cultures inconstamment positives

Cas particulier :

- Ascite hémorragique: soustraire un PNN pour 250 globules rouges- Bactérascitie Cultures revenant positives alors que les PNN < 250 =

Refaire une ponction pour voir l'évolution du taux des PNN. Si stable < 250 stop

- Infection secondaire à la perforation d'un organe creux ou à un foyer infectieux abdominal: à suspecter si :

- PNN > 5000/ mm3- Examen direct positif à plusieurs germes- Cultures positives à plusieurs germes- Intérêt de la TDM abdominopelvienne

2.2.2. Ascite réfractaire

Ascite importante

- Persistante ou récidivante rapidement malgré le traitement par restriction sodée et diurétiques à doses maximales (400 mg spironolactone + 160 mg furosémide) ou,

- Non traitable par diurétiques du fait de contre-indications ou d'effets secondaires Pronostic sévère avec environ 25% de survie à un an.

2.2.3. Syndrome hépatorénal

Insuffisance rénale fonctionnelle spontanée, survenant à un stade avancé de la cirrhose et nerégressant pas après un remplissage vasculaire énergique.

B- Diagnostic : il repose sur la constatation

- Sur un terrain de cirrhose décompensée sévère,



- D'une insuffisance rénale (créatinine > 130 µM)- Sans cause (en particulier toute cause de déshydratation – diurétiques, diarrhée – ou

d'hypovolémie - en particulier hémorragie digestive ou hémopéritoine - ou prise de néphrotoxiques ou obstacle urinaire ou néphropathie glomérulaire)

- ne régressant pas après expansion volémique par 1,5l de sérum physiologique

Le type I est rapidement évolutif (80% de décès à 15 jours)Le type II est chronique, associé à une ascite réfractaire (médiane de survie de 3 à 6 mois) Pronostic très grave.

Autres complications

- Dyspnée par compression- Hernie ombilicale pouvant s'étrangler ou se rompre (grave car chirurgie nécessaire)- Hydrocèle par reperméabilisation du canal péritonéovaginal

2.3. Encéphalopathie

Ensemble des complications neuropsychiques en rapport avec l'insuffisance hépatocellulaire,favorisées par les dérivations portocaves.

A- Classification

Quatre stades

Stade I : asterixis ou flapping tremor sans trouble de la conscience en dehors du ralentissement de la capacité à effectuer des tâches mentales et de troubles du sommeil avec inversion du rythme nycthéméral.

Stade II : désorientation temporospatiale, comportement inapproprié, ralentissement idéomoteur Marqué.

Stade III : coma léger avec somnolence marquée mais réveillable, désorientation temporospatiale, confusion marquée, parole présente mais incompréhensible

Stade IV : coma profond, calme, en règle sans signes de localisation, mais avec des signes d'irritation pyramidale bilatérale

La variabilité dans le temps est très évocatrice

B- Diagnostic différentiel Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



Des troubles de conscience, en particulier chez le consommateur abusif d'alcool. Nécessite bilan biologique (iono, créatinine, calcémie, glycémie, alcoolémie, toxiques), un scanner cérébral, souvent un EEG, parfois une PL, des gaz du sang etc.

Il faut éliminer :

- Intoxication alcoolique, médicamenteuse ou aux produits illicites- Hypoglycémie- Hémorragie méningocérébrale- Hématome sous-dural- Encéphalopathie carentielle de Gayet-Wernicke et syndrome de Korsakoff- Delirium tremens (d'autant que traitement radicalement opposé)- Phase post-critique d'une crise convulsive (de sevrage en particulier)- Et toutes les autres causes de troubles de conscience: AVC, troubles métaboliques,

méningo-encéphalites…

C- Arguments en faveur d'une encéphalopathie hépatique

- Une cirrhose clinique- Tableau neurologique: patient ralenti et somnolent très différent du sevrage agité et

trémulant- La présence d'un asterixis (non retrouvable si coma), d'une hypertonie de type

extrapyramidale, d'un foetor hepaticus (très évocateur mais inconstant), d'une hyperventilation avec alcalose gazeuse

- EEG ralentissement et pointes-ondes triphasiques (très évocateur mais non spécifique et inconstant)

- L'absence d'autres causes

D- Recherche d'une cause déclenchante

Hémorragie digestive, infection, sédatif, hyponatrémie associée aux diurétiques, constipationopiniâtre et toutes les autres causes habituelles d'aggravation de la cirrhose.

Favorisé par un gros shunt portocave, soit thérapeutique (TIPS, chirurgicale), soit spontané

E- Evolution



Encéphalopathie aiguë à l'occasion d'une complication, évoluant rapidement favorablement avecle traitement de la complication.

Encéphalopathie chronique ou par poussée, sans cause autre que l'insuffisance hépatocellulaire, présente à la phase terminale des cirrhoses, de mauvais pronostic

2.4. Complications pulmonaires

Hydrothorax du cirrhotique

- Accumulation de liquide d'ascite dans la plèvre à travers des brèches diaphragmatiques - A droite dans 90% des cas- Mêmes caractéristiques biologiques que l'ascite- Isolé ou associé à l'ascite- Problème spécifique: dyspnée- Même prise en charge que l'ascite sauf que les ponctions pleurales itératives se compliquent très vite, si hydrothorax "réfractaire" envisager vite la transplantation ou le TIPS

Hypertension portopulmonaire

- Définie par l'association d'une hypertension artérielle pulmonaire primitive et d'une HTP.- Suspectée devant l'importance de la dyspnée, la turgescence des jugulaires, le taux élevé de protides dans le liquide d'ascite- Confirmé par l'échographie cardiaque- Mauvais pronostic contre-indique la transplantation

Syndrome hépatopulmonaire

- Associe affection cirrhotique, hypoxie (PaO2 < 70 mmHg) et dilatation diffuse des vaisseaux pulmonaires- Suspectée sur dyspnée d'effort- Diagnostiquée sur échographie cardiaque de contraste- Traitement par oxygénothérapie et surtout transplantation hépatique



2.5. Carcinome hépatocellulaire

2.6. Hépatite alcoolique grave

Se manifeste par un ictère plus aggravation des signes d'IHC et d'HTP ± une ascite

Clinique

- Parfois fièvre à 38°5, douleurs de l'hypochondre droit

Biologique

- Augmentation modérée (2 à 4N) des ASAT, moindre des ALAT, bilirubine très augmentée à prédominance conjuguée, augmentation très importante des GGT, beaucoup moins des PALC Echographie pour éliminer un obstacle.

- La gravité est définie par l'importance de l'IHC : présence d'une encéphalopathie, bilirubine > 100 µM, TP ou facteur V< 50 %, score de Maddrey > 32. Mortalité à court terme importante.

2.7 . Autres complications

Ictère à bilirubine conjuguée

Habituellement associé à une autre complication, il peut être relativement isolé et révéler la cirrhose, mais doit faire rechercher une autre cause (cf diagnostic d'un ictère)

Néphropathie glomérulaire à dépôts d'IgA

Suspectée devant hématurie et protéinurie

Complications chirurgicales

Toute chirurgie est à risque chez le cirrhotique, en particulier abdominale ou cardiaque, d'autant plus que l'IHC est sévère.

Complications nutritionnelles

Fréquence de la dénutrition chez le cirrhotique décompensée, facteur de mauvais pronosticRéalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



Complications hématologiques

Anémie microcytaire par carence martiale (se révélant après des hémorragies digestives répétées), ou hémolytique ou macrocytaire par carence en folate.

Hypersplénisme se manifestant par une leuconeutropénie et une thrombopénie, rarementsymptomatique.

Complications endocriniennes

- Intolérance au glucose fréquente, plus rarement diabète non-insulino-dépendant, mais la contre indication à la plupart des antidiabétiques oraux nécessitera souvent le recours à l'insulinothérapie.

- Hypogonadisme.

Dégénérescence hépatolenticulaire

Atteinte des noyaux gris centraux responsable d'un syndrome extrapyramidal invalidant

Syndrome d'hypercinésie circulatoire

(Diminution de la résistance vasculaire systémique, augmentation du débit cardiaque, pressionartérielle dans les zones basses de la normale). Cliniquement tachycardie et en écho cœur hyperdébit

J. TRAITEMENT

1. Traitement étiologique

Le traitement à visée étiologique est fondamental; il peut permettre d'éviter la décompensation voire de revenir à une cirrhose compensée

- Prise en charge alcoologique des buveurs excessifs ou dépendantsRéalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



- Traitement par antiviraux dans les hépatites virales Lamuvidine ou adéfovir dans l'hépatite B Interféron pegylé et ribavirine dans l'hépatite C (mais contre-indiqué si cirrhose

décompensée)

- Traitement immunosuppresseur d’une hépatite auto-immune- Phlébotomies dans l'hémochromatose (difficiles en cas de cirrhose décompensée)- Arrêt d'un médicament responsable- Acide ursodésoxycholique dans la CBP- Chélateurs du cuivre dans la maladie de Wilson

Il était admis jusqu'à une date récente que la cirrhose était irréversible; en fait, il semble que si le traitement étiologique est efficace, on puisse dans certains cas voir régresser des cirrhoses compensées, à condition qu'elles soient prises au stade asymptomatique.

Fibrose

Aucun traitement spécifique

2. Médicaments au cours de la cirrhose

Médicaments contre-indiqués du fait d’un risque accru d’effets secondaires

- Aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens +++ (risque hémorragique et rénal) (mieux vaut un traitement court par corticoïdes)

- Aminosides +++ et dérivés ergotiques- Sédatifs risque d'encéphalopathie

barbituriques carbamates à exclure neuroleptiques contre-indiqués benzodiazépines antidépresseurs contre-indiqués si cirrhose décompensée prudence si

compensée

- Morphiniques idem- Antidiabétiques oraux en cas d'insuffisance hépatocellulaire, à l'exception des inhibiteurs des

alpha-glucosidases

Adaptation des doses de certains médicaments à métabolisme hépatique si insuffisance hépatocellulaire

Le paracétamol est utilisable en respectant strictement les doses thérapeutiquesRéalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



CAS PARTICULIER IMPORTANT: la prévention des accidents de sevrage alcoolique chez lecirrhotique

Elle repose sur les benzodiazépines, mais que celles-ci sont contre-indiquées chez le cirrhotique !

En pratique

- La vitamine B1: 250 mg X3 per os, 500 mg IV si perfusions ou troubles de la conscience ou atteinte neurologique est FONDAMENTALE, dès les urgences

- Accidents de sevrage très rares chez le cirrhotique ascitique: prévention NON systématique, uniquement si signes cliniques patents de sevrage oxazepam (demi-vie courte, pas de métabolisme hépatique) à doses prudentes réévaluation pluriquotidienne de la prescription, antidote (flumazenil) à disposition

- Cirrhotique compensé = schéma habituel: benzodiazépines à demi-vie longue rapidement dégressives, mais en hospitalisation et non en ambulatoire

- PAS de neuroleptiques ou carbamates

Vaccinations

A risque de faire une hépatite aiguë grave ou fulminanteVaccination systématique contre hépatite B et A

Surveillance

On oppose la surveillance de la cirrhose compensée, dont le but est d’éviter la survenue de complications et de dépister à un stade précoce l’apparition d’un carcinome hépatocellulaire, à celle de la cirrhose décompensée, dont la prise en charge est bien souvent palliative, en dehors du traitement étiologique, si la transplantation n'est pas possible.

Cirrhose compensée

- Dépistage des varices à risque hémorragique - Le traitement béta-bloquant est efficace pour prévenir la rupture.

- VO grade 2 ou 3: traitement prophylactique par béta-bloquants (propanolol ou nadolol – diminuer la fréquence cardiaque de 25%) ou ligature. Pas de contrôle endoscopique.

- VO grade 1: endoscopie tous les ans (tous les 2 ans si cirrhose non alcoolique sans insuffisance hépatocellulaire)



- Pas de VO : endoscopie tous les 3 ans

Dépistage du carcinome hépatocellulaire

Recommandé malgré les incertitudes sur son efficacité

Si traitement possible:

Patients ayant une cirrhose compensée, un pronostic vital > quelques années

- Importance de la compliance passant par l'information du patient- Echographie et dosage de l'AFP rigoureusement tous les 6 mois (voire tous les 3 mois)

Dépistage et traitement de maladie épidémiologiquement liée.

- Concerne les buveurs nocifs, cancer ORL et oesophagiens, neuropathie, diabète, pancréatite…

Cirrhose décompensée

- Rechercher et traiter (si possible) la cause de la décompensation - Si pas possible discuter sans tarder la transplantation - Si récusée traitement palliatif durée de vie de l'ordre d'un an

- Respecter la qualité de vie du patient, éviter tout accident iatrogène.- Stop dépistage du CHC- Attention +++ médicaments (mais savoir soulager la douleur)- Traitement préventif des infections liquide d'ascite- Traitement de l'ascite (souvent des ponctions itératives en hôpital de jour)

Transplantation hépatique

Les cirrhoses représentent plus de 80 % des indications de la transplantation hépatique.

Indications principales

- Cirrhose décompensée avec insuffisance hépatocellulaire sévère ne régressant pas avec le sevrage



- CHC découvert à un stade précoce- Contre-indications liées à l'âge, d'autres tares viscérales, la continuation de la consommation

d'alcool- Résultats globaux: 90% de survie à un an, 60% à 5 ans

3. Traitement des complications

3.1. Traitement de l’ascite :

3.1.1. Moyens

- A visée étiologique de la cause de la cirrhose- Abstinence de toute boisson alcoolisée (quelque soit l'étiologie)- Restriction sodée 30-50 mmol/ 24h - Restriction hydrique uniquement si hyponatrémie- Diurétiques

- Antialdostérones (spironolactone, amiloride) seuls ou associés aux diurétiques de l'anse (furosémide) A MANIER AVEC PRUDENCE

- Ponctions évacuatrices (paracentèse)

- Ponctions de grand volume (le plus possible), compensées par une perfusion d'albumine humaine à 20%

- Dérivation péritonéojugulaire ou shunt de Leveen

- Cathéter placé en sous cutané dont l'extrémité supérieure est insérée dans la veine cave inférieure par l'intermédiaire de la veine jugulaire interne et l'extrémité inférieure est libre dans la cavité péritonéale

- TIPS (transjugular intrahepatic portal systemic shunt)

- Mise en place en radiologie interventionnelle d'une prothèse vasculaire (stent) entre la veine sus-hépatique droite et la branche porte droite, réalisant un shunt portocave à gros débit faisant chuter la pression portale. Même efficacité que les anastomoses portocaves, maintenant complètement abandonnées.

- Transplantation hépatiqueRéalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Juin 2006 au 15 Septembre 2006



3.1.2. Conduite du traitement

- Hospitalisation en urgence pour éliminer une cause déclenchante grave et débuter la prise en charge.

- Restriction hydrique si hyponatrémie. Restriction sodée systématique

- Diurétiques contre-indiqués en cas d'hyponatrémie sévère (<130, 125 pour certains), d'insuffisance rénale (créatinine > 120), d'encéphalopathie hépatique.

Après avoir sur quelques jours éliminé infections et débuter le sevrage et le régime sans sel, on débute par :

Spironolactone 75 mg jour

Puis, en l'absence de réponse, on associe :

Furosémide 40 mg,

Et en l'absence de réponse et de complications, on augmente progressivement les doses de diurétiques, en suivant le même rapport posologique.

L'efficacité est jugée sur la perte de poids (pas plus de 500 g à 1 kg par jour) et la natriurèse (on vise 80 mmol/24h).

La tolérance est surveillée par le ionogramme sanguin et la créatinine au moins deux fois par semaine à la phase d'attaque.

Si apparition de complications au traitement:

- Hypo ou hyperkaliémie, (adaptation des diurétiques),- Hyponatrémie ou insuffisance rénale fonctionnelle (arrêt des diurétiques et remplissage

vasculaire), - Encéphalopathie (stop diurétique), - Crampes (quinine-thiamine:hexaquine®; zinc)- Si gynécomastie gênante sous spironolactone, remplacer par amiloride.



- Si traitement d'attaque efficace: maintenir la surveillance biologique (+++) en adaptant la thérapeutique (+++) surtout si amélioration de la fonction hépatique.

En cas d'échec ou d'intolérance, il s'agit d'une ascite réfractaire.

Si ascite tendue, ponction de grand volume compensée, éventuellement répétée au cours de l'hospitalisation.

L'ascite réfractaire est traitée par restriction hydrosodée et ponctions évacuatrices répétées en hôpital de jour (rythme fonction de la vitesse de reconstitution).

Parfois, avec le traitement étiologique, elle évolue vers l'ascite simple puis vers la cirrhose compensée. Sinon, on se pose d'abord la question de la faisabilité d'une transplantation. Si récusée: TIPS si la fonction hépatique n'est pas trop sévère; dérivation péritonéojugulaire pratiquement abandonnée; le plus souvent ponctions évacuatrices répétées jusqu'au décès.

Prévention des infections des liquides d'ascite systématique en cours d'hémorragie digestive :

Norfloxacine 400 mg x2/j)

Et si antécédents d'infection :

Norfloxacine 400 mg x1/j)

En dehors de ces cas, prophylaxie discutée, en particulier si taux de protides < 10 g/l. En pratique, la prophylaxie est mise dans les ascites chroniques.

Apparition d'un syndrome hépatorénal type I (aigu):

- Eliminer une autre cause d'insuffisance rénale fonctionnelle ou organique - Traitement d'une cause déclenchante - Vasoconstricteurs (terlipressine IV) et remplissage massif par albumine

Infection liquide d'ascite

- Faire HC et ECBU avant de commencer- Antibiothérapie, dès le résultat des polynucléaires

Cefotaxime 1gX4 IV pendant 5 jours (traitement de référence)

Si allergie :



Ofloxacine IV puis per os 200 mg X2 pendant 7 jours adapté si nécessaire à l'antibiogramme relais systématique par traitement prophylactique par norfloxacine

Albumine 20% 1,5 g/kg à J1 1 g/kg à J3

Efficacité jugée sur baisse > 25% des PNN à J3 Et sur la clinique. Si inefficace et pas de germe isolé, envisager péritonite secondaire (TDM) et antibiothérapie à très large spectre

3.2. Traitement de l’hémorragie digestive

Remplacement rapide du volume perdu par des solutés de type Lactate-Ringer, du sang et du plasma frais (pour remplacer les facteurs de la coagulation).

Lorsque le malade est hémodynamiquement stable, d’autres manœuvres diagnostiques et thérapeutiques plus spécifiques peuvent être entreprises. Environ 50% des hémorragies cessent sans intervention, mais le taux de récidive est très élevé.

3.2.1. Traitement médical

Efficace dans 80 à 95% des cas. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées :

- Évacuation du sang du tube digestif par lactulose ou un analogue afin de prévenir une encéphalopathie par résorption excessive de produits de dégradation des protéines.

- Vasopressine ou somatostatine. Elles diminuent le débit sanguin dans le territoire porte par vasoconstriction artériolaire et veineuse (vasopressine) ou par inhibition du glucagon vasodilatateur (somatostatine). La vasopressine est contre-indiquée chez les coronariens.

- La sclérothérapie consiste en l’injection, par voie endoscopique, d’éthanolamine ou d’alcool absolu directement dans les varices.

L’injection entraîne une inflammation endothéliale suivie d’une thrombose veineuse et de fibrose. Ces injections peuvent entraîner des douleurs thoraciques, des ulcères suivis de sténose et de fibrose cicatricielle. Des embolies pulmonaires peuvent également suivre ces injections. Des injections de cyanoacrylate ont aussi été utilisées.

- Ligature élastique par œsophagoscope rigide. La technique est un peu plus difficile mais aussi efficace que la sclérothérapie. De plus, elle donne moins de complications.



- Tamponnade par le tube de Blakemore : C’est une technique de moins en moins utilisée étant donné le taux élevé de complications.

- Les ß-bloqueurs, comme le propanolol, provoquent une constriction artériolaire et veineuse qui diminuent le débit dans la circulation collatérale porto -systémique. Ils ne sont pas utilisés en phase aiguë, mais plutôt dans la prévention des récidives. La dose est ajustée jusqu’à l’obtention d’une diminution de 20 à 25% de la fréquence cardiaque.

Traitement chirurgical

Seulement en cas d’échec du traitement médical. Voici les différentes méthodes :

- Transsection oesophagienne (opération de Sugiura)- DIPT (Dérivation Intrahépatique Porto-systémique Transjugulaire)

Ou TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) : création, par voie transjugulaire, d’une communication entre la circulation sus- hépatique et la circulation porte. Après passage d’un cathéter, on réalise une dilatation par ballonnet, suivie de la mise en place d’une endoprothèse de 1 cm de diamètre.

Le saignement est en général arrêté, mais le patient peut présenter de la défaillance hépatique ou une encéphalopathie. La survie n’est pas prolongée.

- Shunts chirurgicauxà Ils sont de moins en moins utilisés. On peut pratiquer une anastomose porto-cave mésentérico-cave ou spléno-rénale.

Pronostic

Lorsque le diagnostic de varices oesophago- gastriques est posé, 25 à 30% des cas saignent dans l’année qui suit.

Plus la taille des varices est importante, plus le risque d’hémorragie est grand. La rupture de ces varices et l’hémorragie qui s’ensuit a un taux de mortalité qui varie de 10 à 40%.



Près du tiers des cirrhotiques meurent de cette complication.

3.3. Traitement de l’encéphalopathie

- Maintien de la glycémie, de l’équilibre ionique et de l’hémostase. Intubation endotrachéale pour protéger les voies respiratoires.

- Élimination des facteurs précipitants : cesser les sédatifs, arrêter les hémorragies, etc.…

- Contrôle du métabolisme protéiné intra-intestinal pour prévenir la formation d’ammoniaque et d’autres substances toxiques par la flore bactérienne dans l’intestin. Ceci s’obtient par :

Restriction protéinée jusqu’à 20 g/jour en phase aiguë, 40 à 60 g/j en phase chronique. Évacuation complète du contenu colique : lavements évacuants successifs jusqu’à un retour

clair de liquide. Lactulose 30 ml de 2 à 4 fois par jour. Métronidazole (Flagyl ®) : antibiotique donné par voie orale : 250 mg 3 à 4 fois par jour. Son Des acides aminés ramifiés peuvent être administrés par voie intraveineuse en phase aiguë.

K. PRONOSTIC

Le Pronostic de la cirrhose est très péjoratif

100 % mortalité si défaillance respiratoire ou sepsis sur étude datant de 10-15 ans actuellement Mortalité du patient cirrhotique en réanimation= 50 % en France; 40 - 90 % aux USA, 10 ème

cause de mortalité aux USA.



Gravité chez le malade cirrhotique est liée :

Sensibilité aux infections (PBS, septicémie) Profil hémodynamique particulier (hypercinésie) Troubles de la coagulation (hémorragie) Altération de la perméabilité alvéolo-capillaire (Pneumopathie) Fonction rénale fragile (sd hepato-rénal) Troubles de la conscience (coma, trouble de la déglutition, pneumopathie)

Actuellement la réputation du patient cirrhotique est meilleure, grâce :

Progrès de la prise en charge:

• Traitement des hémorragies digestives par HTP (pharmacologique, ligature, sclérose, obturation à la colle, TIPS, APC chirurgicale)

• Prévention des infections au cours des hémorragies digestives• Traitement des infections d'ascite• Syndrome hépato-rénal # glypressine, Albumine, MARS• HAA # corticoïde, système MARS• Transplantation hépatique

Les scores de Gravité :

– Child– ICCO– APACHE II, III– SOFA– MELD Score

Score de Child-Pugh

1. 1973, 5 facteurs:2. Encéphalopathie hépatique, Ascite3. Hémostase, Ictère, Albuminémie

Ne tient pas compte de :

. Fonction rénale, altérations hémodynamique, Troubles respiratoires



Scores APACHE II, APACHE III

1. 12 variables cliniques et biologiques2. Points ajoutés en fonction de l’âge, pathologie sous jacente (dont la cirrhose), mode

d’admission en réanimation

Score de MELD

Le score de MELD est prédictif de la mortalité à 3 mois.

9.57 X loge (créatinine mg/dl) + 3.78 X loge (Bilirubine mg/dl) + 11.20 X loge (INR) + 6.43 (constant pour l’étiologie de la maladie hépatique).

Conclusions

Score Child très utilisé en clinique « hépato » et pour la plupart des études cliniques Scores APACHE & ICS II très utilisés en réanimation MELD SCORE : Avenir …. La prise en charge des patients cirrhotiques, mêmes graves, est fonction du projet

thérapeutique (Transplantation hépatique)




FIBROTEST

ELASTOMETRIE IMPULSIONNELLEULTRASONORE(FIBROSCA N)

PONCTION BIOPSIEHEPATIQUE



Examens biologiques

Examens Morphologiques

EncéphalopathieAsciteBilirubine totale µmol/lAlbumine g/lTaux de prothrombine


La gravité est croissante avec la valeur du score :

Entre 5 et 6 points (classe A), Entre 7 et 9 points (classe B), Entre 10 et 15 points (classe C).

PREMIER CAS CLINIQUE

Madame L.C Patricia, âgée de 54 ans, porteuse d’une Cirrhose éthylique (alcool) hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie/Réanimation hépatique du Centre Hépatobiliaire de l’Hôpital Paul Brousse (CHB) du 15 Juin 2006 au 19 Juin 2006 pour décompensation oedémato-ascitique de sa cirrhose (Child Paul Brousse B).

A- Mode de vie :

- Célibataire, sans enfants, vit maritalement- Psychologue de fonction- Tabac : 2 paquets/jour actuellement diminué à 5 – 6 cigarettes par jour depuis 1996- Alcool : consommation d’alcool estimée comme excessive selon elle :

Vin à chaque repas Alcool et apéritif le soir : whisky

Consommation totalement arrêtée en 1998 mais rechute en fin 2002

B- Antécédents :



1- Médicaux :

- Ulcère bulbaire en juillet 1999, hospitalisée à l’hôpital de Béclère pour une hémorragie digestive (rapportée à l’ulcère bulbaire)

- Néphropathie diabétique débutante (janvier 2006) : hospitalisée

2- Chirurgicaux :

- Plusieurs épisodes d’engouement d’une hernie ombilicale spontanément résolutive- Etranglement hernière le 19 Novembre 1999- Cure de hernie ombilicale et omphalectomie le 20 Novembre 1999 (suites simples).- Ovariectomie en 2002 (lésion bénigne) à l’hôpital Béclère

3- Hospitalisations :

- Hospitalisée dans le service de psychiatrie le 17 septembre 2003- Hospitalisée au CHB le 18 septembre 2003 pour décompensation oedémato-ascitique suite

a la reprise de l’alcool favorisé par un syndrome dépressif- Hospitalisée du 22 au 28 Février 2004 pour suspicion d’hépatite alcoolique aigue - Hospitalisée du 06 Mars 2004 au 30 Mars 2004 pour encéphalopathie - Patiente hospitalisée 24h pour une fibroscopie de contrôle - Hospitalisée en janvier 2006 en médecine interne pour prise en charge d’un diabète

(néphropathie diabétique débutante)- Hospitalisée aux urgence de l’hôpital de Bicêtre pour épistaxis rapidement rentré dans

l’ordre (mèche).- Hospitalisée le 15 Juin 2006 à l’hôpital de Cochin pour prise en charge d’une éruption

érythémateuse, explorée par un dermatologue.

C- Histoire de la maladie :

- Patiente suivie pour cirrhose éthylique, intoxication alcoolique relativement importante interrompue depuis décembre 1998 à l’occasion d’une décompensation ascitique.

- hospitalisée à l’hôpital de Béclère pour une hémorragie digestive (rapportée à l’ulcère bulbaire), c’était en juillet 1999.

- Ponction d’ascite tous les 15 jours en hôpital de jour au CHB.- Plusieurs épisodes d’engouement d’une hernie ombilicale spontanément résolutive.- Etranglement hernière le 19 Novembre 1999.



- Cure de hernie ombilicale et omphalectomie le 20 Novembre 1999 (suites simples).- Ponction d’ascite toutes les 03 semaines (environ 2 L) jusqu’en février 2002.- Poursuite du sevrage et amélioration du bilan hépatique :

TP entre 55 et 60 % Diminution de l’ictère Disparition de l’ascite et des oedèmes de membres inférieurs Très bon état général

- Avril 2001 : consultation en raison de douleurs brutales au niveau épigastrique probablement en rapport avec une lithiase vésiculaire connue ou une lithiase de la voie biliaire principale, la décision était d’attendre avant de poser l’indication d’une intervention chirurgicale.

- 2002 : ovariectomie à l’hôpital de Béclère ; les lésions étaient bénignes.

- Suivi régulier au CHB, à l’échographie :

Absence d’ascite Foie homogène et remanié

- Depuis fin 2002 : elle a présenté une rechute modérée de son alcoolisme suite a une reprise de sa profession (organisatrice de séminaire, durant, la patiente s’est remise a boire de l’alcool)

- Le 15 Avril 2004, elle consulte dans le service d’hépatologie du CHB : altération du bilan hépatique :

GGT : 260 ASAT : 58 ALAT : 35 Bilirubine totale : 23 TP : 70 % (contre 72 %) AFP normale

A l’échographie le foie est :

Dysmorphique Hétérogène Sans nodules



Pas d’ascite

- Depuis l’été 2003 : augmentation de la consommation alcoolique (2kirs/j et 2 ricards/j avant le déjeuner et le soir puis consommation d’une bouteille de ricard/j). Elle présente une asthénie profonde, elle se sent submergée par le travail, elle désire une hospitalisation

- Le 17 Septembre 2003 : elle est hospitalisée en psychiatrie. Notion de prise de poids sans précision car elle en se pèse jamais.

- Le 18 Septembre 2003 transférée au CHB pour décompensation oedémato-ascitique liée a une reprise d’alcool favorisée par un syndrome dépressif (traité par Zoloft)

- Décembre 2003 : consultation au CHB

Bon état général Amélioration de la fonction hépatique avec un TP a 83 % et albumine a 37

A l’échographie :

Pas d’ascite Ni de signes d’hypertension portale

- Hospitalisée du 22 au 28 Février 2004 pour suspicion d’hépatite alcoolique aiguë.

La biopsie hépatique par voie transjugulaire du 25 Février 2004 montre :

Cirrhose micronodulaire Stéatose marquée Lésions modérées d’hépatite alcoolique aiguë

La cholestase intra-cholangiolaire incite à instituer à rechercher un sepsis surajouté

Institution d’un traitement par Corticoïdes en raison d’un Madrey supérieur a 32, le TP était a 50 et la bilirubine totale à 300 mmol/l.

La patiente est sortie contre avis médical le 28 Février 2004.

- Hospitalisée du 06 Mars 2004 au 30 Mars 2004 pour une encéphalopathie hépatique avec reprise récente de l’intoxication alcoolique, évolution favorable sous traitement symptomatique efficace.

- Fibroscopie de contrôle le 23 Avril 2006 : hospitalisée 24h :



Disparition des varices oesophagiennes. Persistance d’un seul cordon étendu au tiers inférieur de l’œsophage.

Suivie régulièrement au CHB par le Professeur SAMUEL et Dr ANTONINI

- Janvier 2006 : la patiente a été hospitalisée en médecine interne pour la prise en charge d’un diabète nécessitant de fortes doses d’insuline. Néphropathie diabétique débutante.

- Février 2006 : épistaxis, hospitalisée en urgence à l’hôpital de Bicêtre, rapidement rentré dans l’ordre après pose d’une mèche.

- Le 15 Juin 2006 Hospitalisée dans le centre de Dermatologie de l’hôpital de Cochin pour prise en charge d’une éruption érythémateuse qui a été explorée par le dermatologue, il s’agissait d’un lupus cutané, sans atteinte organique ou d’une toxidermie Lichénoïde.

Pendant cette hospitalisation elle a présenté une décompensation oedémato-ascitique pour cette raison la patiente est transférée au CHB.

D- Conclusion

Madame L.C Patricia, âgée de 54 ans, porteuse d’une Cirrhose éthylique, transférée au CHB pour prise en charge d’une décompensation oedémato-ascitique de sa cirrhose.

E- A l’entrée

Bilan initial :

Examen clinique :

Examen neurologique :

Pas d’encéphalopathie Patiente orientée dans l’espace et dans le temps Pas de flapping tremor

Examen cardio-vasculaire :

Sans particularités

Examen pleuro-pulmonaire :




Toutefois a l’examen clinique la patiente présente :

Une ascite Oedèmes important des membres inférieurs Abdomen souple Apyrétique

Biologie à l’entrée :

Glycémie : 7.9 mmol/l (3.4 – 5.5) Créatinine : 63 µmol/l (18- 106) Urée : 1.7 mmol/l (2.7 – 7) Na+ : 129 mmol/l (135 – 145) K : 3.8 mmol/l (3.5 – 5) Cl : 108 mmol/l (93 – 103) CO2 total : 18 mmol/l (24 – 30) Protides : 68 g/l (60 – 80) Albumine : 22.4 g/l (> 38) Bilirubine totale : 44 µmol/l (<17) Bilirubine conjuguée : 19 µmol/l (<5) PA (phosphatases alcaline) : 153 UI/l (<120) GGT : 217 UI/l (F<50, H<85) ASAT : 79 UI/l (<35) ALAT : 60 UI/l (<43) LDH : 254 UI/l (250 – 450) TP : 26 % (70 – 100) Amoniémie : 47 CRP : 11

Examens morphologiques :

Radiologie pulmonaire :




Echographie abdominale :

Foie dysmorphique Echostructure homogène Sans nodules suspect Ascite Splénomégalie Artère et veine sous hépatique perméables Tronc porte et branches portales droite et gauche perméables Reperméabilisation de la veine ombilicale

F- Evolution dans le service

Traitement effectué dans le service :

- Traitement par diurétiques :

ALDACTONE : 75 mg / jour, a noter l’absence de prise de diurétique depuis 15 jours

Amélioration de l’ascite et des œdèmes des membres inférieurs, la malade se porte bien.

Un bilan a été fait en vu de sa sortie du service :

Biologie de sortie :

Glycémie : 5.9 mmol/l Créatinine : 72 mmol/l Urée : 1.3 mmol/l Na+ : 128 mmol/l K : 3.3 mmol/l Cl : 105 mmol/l CO2 total : 18 mmol/l Albumine : 24.3 g/l Bilirubine totale : 45 µmol/l Bilirubine conjuguée : 17 µmol/l PA : 130 UI/l GGT : 164 UI/l ASAT : 56 UI/l ALAT : 47 UI/l Hb : 9.4 g/dl



GB : 5 giga/l Plaquettes : 72 000/mm3 TP : 43 % CRP : 19

Suite à son évolution favorable sous diurétique la patiente était sortante.

Traitement de sortie :

INIPOMP : 40 mg 1cp / jourB1B6 : 2 cp 3x / jourDUPHALAC : 1 sachet 3x / joursALDACTONE : 75 mg / jourLOXEN : 1 cp 2x / jour

G- Conclusion

Patiente de 54 ans, ayant une cirrhose éthylique (alcool) sévère Child B, hospitalisée au CHB pour prise en charge d’une décompensation oedémato-ascitique de sa cirrhose.

Evolution favorable dans le service sous diurétiques.



DEUXIEME CAS CLINIQUE

Madame B. Martine, 54 ans, hospitalisée pour complément de bilan pré-transplantation hépatique (artériographie) pour cirrhose virale C sur greffon post transplantée pour cirrhose virale B.

Le 9 Juin 2006, elle a présenté une encéphalopathie hépatique avec augmentation de l’amoniemie plus des signes d’hypertension portale (ascite).

A- Mode de vie :

- Chef comptable jusqu’en 1987 - En invalidité depuis 2003- Vit à Dreux (France)- Mariée et mère de deux enfants- Pas de notion de toxicomanie, d’acupuncture, de transfusion ni de soins dentaires.

B- Antécédents :

1- Médicaux :

- Hypertension artérielle traitée par TENORMINE®- Syndrome de Raynaud aggravé par TENORMINE®- Diabète type II iatrogène suite au traitement par PROGRAF (immunosuppresseur)

2- Chirurgicaux :

- Kystes de l’ovaire opérés en 1984- Lipome dorsal opéré en 2004 puis reprise pour exérèse de cicatrices chéloïdes.



3- Hépatiques :

- Hépatite fulminante virale V (delta -) en juin 1987 avec délai de 3 jours entre l’ictère et l’encéphalopathie hépatique (coma stade II) transmise par son mari, diagnostiquée fin avril 1987.

Transplantation hépatique en Urgence le 17 juin 1987 Donneur VHB (-) et VIH (-)

- Evolution immédiate après TH : Rejet aigu avec lésions de conservation centrolobulaires confirmées à la ponction hépatique du foie à J10 et J14

2 Flash de solumedrol

- Administration de γ globulines anti HBs : négativation Ag HBs

C- Histoire de la maladie :

- Constatation Ag HCV positif à deux reprises en juin 1993 et PCR ARN hépatite C (+) d’étiologie indéterminée (greffon, γ globulines anti HBs) aucun geste invasif ni soins n’ayant été donné.

- En 2001, à 15 ans post TH, à la PBH = rejet chronique (stade tardif : raréfaction canalaire de 50 %) : score A0 F1 Métavir – ébauche hyperplasie nodulaire

- Génotype en Février 2005 : Hépatite C génotype 1 B avec charge virale à 6.7 log (> 5MUI/ml)

A la PBH : Hépatite chronique avec activité modérée et fibrose inter-portaleScore A2F2 Métavir : indication au traitement

Interféron γ + Ribavirine instaurés en Juin 2005 (INF γ : PEGASYS : 135 µg / semaineCOPEGUS : 4 cp / jour

Traitement arrêté en décembre 2005 pour cause d’intolérance et d’absence de réponse virologique et biologique.

- Depuis Janvier 2006 multiples épisodes d’hypertension portale avec encéphalopathie hépatique



Janvier 2006 : TP à 69 %, cytolyse 7 X normale ASAT, 4 X normale ALAT

Transférée en réanimation : encéphalopathie stade II (Mars et Juin 2006)

- Le 07 Mars 2006, la PBH transjugulaire montre une fibrose septale et sinusoïdale surtout dans les zones où les travées hépatocytaires atrophiques.

- Infiltrat inflammatoire lymphocytaire + polynucléaire en périphérie. Dans les lobules nécrose hépatocytaires légère.

Lésions hépatocytaires chroniques avec activité légère à modérée et fibrose septale

Pas de confirmation de la cirrhose.

- Augmentation de la créatinine : syndrome hépatorénal avec protéinurie (-) amélioré par la réhydratation.

- Signes d’hypertension portale (HTP) :

- Ascite : ponctions répétées (stérile sans cellules malignes)

- Varices oesophagiennes : varices de grade II au 1/3 inférieur de l’œsophage

- Pas de varices cardiotuberositaires et aucun épisode d’hémorragie digestive.

D- Conclusion

Cirrhose virale C, nécessitant une transplantation hépatique.

E- A l’entrée

- Fièvre à 39 °C sans signes d’appel - Encéphalopathie hépatique- Eruption érythémateuse généralisée (complication ?) après mise sous traitement (Claforan,

Tazocilline, Ciflox, vit B1, vit B6)

Examen biologique :

- ECBU (-)- Analyse du liquide d’ascite (-)- Bilan hépatique : fonction altérée



Bilirubine : 180 Facteur V : 37 % TP : 29 % Amoniemie (+)

Traitement à l’entrée :

A l’entrée la patiente a été mise sous : Tazocilline et Ciflox

- Claforan- Tazocilline - Ciflox- Vit B1- Vit B6

L’éruption généralisée est probablement due a une allergie (Claforan, Ciflox, Tazocilline, Vit B1, vit B6 ?)

Bilan biologique du 12 Juin 2006

Fonction rénale :

- Urée : 4.9 mmol/l- Créat : 127 µmol/l

Ionogramme sanguin :

- Na+ : 133 mmol/l- K+ : 4 mmol/l- CO2 total : 21 mmol/l- Ca++ : 2.13 mmol/l

Fonction hépatique :

- Bilirubine totale : 152 mmol/l- Bilirubine conjugué : 83 mmol/l- PA : 65 U/L- γGT : 36 U/L



- ASAT : 75 U/L- ALAT : 42 U/L

Amoniemie :

- Amoniemie : 79 µmol/l

NFS :

- Leucocyte : 10.19 g/l (PNN à 85 %)- Hb : 9.2 g/dl- Ht : 29.5 %- Plaquettes : 62 000

Hémostase :

- TP : 26 %- Facteur V : 31 % - Facteur II : 18 %

F- Evolution

Le 14 Juin 2006

La patiente va un peu mieux :

- Plus de signes d’encéphalopathie- Pas de flapping- Persistance des signes d’HTP :

Ascite Circulation veineuse collatérale (CVC) Varices oesophagiennes

- Signes d’insuffisance hépatique chronique (IHC) :

Asthénie Ictère Rétention hydro-sodée (ascite)



A l’examen clinique :

- Examen cardio-vasculaire :

Bruits du cœur réguliers Pas de souffle audible

- Examen pleuro-pulmonaire :

Mouvements bilatéraux et symétriques Pas de bruits surajoutés

- Examen abdominal :

Abdomen distendu Présence d’une ascite de moyenne abondance Circulation veineuse collatérale péri-ombilicale Hépatomégalie difficilement palpable du fait de la distension

Signes d’IHC :

Ictère conjonctival Altération de l’état général Rétention hydro-sodée

Signes d’HTP :

Ascite Circulation veineuse collatérale Varices oesophagiennes

- Examen neurologique :

Pas de signes d’encéphalopathie hépatique Pas de flapping Patiente consciente et orientée

G- Conclusion



Patiente ayant une cirrhose virale C, inscrite sur la liste de transplantation hépatique, présentant des signes sévères d’HTP et d’IHC d’aggravation récente.

Patiente déjà transplantée en urgence en Juin 1987 pour cirrhose sur hépatite virale B.


Cirrhose Rapport définitif

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