Chirurgie ligamentaire du genou (LCA, LCP)

Dr Aloui Issam Dr Fekih Aymen Cours du collège de médecine physique Octobre 2016

Rappel anatomique

• Fonctions principales du LCA:

- Contrôle de la translation tibiale antérieure

- Contrôle de la stabilité rotatoire

- Synchronisation entre le condyle

fémoral latéral et le plateau tibial

dans les mouvements du pivot

Rappel anatomique

Il est formé de deux faisceaux:

- Antéro-médial (stabilité sagittale)

- Postéro-latéral (stabilité rotatoire)

La rupture du LCA va avoir de lourdes

conséquences sur la cinématique du genou:

• Laxité sagittale (A/P)

• Lésions méniscales (MI)

• Destruction cartilagineuse

gonarthrose

Reconstruction du LCA

Trois options:

• Greffes synthétiques Raideur excessive, réaction synoviale, mauvais résultats

• Allogreffes

Problèmes de stérilisation, conservation, traçabilité, coût…

• Autogreffes

Installation

• Décubitus dorsal

• Appui en regard du garrot

• Hyperflexion du genou possible et facile

Prélèvement (tendon rotulien)

Prélèvement (tendon rotulien)

Prélèvement (tendon rotulien)

Incidents opératoires:

• Fragilisation

Renforcement par suture

• Contamination accidentelle

Décontamination: Rifamycice + Gentalline

• Fracture de la rotule

Prélèvement (DIDT)

- Sartorius en avant et LLI en arrière

- DT plus long avec un diamètre plus important que DI

- DI 20cm et DT 23cm

DI

DT

JI

vinculae

Sa

SM

DI

DT

Prélèvement (DIDT)

Prélèvement (DIDT)

Incidents opératoires:

• Confusion des tendons avec le LLI

• Lésion de la veine et du nerf saphène interne

• Fausses routes du stripper (expansions)

Préparation (DIDT)

Exploration arthroscopique

• Rotule

• Trochlée

• Échancrure

• Ménisques interne et externe

Préparation de l’échancrure

Préparation du tunnel fémoral

Préparation du tunnel tibial

Passage du greffon

Fixation du greffon

Fixation du greffon

TR ou DIDT ?

Avantages: - Technique ayant un long recul - Solidité de la fixation - Rééducation active précoce. - Aucun sacrifice musculaire et donc pas de séquelle pour les sportifs de haut niveau

Inconvénients: - Fragilité transitoire de la rotule et du tendon rotulien - Cicatrice plus grande que DI-DT - Persistance rare de douleurs antérieures

Avantages: - Moins de douleur antérieure - Esthétique - Possible en cas de syndrome fémoro-patellaire - Pas ou peu d’influence sur l’appareil extenseur Inconvénients: - Fixation Iaire : surtout tibiale - Fixation IIaire :réintégration osseuse - Morbidité du prélèvement - Laxité résiduelle

Rupture du LCP

• Le LCP empêche le recul du tibia sur le fémur et stabilise le genou dans les rotations.

• La rupture du LCP est rare. Elle survient le plus souvent pour des traumatismes à haute énergie comme les AVP ou les traumatismes sportifs appuyés (rugby).

• Elle est souvent associée à d'autres lésions ligamentaires (LCA) et méniscales.

Ligamentoplastie du LCP

• La reconstruction chirurgicale du LCP est moins bien codifiée que celle du LCA.

• Cela tient d’une part à la fréquence moindre des lésions du LCP, et d’autre part aux difficultés techniques spécifiques inhérentes aux caractéristiques anatomiques du LCP

Ligamentoplastie du LCP

Indications:

• Les pentades associant lésion des deux croisés

• Les lésions postéro-postéro-latérales = > URGENCE

INDICATIONS

Lésions isolées des ligaments croisés

LCA isolé LCP isolé Avulsion

Jeune

motivé

50ans

sédentaire

Ligamentoplastie ttt fonctionnel

Sportif haut niveau

autrement

ligamentoplastie ttt fonctionnel réinsertion

TRIADES

INDICATIONS

ANTERIEURES POSTERIEURES

Antéro-interne Antéro-externe postéro-externe postéro-interne

Réparation plan externe

ligamentoplastie

Plastie LCP

Réparation plan externe

Immobilisation 3 sem

Ligamentoplastie LCA

Ttt orthopédique

Plastie LCP

INDICATIONS

PENTADES

LUXATIONS

-Chirurgie

-Réparation LCP puis LCA

-Réparation en urgence: lésions externes

-Réduction en urgence

-Testing prudent

-Chercher des complications Vx et Nx

Conclusion I

• La chirurgie du LCA a beaucoup évolué au cours de ces dernières années grâce à l’arthroscopie.

• La reconstruction du LCA reste une chirurgie à la carte. Chaque chirurgien a ses préférences, pas de supériorité d’une technique par rapport à l’autre.

• La greffe du LCP devient primordiale en cas de lésion

bicroisée.

Conclusion II

Chirurgie ligamentaire du genou doit être planifiée et

Codifiée en fonction du bilan lésionnel.

- Priorité de réparation

- Ordre de réparation

- Prélèvements

- Position du genou lors de la tension de la greffe

- Un temps ou deux temps

- ….

RDV SOTCOT

16-17 décembre

Monastir