Chirurgie des traumatismes récents du carpe

Chirurgie des traumatismes récentsdu carpe

X. Delpit, E. Masméjean

Les traumatismes ostéoligamentaires récents du carpe représentent un vaste spectre de lésions touchanthabituellement des patients jeunes, lors de traumatismes à haute énergie. La lésion osseuse pure la plusfréquente est la fracture du scaphoïde ; les lésions ligamentaires sont représentées essentiellement par ladissociation scapholunaire et la luxation périlunaire du carpe. En pratique, le diagnostic est souventdifficile et retardé, et les lésions anatomiques sont souvent mixtes, ligamentaires et osseuses. Letraitement est fréquemment chirurgical ; il doit être rigoureux et s’efforcer de réparer les atteintesosseuses et ligamentaires dans le même temps. Les techniques ont progressé grâce aux nouvellesapproches (miniostéosynthèse, arthroscopie, chirurgie percutanée). Le but du traitement est double :restaurer la fonction (mobilité, indolence) et prévenir l’apparition d’une arthrose post-traumatique. Lahantise est l’évolution spontanée inéluctable vers l’arthrose (scapholunate advanced collapse [SLAC]wrist, scaphoid nonunion advanced collapse [SNAC] wrist). Le pronostic de ces lésions, surtoutcombinées, reste cependant souvent sérieux avec des séquelles habituelles (raideur, douleur, arthrose,etc.).© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fracture scaphoïde ; Fracture os du carpe ; Dissociation scapholunaire ;Luxation périlunaire du carpe ; Ostéosynthèse du scaphoïde

Plan

¶ Introduction 1

¶ Principales voies d’abord 2Voies d’abord dorsales 2Voies d’abord antérieures 2

¶ Traitement des fractures des os du carpe 3Fracture du scaphoïde 3Autres fractures des os du carpe 5

¶ Traitement chirurgical des lésions ligamentaires élémentairesdu carpe 6

Indications 6Dissociation scapholunaire 6Dissociation lunotriquétrale 8Instabilité médiocarpienne 8

¶ Traitement de la luxation périlunaire du carpe 8Traitement de la luxation rétrolunaire pure du carpe 9Traitement de la fracture-luxation périlunaire (luxation « impure ») 10

¶ Conclusion 12

■ IntroductionLes traumatismes ostéoligamentaires récents du carpe repré-

sentent un vaste spectre de lésions touchant habituellement despatients jeunes, lors de traumatismes à haute énergie [1-7]. Dediagnostic souvent difficile et retardé, ces lésions, impliquantdes os très cartilagineux à la vascularisation précaire [8] (Fig. 1)et reliés par un appareil ligamentaire complexe, imposent une

réparation, fréquemment chirurgicale, rigoureuse, délicate etspécialisée de toutes les lésions pour lutter contre l’évolutionsouvent inéluctable vers l’arthrose post-traumatique : scapholu-nate advanced collapse (SLAC) wrist, ou scaphoid nonunionadvanced collapse (SNAC) wrist [9-14].

La palette thérapeutique à maîtriser est vaste, devant êtreadaptée au mieux aux particularités de chaque lésion (ligamen-taire, osseuse ou mixte) et à son ancienneté. Le chirurgien a àchoisir entre traitement orthopédique ou chirurgical [1-7], à cielouvert ou sous arthroscopie [15-18], de réparation directe [19-21],complétée ou non de gestes complémentaires de capsulodèse [22,

23], ou de ligamentoplastie [24-28] ; cette réparation devant se fairedans les premières semaines pour bénéficier du meilleur poten-tiel de cicatrisation [2, 19-22]. La notion de lésion « récente » estdifféremment appréciée dans la littérature, mais la majorité desauteurs s’accorde à penser qu’une réparation dite « anatomiqueisolée » est licite jusqu’à un délai de 6 semaines [2, 3, 5, 7, 17-22].

Le pronostic de ces lésions, surtout combinées, reste cepen-dant souvent sérieux avec des séquelles habituelles (raideur,douleur, arthrose, etc.), mais une prise en charge adaptée et untraitement précoce permettent habituellement une reconstruc-tion anatomique stable dans le temps avec une indolence et desmobilités fonctionnelles.

Les lésions anté-brachio-carpiennes (luxation radiocarpienne)et les lésions carpométacarpiennes, qui posent des problèmesspécifiques, ne sont pas envisagées. Les considérations anato-mophysiologiques, ainsi que les éléments diagnostiques,cliniques et paracliniques (radiographies, tomodensitométrie,imagerie par résonance magnétique [IRM]), des traumatismes ducarpe sont exposés dans les chapitres correspondants [1, 2].

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1Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

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■ Principales voies d’abord [3, 6, 7, 29]

On distingue principalement les voies dorsales qui exposentaisément l’ensemble du carpe, et les voies antérieures pourl’abord du scaphoïde et des berges du canal carpien.

Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supé-rieur en abduction sur une table à bras, un garrot à la racine dumembre. L’anesthésie est générale ou locorégionale. La dissec-tion peut être facilitée par des loupes grossissantes, avec unamplificateur de brillance (ou fluoroscope, moins encombrant).

Voies d’abord dorsales

Voie dorsale médiane

C’est la voie royale pour l’exposition des lésions ligamentairesde la 1re rangée. Facile et sans risques de lésions d’élémentsnobles, elle offre la possibilité de dénervation antalgique.

Elle est classiquement longitudinale médiane, à distance desbranches sensitives des nerfs radial et ulnaire, oblique du bordulnaire vers la base du 2e métacarpien, ou brisée dans le plid’extension et prolongée vers la région à exposer. Les veineslongitudinales sont préservées et les transversales liées. Lerétinaculum des extenseurs est ensuite incisé à sa partie centraleou sur le bord ulnaire, puis relevé à la demande par section del’insertion des cloisons sagittales. Une attention particulière doitêtre portée au tendon du long extenseur du pouce, qui seréfléchit sur le tubercule de Lister. Les extenseurs sont réclinéssur lacs. On résèque à visée antalgique le nerf interosseuxpostérieur retrouvé accolé au fond du bord radial du 4e compar-timent sur 2 cm, au mieux au bistouri électrique pour coagulerl’artère qui l’accompagne. La capsulotomie est pratiquée soit enZ selon Herzberg [30] suivant l’axe des principaux ligamentsdorsaux qu’elle respecte, ou selon Berger [24], soit longitudinale-ment, soit en T ou U ou dictée par les lésions traumatiques.

Voie dorsale médiale

Elle est centrée sur le bord radial de l’ulna. La branchesensitive dorsale du nerf ulnaire doit être repérée ; l’ouverturedu rétinaculum se fait sur le 5e compartiment afin de ne pasdéstabiliser le tendon de l’extenseur ulnaire du carpe, qui estécarté en dedans. Elle expose la tête ulnaire, le ligamenttriangulaire, le lunatum et le triquetrum, et donc le ligamenttriquétrolunaire.

Voie dorsale latéraleC’est la voie dite de la « tabatière anatomique ». L’incision est

longitudinale centrée sur la styloïde radiale, ou plutôt briséedans les plis, voire transversale à visée esthétique. On doitrepérer avec soins les branches sensitives du nerf radial et lesrécliner, ainsi que les éléments des 1er et 3e compartiments ;l’artère radiale sous-jacente croisant contre la capsule ne doitpas être lésée, et doit être contrôlée après lâchage du garrot. Lacapsulotomie se fait longitudinale, en U ou même en H. Elleexpose du scaphoïde distal à la base du 1er métacarpien. C’estla voie principale du trapèze et de l’articulation trapézo-métacarpienne.

Voies d’abord antérieures

Voie antérolatéraleElle expose la colonne latérale du carpe, et notamment le

scaphoïde. Elle est issue en proximal de la partie distale de lavoie de Henry, centrée sur le tendon du fléchisseur radial ducarpe, puis comporte une partie moyenne transversale dans lepli de flexion distal du poignet (permettant d’éviter une briderétractile) puis se dirige vers la base du pouce. La partie distalepeut reprendre la voie de Gedda-Moberg, à la jonction peaupalmaire et peau dorsale de l’éminence thénar en réclinant lecorps musculaire des thénariens latéraux.

Il faut ensuite exposer puis sectionner ou cliver le ligamentradio-scapho-capitate ouvrant l’articulation afin d’exposer lecarpe et notamment le scaphoïde. On le suture avec soin en find’intervention, une immobilisation de 4 à 6 semaines permet-tant sa cicatrisation.

Voie antérieureÀ l’inverse de la précédente, l’incision se pratique en regard

du tendon du long palmaire et le segment transversal se dirigeen ulnaire, ce qui permet d’éviter la branche cutanée palmairedu nerf médian. La branche verticale est centrée sur le canalcarpien, dans l’axe de la 3e commissure, que l’on ouvre alorsclassiquement, ce qui permet d’exposer le carpe central enréclinant l’arcade superficielle du carpe.

Voie antéromédialeElle permet l’abord électif du pisiforme et de l’hamulus de

l’hamatum ; elle est centrée sur le bord radial du fléchisseur

Figure 1. Classification de Gelberman.

.

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2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


http://www.em-consulte.com/article/emc/t06/44-46806/multimedia/mmc1.htm

ulnaire du carpe et brisée dans le pli de flexion. Il faut repéreret récliner en douceur les différentes branches du nerf ulnaire,afin d’exposer le pisiforme.

■ Traitement des fractures des osdu carpe

Les règles usuelles de la traumatologie osseuse peuvent êtreappliquées : traitement orthopédique en cas de fracture nondéplacée, parcellaire. En cas de fracture déplacée, notammentarticulaire, la réduction anatomique et l’ostéosynthèse sont derigueur [1, 4].

Deux particularités doivent cependant être soulignées :• une fracture du pôle proximal du scaphoïde doit toujours être

synthésée afin de diminuer le taux de nécrose avasculaire, etses complications [31]. Pour certains, l’intervention s’imposeaussi car il s’agit d’un équivalent de lésion scapholunaire, par« avulsion » de son insertion scaphoïdienne ;

• une fracture non déplacée du corps du scaphoïde peutbénéficier d’une ostéosynthèse, par procédure percutanée,afin de réduire la durée d’immobilisation pour des patientspréférant un retour rapide en activité (profession libérale,travailleur manuel, sportif), aux risques d’une chirurgie [32-44]

pour un résultat fonctionnel équivalent à long terme.

Fracture du scaphoïde

Pièges diagnostiques classiquesEn cas de doute diagnostique, devant une fracture occulte,

l’intérêt de l’examen tomodensitométrique et/ou de l’IRM doitêtre rappelé.

Après un traumatisme récent, la découverte d’une fracture« ancienne » est possible. Il s’agit de la découverte fortuite d’unepseudarthrose asymptomatique qui peut nécessiter éventuelle-ment un traitement spécifique [10] et jamais en urgence.

La fracture du scaphoïde peut être associée à une dissociationscapholunaire dans 16 % des cas [45], à une dissociation luno-triquétrale, etc. Ces associations sont expliquées par un méca-nisme lésionnel commun, expliquant par exemple une fractureassociée du radius distal.

Indications thérapeutiques (Tableau 1)

Elles reposent sur la classification d’Herbert [46] (Fig. 2) :fractures récentes stables (type A) orthopédiques et instables(type B) fréquemment chirurgicales, tandis que les enjeuxpronostiques sont clairement définis par la classificationtopographique de Schernberg [43] en six zones (Fig. 3).

Fracture du pôle proximal (zones 1 et 2)

Le traitement est chirurgical, sinon elle requiert un tempsd’immobilisation rédhibitoire (12 à 23 semaines selon

Böhler [47]) avec un taux de nécrose avasculaire et de pseudarth-rose dramatique révolutionné par le vissage en compressionantérograde [31].

Fracture du corps (zones 3 et 4)

Un traitement chirurgical est indiqué en cas de fracturedéplacée tandis que le traitement orthopédique demeure le goldstandard d’une fracture non déplacée mais présente plusieursaspects sensibles :• taux de pseudarthrose de 5 % à 15 % [12, 14, 47-49] ; avec prise

ou non du pouce [50] et évolution vers le SNAC wrist [13] ;

Tableau 1.Tableau synoptique des indications chirurgicales du traitement desfractures du scaphoïde.

Indications chirurgicalesformelles

Fracture déplacée(a)

Fracture vue tardivement

Fracture du pôle proximal

Fracture instable (avec luxation périlu-naire)

Fracture comminutive et oblique

Indications formelles à untraitement orthopédique

Fracture incomplète, parcellaire (Herberttype A)

Fracture non déplacée

Fracture en zone VI peu déplacée

Indication discutable Fracture du corps non ou peu déplacée(a) Déplacement si : écart interfragmentaire de plus de 1 mm sur une (ou plus)incidence ; décalage au niveau du trait de plus de 1 mm sur une incidence ;modification angulaire d’au moins 15° de l’angle intraosseux du scaphoïde ;décalage des travées osseuses [38].

Figure 2. Classification d’Herbert des fractures du scaphoïde [46]. A1 :fracture du tubercule ; A2 : fracture incomplète du corps du scaphoïde ;B1 : fracture oblique distale ; B2 : fracture complète du corps du sca-phoïde ; B3 : fracture du pôle proximal ; B4 : fracture de luxationtrans-scaphoïdienne.

Figure 3. Types de trait de fracture du scaphoïde carpien sur l’imageradiographique de face selon la classification de Schernberg [43]. Type I :polaire, consolidation 12 à 23 semaines (Böhler [47]), risque élevé depseudarthrose 20 % à 40 % et ostéonécrose avasculaire ; type II : corpo-réale haute, consolidation 12 semaines, pseudarthrose 10 % ; type III :corporéale basse ; type IV : transtubérositaire ; type V : pied, consolida-tion 6 semaines, pseudarthroses rares ; type VI : tubercule distal, consoli-dation 6 semaines ; 1. surface radiale du scaphoïde ; 1 bis. moitié proxi-male ; 1 ter. tiers proximal ; 2. tubérosité externe du scaphoïde ; 3. lignede maximum de densité ; 3 bis. tiers proximal ; 3 ter. moitié proximale ;a. tiers externe ; a + b. moitié externe ; a + b + c. globale.

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• durée d’immobilisation (3 mois) incompatible avec lescontraintes socioéconomiques de la vie moderne : retourhabituel au travail manuel à 4-5 mois ;

• conséquence des cals vicieux : selon Amadio [12] pour uneflexion intrascaphoïdienne supérieure à 35° seulement 27 %d’évolution favorable (douleur, force et mobilité) contre 83 %pour un scaphoïde normoaxé.Le vissage percutané s’est donc considérablement développé

afin d’améliorer le délai de récupération [35] et la vitesse deconsolidation [35-38]. Le taux de consolidation semble amélioré(89 % à 100 % pour 11 séries) et donc le taux de pseudarthroseserait diminué (10/44 contre 0/45 pour Dias à un délaiprécoce [36]) [33-36]. Enfin, il offre probablement une réductionplus anatomique, limitant ainsi les conséquences d’un calvicieux.

Fracture du pôle distal (zones 5 et 6)

Elle relève du traitement orthopédique et tolère un discretdéplacement.

Moyens d’ostéosynthèses

Ils ont presque tous été tentés, utilisés et rapportés (agrafes,clou-plaque, vis). Nous proposons de ne plus utiliser que :• le brochage axial multiple : toujours utilisable, respectueux de

l’environnement ligamentaire et vasculaire, de manipulationaisée et modifiable, adaptable à une greffe éventuelle maisnécessitant toujours une immobilisation ;

• le vissage enfoui en compression : gold standard depuis lestravaux d’Herbert [32] ; sa vis a amélioré stabilité et consolida-tion, mais est de manipulation délicate, d’où des ancillairescanulés. Les vis sans tête doivent limiter les phénomènesd’arthrose iatrogène (scaphotrapézienne).Plusieurs aides à la synthèse sont possibles :

• l’arthroscopie peropératoire pour réduction articulaire [51], ouen fin de procédure, pour contrôler l’enfouissement de la viset la réduction [34, 42] ;

• la navigation, encore en cours de développement [52], quipourrait simplifier les procédures percutanées, limiter lesconflits sur matériel et diminuer l’invasivité des procéduresainsi que l’irradiation peropératoire.

Techniques d’ostéosynthèse

Ostéosynthèse percutanée

Elle permet de respecter la vascularisation et les ligamentsradio-scapho-capitate et scapho-trapézo-trapézoïdien. Elle nepermet pas de correction du déplacement et la compression nerelève que des capacités « intrinsèques » du matériel desynthèse [32-44]. Le patient doit également être prévenu de lapossibilité de complications : de 0 % [34] à 30 % [36] (problèmescicatriciels pour 90 %, matériel proéminent, pseudarthrose,algodystrophie, infection) tandis que les complications du plâtresont rares, à type essentiellement de raideur, et habituellementrésolutives [43]. La procédure est donc délicate et rigoureuse afind’éviter les complications per- et postopératoires non négligea-bles, même dans des mains entraînées.

Deux abords sont possibles ; nous recommandons une voierétrograde palmaire plutôt que dorsale antérograde, au vu desrisques de lésions tendineuses, cartilagineuses du dôme, voire defracture [53]. L’axe du scaphoïde est cependant plus facilementsuivi si l’orifice d’entrée est dorsal.

La procédure dorsale antérograde s’effectue par un mini-abord en grande flexion et inclinaison radiale du carpe mettantle scaphoïde en position horizontalisée avec obtention d’unsigne de l’anneau sous scopie, et la broche-guide est mise aucentre des deux cercles concentriques représentant les pôlesproximaux et distaux puis une vis est mise en place.

La procédure palmaire rétrograde s’effectue selon les étapessuivantes :• point d’entrée légèrement distal à l’interligne scapho-

trapézien ;• incision et discision des tissus jusqu’à l’interligne scapho-

trapézo-trapézoïdien ;

• résection pour certains à la pince Gouge de la face antérieureet proximale du trapèze ;

• point d’entrée sur la ligne de grand axe du scaphoïde : surune scopie de face, en distal à la jonction tiers moyen etlatéral, de profil à la jonction tiers moyen-tiers antérieur ;

• mise en place de la broche-guide qui doit prendre le grandaxe du scaphoïde en s’approximant de sa corticale médiale etantérieure et viser l’angle supérieur du scaphoïde, en pratique,souvent par une broche oblique à 45° en avant et en dehors ;

• mesure de la broche-guide, ensuite poussée pour unemeilleure tenue ;

• facultatif : mise en place d’une deuxième broche à viséeantirotatoire parallèle ;

• méchage à l’aide d’une mèche canulée en restant dans l’axe(risque de rupture de broche ou mèche) et sans effractionarticulaire ;

• mise en place de la vis choisie 4 à 6 mm inférieure à lamesure pour permettre un enfouissement de la tête de vis,sans dépassement proximal, et compression du foyer assuréepar le concept du matériel, l’ensemble des spires distalesdevant être au-delà du foyer, soit chez la femme habituelle-ment 22 mm, pour 24 mm chez l’homme ;

• contrôle scopique, final, voire arthroscopique, qui doit êtreprogrammé, vérifiant absence de déplacement, qualité decompression et absence d’effraction articulaire du matériel ;

• immobilisation par manchette 6 semaines, mais un vissageparfait (placement, compression) sur une fracture favorable(transversale, fraîche, non comminutive) peut relever d’uneorthèse amovible en limitant les efforts 6 semaines.

Vissage rétrograde (distal) par voie palmaire à ciel ouvert [4, 6]

Pour les fractures déplacées, ou comminutives, des zones 3 à6, il faut une réduction sous contrôle de la vue par un abordantérieur et la réalisation d’une ostéosynthèse stable, si possibleassurant la compression du foyer. Elle peut être dévascularisanteet nécessiter l’ouverture des ligaments radio-scapho-capitate etscapho-trapézo-trapézoïdien.

Après abord, l’articulation est lavée ; on expose le foyerfracturaire et le ligament scapholunaire. On note les lésionschondrales éventuelles, que l’on précise dans le compte-renduopératoire. On régularise les éventuelles esquilles et on effectuela réduction (en évitant un défaut de réduction en flexion parplicature antérieure), avec l’aide éventuelle de broches joystick.La compression du foyer se fait alors à l’aide d’un davier enrespectant le cartilage. Une comminution significative peut êtregreffée d’emblée. Dans ces cas, nous recommandons le prélève-ment de la crête iliaque antérosupérieure.

La synthèse est effectuée idéalement par une vis à compres-sion enfouie, sinon par brochage multiple, en contrôlantl’absence d’effraction, notamment dans la concavité et ausommet.

La fermeture s’effectue classiquement en veillant à réparer leligament radio-scapho-capitate.

Vissage antérograde (proximal) par voie dorsale à ciel ouvert

Proposé par Alnot et Herbert [31, 46] pour les fractures du pôleproximal (zones 1 et 2), il s’agit d’aborder directement lefragment proximal permettant une synthèse optimale, sinontrès délicate par technique classique.

La voie d’abord dorsale est celle décrite ci-dessus, centrée icisur le tubercule de Lister. La capsule est incisée entre les 3e et4e compartiments et on découvre le pôle proximal du blocscapholunaire. Le poignet est mis en flexion afin d’exposer laligne de grand axe du scaphoïde ; le point d’entrée de la broche-guide se fait au ras du ligament scapholunaire et la procédurese poursuit comme précédemment.

Vissage sous contrôle arthroscopique

Il fut proposé par Whipple [42] en complément d’une procé-dure percutanée afin de réaliser un contrôle articulaire de laréduction, de la compression du foyer, de vérifier l’absence de

.

.






matériel intra-articulaire (Fig. 4) et permettre aussi le bilan deslésions associées (16 % de lésions scapholunaires, souventpartielles) [45]. D’autres auteurs ont rapporté d’excellentsrésultats par cette technique, dont Slade [34] qui rapporte 100 %de consolidation et 0 % de complications. Martinache [51] aélargi les indications à des fractures discrètement déplacées qu’ilréduit sous contrôle arthroscopique à l’aide de manœuvresexternes ou arthroscopiques (crochet) et rapporte d’excellentsrésultats. Cette procédure rajoute du matériel spécialisé et untemps opératoire certain mais permet de s’affranchir de compli-cations redoutées et mal vécues par un patient opéré en vued’une récupération rapide.

Autres fractures des os du carpeLeur traitement chirurgical est moins fréquent et répond aux

règles classiques [1, 4] : réduction (à ciel ouvert) puis ostéosyn-thèse des fractures déplacées, instables (associées aux luxationspérilunaires). Il existe également des indications particulières,notamment d’excision simple, partielle ou totale, en l’absencede possibilité de fixation satisfaisante.

Fracture du lunatum

Elle est rare et de plutôt bon pronostic, chirurgicale dans lesstades 1 (réinsertion de la corne palmaire) et 5 (transversaleinstable) de Teisen [54].

Fracture du triquetrum

C’est le deuxième site carpien fracturaire ; il existe trois typesde fracture :• la fracture dorsale corticale est due à l’impaction de la

styloïde ulnaire ; son traitement n’est chirurgical qu’en cas defragment douloureux résiduel non synthésable qui imposeune excision-débridement arthroscopique ;

• la fracture du corps du triquetrum est à synthéser en cas dedéplacement et/ou lors d’une luxation périlunaire ;

• l’arrachement osseux du ligament scaphotriquétral devraitêtre réinséré en cas d’instabilité par voie palmaire (difficile).

Fracture du pisiformeC’est une fracture très rare et son traitement est exception-

nellement chirurgical, à distance en cas de douleurs résiduelleset/ou de compression du nerf ulnaire. On réalise alors le plussouvent une simple ablation du pisiforme.

Fracture du trapèze

Il s’agit d’une fracture rare, de trois types :• la fracture du tubercule trapézien, à sa base, répond bien au

traitement orthopédique. En cas de fracture plus distale,gênante, elle nécessite parfois une excision secondaire ;

• la fracture du corps est à synthéser en cas de déplacement,idéalement par minivis ;

• la fracture-avulsion trapézométacarpienne est souvent detraitement non chirurgical.

Fracture du trapézoïdeExceptionnelle, seule la fracture déplacée est à synthéser par

voie dorsale. En cas de comminution articulaire avec la base du2e rayon, une arthrodèse d’emblée peut être justifiée au vu dela fixité de cette articulation.

Fracture du capitatumIl s’agit d’une fracture rare, habituellement du col, isolée ou

associée le plus souvent à une luxation périlunaire du carpe. Lafracture isolée, non déplacée, justifie un traitement orthopédi-que. La fracture déplacée n’est pas isolée et justifie une chirur-gie [7]. La tête peut être déplacée jusqu’à 180°. Fenton [55] décritl’association fracture du scaphoïde-fracture du col du capitatummais c’est Jones [56], en 1955, qui comprend son intrication avecla luxation périlunaire (que Fenton n’a pas retenue). La voiedorsale est à privilégier. L’ostéosynthèse se fait au mieux par unvissage en compression, avec têtes de vis enfouies. De façonsurprenante, la nécrose de la tête n’est pas la règle. Dans des casextrêmes, la simple résection de la tête peut se justifier, associéeou non à une interposition (fascia [57] ou autre). Le traitementdes lésions associées est bien sûr essentiel (fracture du sca-phoïde, réparations ligamentaires) [2-5, 7].

A B

1

2

3

C

Figure 4. Exemple de complication d’un vissage percutané du scaphoïde. Cas d’un patient vu à plus de 1 an d’une fracture du scaphoïde synthésée par viscanulée enfouie et présentant des douleurs proximales persistantes. L’arthroscopie a permis la remise en place aisée antérograde d’une broche-guidepermettant une ablation percutanée du matériel.A, B. Radiographies de contrôle montrant un scaphoïde consolidé, sans ostéonécrose. Radiographie de face semblant satisfaisante (A) ; radiographie de profilmontrant l’effraction articulaire radiocarpienne (B, cercle).C. Vue arthroscopique montrant, après débridement de la fibrose et des adhérences articulaires, la saillie de la vis et les lésions chondrales secondaires sur leversant radial. 1. Pôle proximal du scaphoïde ; 2. extrémité de la vis de synthèse du scaphoïde réalisant une effraction articulaire de la radiocarpienne ; 3. surfaceradiale avec lésions cartilagineuses dues à l’extrémité de la vis saillante.

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Fracture de l’hamatumLa fracture du corps est généralement stable et son traitement

n’est chirurgical qu’en cas de déplacement ou de luxationassociée. La fracture de l’hamulus (crochet), fréquente chez lesportif de raquette (et apparenté : golf, etc.), répond bien autraitement orthopédique spécifique : manchette avec articula-tions métacarpophalangiennes des 4e et 5e rayons en recti-tude [58]. L’ostéosynthèse se propose en cas de déplacement,chez le sportif, par voie antérieure pour les auteurs, avec debons résultats. Les lésions tardives répondent plutôt à uneexcision simple.

■ Traitement chirurgicaldes lésions ligamentairesélémentaires du carpe

La problématique est de diagnostiquer et de traiter les lésionsdéstabilisantes exposant à l’arthrose secondaire (SLAC wrist [22]).

IndicationsLa réparation est délicate à réaliser avec un potentiel de

cicatrisation intact : jusqu’à 6 semaines pour Blatt, Kuo,Herzberg [2, 19-22] avant l’atrophie des moignons ligamentaires.Les avulsions peuvent être réparées après plusieurs mois pourd’autres [13, 59].

Nous utilisons un arbre décisionnel avec examen précoce etbilan radiologique dynamique. L’arthrotomodensitométrie(arthroscanner) est l’examen de référence (sensibilité : 95 %) ;l’IRM est également bénéfique (non invasive, sensibilité71 %) [20]. L’arthroscopie diagnostique garde une place en cas debilan négatif, si la clinique est évocatrice. Le cadre nosologiqueest précisé selon Larsen [60].

La réparation chirurgicale se focalise sur les ligamentsscapholunaire et/ou lunotriquétral, avec brochage intracarpienprovisoire, puis immobilisation afin de permettre la cicatrisation« extrinsèque ». Cependant, des échecs fréquents ont justifié lanécessité d’adjoindre des techniques de renfort et/oupalliatives [21-23, 26, 61, 62] en cas d’atteinte des structuresstabilisatrices complémentaires du scaphoïde : ligament scapho-trapézo-trapézoïdien palmaire (Fig. 5), intercarpien dorsal [20, 63].

Nous raisonnons selon la classification de Garcia-Elias [26] quiconsidère une progression de l’instabilité selon cinq lésions clésles séparant en six stades appelant chacun à un traitementspécifique (Tableau 2).

Atteinte du ligament dorsal scapholunaire ?S’il est non atteint, en cas de lésion partielle scapholunaire

stable : indication de débridement et rétention par thermo-coagulation arthroscopique (shaving et shrinkage).

Atteinte du ligament dorsal scapholunaireréparable ?

S’il existe une atteinte : réparation directe (suture ou réinser-tion par miniancres) et stabilisation provisoire par broches.

Atteinte du ligament dorsal scapholunaire nonréparable ?

Il y a indication de reconstruction par ligamentoplastieintracarpienne, greffon os-ligament-os, etc.

Subluxation rotatoire du scaphoïde réductible ?

Si elle existe :• réparation des trois ligaments stabilisateurs (scapholunaire,

scapho-trapézo-trapézoïdien, intercarpien dorsal) par liga-mentoplastie de Brunelli modifiée [25] ;

• ou réparation et capsulodèse, arthrodèse scapholunaire oureduction-association of the SL joint (RASL) des Anglo-Saxons [64].

Arthrose ?

• Si non : discuter la libération et la stabilisation ou unearthrodèse partielle.

• Si oui : arthrodèse partielle.

Dissociation scapholunaireLe traitement par brochage percutané ne doit plus être réalisé.

En effet, il est grevé de plusieurs défauts conceptuels. La

Tableau 2.Classification de Garcia-Elias [26].

Stade I Stade II Stade III Stade IV Stade V Stade VI

Existe-t-il une rupture partielle avec un ligament scapholunaire dorsal normal ? Oui Non Non Non Non Non

Si rompu, le ligament scapholunaire dorsal peut-il être réparé ? Oui Oui Non Non Non Non

Le scaphoïde est-il normalement axé (angle radioscaphoïdien < 45°) ? Oui Oui Oui Non Non Non

La désaxation est-elle aisément réductible ? Oui Oui Oui Oui Non Non

Les cartilages radiocarpiens et médiocarpiens sont-ils normaux ? Oui Oui Oui Oui Oui Non

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3

4

A

1

2

3

4

B

Figure 5. Lésion des ligaments scapho-trapézo-trapézoïdiens (STT) lorsd’une lésion scapholunaire. 1. Lunatum ; 2. scaphoïde complètementhorizontalisé avec signe de l’anneau de face ; 3. interligne STT avec undiastasis palmaire caricatural démontrant la lésion des ligaments palmai-res scaphotrapéziens, puissants stabilisateurs du scaphoïde. 4. trapèze.A. Radiographie de face d’une dissociation scapholunaire caricaturale.B. Radiographie de profil montrant le bâillement palmaire de l’articulationscaphotrapézienne.

.

.

.







réduction obtenue n’est qu’approximative, mal objectivée par lecontrôle scopique. Le brochage, si réalisé en plus avec unmoteur à petite vitesse, repousse immanquablement le lunatum,instable par effet « glaçon », et crée un diastasis automatiquetrès préjudiciable.

Traitement à ciel ouvert

C’est le traitement de référence pour la majorité desauteurs [21, 61-63, 65-68]. Il permet un bilan lésionnel précis, lecontrôle de visu de la réduction et de la réparation des liga-ments et autorise des gestes de stabilisation complémentaireséventuels (capsulodèse, ligamentoplastie). Il comprend laréduction, la réparation ligamentaire directe, puis une stabilisa-tion provisoire.

La voie d’abord est maintenant dorsale exclusive puisque,d’une part, la réparation palmaire exclusive ou associée a étéabandonnée en raison de ses difficultés techniques [66, 69] et que,d’autre part, les études cadavériques montrent que la réparationdorsale est mécaniquement suffisante [69]. Elle est centrée sur letubercule de Lister en proximal. Il faut effectuer et noter le bilandes lésions : état des moignons ligamentaires, réductibilité,lésions associées, notamment chondrales. On réalise l’ablationdes corps étrangers éventuels. Une rupture en plein corps, rare,est suturée par des points en U au fil résorbable lent enenfouissant les nœuds.

Les avulsions ligamentaires bénéficient de réinsertion parminiancres [63, 65, 70], plutôt que par tunnels transosseux de latechnique princeps [2, 3, 5, 21]. Des broches leviers ou joys-tick peuvent être introduites dans le lunatum, pour réduire sabascule, et dans le scaphoïde pour le verticaliser et corriger sapronation. Les ancres sont mises, la berge du site de réinsertionest avivée puis les points en U (3/0) sont passés en U inversé etmis en attente. La réduction est effectuée à l’aide des brochesjoystick, éventuellement maintenues par un davier, et les brochesde stabilisation scapholunaire, toujours si possible multiples etdivergentes, de 10 à 12/10e de millimètre de diamètre sontmises en place. Enfin, une broche scaphocapitale oblique peutse justifier en cas d’atteinte des stabilisateurs secondaires. Aprèscontrôle scopique, les sutures inversées sont nouées et enfouiesen réappliquant le ligament. Les broches sont recoupées ensous-cutané. Une immobilisation type manchette est mise enplace et l’ablation des broches n’est pas réalisée avant8 semaines.

Les résultats à long terme dans la littérature [5, 21, 61-67]

montrent, à environ 3 ans, une réduction ou une sédation desdouleurs pour 72 % des patients avec une force à 78 % du côtésain pour des mobilités à 78 %. Des remaniements arthrosiquesmineurs sont retrouvés dans moins d’un tiers des cas.

Capsulodèseset ligamentoplasties intracarpiennescomplémentaires

Elles sont classiquement indiquées au stade de lésionancienne mais proposées par certains d’emblée, en cas demoignon non réinsérable, de délai limite ou d’horizontalisationdu scaphoïde témoignant de l’atteinte des stabilisateurs secon-daires. Le promoteur de ces techniques est Blatt [23] qui décritune capsulodèse radioscaphoïdienne. Des modifications moinsenraidissantes ont été proposées [5, 27] dont le principe estd’utiliser une languette capsulaire réinsérée de telle manièrequ’elle s’oppose a l’horizontalisation du scaphoïde. Les résultatsà moyen terme sont bons avec deux tiers de patients asympto-matiques avec 75 % de force au prix d’une morbidité représen-tée par une mobilité en flexion séquellaire d’environ 20°.

D’autres auteurs ont proposé le remplacement ou le renforce-ment du ligament scapholunaire par une portion déroutée desligaments scaphotriquétral [71], ou radiotriquétral [28], fixé sur lesdeux berges par ancres après avivement, avec des résultatsintéressants, ou même par un transplant os-ligament-os [72].

En cas d’instabilité statique témoignant d’une faillite desstabilisateurs secondaires, souvent signant une chronicité, uneréparation directe, même de qualité, est vouée à l’échec [61] etdes gestes de stabilisation secondaires sont indiqués systémati-quement [21, 72, 73].

Traitement arthroscopiqueL’arthroscopie de poignet, dont la technique est décrite

ailleurs, est maintenant un outil diagnostique et thérapeutiquereconnu, malheureusement non encore aussi diffusé quenécessaire (problème d’écoles, de disponibilité du matériel, dedifficultés techniques). Elle trouve toute sa place dans l’explo-ration statique des lésions ostéochondrales et ligamentaires, etsurtout dynamique, permettant l’évaluation de la sévérité del’instabilité qui peut être facilement cotée selon Geissler [17]

(Tableau 3) ou Dreant et Dautel [74] (Tableau 4) ainsi que letraitement des premiers stades lésionnels : 1 et 2 selon Geiss-ler [17], voire 3 avec un débridement et une thermocoagulationéventuellement associés à un brochage. L’abord dorsal radio-carpien permet de faire le bilan de la 1re rangée, et les gestesnécessaires, tandis que le testing ligamentaire est réalisé par voiemédiocarpienne.

Débridement arthroscopiqueÀ l’instar d’une languette méniscale, par voie radiocarpienne,

une déchirure ligamentaire avec un clapet douloureux peut êtreidentifiée au crochet puis régularisée au mini-shaver. Weiss [16]

démontre une bonne amélioration des douleurs et des mobilitéspour 31 patients sur 36 avec lésion scapholunaire partielle,moindre sur lésion complète. L’efficacité à long terme de cestechniques n’est pas connue ; il paraît peu cohérent de traiterainsi les déchirures complètes.

Thermocoagulation ou « shrinkage »Le principe de cette technique est appliqué depuis longtemps,

notamment à l’épaule, mais a encore peu de recul au poignet.

Tableau 3.Classification arthroscopique des lésions des ligaments intracarpiens selonGeissler [17].

Stade I Simple atténuation ou contusion hémorragique sansdécalage visualisé depuis la médiocarpienne

Stade II Idem stade I avec apparition d’un décalage d’au moins1 mm en médiocarpien et la possibilité de rentrerla pointe du palpateur dans l’espace

Stade III Décalage visible de la radiocarpienne et possibilité de ren-trer toute la largeur du crochet palpateur dans l’espace

Stade IV Dissociation complète avec possible passage de l’arthros-cope d’un espace à l’autre ; parfois le capitatum estvisualisé de la radiocarpienne

Tableau 4.Classification arthroscopique de l’instabilité scapholunaire selon Dreant etDautel.

Stade 0 Absence d’instabilité scapholunaire

Stade 1 Degré le plus faible d’instabilité scapholunaire : possibi-lité d’insérer la pointe du crochet palpateur dans l’espacescapholunaire par voie médiocarpienne

Stade 2C- Instabilité scapholunaire avérée : possibilité de créerun diastasis important entre scaphoïde et lunatum enappliquant un mouvement de torsion axiale au crochetpalpateur

Absence de lésions chondrales

Stade 2C+ Instabilité scapholunaire avérée

Présence de lésions chondrales

Stade 3C- Instabilité scapholunaire sévère : possibilité de passerdirectement l’optique de l’arthroscope de l’étage médio-carpien à l’étage radiocarpien

Absence de lésions chondrales

Stade 3C+ Instabilité scapholunaire sévère

Présence de lésions chondrales

.





Une sonde de thermocoagulation est utilisée afin de rétracter lesfibres distendues. Les reculs courts sont satisfaisants pour lesstades 1 et 2 selon Geissler [17]. Une immobilisation pendant6 semaines est classiquement associée, voire un brochage pourcertains.

Brochage percutané guidé sous arthroscopie

Le contrôle arthroscopique pourrait permettre une parfaiteréduction en 3D et a été prôné pour les stades 2 et 3 par Ruchet Whipple [15, 18]. La technique associe un éventuel geste deshrinkage puis un brochage scapholunaire multiple. Une brocheradiolunaire en position de réduction (dorsal intercalated segmentinstability [DISI] à zéro) stabilise le lunatum et évite sa « fuite »en « corps flottant » à l’arrivée des broches. Elles sont introdui-tes par la tabatière anatomique, après courte incision pourprotection des parties molles (proximité de l’artère radiale et desbranches sensitives du nerf radial). La réduction du scaphoïdeest réalisée soit par manœuvres externes (extension + inclinai-son ulnaire), mais surtout par broche joystick. La réductionscapholunaire est ensuite contrôlée par voie médiocarpienne,ainsi que le passage des broches dans l’interligne, avec échap-pement de quelques gouttes de graisse.

On peut adjoindre une broche scaphocapitale [72] permettantde stabiliser le scaphoïde en situation verticale, puis un contrôlescopique final est réalisé. La réparation est ainsi mini-invasiveavec une bonne stabilisation. Les broches sont laissées en place8 à 10 semaines. Il est recommandé de ne reprendre le travailde force qu’après le 6e mois [5, 73, 75].

Ce traitement est logiquement proposé en période de cicatri-sation optimale mais Whipple [15] a montré des résultatsfavorables jusqu’à 3 mois d’ancienneté avec un brochagemultiple scapholunaire (ankylosant ?). Au-delà, à peine la moitiédes patients est soulagée.

Dissociation lunotriquétraleLa lésion aiguë isolée lunotriquétrale est de diagnostic délicat

et passe souvent inaperçue. Elle est classée en six groupes selonSeidman et Osterman [76] ; nous traitons les groupes 1 (lésionlunotriquétrale isolée aiguë) et 4, 5, 6 (lésions ligamentairesmultiples).

En cas de dissociation lunotriquétrale isolée aiguë, le traite-ment conservateur a longtemps été prôné [77-79], mais a montréun taux considérable d’échecs avec des évolutions douloureuseset en volar intercalated segment instability (VISI) avec échec decicatrisation lunotriquétrale en lien avec le piston ulnaire enpronosupination qui indiquerait une immobilisation prenant lecoude.

Le traitement arthroscopique a, quant à lui, une placemajeure dans le traitement de ces lésions. Il permet de classerl’instabilité lunotriquétrale [17], de visualiser une lésion duligament triangulaire (triangular fibrocartilage complex [TFCC])associée, et de réaliser le traitement. En cas de stade 2 ou 3 deGeissler, un brochage percutané multiple peut être réalisé, aprèsréduction si nécessaire par broche joystick. Elles sont laissées 6 à8 semaines ; la rééducation est débutée à 3 mois avec 80 % desuccès pour Osterman [76].

Instabilité médiocarpienneIl s’agit d’une instabilité non dissociative, encore mal connue

et explicitée. Cette lésion est en pratique vue et prise en chargeau stade chronique, si elle est invalidante.

■ Traitement de la luxationpérilunaire du carpe

Les lésions sont décrites selon les arcs lésionnels de John-son [80] (Fig. 6) :• lésion du petit arc associant lésions ligamentaires pures

scapholunaire, médiocarpienne et lunotriquétrale progressivesautour du lunatum, selon les quatre stades de lésions périlu-naires successifs décrits par Mayfield [81, 82] (Fig. 7) ;

• lésion du grand arc avec lésions de passage transosseuxassociées (scaphoïde, capitatum, triquetrum), voire passagetransarticulaire scapho-trapézo-trapézoïdien selon les lignes dedissociation décrites par Wagner [83] (Fig. 8).Elles peuvent être postérieures (les plus fréquentes), voire

antérieures. Il s’agit, dans 60 % des cas, de fracture-luxation, etnon pas de luxation périlunaire pure [19, 83].

La classification radiologique de Herzberg [19] (Fig. 9) est laplus pertinente à ce jour et permet de codifier les ciblesthérapeutiques et les voies d’abord à utiliser.

Le bilan lésionnel est essentiel afin de programmer lesdifférentes étapes à réaliser. Après bilan radiographique stan-dard, on complète classiquement au bloc opératoire par des

Figure 6. Zone vulnérable du carpe dans les luxations périlunaires etfracture-luxation selon Johnson [80]. La zone hachurée représente la zonevulnérable du carpe. 1. Grand arc ; 2. petit arc.

Figure 7. Les quatre stades lésionnels jusqu’à la luxation périlunaire ducarpe selon Mayfield [81, 82]. 1. Stade 1 : dissociation scapholunaire parsupination intracarpienne ; 2. stade 2 : luxation capitolunaire par levée duverrou latéral ; 3. stade 3 : luxation lunotriquétrale et radiolunaire abou-tissant à la luxation rétrolunaire ; 4. stade 4 : lésion radiolunaire allantjusqu’à l’énucléation du lunatum par rupture de ses deux freins avecrisque d’ostéonécrose secondaire.




clichés en traction, ou parfois en préopératoire par un examentomodensitométrique si celui-ci ne retarde pas l’acte chirurgical.

Le traitement doit porter sur l’ensemble des éléments lésés,ligamentaires et osseux, vus précédemment, en se méfiant deslésions étagées du scaphoïde.

Traitement de la luxation rétrolunaire puredu carpe (Fig. 10)

Réduction

Elle est à réaliser en urgence, au même titre que touteluxation, au bloc opératoire, quel que soit le traitement choisi.Cependant, Voche [3] prône un abord chirurgical, notammenten cas de luxation pure en position luxée avec l’avantage d’uncontrôle plus aisé des surfaces articulaires et la mise en placeplus facile des broches dans les facettes articulaires dévouées aulunatum.

Après les méthodes historiques de contre-appui sur le luna-tum par un crayon [84], elle se réalise maintenant sous contrôlescopique, soit par distraction progressive prolongée, soit par unesérie de manœuvres externes bien décrites par Tavernier [85] puisWatson-Jones [86] : traction dans l’axe en légère extension, puismise en flexion en conservant la traction tandis que le poucede l’opérateur réalise un contre-appui palmaire au niveau dulunatum.

Même en cas de réduction semblant satisfaisante (moins de40 % des cas), ce traitement isolé n’a plus sa place et unabord chirurgical pour réparation des lésions doit être systéma-tique, hormis pour les cas exceptionnels de patients « nonopérables ». L’évolution, en cas de traitement non chirurgical(3 mois d’immobilisation pour Green et O’Brien [87]), seferait inéluctablement vers une instabilité progressivemajeure [88, 89].

Figure 8. Lignes de rupture des luxations périlunaires du carpe selonWagner [83]. a. La ligne passe par le ligament scapholunaire : l’exempletype est la luxation périlunaire pure ; b. la ligne de rupture, de dehors endedans, provoque une fracture du scaphoïde : c’est le cas de la luxationtrans-scapho-périlunaire du carpe ; c. la ligne de rupture passe par l’arti-culation scaphotrapézienne : c’est le rare cas de luxation trans-scapho-trapézo-trapézoïdienne.

Figure 9. Classification de Herzberg [19] des lésions de luxation périlunaire du carpe pure et impure. LPC : luxation pure du carpe ; FLPC : fracture-luxationpérilunaire du carpe.




Réduction et brochage percutané : à ne pas faire

Ils sont à proscrire réalisés seul. Ils doivent être pratiqués àciel ouvert [15] ou sous arthroscopie avec bilan des lésionschondrales et ligamentaires puis contrôle de la réduction. Lesrésultats de la littérature sont peu nombreux à long terme.

Traitement chirurgical à ciel ouvert (Fig. 10)

Il doit être maintenant le seul à être considéré puisque le seulcapable d’assurer une restauration anatomique (réduction) etune réparation ligamentaire (suture), garante des meilleursrésultats satisfaisants à long terme [83, 87-93] car il permet unbilan lésionnel complet : ligamentaire et ostéochondral, uneextraction des éventuels corps étrangers, une réduction optimaleet des réparations des lésions ligamentaires et ostéochondrales,une fixation provisoire en position parfaitement anatomique.

Il est maintenant classiquement effectué par voie dorsaleautorisant le contrôle du déplacement rotatoire du scaphoïde,une réparation ligamentaire scapholunaire optimale, voire sibesoin une capsulodèse ainsi que la réparation éventuelle dulunotriquétral.

La voie palmaire complémentaire est réservée aux cas où lelunatum est incoercible en avant. Une translation ulnaireassociée peut nécessiter une réparation, ou une réinsertion duligament radio-scapho-capitate (avulsion de la styloïde).

Traitement de la fracture-luxationpérilunaire (luxation « impure »)

Il doit être de manière univoque chirurgical à ciel ouvert [92-

96]. La voie dorsale reste la principale, car elle permet le plussouvent le contrôle et la réparation de toutes les lésions

A B C

1 23

45

D

1

E

Figure 10. Traitement à ciel ouvert d’une luxation rétrolunaire du carpe.A. Radiographie de face montrant une luxation périlunaire du carpe avec aspect évocateur en triangle du lunatum et diastasis scapholunaire.B. Radiographie de profil montrant le lunatum luxé en position palmaire.C. Cliché de face du poignet en traction par manœuvres externes, démasquant les lésions ligamentaires.D. Vue peropératoire avant réduction montrant la corne postérieure du lunatum et la facette du triquetrum, au-dessus de la tête du capitatum. 1. Scaphoïde ;2. capitatum ; 3. lunatum ; 4. hamatum ; 5. triquetrum.E. Brochage en va-et-vient du triquetrum, profitant de la facette lunarienne exposée, les parties molles protégées par un cathlon, la broche est laissée affleurantepuis aisément poussée en bonne position d’arthrorise lunotriquétrale après réduction. 1. Scaphoïde.




ligamentaires et osseuses. Dans ces cas de luxation impure, unabord antérieur complémentaire peut être nécessaire. Enfin,certains cas extrêmes relèvent d’emblée d’une résection de laMars 20091re rangée.

Luxation trans-scaphoïdienne (50 % des cas) [7]

La fracture du scaphoïde, en règle du tiers moyen, peutnécessiter un éventuel abord palmaire complémentaire « classi-que » de synthèse qui est incontournable au-delà de la zone3 sur une fracture très déplacée ou complexe. Mais il estpréférable sinon, afin de conserver les structures palmaires, de

réaliser soit une procédure percutanée palmaire rétrograde aveccontrôle de la réduction et mise en place de la broche-guideéventuellement en antérograde par la voie dorsale, soit unesynthèse antérograde directe.

Il faut se méfier des 16 % de lésions scapholunairesassociées [46].

Luxation trans-scapho-capitateLa lésion associée de la tête du capitatum (pseudosyndrome

de Fenton) décrite par Jones [56] et dont le déplacement a étéhiérarchisé par Vance [97] (Fig. 11) relève d’une synthèse élective,

1

5

3

F

16

3

G

H I

Figure 10. (Suite) Traitement à ciel ouvert d’une luxation rétrolunaire du carpe.F. Réduction à l’aide d’une broche joystick dans le lunatum réduisant la dorsal intercalated segment instability (DISI), et davier assurant la réduction entrescaphoïde et lunatum ; mise en place des ancres sur le scaphoïde pour la réinsertion du ligament scapholunaire avulsé. 1. Scaphoïde ; 3. lunatum ;5. triquetrum.G. Vue peropératoire après réparation des lésions. 1. Scaphoïde ; 3. lunatum ; 6. ligament scapholunaire.H, I. Radiographies de contrôle postopératoire de face (H) et de profil (I) montrant une bonne réduction avec restitution des arcs de Gilula et une absence dediastasis.J à L. Résultat clinique avec évaluation des mobilités en extension (J), en flexion (K), et aspect dorsal de la cicatrice (L).

J K L

.





plus aisée par voie dorsale, avec de bons résultats rapportés,plutôt que la résection-interposition rapportée par Fenton [57].

Luxation transtriquétrale

La lésion est soit d’avulsion osseuse nécessitant une réinser-tion afin d’obtenir une bonne stabilité lunotriquétrale [95-99], oubien une fracture sagittale qui doit être synthésée par minivisou broches.

Luxation antélunaire du carpe

Il s’agit d’une entité rare (3 % à 6 % des cas [19, 99-101]), àconnaître car elle présente des lésions spécifiques : fractures plusfréquentes, volontiers frontales et très instables. Le traitementspécifique se fait par voie palmaire pour réduction, synthèse etréparations ligamentaires. Dans ces cas, un abord dorsalcomplémentaire peut être nécessaire.

■ Conclusion

En pratique, le diagnostic est souvent difficile, et les lésionsanatomiques sont souvent mixtes, ligamentaires et osseuses. Letraitement est fréquemment chirurgical ; il doit être rigoureux ets’efforcer de réparer les atteintes osseuses et ligamentaires dansle même temps. Les techniques ont progressé grâce aux nouvel-les approches (miniostéosynthèse, arthroscopie, chirurgiepercutanée).

Le but du traitement est double : restaurer la fonction(mobilité, douleur) et prévenir l’apparition d’une arthrosepost-traumatique. La hantise est l’évolution spontanée iné-luctable vers l’arthrose (SLAC wrist, SNAC wrist). Le pronosticde ces lésions, surtout combinées, reste cependant souventsérieux avec des séquelles habituelles (raideur, douleur, arthrose,etc.).

Figure 11. Classification des fractures scaphocapitales d’après Vance et al. (1980). Les positions de la tête et du corps du capitatum sont visualisées parrapport au lunatum sur le cliché de profil. Dans tous ces cas, la tête du capitatum est retournée de 180°. Type 1 : tête et corps du capitatum alignés avec lelunatum ; type 2 : luxation dorsale de la tête et du corps du capitatum ; type 3 : luxation dorsale du corps du capitatum, tête sous le lunatum ; type 4 : luxationdorsale de la tête uniquement, le corps est aligné avec le lunatum ; type 5 : luxation palmaire de la tête et du corps du capitatum ; type 6 : luxation palmairede la tête uniquement, le corps est aligné avec le lunatum.




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Pour en savoir plushttp://www.chirurgiedelamain.eu

X. Delpit, Ancien chef de clinique-assistant.E. Masméjean, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Faculté de Médecine Paris Descartes – Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)Unité de chirurgie de la main et des nerfs périphériques, SOS Mains, Hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Delpit X., Masméjean E. Chirurgie des traumatismes récents du carpe. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-352, 2011.

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8 iconographies supplémentaires Iconographie supplémentaire 12

Voies d'abord du carpe. a. 1. Voie dorsale médiane ; 2. voie dorsale postéromédiale. Astérisque : tubercule de Lister. b. 3. Voie

postérolatérale dite « de la tabatière anatomique ». c. 4. Voie antérolatérale ; 5. voie antérieure ; 6. voie antéromédiale. Astérisque

: tubercule du trapèze ; cercle : pisiforme.

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Iconographie supplémentaire 13

Ostéosynthèse percutanée du scaphoïde. Étapes de la procédure sur un scaphoïde gauche. a, b. Bilan radiologique initial de face

(a) et de profil (b) montrant une facture non déplacée du scaphoïde gauche en zone 3. c. Vue palmaire préopératoire avec

repérage cutané et scopique du tubercule distal du scaphoïde et de l'interligne scapho-trapézo-trapézoïdien. d, e. Point d'entrée de

la broche-guide (d) au bord latéral du tiers externe du pôle distal de face et au ras du trapèze de profil (e). f. Broche-guide en place

dans le grand axe du scaphoïde et deuxième broche la plus parallèle possible de neutralisation. g. Alésage selon l'ancillaire

jusqu'en os sous-chondral. h, i. Vis en place dans le grand axe, à distance de l'articulation en proximal et distal avec un foyer réduit

et comprimé de face (h) et de profil (i).

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Étapes de l'ostéosynthèse percutanée d'une fracture du scaphoïde gauche déplacée avec réduction et contrôle arthroscopique. 1.

Pôle distal du scaphoïde ; 2. foyer fracturaire déplacé sur g et h puis réduit anatomiquement en i et j ; 3. pôle proximal du

scaphoïde ; 4. scaphoïde ; 5. crochet palpateur utilisé pour la réduction en complément de la broche joystick ; 6. visée idéale de

face dans le grand axe du scaphoïde. a, b. Bilan radiographique de face (a) et de profil (b) montrant une fracture du scaphoïde en

zone 3 semblant peu déplacée. c, d. Coupes scanographiques de principe montrant un grand déplacement en antéflexion et

rotation. e, f. Mise en place d'une broche joystick sous contrôle scopique de face (e) et de profil (f) dans le pôle distal du

scaphoïde. g, h. Démontage, mobilisation et avivement du foyer fracturaire au shaver sous arthroscopie par voies

médiocarpiennes. i, j. Réduction par broche joystick et crochet manipulateur avec un contrôle intra-articulaire par voie

médiocarpienne montrant une réduction inframillimétrique. k. Mise en place de la broche-guide temporaire poussée sous contrôle

arthroscopique. l, m. Mise en place de la broche-guide définitive suivant le grand axe du scaphoïde de face (l) et de profil (m) en

rasant le trapèze. n. Ablation de la broche-guide temporaire remplacée par une broche antirotatoire parallèle puis alésage et mise

en place de la vis de synthèse canulée avec l'ancillaire permettant la compression. o, p. Contrôle scopique de face (o) et de profil

(p) montrant réduction et compression du foyer ainsi qu'une absence d'effraction articulaire proximale et distale. q, r. Contrôle

radiographique de face et de profil final.

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Prise en charge d'une association complexe avec dissociation scapholunaire complète et fracture comminutive du capitatum. 1.

Lunatum ; 2. capitatum ; 3. ligament scapholunaire ; 4. scaphoïde. a, b. Bilan d'imagerie préopératoire montrant une fracture

comminutive tête + col du capitatum associée à une dissociation scapholunaire complète avec avulsion osseuse.

c. Aspect peropératoire des lésions. d. Ostéosynthèse du capitatum par vis miniatures enfouies + broches axiales

et réinsertion scapholunaire sur ancres et brochage de protection scapholunaire et scaphotrapézien. e, f. Contrôle radiographique


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postopératoire montrant une restauration très satisfaisante. g, h. Contrôle postopératoire à 6 mois avec bonne évolution ; simple

condensation de la tête du capitatum.

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Vue dorsoradiale d'un carpe en 3D montrant les trois ligaments stabilisateurs principaux du scaphoïde. 1. Ligament scapholunaire

dorsal, s'opposant à la tendance au diastasis ; 2. ligament intercarpien dorsal, contrôlant la rotation en pronation du scaphoïde ; 3.

ligament scaphotrapézien palmaire maintenant le scaphoïde verticalisé.

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Traitement d'une dissociation scapholunaire semi-récente par ligamentoplastie de Brunelli modifiée. a, b. Radiographies de face et

de profil montrant une dissociation scapholunaire typique sans lésion initiale des stabilisateurs secondaires. c à e. Arthroscanner

réalisé à plus de 6 semaines du traumatisme montrant une dissociation statique avec bascule en dorsal intercalated segment

instability (DISI) du lunatum et horizontalisation témoignant de la rupture des stabilisateurs secondaires du scaphoïde indiquant

une réparation avec ligamentoplastie selon Brunelli modifiée Garcia-Elias reconstruisant les stabilisateurs secondaires. f à h.

Radiographies de face en inclinaison de face (f), en inclinaison radiale (g), en inclinaison ulnaire au contrôle postopératoire à 6

mois (h). i. Radiographie de profil.

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Traitement d'une dissociation scapholunaire récente à ciel ouvert. a, b. Arthroscanners de face et profil montrant la rupture

scapholunaire avec un moignon réinsérable sur le lunatum. c, d. Vues peropératoires de la dissociation scapholunaire avec

incongruence de la surface du bloc scapholunaire. e. Mise en place des ancres sur le scaphoïde permettant la réinsertion. f.

Réduction scapholunaire à l'aide d'une broche levier ou joystick implantée dans le lunatum réduisant le dorsal intercalated segment

instability (DISI) et le diastasis. g, h. Vues peropératoires finales montrant la réparation du ligament et la réduction stabilisée par le

brochage restaurant une surface congruente de la première rangée. i. Contrôle radiologique de la réduction scapholunaire et du

brochage double scapholunaire et scaphocapital contrôlant les déplacements dans les trois plans. j. Aspect cicatriciel à 6 mois. k, l.

Mobilités en flexion et extension à 6 mois, minime raideur séquellaire. m, n. Contrôle radiographique à 6 mois ne montrant aucun

diastasis ni DISI ; petites zones d'ostéolyse au niveau du site d'implantation des ancres.

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Traitement à ciel ouvert d'une luxation trans-scapho-rétrolunaire du carpe. a. Radiographie de face montrant la synthèse du

scaphoïde en procédure percutanée avec contrôle articulaire direct par la voie de réduction afin d'éviter les lésions cartilagineuses

proximales d'un vissage antérograde et arthrorise lunotriquétrale par deux broches divergentes. La mise en place d'une broche

scaphocapitale pour stabiliser la première rangée sur la seconde rangée aurait été souhaitable. b. Radiographie de profil.

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