Chap 3- Analyse et maîtrise

des dépenses de santé

Semestre 2

1- Les dépenses de santé

1.1- en France : Compte satellite de la santé

• Analyse un domaine particulier de la vie économique et sociale

Dépense courante de santé

271,1 Mds € en 2016, 11,8% PIB

Consommation médicale totale

(CMT)

Consommation de soins et

biens médicaux (CSBM)

consommation de services de médecine

préventive individualisée

IJ, prévention collective, subventions,

recherche, enseignement et gestion

• soins hospitaliers

• soins ambulatoires

• transports de malades

• médicaments

• autres biens médicaux

199,3 Mds € (2 977€ par habitant), 8,7% PIB 2017

• médecine du travail

• médecine scolaire

• PMI

• services de médecine préventive et

individualisée

3,5 Mds € en 2014

Evolution (en %) de la part de la CSBM dans le PIB

1.2- Sur le plan international

Elaboré par l’Organisation de coopération et de développement économiques

(OCDE), l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et Eurostat

2- Les dépenses de santé : un enjeu de société

• Pendant les années 60 :

• 30 Glorieuses

• Pas de contraintes pesant sur le système de soins

• À partir de 1974 : Apparition des contraintes financières

– Fin de l’équilibre financier

→ nécessaires réformes du système de santé et maîtrise des

dépenses

• 1996 : Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS)

→ dispositions sur :

• ressources

• dépenses des 3 branches de la Sécurité Sociale

• Fixation d’un Objectif National des Dépenses d’Assurance

Maladie de l’année à venir (ONDAM) : outil de cadrage

• montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de

l‘assurance maladie en France

• montant fixé et voté par le Parlement (Assemblée nationale et

Sénat)

• vise à renforcer la régulation des dépenses d’assurance maladie

3-Les outils de retour à l’équilibre

3.1- Le rôle accru du Parlement

Ondam décomposée en 5 sous-objectifs :

FIR : finance des actions et des expérimentations validées par les ARS en faveur de : • la performance, • la qualité, • la coordination, • la permanence, • prévention, • la promotion • la sécurité sanitaire.

Ondam 2018

• Fiscalisation

−augmentation des cotisations sociales, des impôts

−fiscalisation des indemnités journalières pour arrêt ou

accident du travail de courte durée

• Augmentation de la participation des usagers

ex: le forfait hospitalier

3.2- Le levier des recettes

3.3- Les leviers des dépenses

Maîtrise « par la demande »

• Hypothèse = Surconsommation de soins par les ménages

• Solution = responsabiliser financièrement le consommateur de soins

Maîtrise « par l’offre »

• Hypothèse = influence du nombre de médecins, du nombre et du type de prescription

• Solution = jouer sur la quantité et la qualité des soins

3.3.1- Quelques outils de la maîtrise des dépenses « par la demande »

• Ticket modérateur = partie des dépenses de santé qui reste à la

charge du patient après le remboursement de l'assurance

• Rôle des complémentaires impact nul

• Franchises (1er janvier 2008)

• Somme déduite des remboursements effectués par la caisse

d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux

et les transports sanitaires

• Quels montants ?

•50 c € par boîte de médicaments

•50 c € par acte paramédical

• 2 € par transport sanitaire.

•Plafonnement annuel et journalier

Effet des franchises sur le comportement d’achat des

médicaments ?

• 12 % des enquêtés déclarent avoir modifié leurs achats de

médicaments suite à la mise en place des franchises

• Ce comportement est influencé par :

• le niveau de revenu

• l’état de santé

• Déremboursement

• Service Médical Rendu (SMR) Évaluation basée sur :

-efficacité

-gravité de la pathologie

-rapport bénéfice risque

-existence ou non d’alternatives thérapeutiques

-place dans la stratégie thérapeutique (préventif, curatif, symptomatique)

-impact en santé publique

- 100% remboursé - 65% - 35% - 15% - Non Remboursé

• Plusieurs impacts des vagues de déremboursement • Baisse de la prescription des médicaments concernés

(↓ prescriptions de 61% de 2005 à 2006)

• Les génériques

Prix inférieur au prix fabricant du médicament princeps

Droit de substitution accordé aux pharmaciens (décret 11-06-1999)

Résultat : Taux de substitution 53% 2004

Le parcours de soins : remboursements conditionné au

choix du médecin : la réforme du médecin traitant

Jusqu’en 2004 : liberté dans le choix des intervenants médicaux

2004 : nécessité de passer par le médecin traitant avant d’accéder à

toute consultation d'autres médecins, qu'ils soient généralistes ou

spécialistes (à l’exception de quelques cas)

− 2006 : si consultation hors parcours de soins : remboursement de

60% au lieu de 70%

− 2007 : remboursement de 50%

− 2009 : remboursement de 40%

− Aujourd’hui : 30%

• Vente libre de médicaments non soumis à la prescription

(non remboursés) : l’automédication

Objectifs : -Responsabiliser le patient

-Réduction des dépenses de santé (consultation,

prescription de médicaments)

- Inciter les officines à plus de transparence et concurrence

Les outils

Leurs limites

Baisse des remboursements Ticket modérateur Franchise Déremboursement

Modification des modes de consommations (médecin traitant, OTC..)

Augmentation des prélèvements ou de la participation

Peu d’impact sur la consommation de médicaments (rôle des complémentaires souvent) Question de l’accès aux soins (équité) Baisse de pouvoir d’achat

= Une vision comptable au bénéfice exclusif des finances collectives

DEMANDE

Les outils Leurs limites

Numerus Clausus Changement de pratiques Financement : T2A

Pas de réflexion en terme d’impact sur

le Long terme

Réussite possible mais :

- long terme (investissement)

-effort de répétition

Traité ultérieurement

3.3.2- Quelques outils de la maîtrise « par l ’offre »

• Principe : notion de juste soins : « l'efficacité et l'utilité médicale sont les seuls critères considérés comme valables pour supprimer les gaspillages et obtenir une baisse des dépenses. »

éviter les redondances et les actes et consultations inutiles / qualité des soins ++

4- Pour ou contre les dépenses de santé

4.1-Contre la hausse des dépenses en santé

• Sinon = renonciation à investir dans d’autres secteurs

• Toute dépense de santé n’est pas productive sur la santé :

− Santé = fonction de facteurs exogènes

− Plus de grandes découvertes depuis 25 ans (depuis les

vaccins et antibiotiques)

• Ressources limitées atteinte à la croissance et à l’équité (car

augmentation de la part publique ou privé de financement)

4.2- Contre la maîtrise absolue des dépenses en santé

• Pas un objectif en soi: une décision politique – un choix de

société

• Dépenses participent à la croissance économique :

− emploi

− productivité accrue

• Faire la preuve de l’efficacité de cette maîtrise