CHAL

2 Février 2012

Vincent Labrie

© Production 180

Le Choc de votre Vie

• Concept moderne de la physiologie cardiovasculaire:– William Harvey

– 1628: «Exercitatio anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus »

– Le sang circule dans une boucle en continu mu par le cœur

• À partir de 1740:– 1er concept choc traumatique/hémoragique

Historiques

• Définition

• Pathophysiologie

• Diagnostic

• Types

• Traitements

Objectifs

L’EBM du Choc

Définition

• Perfusion tissulaire inadéquate– Dysfonction Cellulaire– Dysfonction d’organes– Dommage– Mort si non traité

Hypotension isolée ne veut pas dire Hypotension isolée ne veut pas dire choc et choc ne veut pas dire choc et choc ne veut pas dire hypotension !hypotension !

DO2 VO2

L’insuffisance de perfusion tissulaire entraîne une anoxie cellulaire avec un métabolisme anaérobique

L’insuffisance de perfusion tissulaire entraîne une anoxie cellulaire avec un métabolisme anaérobique

Pathophysiologie

L’acidose lactique au cours du choc = signe de gravité

Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1

2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirementHypoperfusion tissulaire transitoire

lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée

Prédictif de décès

Pathophysiologie

Métabolisme

Anaerobic MetabolismAnaerobic MetabolismAnaerobic Metabolism

GLUCOSE METABOLISM

2 LACTIC ACID

2 ATP

HEAT (32 kcal)

Aerobic MetabolismAerobic MetabolismAerobic Metabolism

6 O2

GLUCOSE

METABOLISM

6 CO2

6 H2O

36 ATP

HEAT (417 kcal)

O2O2

Pathophysiologie

Redistribution de la perfusion aux différents organes

DEFFAILLANCE MULTI-ORGANE

CoeurCerveau

Reins

IntestinMuscles et peau

Pathophysiologie

• Perfusion (DO2):

– Pompe– Plomberie– Fluide

• Demande (VO2)

Pathophysiologie

Causes VO2

fièvre/°C 10%

• Frisson 50-100%

• Sepsis 5-10%

• Visiteur non familier 22%

• Repositionnement 31%

• MOFS 20-80%

• Travail respiratoire 5-30%

Pathophysiologie

Loi Hémodynamique

Q x contenu O2 = DO2

Q x SVR (Résistance Vasculaire

systémique ) ≈ TAm

Pathophysiologie

Types de Choc

• Cardiogénique (pompe)

• Distributif (Plomberie)

• Hypovolémique (Fluide)

• Obstructif (pompe ou Plomberie)

Diagnostic

• Primordial: Reconnaître le Choc

• Atteinte d’organe cible– AEC– Tachy/polypnée TA– Tachycardie– Oligurie– Δ cutané

• Marbré, cyanose, pale, diaphorèse…

Évaluation

• ABCDE?

– Ne pas oublier le TR quand l’étiologie est floue

Diagnostic

Monitorage de base

• SV rapproché, ecg, télémétrie

• T°, glc, diurèse/ I:E, ± tng

• Pulsus Paradoxus?

• Bilan large: FSC, Base, ABD, gaz, lactate, alb, coag, ± septique, tropo, ± HCG

• Fast/Focus

Diagnostic

Choc hypovolémique

• D°, V°• Déshydratation• Hémorragique

– Interne• Relié au GI ou non

– externe

• 3eme espace (brulûre, pancréatite…)

• DKA

• Hémodynamie:– Précharge: – Contractilité: N/– Postcharge:

• Signes:– HTO– Tachypnée réflexe– Froid, pale, marbré– PP étroit

Réponse adaptative• Vestige de l’évolution

– Aidant pour certains choc– Nuisible pour d’autres

• 4 mécanismes:– Cardiovasculaire:

• Tachycardie• Vasoconstriction

– Hématologique: cascade coag.– Rénal: axe RAA– Neuro-endocrine: ADH, cortico, adrénergisme

Choc cardiogénique

• Cardiomyopathie• Ischémique

– TC, IVA

• Valvulopathie• Sepsis• Arythmogène• Myocardite• Intoxication• Trauma/contusion

• Hémodynamie:– Précharge: Var– Contractilité: – Postcharge:

• Signes:– DRS, OTP, DPN– Diaphorétique– Souffle, râle– ECG

Choc Distributif

• Septique• Anaphylactique• Neurogénique

• Hypovolémie relative

• Signes:– Vasoplégie

• « choc chaud »• PP élargie• Diastole

– ± Rash– ± T°

Choc septique

• Cascade inflammatoire– SIRS

• 25% Gr –• 25% Gr + (20% SA)• 25% cult -

• LPS

• SVO2 centrale = moins fiable

• Attn: choc surrénalien associé

• Hémodynamie:– Précharge: – Contractilité: N/– Postcharge: Var

Choc Distributif

Causes de sepsis

Choc Anaphylactique

• Anaphylactoide• Bronchospasme

– Autopeep

• HTP• angioedeme

• Hémodynamie:– Précharge: – Contractilité: Var– Postcharge:

VG, VD

• Signes:– N ,V– Anxiété– Urticaire– Stridor/ wheezing

Choc Distributif

Choc Neurogénique

• Perte de tonus sympathique

• ≠ Choc spinal• Dommage crb ou

moelle cervical

• Hémodynamie:– Précharge: – Contractilité: n/– Postcharge:

• Signes:– Brady (ou pas)– HypoTA réfractaire au

volume

Choc Distributif

Choc Obstructif

• Tamponnade• Ptx sous tension• EP massive

• Hémodynamie:– Précharge: Var– Contractilité: N– Postcharge:

Tamponnade

• En route vers AESP

• Victime de l’interdépendance septale

• Signes:– Triade de Beck– Δ ecg

• Petit voltage• Voltage alterné

– PP étroit– Pulsus Paradoxus

Choc Obstructif

Pneumothorax sous tension

• Attn: ventilation mécanique

• Signes: EA– Trachée déviée Jug.– Pulsus paradoxus

– Écho chevet

Choc Obstructif

EP Massive

• Caillot, air, gras, liq. amniotique, iatrogène

• 2 art. lobaires ou 50% lit vasc.

• Corpulmonar• Victime de

l’interdépendance septale

• Peu signes spécifiques– Δ ECG:

• S1Q3T3• BBD

• Inv T V1-3

Choc Obstructif

Pédiatrie

• Compensé

• Hypotensif

• Irréversible

En vieillissant…..

• Cardiaque:– myocarde Stiff– Dommage valvulaire– NAV et Bundle d’His en perte de vitesse

• Pulmonaire:– Fibrose et perte alvéolaire

• Rénal, vasculaire….– Plus stiff ou perte de fonction….

Traitements

• Quel est votre 1er réflexe

Traitements

• Monitorage et réévaluation• ICU prn

• Support volumique

• Support aminergique

• Support spécifique/procédurales:• SOP, PTCA, ponction, IET, ATB…

Support Volumique

• Cristalloïde, Colloïde, Albumine, Produits sanguin

• ⅓ Cristalloïde demeure en intravasc

• Combien? 1-2L, 0,28 cc/kg– vs objectifs cliniques (diurèse >0.5 cc/kg/h)– vs TVC (8-12 mmHg): voie centrale et/ou écho– Trop = délétère– Prudence avec le choc cardiogénique (VG)

Traitements

Support Volumique

Traitements

Support Volumique

Traitements

Citation de M. truite….• « Sodium chloride…. Is a poison

to all people when given in large doses, and occasionnally very toxic in small doses to certain class of cases »

- Trout (1913)

Support Volumique

• NS vs LR vs Colloïde = contradictoire

• Albumine ds choc septique: Δmortalité

• Si hypovolémique/déshydraté:• 1er Cristaloïde, puis Colloïde

• Si IRA, pas de Colloïde

• Si hypo-oncotique: Albumine ou Colloïde• Si 3ème espace: Albumine 25% (appel d’eau)

Traitements

Support Volumique

• Prix (250 ml)– Albumine 5% 44.42 $ – Pentaspan® 32.48 $– Voluven® 27.50-30.25 $– LR 0.33 $– Sauver une vie… ça n’a pas de prix

Traitements

Support Volumique

• Hémorragique = culot, plasma selon ratio PTM, pensez O-

• Transfusion? Si Ht <30% ou Hb dilué• PTM

Traitements

Support aminergique

RECEPTEURS ADRENERGIQUES 1 2

ADRENALINE ++ +++ +++

NORADRENALINE(Lévophed®)

+++ + 0

DOBUTAMINE(Dobutrex®)

0 +++ +

ISOPRENALINE(Isuprel®)

0 +++ +++

EPHEDRINE + + 0

DOPAMINE<3 µg/kg/min*3 – 10 µg/kg/min>10 µg/kg/min

0+

+++

0+++

+

0+0

* stimulation des récepteurs D dopaminergiques= vasodilatation rénale etmésentérique, en situation physiologique.

Traitements

Et aussi….

• Néosynéphrine

• Milrinone

• Insuline haute dose 1U/kg/h ?

Support Aminergique• Dopa: effet rénale n’existe plus• Amine = sensible à l’acidité

• Moins vrai pour la vasopressine

• Attn: Post-op, Choc hypovolémique, trauma, hémorragique

• 1er vasopresseur(s) pour TAm > 65• Choc septic: Vaso = lévo

• 2ème inotrope SVcO2 ≥ 65

• Via Voie centrale de préférence

Traitements

Support Aminergique

Traitements

Choc Septique: Dopa = lévoMais plus de mortalité avec la dopa pour le choc cardiogénique

Cardiogénique• PTCA• BIA• SOP• Hypothermie, nnt = 6, protocole européen de 24 hrs

Traitements

Septique• Rivers E EGDT

– Volume– Amine– ATB <2h: large spectre, déescalation

• Dbl couverture: pseudo• SARM: vanco• BMR

– Solucortef +/- florinef– SOP, IVIg– IET– Sélénium?, statine?, Xigris? Non– Score APACHE III, SAPS II, SOFA

Traitements

Anaphylaxique

• Épi IM (1:1000)– Si HypoTA réfractaire: Épi IV (1:10000)

• Volume• Vento• Anti-histamine: H1 et H2• Solumedrol

• Solucortef?

• Glucagon (1mg IV)? Plasma?• Crico?

Traitements

Neurogénique

• Vasopresseur > Volume

Traitements

EP

• Volume– Permet gagner du temps– Trop = compromis de la précharge VG

• Vasopresseur: Postcharge VG et défend celui-ci contre pression ds VD

• Héparine

• Thrombolyse/Altéplase:– Indication: choc,

» Normotensif avec dysfonction du VD?

Traitements

EP

Traitements

EP

Traitements

• PTX ss Tension

• Décompression à aiguille

• Drain thx/pig tail

• Tamponade

• Volume: tamponade vers pré-tamponade– Gagne du temps

• Péricardiocentèse– +/- drain + analyse

• SOP/ fenêtre

Traitements

Littérature

• Sepsis:– E. Rivers, Early Goal- Directed Therapy, NEJM,

2001.

• ICU:– Paul Marino, ICU Book, 2007.– Paul Marik, Handbook of Evidence-based

Critical Care, 2010.

Commentaires ou Plaintes

À Retenir…..

• Agir vite:– Reconnaître– Monitoriser– Traiter

• Sinon…la spirale de la mort