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Certification V2014

L’audit de processus

17/02/2015

« D’une logique analytique à une

logique systémique »

http://www.google.fr/url?url=http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249603/fr/accreditation-certification&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=CKvUVOK4DsyOaNPagJgM&ved=0CCIQ9QEwBg&usg=AFQjCNHkV-3GQCZXSOAQWcywnqpusUGFaA

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

« C’est par le prisme de la

gestion des risques a priori et a

posteriori, que les experts-

visiteurs auront à porter une

appréciation sur le pilotage des

thématiques de la V2014. »


SEMANTIQUE

Référentiel applicable :

Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et

les éléments issus du processus décisionnel de la HAS.

Conformité :

Satisfaction à une exigence portée par la thématique.

Ecart :

Non satisfaction d’une exigence portée par la thématique et

référencée au Manuel. Chaque écart est étayé d’une preuve et de

sa source.

Preuve :

Justification de l’écart, c’est-à-dire ce qui a été observé ou entendu

au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient

traceur.

Source :

Audit de processus ou patient traceur


PROCESSUS

Définition

système d'activités qui utilise des ressources pour

transformer les éléments d'entrée en éléments de

sortie.(Norme ISO 9000 : 2000)

3 sortes de processus

Management

Gestion du risque infectieux

Prise en charge du patient

Supports et environnement de soin


L’investigation est réalisée au

regard de la méthode du

« PDCA », par thématique et

non plus, ligne à ligne, par

critère.

Audit de processus V2014


Les « processus »


Pour tout établissement, la liste des

thématiques communes


GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

Critères du Manuel de certification

V2010 :

7.d Hygiène des locaux

8.g Maîtrise du risque infectieux

8.h Bon usage des antibiotiques

http://www.google.fr/url?url=http://www.ars.champagne-ardenne.sante.fr/OMEDIT.150535.0.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=yqvUVM_ODcXOaO7KgbgD&ved=0CDIQ9QEwDjgU&usg=AFQjCNHk8s8CWgvcKoCf8mGUrLKHDitKmQ



OBJECTIF

Evaluer l’organisation prévue et

sa mise en œuvre réelle

« conformité aux exigences prescrites et

capacité à atteindre les objectifs. »



MODALITÉS

Réalisé en partie auprès des responsables

du processus

Et toujours accompagné d’une vérification

de sa mise en œuvre sur le terrain

Les données des patients traceurs

viennent en complément des données de

l’audit de processus mais ne s’y

substituent pas



TEMPS NECESSAIRE

En fonction de la taille et des

spécificités de l’ES entre ½

journée (3h) et une journée

complète



En pratique :

Mené selon la logique du PDCA, c’est

une analyse des contributions des

responsables du processus et des

acteurs de terrains, la manière dont le

management mobilise les équipes mais

aussi la capacité des équipes

opérationnelles à rétroagir sur les pilotes

du processus


Un outil :

grille d’audit


Grille d’audit


EIO …


EIO

Les Éléments d’Investigation

Obligatoires)* sont des points

de passage obligés visant à

garantir que chaque thématique

est investiguée identiquement,

sous tous ses angles, par tout

expert-visiteur, dans tout

établissement.

* Recueil des éléments d’investigation obligatoires (EIO) V2014 -

Service de certification des ES – HAS Janvier 2015


EIO

Certains EIO sont assortis de points

« clefs » en ce qu’ils créent un risque

grave et immédiat pour la sécurité des

patients et/ou des professionnels de

santé

Lorsqu’il constate un de ces points,

l’expert-visiteur approfondit ses

investigations pour mesurer si

l’établissement est en position de

maîtriser le risque observé.


Mobilisation des EIO

En raison de non-conformités sur les EIO

sur lesquelles elle veut faire levier, la

HAS peut surseoir à certifier et, de ce

fait, prononcer une réserve ou réserve

majeure indépendamment du niveau de

maturité.

Le niveau de décision est modulé selon la

fréquence/gravité/immédiateté du risque

et la capacité de l’établissement à

maîtriser ce risque.


EIO –gestion du risque infectieux

Politique (P1) organisation et moyens

adaptés définis (P2), en concertation avec

la CME, le coordonnateur de la gestion des

risques associés aux soins et l’EOH, pour

maîtriser le risque infectieux

Elaboration de procédures et protocoles

de surveillance et de prévention du risque

infectieux (P2)

Organisation pour promouvoir le bon usage

des ATB : moyens mobilisés, outils

diffusés, actions mises en œuvre, dispositif

de surveillance épidémiologique et de

surveillance de la résistance aux

antibiotiques (P2)


Formation périodiques des professionnels

à l’hygiène, notamment des locaux et à la

prévention du RI (P2-D2)

Formation périodique des professionnels

au bon usage des antibiotiques (P2-D2)

Mise en œuvre des actions de surveillance

et de prévention du RI ainsi que des

procédures d’hygiène des locaux, en lien

avec EOH (D1-D2-D3)

Traçabilité dans le dossier patient, de la

réévaluation de l’antibiothérapie entre la

24è et 72è heure (D3)




Evaluation périodique du dispositif de

maitrise du risque infectieux et de bon

usage des antibiotiques, notamment à

l’aide d’indicateurs (C1)

Actions d’amélioration du dispositif au

regard des résultats obtenus (A1)


EN PRATIQUE


Audit processus Etape 1

L’évaluation du management du

processus

L’expert-visiteur réalise un entretien avec le(s)

pilote(s) du processus pour comprendre

l’organisation du processus, son pilotage, ses

modalités d’application et sa capacité à

atteindre les objectifs et la capacité

d’amélioration du processus.(son niveau de

maitrise -)

Les questions sont posées dans l’ordre logique et chronologique

du processus.


Questionnement…

Votre politique est-elle définie ?

- Si oui quels en sont les axes principaux ?

- Les domaines de responsabilité des différents acteurs

impliqués sont-ils précisés ?

Avez-vous identifié les risques propres à ce

processus

- Les avez-vous caractérisés et hiérarchisés ?

- Quelles mesures de maîtrise de ces risques avez-vous

mises en place ?

- Ces actions sont-elles intégrées au programme global

d’actions Qualité/risques de l’établissement ?

- Comment, pour ce processus, évaluez-vous l’efficacité

des mesures de maîtrise des risques ?...


Audit processus Etape 1

A quel endroit ?

Si possible dans le bureau de la ou des personnes

concernées par le pilotage du processus

A partir de quoi ?

Des documents de pilotage, d’organisation et de

traçabilité du processus

Outils mobilisé

Grille processus – étapes « P », « C », « A »


Audit processus Étape 2

Avant la rencontre sur le terrain il y

a un temps (environ 15mn) pendant

lesquelles l’EV « ajuste » son

questionnement.

L’étude de l’application du

processus sur le terrain

Entretiens avec des professionnels

de santé impliqués dans la mise en

œuvre du processus.



Plusieurs techniques peuvent être

mobilisées :

- La visite des locaux et les observations

d’équipements

- La vérification d’interfaces

- Les observations directes

- Le traceur système : l’investigation par traceur système

consiste à suivre un événement depuis son entrée dans le processus

jusqu’à sa sortie, afin d’évaluer la mise en œuvre réelle du processus,

le degré de compréhension des utilisateurs et leur capacité à utiliser les

outils.


Exemple Traceur système pour

l’hygiène hospitalière

Suivi du parcours d’un patient

Observation des pratiques pour la maîtrise des

risques infectieux

Réunion avec l’équipe opérationnelle d’hygiène

hospitalière afin d’évaluer le niveau de compliance

aux protocoles et l’organisation de la lutte contre

les infections (données de la surveillance

épidémiologique et autres données)



Les sondages : au cours des entretiens, l’expert-

visiteur se fait expliquer le processus à partir de

sondages dans les « dossiers » relatifs au processus

étudié. Pour évaluer l’application du processus, il

vérifie au moins 3 dossiers représentatifs répartis

dans le temps pour apprécier l’évolution. Le premier

dossier sert à expliquer le fonctionnement, les

suivants à le confirmer.


Audit processus – étape 2


Audit processus Etape 1+2


Les conformités sont signalées.

Les ECARTS constatés au regard des

attentes de la certification

=> synthèse collective des EV

CONFORMITES ET ECARTS


CONFORMITES ET ECARTS


Qualification des écarts : 2 niveaux + 1


Détermination du niveau de maturité


Maturité du processus


Maturité des processus

La maturité des sous étapes du

processus est définie

collectivement par les EV à

l’issue des investigations

C’est l’élément final


Rapport

Pour chaque thématique investiguée, le rapport

énonce les résultats selon 3 formes :

L’évaluation de la maturité de la thématique est traduite

selon une approche colorimétrique pour chaque sous-étape

du Prévoir-Mettre en œuvre-Évaluer-Agir (PDCA).

La synthèse de la thématique vise à contextualiser les

écarts identifiés. Ainsi, pour chaque sous-étape du PDCA,

sont rédigés les conformités et les écarts constatés.

Le tableau des écarts énonce les écarts :

observés lors des audits de processus et des patients

traceurs ;

qualifiés ;

rattachés au référentiel applicable.


Conclusion 1

L’analyse processus est

le pivot de la visite V2014

Les patients traceurs étayent

ou nuance le niveau des audits

processus


Conclusion 2

Mise en évidence des écarts

(conformités) au regard des

attentes de la certification puis

caractérisation de la maturité des

processus - collectivement par

les EV

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