les hôpitaux. En effet, l’accréditation, devenue certification en 2004, a joué et continue de jouer un rôle essentiel dans le développement de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé où sous son impulsion se sont structurées et développées des démarches en ce sens. La certifica-tion offre un cadre de méthodes et de domaines abordés précieux pour l’en-semble des acteurs.

Elle a clairement eu un impact signifi-catif sur la structuration, l’organisation, la mise en place de bonnes pratiques et un rôle important sur l’évolution des modalités de travail concernant le décloisonnement de l’organisation et le développement de la transversalité.

À LA UNE P. 1 •Certification 2014-2018 :

les enjeux de la 4e procédure- Rencontre avec Jean-Luc Harousseau et Jean-Paul Guérin - Rencontre avec Thomas Le Ludec, Vincent Mounic et François Bérard

ÉDITO P. 2 •Rencontres régionales

REPÈRES P. 5

•Baromètre de la certification V2010

ZOOM P. 6

•Bientraitance

QUESTIONS/RÉPONSES P. 8

•8.a – Accréditation des médecins

OBSERVATOIRE P. 9 •AMPRO (approche multidisciplinaire

en prévention des risques obstétricaux)

VOS INTERLOCUTEURS P. 10 •Le service développement de

la certification (SDC)

Haute Autorité de santéTrimestriel d’information aux établissements de santé

Numéro 7 – Octobre - décembre 2012

Certification 2014-2018 : les enjeux de la 4e procédure La démarche de certification, désormais installée dans le paysage sanitaire français, a contribué depuis 12 ans à la structuration et au développement des démarches d’amélioration de la qualité et de gestion des risques dans les établis-sements de santé.Le retour d’expérience, l’impact du dispositif actuel, ainsi que la perception et les attentes des professionnels de santé et des autres parties prenantes de la certi-fication font apparaître à la fois les bénéfices incontestables de la certification mais aussi certains axes évolutifs.Jean-Luc Harousseau, Président de la HAS et Jean-Paul Guérin, Président de la Commission de certification nous font part des orientations stratégiques de la quatrième version.Thomas Le Ludec, directeur de la Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, François Bérard, chef du service certification des établissements de santé et Vincent Mounic, chef du service développement de la certification précisent certains points relatifs à la mise en œuvre opérationnelle.

Rencontre avec Jean-Luc Harousseau et Jean-Paul Guérin

Quels enseignements pouvons-nous tirer de 12 ans de certification ?

Jean-Luc Harousseau – Obligatoire de par la Loi, la certification – sauf exception – a concerné l’ensemble des établissements de santé pour les versions successives V1 et V2/V2007. Fin 2014, dans le cadre de la 3e ver-sion, la V2010, tous les établissements auront été visités. Sur le plan quantitatif, l’objectif affiché par le législateur a été parfaitement rempli, ce qui est assez exemplaire de l’action de l’ANAES puis de la HAS qui en a repris les missions en 2005.

Nous devons insister sur le fait que la démarche de certification a légitimé la réflexion autour de la qualité dans

À LA UNE

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Page 2 – Certification & Actualités n° 7

Édito

Dominique Maigne, directeur de la Haute Autorité de santé

Ce numéro de rentrée est l’occasion d’aborder les sujets qui mobiliseront la Haute Autorité de santé dans les pro-chains mois.

Dans son rapport d’activité 2011 paru en juillet, la HAS a exposé ses priorités pour 2012. Trois objectifs sont affichés - réactivité, lisibilité et complémenta-rité - et seront déclinés dans le projet d’établissement 2013-2016.

Dans un contexte de pression écono-mique, le président de la HAS a fixé comme cap que la Haute Autorité concoure davantage à la régulation du système de santé par la qualité. Les actions pour améliorer la sécurité des soins seront donc renforcées. En ce sens, l’ambition de la 4e procédure de certification sera de mesurer chaque établissement sur sa capacité à « mana-ger les risques pour prendre en charge chaque patient grâce à des proces-sus maîtrisés ». L’évaluation sera ainsi recentrée sur l’identification des risques, la qualité réelle de la prise en charge et le travail en équipe.

Enfin, pour être au plus près des pro-fessionnels de santé, la HAS organisera des rencontres non plus nationales, mais régionales. La première a eu lieu à Bordeaux le 5 octobre. L’un des thèmes abordés, au cœur des enjeux de l’amélioration de la qualité, fut la sécurité du patient. Un atelier a été consacré aux orientations de la pro-chaine procédure de certification que vous retrouverez d’ailleurs au travers de la Une de ce numéro. Le prochain rendez-vous sera la ren-contre régionale organisée à la fin de l’année 2012, à Lille.

Pour autant, les études de perception réali-sées auprès des professionnels en France et à l’étranger et les retours d’expérience sur la V2010 soulignent certaines limites et des points faibles de la démarche de certification. On peut notamment citer l’importante charge de travail qu’elle constitue, les difficultés d’ap-propriation par les professionnels intervenant au plus près du patient et une personnalisa-tion encore insuffisante de la certification en fonction des contextes très variés des diffé-rents secteurs hospitaliers.

Jean-Paul Guérin – En tant que prési-dent de la commission de certification des établissements de santé, si je peux me satisfaire des avancées permises par la démarche de certification, il reste encore des améliorations à conduire. J’expri-merais à ce titre un regret concernant la V2010.

La certification n’a pas su permettre de dire aux établissements ce qu’ils font de bien et de mettre en avant les points forts. En V2010, les « pratiques remarquables » ont dis-paru. Ce fut sans doute une erreur. On constate qu’il faut créer davan-tage d’intérêt à agir pour les professionnels de terrain, la qualité doit pouvoir être récompen-sée. Or, ça n’est plus le cas aujourd’hui.Les professionnels s’en plaignent et regrettent que leurs efforts ne soient pas mis en avant.

La certification est encore vue comme une « épreuve » pour nombre d’établis-sements et ne parle pas suffisamment aux professionnels de terrain. Il demeure encore une impression de formalisme exa-géré et de discontinuité de la démarche mais aussi un risque de ne pas évaluer la qualité réelle d’un établissement. Ce sont les enjeux de demain.

Un enjeu important est aussi de savoir quelle est la place de la certification au-jourd’hui dans la régulation du système de santé ?

Jean-Luc Harousseau – C’est un sujet très important auquel le collège de la HAS est très attentif. Il s’agit de préciser, à l’occa-sion des réflexions sur les orientations de la prochaine démarche de certification, quelle est sa place dans la régulation de la qualité du système de santé gérée par un ensemble d’acteurs complémentaires qui assurent des fonctions permettant la planification, le finance-ment et la maîtrise de la qualité et de la sécurité.

Dans cet ensemble, la certification a pour but de promouvoir et d’évaluer l’engagement d’un établissement de santé dans une démarche d’améliora-tion continue de la qualité et de gestion des risques ainsi que la maturité de sa mise en œuvre.

En effet, l’obtention d’un niveau de qualité et de sécurité, dans les orga-nisations complexes que sont les établissements de santé, nécessite en interne le développement d’une culture, de démarches d’amélioration et la mise en place de dispositifs d’autorégulation des pratiques.

La certification a donc un rôle majeur pour s’assurer que ces mécanismes sont en place. Elle agit de façon spécifique et complémentaire dans la régulation en se distinguant des dispositifs d’inspec-tion, une mission de l’autorité régalienne

visant à vérifier le respect des normes réglemen-taires.

Face au bilan, quels sont les principes de la 4e procédure de certifi-cation ?

Jean-Luc Harousseau – Comme tous les dis-positifs d’accréditation/certification dans le monde, le dispositif fran-çais est évolutif.

Il doit s’adapter aux évolutions de l’environnement, aux progrès des éta-blissements et rechercher toujours davantage d’efficacité en s’inspirant des avancées réalisées en termes de système d’évaluation et d’améliora-tion. Le bilan de la certification nous montre que l’enjeu d’amélioration de la certification réside largement dans le renforcement de l’appropriation du dispositif, sa simplification et son adap-tation aux besoins des établissements et de leur démarche d’amélioration.

Jean-Paul Guérin – La démarche de certification est malheureusement trop souvent vécue comme un projet en plus. Dans les établissements, il existe la démarche qualité d’un côté et la certification de l’autre ; les deux étant d’ailleurs conduites par les mêmes acteurs. Notre ambition est de rendre ces démarches complémentaires et d’intégrer vraiment la certification en tant qu’élément de la démarche qualité de l’établissement.

Jean-Luc Harousseau – Le Collège de la HAS souhaite ainsi que la 4e procédure

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Jean-Luc Harousseau

Page 3 – Certification & Actualités n° 7

soit plus continue, adaptée aux enjeux et aux risques des établissements. Elle doit être opti-misée afin de réduire la charge de travail des professionnels et davantage intégrée au mana-gement de la qualité des établissements avec une évaluation recentrée sur le travail en équipe et la qualité des prises en charge des patients. Comme nous l’avons déjà dit, la valorisation des établissements sera également recherchée.

Aussi, après une période de douze années de déploiement de la certification, avons-nous décidé que l’engagement que devait porter la HAS était de synchroniser cette évalua-tion externe avec ce qui est de l’ordre de la responsabilité des établissements, à savoir la définition d’un programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques. Cette ambition est également motivée par la stratégie plus globale de la HAS qui entend continuer de renforcer le regard patient sur la qualité des prises en charge. Nous sommes dans un mouvement inéluctable de ren-forcement de la démocratie sanitaire. Les résultats de la certification devront permettre d’améliorer l’information des usagers sur les établissements de santé. C’est en ce sens que le législateur a confié, fin 2011, une responsabilité par-ticulière à la HAS.

Est-ce à cette fin qu’a été privilégiée la stabilité du manuel ?

Jean-Paul Guérin – Les précédentes évolutions de la certification se sont struc-turées autour de la refonte du manuel de certification qui représente une charge pour les établissements devant s’approprier le nouveau manuel et s’y adapter. Les pro-fessionnels des établissements se sont largement exprimés en faveur de sa sta-bilité. Le choix de renforcer la continuité des démarches et de faire porter un regard plus précis sur la qualité opérationnelle des prises en charge justifie davantage un travail

sur le déroulement de la procédure et les outils et moyens utiles à l’appropriation de la démarche qualité et sécurité des soins par chaque équipe de l’établissement.

Jean-Luc Harousseau – Pour ces raisons et compte tenu de l’investissement réalisé pour l’élaboration de la V2010 et de l’appréciation favorable des utilisateurs de ce manuel, la HAS a choisi de maintenir celui utilisé pour la 3e pro-cédure. Les travaux de développements thématiques se poursuivent avec l’élaboration de guides spécifiques ou la mise à disposition de ressources documentaires sur le site de la HAS pour aider les établissements dans la poursuite de leur démarche d’amélioration. ■

Rencontre avec Thomas Le Ludec, Vincent Mounic et François Bérard

L’un des enjeux de la 4e procédure décrit par le président du Collège de la HAS est d’introduire davantage de continuité. Comment faire en sorte que la procédure soit plus continue ? Quels sont les outils prévus ?

Thomas Le Ludec – L’ambition de la nou-velle procédure de certification est de faciliter la démarche d’amélioration de la qualité et de gestion des risques de l’établissement. En quelque sorte, elle doit permettre à l’éta-blissement de « Manager les risques pour prendre en charge le prochain patient avec des processus maîtrisés ». Il s’agit très clai-rement de réconcilier démarche qualité et conduite de la procédure de certification et de mieux percevoir et évaluer la qualité réelle.

Dans cette optique, le manuel restera stable, plusieurs autres leviers d’évolution pouvant être utilisés.

Nous allons porter nos efforts sur la procédure afin d’intro-duire davantage de continuité dans la démarche. Casser le « pic quadriennal » connu par tous les établissements avant la venue des experts-visiteurs et la démobilisation qui lui succède sont des impératifs. Il s’agit d’une attente forte exprimée lors de l’enquête IPSOS réalisée début 2012 pour le compte de la HAS.

Nous le savons, 4 ans c’est à la fois court et long dans la vie d’un établissement. Il peut se passer beaucoup de choses. C’est pourquoi nous souhaitons avoir des points de rendez-vous plus réguliers avec les établissements sur l’avancement de la réalisation de leur démarche qualité et des plans d’ac-tions visant à corriger les risques.

Grâce aux outils prévus pour la 4e procédure, nous devrons permettre à chaque établisse-ment de s’emparer et de décliner, au plus près du terrain, la démarche qualité.

L’investissement se veut continu autour de plans d’actions, de leur mesure et d’une gestion de projet réalisée pas à pas. Fina-lement, il s’agit d’évaluer la progression de l’établissement sur 4 ans. De ce fait, la visite aura un nouveau rôle, toujours déterminant, dont le but sera de dire si l’établissement est ou non au rendez-vous des engagements pris.

Conséquence importante, il n’y aura plus à terme de surinvestissement tous les 4 ans dans une autoé-valuation. Elle ne sera plus – à partir de 2015 – la « porte d’entrée » dans la démarche, rôle désormais dévolu à ce que nous appelons provisoirement, le « compte qualité ».

Ce « compte qualité » contribuera à réunir dans un même document les axes prioritaires d’évaluation externe par la certification et le programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques d’un établissement. Il porte une double ambition :

•favoriser la simplicité et l’efficacité en évitant de multi-plier les approches, les supports en se substituant à des étapes actuelles de la procédure (autoévaluation, suivi…)

•faire en sorte que la politique qualité, comme les axes d’évaluation, soient lisibles et mobilisateurs pour les pro-fessionnels de santé dans les établissements.

II sera adressé à la HAS tous les 18 à 24 mois pour suivi des actions et des résultats.

Thomas Le Ludec

...

Jean-Paul Guérin

Page 4 – Certification & Actualités n° 7

...

Personnalisé pour chaque établissement, le compte qualité mettra en avant des données-clés et des plans d’actions ciblés (calendrier de progression semestrielle, responsabili-tés établies).

Dans ce document, on retrouvera des « figures imposées » telles que les actions engagées pour respecter les PEP ou les mesures correctrices prises à l’issue du dernier rapport de certification. Tout au long du cycle, il sera possible d’y apporter des compléments en fonction de l’évaluation de la situation de l’établissement et de renforcer certains points de vigilance.

Dans certains cas, une visite ciblée pour approfondir une question spécifique pourra être justifiée.

Pouvez-vous préciser la notion de « profil de risque » que vous évoquez ?

François Bérard – Malgré l’objectif de personnalisation déjà recherché en V2010, le recentrage de la certification sur les risques propres à chaque établissement demeure une prio-

rité dans nos travaux.

Il convient de s’assurer que chaque établissement est en situation de maîtrise de ses risques majeurs qui pour-raient, en cas de défaillance, se traduire par la survenue d’un évènement indésirable grave dans un établissement de santé certifié. C’est un message fort que nous adres-sons aux établissements en vue de la 4e procédure : ils doivent connaître et agir de façon déterminée sur leurs risques majeurs.

Cela implique de mieux :

•identifier les risques des établissements a priori ;

•appréhender les risques en visite ;

•suivre les risques tout au long du cycle, entre deux visites.

Le ciblage sur le risque constitue un axe de simplification et de personnalisation avec une certification adaptée au profil de risque et aux priorités de l’établissement.

Toutefois, le profil de risque ne doit pas se confondre avec la cartographie fine des risques réalisée par l’établissement qui demeure sous sa responsabilité. Il situe l’établissement dans une catégorie en fonction de la présence ou non de certaines spécialités, de sa taille, de son exposition à certains risques liés à certaines technologies, à sa situation géographique et démographique ou au type de population accueillie.

Le fait d’appartenir à un certain profil de risque conduira à déterminer une liste de processus à auditer, voire à terme, l’inscription de certaines actions dans le « compte qualité ».

Dans ce nouveau cycle, quelle est la place de la visite de certification ?

Vincent Mounic – Dans le nouveau processus de certi-fication, la visite reste un temps fort au cours duquel une équipe d’experts-visiteurs évalue comment l’établissement

satisfait aux exigences de la certification. Elle utilise de nou-velles méthodes présentées dans le numéro 5 de la lettre Certification et Actualités. Ces nouvelles méthodes (patient traceur et évaluation des processus) permettent de se foca-liser davantage sur le fonctionnement réel de l’établissement et moins sur la formalisation du dispositif pour assurer ce fonctionnement.

Cette nouvelle approche doit inciter l’établissement à une préparation fondée sur le développement d’un sys-tème fiable qui fonctionnera le jour de la visite plus que sur un système de procé-dures et de preuves même si celles-ci ont leur place dans le management de la qualité et des risques mis en place par l’établissement.

Ainsi la visite s’attachera à évaluer la capacité de l’éta-blissement à structurer une démarche d’amélioration de la qualité et de sécurité du patient, c’est-à-dire à :

•identifier et maîtriser ses risques ;

•mettre en œuvre les bonnes pratiques ;

•évaluer les résultats ;

•faire vivre la chaîne des responsabilités qui la sous-tend.

Elle aura donc pour but de vérifier l’existence d’une démarche d’amélioration continue, l’identification des oppor-tunités d’amélioration, le recours aux indicateurs de qualité, le niveau de conformité de l’établissement sur des exigences du manuel.

Pour chaque visite, des objectifs seront définis et permet-tront d’identifier les différents processus à auditer et de déterminer les secteurs d’activité dans lesquels les « patients traceurs » seront choisis lors de la visite.

En cohérence, le rapport sera simplifié, centré sur les prio-rités et les améliorations à apporter par l’établissement et les équipes concernées. Il doit également apporter plus de lisibilité aux établissements. Il est essentiel que le rapport serve d’outil pour le management de l’établissement. Uti-lisé comme un document de travail pour la construction des programmes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, la HAS le rend plus motivant, encourageant et valorisant les bonnes pratiques.

Quels impacts auront ces évolutions pour les établisse-ments de santé (déroulement de la procédure, valorisa-tion) et pour les experts-visiteurs ?

Thomas Le Ludec – Le processus de certification sera revu progressivement car certains outils doivent être testés avant d’être mis à la disposition des établissements.

C’est notamment le cas des « comptes qualité ». Un travail d’élaboration sera conduit avec des représentants d’établis-sements et des experts-visiteurs pour que la maquette soit prête en 2013 pour une mise en œuvre opérationnelle au plus tôt en 2015. Les développements du système d’infor-mation de la certification sont indispensables au déploiement du projet en routine.

François Bérard

Vincent Mounic

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...

Deux cas sont ainsi à distinguer :

Pour les établissements de santé dont les visites sont programmées en 2014 et 2015, le « compte qualité » serait déployé dans le cadre du suivi de la V4 et donc de la prépa-ration du 5e cycle.

Pour ces établissements visités, l’autoévaluation systé-matique des critères restera en conséquence l’un des pré-requis d’entrée dans la démarche. Elle vise un double objectif : faire le lien entre deux démarches de certification mais aussi nourrir le profil de risque de l’établissement. Les modalités de réalisation de l’autoévaluation, à envoyer à la HAS via le système d’information SARA, resteront à la dis-crétion de chaque établissement comme actuellement mais ses conditions de remplissage seront partiellement adaptées et communiquées début 2013.

Pour les établissements de santé programmés à partir de 2016, le « compte qualité » serait déployé en amont de la visite puis en postvisite. Il viendrait se substituer aux phases d’autoévaluation et de suivi.

De ce fait, pour ne pas freiner le déploiement des premiers outils, la HAS a décidé de définir 3 priorités avant que ne soit introduit le « compte qualité » :

•une personnalisation de la visite en fonction du profil de risques : c’est une réponse à l’objectif de mieux maitriser les risques et de personnaliser davantage les visites autour des risques principaux des établissements identifiés ;

•la définition d’objectifs de visite : il s’agit de définir les attentes des experts-visiteurs et d’identifier les différents processus à auditer ;

•le déploiement des nouvelles méthodes de visite : elles s’appuient sur l’audit de processus et la méthode du patient traceur avec au final la production d’un rapport de visite, socle des décisions prononcées par la HAS.

Vincent Mounic – Il est à noter que des documents métho-dologiques décrivant les nouvelles méthodes d’investigation seront publiés courant 2013 et constitueront autant d’élé-ments à disposition des établissements pour qu’ils s’y familiarisent.

François Bérard – La HAS est dès à présent engagée dans un processus de formation et d’accompagnement de ses experts-visiteurs. Un programme pluriannuel de renforcement de leurs compétences en matière d’évaluation du processus qualité-gestion des risques en établissements et sur les nou-velles méthodes de visite est en cours de déploiement. ■

La nouvelle procédure V2014 devrait être publiée en décembre 2012. Les premières visites de la V2014 auront lieu à compter de la fin du 1er semestre 2014 pour un déploiement en routine à partir de septembre 2014. Les réunions d’information seront organisées à compter du 2e trimestre 2013.

Baromètre de la certification V2010 Bruno Lucet, adjoint au chef du service certification des établissements de santé

REPÈRES

Au 1er août 2012, 1 367 visites de certification V2010 ont été réalisées (52 % des établisse-ments concernés). 1 057 disposent de leur résultat de certification, ce qui représente 40 % des établissements de santé engagés dans la procédure version 2010.

18 % de ces établissements présentent une certification simple, 36 % une certification avec recommandations.

36 % des établissements sont certifiés avec réserve et pour 10 % des établissements, il a été décidé de surseoir à la certification. Enfin, 3 établissements ont été non-certifiés.

Ces niveaux de certification résultent de 6 149 décisions élémentaires qui se répartissent en 4 704 recommandations (76 % des décisions), 1 263 réserves (21 % des décisions) et 182 réserves majeures (3 % des décisions).

1 - Répartition des établissements certifiés par niveau de certification

© Pascal Marseaud

Page 6 – Certification & Actualités n° 7

BientraitanceVéronique Ghadi, chef de projet – Service développement de la certification

La HAS et la FORAP1 publient un guide de promotion de la bientraitance en établissements de santé et en EHPAD2.

ZOOM

...

Dans les travaux préparatoires à la V2010, la HAS avait confié, au Cabinet Claire Compagnon, une étude fondée sur l’analyse des témoignages des patients et des pro-fessionnels, permettant de caractériser le phénomène de maltraitance ordinaire.

Alors que les établissements de santé se mobilisent pour une prise en charge plus humaine et plus soucieuse des attentes des usagers, la HAS a introduit un critère dans le manuel de certification sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance.

Dans le cadre d’un partenariat étroit avec la Fédération des Organismes Régionaux pour l’Amélioration des Pratiques et des organisations en santé (FORAP), la HAS et la FORAP publient un guide et des outils dont l’objectif est de propo-ser un accompagnement des professionnels de santé des établissements de santé et EHPAD à déployer de façon opé-rationnelle des actions en faveur de la bientraitance.

Les outils ont été élaborés en région par des professionnels grâce au pilotage des Structures Régionales d’Évaluation (SRE)1 ; ils ont ensuite été testés en interrégion. Un travail de coordination au niveau national entre la FORAP et la HAS a permis de proposer une démarche cohérente de déploie-ment d’une politique bientraitance.

Ce guide est constitué :

•d’un document principal précisant le concept de bien-traitance, la stratégie de déploiement d’une politique de bientraitance, ses principes et ses points de vigilance. Il comprend également une présentation rapide des outils mis à disposition ;

•d’une note méthodologique présentant la manière dont le guide et les outils ont été élaborés ;

•de 7 outils.

2 - Répartition des décisions concernant les critères PEP – Pratiques exigibles prioritaires

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Page 7 – Certification & Actualités n° 7

Tour d’horizon des principaux points à retenir.

Définition de la bientraitance« La bientraitance est une démarche globale dans la prise en charge du patient, de l’usager et de l’accueil de l’entou-rage visant à promouvoir le respect des droits et libertés du patient, de l’usager, son écoute et ses besoins, tout en pré-venant la maltraitance.

Cette démarche globale met en exergue le rôle et les inte-ractions entre différents acteurs que sont le professionnel, l’institution, l’entourage et le patient, l’usager. Elle nécessite un questionnement tant individuel que collectif de la part des acteurs ».

Rappels de quelques principesCette définition marque la nécessité de favoriser, quand ils le souhaitent, la participation des usagers aux décisions les concernant. Il en ressort le caractère incontournable de la participation des représentants des usagers au fonctionne-ment des établissements.

La démarche de déploiement proposée s’inscrit dans cette perspective, puisque la HAS et la FORAP encouragent un développement d’une politique de bientraitance à partir de la CRUQPC3 et du CVS4, en articulation avec les autres ins-tances des établissements.

Les outilsLa diversité des 7 outils permet d’agir à trois niveaux : l’autoévalua-tion, la prévention des risques de maltraitance et le management.

Naturede l’outil Titre de l’outil SRE Objectif Cible

Out

ilsd’

auto

éval

uatio

n

Amélioration des pratiquesde bientraitance :outil d’évaluation

REQUAÉvaluation des pratiques

professionnelles avec un volet individuel et volet institutionnel

USLD – EHPAD

Regards croisés surla Bientraitance :outil d’évaluation

RQS Évaluation des pratiques

professionnelles avec un voletindividuel et volet institutionnel

Établissementsde santé

Pré

vent

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du r

isqu

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mal

trai

tanc

e

La bientraitance enquestions : évaluation

individuelle des pratiquesCEPPRAL

Autoévaluation des pratiquesprofessionnelles

Soignants

Tableau de bordde la bientraitance :

cartographie des risquesRSQ

Repérage et préventiondes risques de maltraitance

Établissements de santé – EHPAD

Out

ils d

e m

anag

emen

t

La bientraitance ensituation de vie : outil

d'animation des équipesCCECQA

Sensibilisation et animationd’équipe autour

de la bientraitance

Équipe enétablissements

de santé

Cahier des chargesformation : outil d’aide

à la décisionRQS

Construire un cahier des charges pour formation qui s’inscrive dans le projet

bientraitance de l’établissement

Service formation établissements de

santé – EHPAD

Les principesde bientraitance :

déclinaison d’une charteRBNSQ

Sensibiliser les professionnels àla thématique de la bientraitance

Établissements de santé – EHPAD

Page 8 – Certification & Actualités n° 7

Déploiement et appropriation du guide par les acteurs de terrainL’ensemble du guide et des outils sous forme interactive est disponible en ligne sur les sites de la HAS et de la FORAP.

Pour faciliter l’accès aux outils et guider leur choix, 6 situa-tions d’utilisation ont été définis à partir des témoignages des établissements de santé et des EHPAD.

Pour chacune de ces situations, entre 2 et 4 outils sont pro-posés.

Les situations identifiées sont les suivantes :

•préparer l’établissement à un dispositif d’évaluation externe ;

•inscrire les valeurs/la promotion de la bientraitance dans le projet institutionnel ;

•mobiliser à nouveau les professionnels autour de la pro-motion de la bientraitance ;

•se saisir des plaintes et réclamations pour promouvoir la bientraitance CRUQPC-CVS ;

•redonner du sens au travail des équipes, animer une équipe autour de l’organisation et du contenu du travail ;

•construire une collaboration entre professionnels et usa-gers.

Enfin, il est prévu d’organiser le déploiement de cette démarche en formant les relais nationaux et régionaux à l’utilisation de ces outils : Fédérations représentatives des établissements, organismes paritaires de formation, asso-ciations d’usagers, ARS et l’ensemble des structures régionales d’appui et d’évaluation. 2 journées seront organi-sées en janvier 2013. ■

1. FORAP - Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l’Amélioration des Pratiques et organisations en santé – SRE (Structures Régionales d’Évaluation) : La FORAP regroupe actuellement une dizaine de structures et est présidée par Philippe Michel. Les SRE ont une mission d’accompagne-ment des structures et des professionnels dans le champ de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du secteur sanitaire et médico-social et une mission d’appui et d’expertise auprès des ARS pour la mise en œuvre des politiques en matière de qualité et de sécurité des soins.2. EHPAD - Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.3. CRUQPC - Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.4. CVS - Conseil de la vie sociale.

8.a – Accréditation des médecinsAnne-Sophie Grossemy, chef de projet – Service certification des établissements de santé

En l’absence d’activités dites « à risques », de nombreux établissements interrogent le service de certification sur l’appli-cabilité de l’élément d’appréciation du critère 8.a (Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) relatif à l’engagement des médecins dans le dispositif d’accréditation : « Les activités réalisées dans le cadre du dispositif d’accréditation des médecins sont prises en compte ».

QUESTIONS/RÉPONSES

Question : De par la spécialité de l’établisse-ment, comment évaluer les activités réalisées dans le cadre du dispositif d’accréditation des médecins (E1-EA3) ?

Réponse : L’accréditation est un dispositif volontaire de gestion des risques médicaux en établissement de santé (cf. spécialités listées dans le décret n°2006-909 du 21 juillet 2006).

Le critère 8.a doit être apprécié en tenant compte d’un élément important de la circulaire de novembre 2011 en application du décret de novembre 2010 relatif à la lutte contre les évè-nements indésirables associés aux soins : « Les éléments contribuant aux programmes d’amé-lioration de la qualité et de la sécurité proviennent de différentes sources dont [...] l’accréditation des médecins et des équipes médicales pour les activités concernées ».

Les cas listés ci-contre apportent un éclairage sur une réponse « non applicable » ou « non » à l’élément d’appréciation. ■

Une réponse « non applicable » est attendue dans les cas suivants

Cas 1 : L’établissement (ES) n’est pas concerné car il n’a pas d’activité à risque du fait de sa spécialité : les établissements monodisciplinaires SSR / HAD (sauf en gynécologie-obstétrique ou médicale) / santé mentale et USLD.

Cas 2 : L’ES est concerné du fait de sa spécialité mais n’a pas de médecin engagé dans la démarche d’accréditation : les ES MCO.

Une réponse « non » est attendue dans les cas suivants

Cas 1 : L’ES est concerné, il a des médecins engagés dans la démarche d’accréditation et dispose de retours mais ne les intègre pas.

Cas 2 : L’ES est concerné, il a des médecins engagés dans la démarche d’accréditation et ne dispose pas de retours (donc ne peut les intégrer).

Cas 3 : L’ES est concerné mais n’a pas connaissance des méde-cins engagés.

...

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" Pour en savoir plus

Circulaire n°DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en application du décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-12/circulaire_11_11_application_decret_ei_11_10_es.pdf

Site internet de la HASwww.has-sante.fr/portail/jcms/c_428381/accreditation-des-medecins

Décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006 relatif à l’accré-ditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établis-sements de santéwww.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/1-decret_n2006-909_du_21_juillet_2006.pdf

Charte médecins engagés - Établissement de santéwww.has-sante.fr/portail/jcms/c_476163/charte-medecins-etablissement-de-sante

Approche multidisciplinaire en prévention des risques obstétricaux (AMPRO)Philippe Chevalier, chef de projet – Service évaluation et amélioration des pratiques

Dans le cadre de sa mission de veille scientifique, la HAS s’est intéressée au programme AMPROOB (Approche Multidiscipli-naire en Prévention des Risques Obstétricaux)5, développé depuis 2002 au Canada, qui témoigne, par son expansion et ses résultats, de son efficacité à améliorer durablement la sécurité en obstétrique.

OBSERVATOIRE

À l’instar de l’enquête française ENEIS, l’étude Backer6 réalisée au Canada confirme l’importance du risque associé aux prises en charge les plus complexes, comme l’obstétrique.

Au Canada également, 6 % des obstétriciens font face à des poursuites chaque année7 et 21 % des pour-

suites impliquent des infirmières en périnatalogie8.

Les docteurs B. Lalonde et K. Milne, gynéco-obstétriciens canadiens, ont fait le constat que ces accidents sont favori-sés par une difficulté des soignants à travailler en équipe. Ils ont alors conçus un programme d’entrainement au travail en équipe, centré sur le risque obstétrical, s’appuyant sur une approche moderne de la gestion des risques et sur l’expé-rience des HRO9.

Pour construire une équipe « sûre », il faut apporter des changements profonds et durables dans la pratique des soignants et dans le système de soins. Le programme per-met ainsi à l’équipe de développer des connaissances (un savoir), des compétences (un savoir-faire) et des valeurs (un savoir-être). La grande force de ce programme, est qu’il repose sur un équilibre entre d’une part, des enseignements cliniques en obstétrique, en gestion des risques et en ges-tion d’équipe et d’autre part, une mise en pratique collective de ces principes, au sein de l’unité de périnatalogie, à travers des entrainements collectifs.Il se répartit en 3 modules d’un an. La première année, le dispositif permet d’homogénéiser les connaissances des individus et d’initier une réflexion sur les processus de soins et une cohésion de l’équipe.

La deuxième et troisième année l’équipe se concentre sur la réduction in vivo des événements indésirables, le fonction-nement de l’unité, les processus de soins et les situations d’urgence.

L’acuité des soignants aux événements touchant les soins se développe progressivement, dans un climat de confiance et de respect propice à la mise en œuvre de changements bénéfiques pour l’unité et pour les patientes.

À la fin du programme, l’équipe a intégré une culture du risque dans sa gestion quotidienne, le climat social et la satisfaction des parturientes sont améliorés.

La mise en œuvre du programme AMPROOB requiert environ 10 jours sur les 3 ans pour le personnel et leur permet de valider des crédits de FMC. L’établissement valorise aussi cette démarche à travers la certification.

...

Une équipe de base multidisciplinaire est choisie au sein de chaque hôpital. Son rôle est de donner la direction et le soutien nécessaires pour mettre le programme en œuvre et en assurer la poursuite.

DR

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5. AMPROOB, Managing Obstetrical Risk Efficiently (MOREOB); www.amproob.com/salus_global_corporation.html ou www.salusgc.com.6. 70.000 événements indésirables évitables dont une estimation de 9 000 à 24 000 décès évitables - Canada - Baker PRG. Ross, Norton Peter J. et coll. « The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada », JAMC, vol.170, nº11, le 25 mai 2004.7. ACPM-CMPA : Association Canadienne de Protection Médicale.8. Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada - McLean P. « Liability Trends in Nursing », Can Nurse, vol. 98, n° 6, 2002, p.33.9. H.R.O : High Reliability Organisation (organisations hautement fiables) American Society for Healthcare Risk Management (ASHRM).10. Frick C, Nguyen T, et al. Outcomes following province-wide implementation of the managing obstetrical risk efficiently (MOREOB) program in Alberta. Présenté à la réunion annuelle de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) Halifax, juin 2009.11. HIROC : Health Insurance Reciprocal of Canada ; www.hiroc.com.

...

Une étude indépendante menée sur les 50 000 naissances annuelles survenues entre 2003-04 et 2007-08 dans la pro-vince d’Alberta démontre des résultats cliniques significatifs avec une réduction des admissions aux soins intensifs néo-nataux de 5 %, des enfants sous ventilateur de 31 %, de la morbidité grave de 24 %, des lacérations de 22 % et une meilleure orientation des grossesses à risques10.

De son côté, HIROC11, le principal assureur en obstétrique enregistre une réduction des dépenses au niveau de l’assu-rance responsabilité hospitalière.

Le programme AMPROOB est développé dans 255 hôpi-taux auprès de 13 000 professionnels au Canada et dans 16 hôpitaux aux États-Unis.

Aujourd’hui 90 % des accouchements du Canada sont réalisés par des équipes entrainées dans ce programme. ■

Le service développement de la certificationL’équipe du service développement de la certification

VOS INTERLOCUTEURS

De gauche à droite - assises au 1er rang : Muriel Jakubowski, Anne Broyart, Rébéha

Benabou - debout au 2e rang : Isabelle Rullon, Sylvia Desnoyers, Nafissa Abdelmoumène,

Vincent Mounic, Véronique Ghadi.

Le service développement de la certification a été créé en 2007. Inclus au sein de la direction de la Qualité et de la Sécurité des soins (DAQSS), son rôle est de préparer les évolutions et d’assurer le développement de la certifica-tion tandis que le service Certification des établissements de santé (SCES) met en œuvre la procédure. Le service allie des missions dans le champ de la certifi-cation des établissements de santé et en dehors autour du développement des modalités d’évaluation externe en santé des organisations de soins hors établissements de santé, du suivi de partenariat de la HAS et de participations à des travaux extérieurs.

Les activités dans le champ de la certification des établissements de santé

Les activités relatives à la certification des établissements de santé comportent différents axes :

f Le développement continu de la certification

S’appuyant sur les retours d’expérience et la veille régle-mentaire et technique, il concerne :

•la préparation des orientations stratégiques de la cer-tification ;

•le développement et la révision des manuels de certi-fication ;

•la contribution au développement des méthodes de visite, de la procédure de certification, etc.

DR

Page 11 – Certification & Actualités n° 7

f Le portage des thèmes du manuel

Le « portage » de la certification vise à communiquer à l’ensemble des parties prenantes les objectifs de la cer-tification, à en renforcer l’appropriation et à favoriser l’obtention des changements attendus par la mise en place des exigences de la certification.

Le portage des thèmes de la certification est notamment essentiel lorsque les exigences renvoient à des enjeux de nature culturelle. Il permet d’assurer la cohérence entre l’intention initiale qui a conduit à la rédaction des exi-gences et les actions mises en place pour le déploiement sur le terrain.

Il a également vocation à mettre en commun un retour d’expérience qui pourra conduire à faire évoluer la certi-fication sur ce thème, à enrichir l’accompagnement et à partager les bonnes pratiques.

Il est réalisé à la fois auprès des professionnels de santé, mais également des experts-visiteurs et de l’environne-ment grâce au site internet, aux guides, aux colloques et séminaires.

f L’évaluation de l’impact de la certification

L’évaluation de l’impact de la certification est un axe de travail en développement rapide :

•la certification doit rendre compte auprès de l’environ-nement (professionnels, pouvoirs publics, usagers) de l’effet de son action ;

•elle doit évaluer et comprendre ses effets pour mieux piloter ses évolutions.

La certification constitue une intervention complexe, diffi-cile à évaluer dans un contexte où les établissements ont à répondre à de multiples dispositifs d’évaluation externe (ARS, etc.). Néanmoins, il est possible d’identifier et de comprendre les effets de la certification :

•en croisant des approches différentes (études de perception, étude comportant un recueil de données factuelles, etc.). Ainsi, plusieurs démarches sont en cours et porteront leurs fruits dès 2013 : �� au cours de l’été 2012 une enquête par sondage a été réalisée par IPSOS auprès de 1 300 profession-nels de santé français pour évaluer leur perception de la certification ;�� au cours de l’année 2011, 25 établissements français ont fourni des données, notamment des indicateurs cliniques, pour alimenter le projet de recherche euro-péen DUQuE (Deepening our understanding of quality improvement in Europe)12 qui montrera les liens entre les interventions qualité/sécurité et les résultats de soin.

•en multipliant les « coups de sonde », les études ciblées :�� par exemple, une étude est en cours sur l’impact des décisions de la certification « V2 ». Elle permet d’ana-lyser les effets de 4 144 décisions de la V2.

•et en utilisant au mieux les résultats et méthodes issus du champ de la recherche appliquée qui s’est développé au niveau international autour de la ques-tion de l’impact de la certification. La France bénéficie en effet d’un système d’accréditation très comparable à celui de nombreux autres pays. Il faut donc pouvoir capitaliser sur les recherches menées ailleurs.

�� une revue de littérature a été réalisée13 en 2010 et une veille internationale est en place, avec une « médaille d’or » pour les australiens et leur programme d’éva-luation de la certification formulé en 12 questions stratégiques14.

Les activités en dehors du champ de la certification des établissements de santéLes activités de développement des modalités d’éva-luation externe en santé (hors établissements de santé).

Elles regroupent l'ensemble des activités auxquelles par-ticipe le service pour la HAS relatives aux démarches d'évaluation externe (hors certification des établissements) : demande d’avis ou de suivi de la mise en place des disposi-tifs, demande de complémentarité entre les dispositifs HAS et les autres mécanismes d'évaluation externe, demande de reconnaissance officielle, consultation en tant que partie pre-nante pour des référentiels de certification de service.

Enfin, le service apporte son expertise et participe à la réflexion extérieure également en collaborant à des projets nationaux ou internationaux et en assurant la coordi-nation et le suivi de partenariats entre la HAS et différentes institutions. ■

12. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1094277/le-projet-de-recherche- europeen-duque-deepening-our-understanding-of-quality-improvement-in-europe.13. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1018988/impact-et-resultats-des-dispositifs-damelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins.14. www.aihi.unsw.edu.au/publication/accreditation-collaborative-conduct-research-evaluation-and-designated-investigations.

Éditeur : Haute Autorité de santé – 2, avenue du Stade-de-France 93218 SAINT-DENIS La Plaine CedexTél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – www.has-sante.frDirecteur de la publication : Jean-Luc Harousseau – Comité éditorial : Isabelle Alquier, François Bérard, Éric Darvoy, Arielle Fontaine, Isabelle Kica, Philippe Laly, Thomas Le Ludec, Bruno Lucet, Dominique Maigne, Vincent Mounic, Florence Pouvesle, Isabelle Rullon, Christiane RossattoRéalisation maquette : Éric Darvoy – ISSN : 2117-2617

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