RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HOPITAL PRIVE DE LA LOIRE · Le rapport dont vous disposez présente...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HOPITAL PRIVE DE LA LOIRE

39 boulevard de la palle - 42030 - Saint-Etienne

DÉCEMBRE 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

18

25

13

14

15

21

23

25

165. Suivi de la décision

2HOPITAL PRIVE DE LA LOIRE / 420011413 / DÉCEMBRE 2013

224

226

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

97PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 123

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

146

154

201

217

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 122

PARTIE 2.Management des ressources 56

PARTIE 1.Management stratégique 31

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 30

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 28


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HOPITAL PRIVE DE LA LOIRE

39 boulevard de la palle42030 Saint-Etienne LOIRE

Adresse : Site internet: http://www.generale-de-sante.fr/hopital-prive-de-la-loire-

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: 1

Activités principales.: MCO

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine.- Activité de chirurgie.- Activité de chirurgie esthétique.- Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale.- Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie.- Accueil et traitement des urgences.- Réanimation.- Activités cliniques d’assistance médicale à la procréation, activités biologiques d’assistance médicale à la procréation, activités derecueil, traitement, conservation de gamètes et cession de gamètes issus de don, activités de diagnostic prénatal.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

- Prestataire restauration Hôtellerie certifié ISO 9001 / 14001 et 22000.- Stérilisation.

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- GCS Réanimation et Surveillance continue - Champ : RÉANIMATION CHU de Saint-Étienne, Hôpital privé de la Loire, Mutualitéfrançaise Loire, CH de Monbrison.- Réseau Périnatalité Loire/Nord Ardèche - Champ : URGENCES.- CH d’Annonnay, CH de Feurs, CH de Firminy, CH de Montbrison, CH du Pays de Gier, CH de Roanne, CHU de Saint-Étienne, Hôpitalprivé de la Loire, Hôpital de Moze.- Reulian - Réseau d’Urgence Ligérien - Ardèche Nord(CHU de Saint-Étienne, CH Annonay, CH Feurs, CH Firminy, CH Montbrison, CHPG Saint-Chamond, CH Roanne, HPL Saint-Étienne,GCS UPAMUT, Clinique du Renaison Roanne).- Oncoloire - Champ : Cancérologie (Hôpital privé de la Loire, CHU de Saint-Étienne, Institut de cancérologie de la Loire, Clinique duParc, Mutualité française Loire).

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 283 6 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soinsRegroupement/Fusion.: //

Arrêt et fermeture d'activité.: Arrêt assistance médicale à la procréation en septembre 2012.

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

- Rythmologie en 2009.- Agrandissement des Urgences en 2012 avec création de lits d'UHCD.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

Décisions


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- L'imagerie et exploration fonctionnelle

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 17/09/2013 au 20/09/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.f, 1.g, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 5.a, 5.b, 6.b, 6.d, 7.b, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.d Court Séjour, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

18.a Court Séjour, 18.b Court Séjour, 19.a Patients porteurs de maladie chronique, 19.b Court Séjour, 19.c Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.abis Court Séjour, 20.b Court Séjour, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La prescription informatisée est en place et comportesystématiquement le type d'examen demandé, le nom, leprénom et la date de naissance du patient, les renseignementscliniques le nom du médecin et la date de prescription.Toutefois, l'interface informatique avec les partenaires externesn'est pas encore opérationnelle et est programmée pour ledernier trimestre 2013. Il subsiste par conséquent des bons dedemandes ne comportant pas les renseignements cliniques.

29a MCO (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.).

Type 1 En cours

La prescription informatisée est en place et comportesystématiquement le type d'examen demandé, le nom, leprénom et la date de naissance du patient, les renseignementscliniques le nom du médecin et la date de prescription.Toutefois, l'interface informatique avec les partenaires externesn'est pas encore opérationnelle et est programmée pour ledernier trimestre 2013. Il subsiste par conséquent des bons dedemandes ne comportant pas les renseignements cliniques.

30a MCO (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.).

Type 1 En cours


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en oeuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Non

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Non

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l’EPP est inscrite dans ladéclaration de politique qualité. Cette politique est élaborée etsuivie par le COPIL en liaison avec la CME. Elle est formalisée,avec définition des objectifs, des plans d’action et les moyensnécessaires à leur réalisation. La stratégie de développement del'EPP fait partie intégrante du Plan d'Amélioration Continu de laQualité et de la Sécurité des Soins.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Le COPIL (comité de pilotage qualité et sécurité) regroupe lecomité de direction (CODIR), les responsables soignants de pôles,et un praticien par filière. Il est chargé du pilotage des EPP. Lapolitique et le développement des EPP sont en lien avec lesdifférents axes suivants : objectifs du SROS, suivi des IPAQSS-BILANLIN et RMM, principales activités de l'établissement et lesaxes du groupe. Le directeur général et le président de CMEvalident le programme.

Cotation A


Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions sont définies avec un déploiement sur l’ensembledes secteurs d’activité en cohérence avec les filières del'établissement. Le choix des thèmes prioritaires et laméthodologie sont déterminés. La responsabilité de l’organisation,du suivi et de la coordination des EPP est tenue de manièreopérationnelle par le responsable qualité gestion de risques, avecreport régulier mensuel en CODIR et CME. Les différentes EPPmenées sont centralisées sur le tableau de bord HAS. Un praticienà la retraite continue d'assurer le suivi et le management dugroupe RMM.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

L’accompagnement des équipes réalisant les EPP est assuré parle service qualité de l’établissement. Cet accompagnementméthodologique et de conseils sur le terrain répond aux besoinsdes professionnels.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Le tableau de bord des EPP est tenu à jour par le COPIL en lienavec le service qualité. Il indique l’objectif, l’avancement desdémarches, les axes d'amélioration et les impacts. La CMEréévalue les EPP et leur avancement plusieurs fois par an. Il existeune révision annuelle des sujets choisis et évolution. Chaquepraticien et équipe peuvent faire des propositions d'EPP. Certainsthèmes peuvent être soumis par l'équipe de direction. Ces thèmessont discutés au CODIR, validés en CME puis suivis par cesmêmes instances.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

La communication des résultats des démarches EPP aux équipeset aux instances est en place. Il existe ponctuellement desinformations données à l’ensemble du personnel par le biais desbulletins d’information. Cependant, la communication n’est passtructurée, pas systématique ou régulière. Il n'existe pas dedéfinition formalisée de cette communication avec objectifs, cibleet moyens.



Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Les résultats des EPP engagées sont communiqués aux instancesCME, COPIL, CODIR, CLAN, CLUD, CLIN COVIR aveccommunication du tableau de bord.Les résultats des IPAQSS sont diffusés et affichés dans tous lessecteurs.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement est réajustée autant que debesoins au cours des réunions institutionnelles au fur et à mesuredes étapes d'avancement, des résultats obtenus, des plansd'améliorations mis en place et des propositions de nouveauxthèmes d'EPP.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

En grande partie

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en oeuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


En grande partie

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



En grande partie

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

L'établissement n'a pas recueilli l'indicateur « Hôpital numérique »associé au jour de la visite.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en oeuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Oui

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.


Cotation B


Oui

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Partiellement

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.

Il y a une définition du système informatique en cohérence avecles besoins des utilisateurs, avec un développement important detoute la structure informatique sur le plan administratif et soins.Cependant, il n'y a pas de schéma directeur de l'informationglobal. Seul est déclinée la Charte informatique.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Le système informatique facilite l'accès aux informations, mais saformalisation incluant les autres systèmes d'informations(documents non informatisés, etc.), communications internesexternes n'est pas finalisée.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.

Le système d'information fait l'objet d'une évaluation sur lesdisponibilités des applications avec un tableau de suivi. Lesévaluations menées n'incluent et ne portent pas sur tout lesystème d'information (limitées à l'informatique).



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


En grande partie

Un dispositif de gestion documentaire est en place. L’établissement a fait le choix d’une base documentaireinformatisée. Cette base, de mise en place récente, est à ladisposition des professionnels. Cependant, certains documentsnécessaires aux professionnels (protocoles, organisation, fichesde postes, etc.) ne sont pas présents sur le support, ou certainsdocuments présents ne correspondent plus à l’organisation enplace. En cours de visite, la base a été agrémentée de plus de 900documents non présents et classés auparavant sur la base.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Bien que l’organisation soit connue des professionnels, lesdocuments formalisés consultables ou nécessaires auxprofessionnels ne sont pas toujours tous disponibles sur la GED.

Cotation B


En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Le système retenu permet une mise à jour ou révision desdocuments, mais celui-ci est sous-employé.


Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


En grande partie

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en oeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Le bilan fait l'objet d'actions correctives effectuées par leprestataire de service, mais il n'y a pas eu d'actions correctives en2013.



Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.

Cotation A




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en oeuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins décline la politique globale et les objectifs d’améliorationfixés pour l’établissement. Une note est écrite. Le programmeannuel est constitué d’actions au niveau de l’établissement,déclinées avec un pilote, des échéances, l'état d'avancement et enactions au niveau des secteurs d’activités ou comités etcommissions.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme est décliné en un document annuel et unprogramme des actions reportées en cours d'année pourl'établissement. Il prend en compte :• l’analyse de la conformité à la réglementation ;• l'analyse des événements indésirables par un logiciel spécifique ;• les dysfonctionnements et les risques majeurs et récurrents surles thématiques suivantes : la politique du médicament et desdispositifs médicaux stériles, les dispositifs de vigilance, lesquestions traitées par les instances (CRU, CLIN, CLAN, CLUD), lagestion des risques a priori et a posteriori et la satisfaction despatients.

Cotation B


Non

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Les démarches, réalisées dans le cadre du dispositifd’accréditation des médecins, ne sont pas intégrées dans leprogramme global d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins de l’établissement.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est présenté annuellement aux instances del’établissement : CME, CODIR, COPIL.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.

Un tableau de suivi répertorie toutes les actions :• chaque secteur d’activité met en œuvre les actions duprogramme d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins leconcernant ;• un responsable est nominativement désigné pour chaque actiondu plan d’action des secteurs d’activité ;• un délai est fixé pour chaque action du plan d’action des secteursd’activité.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le plan d'action a été formalisé par secteur d'activité sur undocument partagé.Un pilote a été désigné pour chaque action.Un délai (échéance) et un état d'avancement permettent unréajustement régulier des actions.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L’atteinte des objectifs du programme est mesurée annuellementpar les membres du COPIL (CODIR, président CME, chefs de pôleet deux médecins). Ce programme est diffusé dans chaquesecteur d'activité. Les indicateurs groupe et les indicateurs de suiviélaborés par l’établissement contribuent à cette évaluation(IPAQSS, certification, etc.).

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le COPIL évalue et réajuste l'état d'avancement des actions duprogramme d'amélioration annuel de la qualité et de la sécuritédes soins et du programme réalisé en cours d'année.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Oui

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en oeuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation A



Oui

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


En grande partie

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une procédure de signalement, detraitement et d’analyse des événements indésirables.Les notions de gravité sont notées sur la fiche de déclaration, maisil n'y a pas de fréquence probable de répétition définie.Il existe un support papier et informatisé de signalementd’événement indésirable. Les déclarations se font sur une fichepapier, et sont ensuite saisies informatiquement dans un logiciel.Les deux systèmes de recueil d’événements indésirables sontcoordonnés.


Partiellement

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

La formation des professionnels à l’utilisation des supports designalement a été faite (en 2010) pour les personnes utilisant lelogiciel, mais les professionnels de l'établissement n'ont pas dereçu de formation à l'utilisation des déclarations des événementsindésirables. Seule une information a été faite par le responsableassurance qualité sans formalisation, ni support, ni feuilled'émargement.

Cotation B


Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les professionnels de la cellule opérationnelle (RAQ etcoordonnateur des risques) ont été formés à l'analyse des causesracines d'un événement significatif. Cette formation traite lahiérarchie des événements graves ou presque graves.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation par le logiciel permet d'identifierles EI nécessitant une analyse des causes profondes. Lesmembres de la cellule opérationnelle formés organisent uneanalyse des causes racines d'un événement significatif avec lespersonnes déclarantes et concernées par l’événement.


Oui

Des actions correctives sont mises en oeuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont identifiées en lien avec les analysesde causes des événements déclarés. La mise en œuvre desactions d'amélioration est hiérarchisée et elles sont mises enplace. Elles sont tracées sur le document. La coordination et lesuivi sont structurés dans un tableau de suivi : cause, personnepilote, actions, attendus, priorité, échéance prévisionnelle. Lacellule opérationnelle est en charge de la mise en œuvre.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des événements indésirables par la méthode del'analyse des causes racines permet d'identifier les causesprofondes des événements récurrents survenant dansl'établissement.Des actions correctives sur les causes profondes des événementsrécurrents sont mises en œuvre. La coordination et le suivi sontstructurés dans un tableau de suivi : cause, personne pilote,actions, attendus, priorité, échéance prévisionnelle, étatd'avancement.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Un dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives estmis en place sur l'ensemble du programme d'action. Desindicateurs sont éventuellement ensuite mis en place suivant letype d'événement indésirable.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.


Oui

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et réclamations qui inclut : - une identification d'un responsable qui est le responsable qualitéen charge de la relations avec les usagers ; - un registre unique sur un tableau informatisé répertoriant lesplaintes et réclamations ; - l'existence d'une procédure de gestion des plaintes etréclamations définie.La composition et le fonctionnement de la CRU sont conformes àla réglementation. Deux représentants des usagers sont nommésfaisant partie d'associations agréées reconnues par l'ARS.Le dispositif d'information intègre :- les modalités pour formuler une plainte et une réclamation ;- les personnes à contacter ;- les missions de la CRU.Le dispositif de médiation est proposé par le responsable de lagestion des plaintes et réclamations ou demandé par l'usager (ouson entourage). Ces informations sont

Cotation A


Oui

disponibles dans le livret d'accueil et le règlement de la CRU.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

L'établissement a mis en place un dispositif lui permettantd'échanger des informations sur les plaintes et réclamations versle système de déclaration des événements indésirables : chaqueplainte ou réclamation fait l'objet de l'ouverture d'une fiched’événement indésirable. Il existe des liens formalisés entre lesdifférents acteurs impliqués dans l’établissement. Le responsablequalité se charge de faire le lien, en collaboration avec la directiongénérale.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

L'établissement a mis en œuvre une procédure interne de gestiondes plaintes et réclamations. Les professionnels concernés sontassociés à la réponse donnée au plaignant. Chaque plainte ouréclamation fait l'objet d'un suivi par une analyse. Un retour dansle service avec une enquête si besoin et un retour au plaignant esteffectué. Des actions correctives sont mises en place si besoin.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Il existe un processus d’information au plaignant sur le traitementde sa plainte (ou réclamation) incluant le rappel des modalités demise en œuvre du dispositif de médiation déclenché soit parl'établissement, soit par le plaignant.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et réclamations est mise à disposition desmembres de la CRU, et présentée en réunion. Une analysequalificative et quantitative est réalisée en lien avec la CRU avecproduction d'un bilan annuel. Le bilan des plaintes et réclamationsest intégré au rapport de la CRU, et présenté en réunion plénière.L'analyse des plaintes et des réclamations se fait par catégories(administration, prise en charge médicale et paramédicale, etc.).Le bilan réalisé dans le cadre de la CRU donne lieu à


Oui

des actions d'amélioration. Ces recommandations sont intégréesau programme de la qualité et gestion des risques.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation A


Oui

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.


Cotation A


En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La stratégie de prise en charge de la douleur est définie par leCLUD réactivé en 2009 qui bénéficie du soutien de l'équipe dedirection. Le règlement intérieur du CLUD comporte la définition dela politique institutionnelle de prise en charge de la douleur. LeCLUD est présidé par un médecin anesthésiste réanimateur. Uneéquipe opérationnelle douleur a été mise en place (un à deuxréférents par secteur d'hospitalisation), et deux mi-temps IDE enmissions transversales sont dédiés à la diffusion de la stratégie dela prise en charge de la douleur et à la formation. L'établissementdispose d'un médecin algologue membre du CLUD titulaire d'unDESC soins palliatifs-douleurs et de trois IDE titulaires du DUdouleur. Les engagements et finalités, les objectifs intermédiaireset les actions prioritaires sont inclus dans un tableau de bord duCLUD avec pilote, suivi et échéancier.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les

De nombreux protocoles analgésiques, validés par le CLUD, sonten place et connus des professionnels. Ils sont disponibles sur labase intranet de l'établissement et régulièrement actualisés. Ilssont adaptés aux types de

Cotation A


Oui

soins, sont définis. patients et aux différents types de prise en charge. Des protocolesde prescriptions anticipées sont à disposition des soignants.


Oui

Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Le CLUD réalise de nombreuses actions en interne. Lesformations internes ont porté sur l'utilisation du MEOPA (présentdans tous les secteurs de soins), la douleur, le paracétamol, lesPCA, les blocs interscaléniques, l'acupan, la morphine, l'utilisationdes échelles d'évaluation, etc. Des formations externes sontréalisées : hypno-analgésie, la RESC (Résonance énergétique parstimulation cutanée).

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Des outils de communication à destination des usagers et/ou deleurs entourages ont été mis en place : pose de gommette vertesur toutes les perfusions comportant des antalgiques, chevaletdouleur, explications sur les échelles d'évaluation, visitespréopératoires des IDE du bloc opératoire et du réveil pour la priseen charge relationnelle et psychologique des patients lors d'uneintervention chirurgicale, affiche CLUD, explication sur la prise encharge de la douleur dans le livret d'accueil, etc.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Traçabilité del'évaluation de la douleur » et de sa valeur de 94 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [88 %-99 %] pour la campagne2011.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les réévaluations objectives de la douleur sont réalisées autantque de besoin. Les soignants ont à disposition une plaquette « Lebon usage des médicaments au bon moment », avec les duréesd'efficacité suivant les antalgiques employés et des protocoles deprescriptions d'antalgiques anticipées.


Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Des échelles d'hétéro-évaluation sont à la disposition desprofessionnels : ALGOPLUS, EDIN. Elles sont connues desprofessionnels et utilisées. Un memento plastifié format poche aété distribué aux soignants.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les responsables d'unité assurent le suivi des indicateurs deprises en charge de la douleur. Un contrôle de la tenue du DPI estréalisé concernant aussi la prise en charge de la douleur. Lesréférents douleur transmettent les informations et les conseils duCLUD, et des audits sont réalisés.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de l'évaluationde la douleur ». Il a mis d'autres modalités d'évaluation :satisfaction des usagers, suivi intermédiaire de l'indicateur, EPPtraitements antalgiques chez les personnes âgées, etc.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Le CLUD a défini un tableau de bord comportant sesengagements et finalités avec actions d'amélioration prioritaires :formation en hypno-analgésie, formations internes diverses, etc.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe à des partages d'expérience :participation du médecin algologue aux RCP de cancérologie auCHU de Saint-Étienne, participation au INTERCLUD régionaux etaux INTERCLUD des établissements du groupe.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Il existe une organisation pour la prise en charge des patients enfin de vie dans le service de médecine. Une unité de soinspalliatifs de cinq lits a été créée, et l'établissement est dansl'attente de l'autorisation par l'ARS. Les objectifs sont définis(soulager les symptômes, anticiper les complications, et prendreen compte les besoins psychologiques). Les acteurs clef(médecin, infirmières) sont formés et entourés par une équipepluridisciplinaire transversale (diététicienne, psychologue, socio-esthéticienne, etc.). Le CLUD et le CLAN sont impliqués danscette organisation.

Partiellement

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Les directives anticipées écrites sont incluses dans le dossier dupatient. Si des directives orales sont recueillies par le médecin,celui-ci l’intègre au projet personnalisé de soins. Il existe uneinformation sur le sujet dans le livret d'accueil, mais il n'y a pas deprocédure formalisée concernant les modalités de recueil.

Cotation A


Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les discussions pluriquotidiennes avec le patient et ses prochespermettent de les informer, d’échanger sur leur droits et sur lemaintien ou la limitation des traitements. L’information écrite surles directives anticipées est inscrite dans le livret d'accueil.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.

Un projet de soins personnalisé est établi après le constat médicalinitial. Les souhaits, sur le mode de prise en charge des patientsen accord avec l’entourage (retour à domicile, HAD, SSR), y sontinclus. Le projet est intégré dans le dossier médical. Des réunionspluridisciplinaires (procédure collégiale) sont organisées toutes lessemaines. Une démarche participative pour des prises en chargecomplexes ainsi qu’un accompagnement des proches sontorganisés. Des formations spécifiques du personnel sontproposées. Le psycho-oncologue intervient auprès des patients etde leur famille, à leur demande ou sur demande des praticiens.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Le médecin en charge du secteur possède un DESC « Douleur etsoins palliatifs », l’infirmière référente un DU « soins palliatifs ».L’équipe de soins palliatifs et de soins de support forme lesprofessionnels de la structure aux soins palliatifs et aux différentstypes de prise en charge en cas de démarche palliative.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Une réunion pluridisciplinaire hebdomadaire est organisée lemardi, avec discussion concernant tous les patients. Lessynthèses de ces discussions pluridisciplinaires sont incorporéesdans le dossier du patient ainsi que les projets de soins actualisés.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.

Des actions de soutien sont mises en place dans l'établissementavec un soutien individuel par le psycho-oncologue. Les réunionspluridisciplinaires sont aussi le lieu d'expression des soignants encas de difficultés.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les droits du patient en fin de vie sont abordés lors de formationsur les droits des patients. La loi Leonetti est rappelée, et sadiffusion au personnel soignant a été organisée (formation sur labientraitance, les droits du patient). Cependant, il n'y a pas eu dediffusion au personnel non soignant.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a passé une convention avec l’associationJALMAV. Les bénévoles passent deux fois par semaine. Lesministres du culte interviennent à la demande des patients ou deleur entourage.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Un bilan annuel est réalisé par le personnel de soins palliatifs.L’évaluation de la prise en charge des personnes en fin de vie estdéfinie (structuration, périodicité). Le CLUD, la CRU participent àces évaluations. Le comité d'éthique est en cours de formation(comité intramuros et/ou comité d'éthique régional, avec prised'avis possible en cas de difficultés).

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Les réflexions concernant la limitation et/ou l'arrêt des traitementsont lieu lors de réunions pluriprofessionnelles hebdomadaires.Elles se tiennent avec le médecin traitant, l’oncologue, lechirurgien et les soignants, et donnent lieu à des comptes-rendusretraçant les discussions.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. L’amélioration des prises en charge des patients en fin de vie eststructurée. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre :secrétariat dédié (appel des familles facilité), équipe renforcée parune aide-soignante formée à la palpation massage, équipe desoins de support très présente, salle d'échange pour les familles,etc.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Il existe un « Guide du dossier patient » standard datant de 2009et relatif au dossier patient format papier. Depuis la mise en placedu DPI (2012), une procédure sur les modalité d’accès au dossierde soins informatisé et une sur les modalités de prescriptions surle dossier patient informatisé ont été rédigées et diffusées (août2013). Le personnel est formé, et les nouveaux arrivants prennentconnaissance du logiciel pendant les journées intégrationobligatoires. Toutefois, les règles et les exigences de tenue,connues des professionnels sur le DPI (nouveau support), ne sontpas formalisées en tant que telles.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d’accès des professionnels au dossier patientinformatisé sont définies (login, mot de passe). Chaqueprofessionnel a un profil qui lui donne accès aux dossiers despatients de son secteur, et délimite son accès en fonction de sonrôle. Un processus d’information sur les règles d'accès est enplace, et la transmission d’information est structurée : échangeavec les services d'amont ou d'aval, transmissions internes. Lenom du patient et la date de

Cotation B


Oui

naissance permettent après l'admission d'avoir accès au dossierantérieur.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 79 % avec un intervalle de confiance à95 % = [77 %– 82 %] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actionsd'amélioration associé à cet indicateur.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

L’informatisation du dossier permet une information de tous lesprofessionnels autorisés de l’établissement. Les résultats delaboratoires sont inscrits dans le dossier patient. Un dossier papierpersiste pour certaines parties du dossier patient, le dossierd’anesthésie, le dossier transfusionnel, les feuilles de transmissionbloc/service et les examens d'imageries médicales. Les élémentsdu dossier nécessaires à la poursuite du traitement sont envoyésaux correspondants (médecins de SSR, HAD) et aux médecins deville par courrier, mais l'indicateur IPAQSS sur les délais d'envoide courriers aux médecins traitants montre un potentield'amélioration. Une ordonnance est donnée au patient lors de sonretour à domicile. Une feuille de transmission infirmière estréalisée pour les patients hospitalisés dans une autre structure.L'établissement participe à un « dossier patient partagé régional »pour la maternité et la cancérologie.


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation : auditd'indicateurs sur les bases IPAQSS mensuels, supervision par lesresponsables d'unité. Cependant, l’établissement n’a pas recueillil’indicateur « Hôpital numérique » associé au jour de la visite.


Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les audits et les indicateurs sur la tenue du dossier patientpermettent de concevoir les plans et actions d’amélioration.Actuellement, une sensibilisation sur les délais concernant lescourriers de sortie et les CR d’hospitalisation est en cours avec lesmédecins et les secrétariats médicaux.


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L’établissement a organisé l’accès au dossier pour les patients etles ayants droit en cas de décès ou de patient mineur. Lesdemandes, lors de l'hospitalisation ou par courrier, sont gérées parle service qualité. Un protocole décrit les éléments nécessairespour cette demande. Ces demandes sont incluses dans untableau, avec date de demande et suivi.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le livret d’accueil remis aux patients et à leur famille dès l’arrivéeou en préadmission, informe le patient et son entourage de sesdroits d’accès à son dossier. Le service qualité informe de ladémarche qui permet d’avoir accès au dossier médical.

En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Les délais de transmission des dossiers sont suivis par leresponsable qualité et analysés par la CRU. En un an, les délaissont passés de 12,21 jours à 9,23 jours pour les dossiers de moinsde 5 ans et de 21,26 à 7,94 pour les dossiers de plus de 5 ans.

Cotation B



En grande partie

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Des actions d’amélioration ont été réalisées pour diminuer lesdélais d’obtention et de transmission des dossiers patients. Lacoordination a été assurée par le service qualité avec unemodification de l’archivage (informatisation, protocoles). En dépitde ces axes d'amélioration, les délais pour les dossiers récentssont supérieurs à la norme réglementaire.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission des dossiers et du suivi des actions d'améliorationlors du bilan annuel.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une cellule d’identitovigilance est en place. Elle définit les règlesd’identification des patients. Un protocole (enregistrementinformatique de l'identité des patients) permet d'avoir uneuniformisation des règles d'identification à l'accueil, aux urgences,en préadmission et en gynéco/obstétrique. Les documentsnécessaires pour créer une identité patient sont demandés auxpatient dans le livret d'accueil (carte d'identité, carte vitale,mutuelle). La gestion de l’anonymat et des situations particulièresest assurée. Cela est confirmé par la valeur de l’indicateur «Hôpital numérique » associé en référence au seuil de progressionau jour de la visite.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels sont informés des protocoles à respecter. Unprogramme de formation du personnel à l’identitovigilance est encours (personnel soignant, nouveaux arrivants, personneladministratif).

Cotation A


Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

À l’accueil administratif, les procédures de création d’identité sontappliquées (création d’étiquette, numéro permanent [IPP]). Uneprocédure de concordance à l’accueil entre les élémentsadministratifs, les droits à l'assurance maladie et l’identité dupatient (questions ouvertes vérification des papiers) est réalisée.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Une procédure de vérification d’identité est appliquée dans lesservices de soins avec pose du bracelet d’identification. Avant toutacte diagnostique ou thérapeutique, une vérification de l'identitéest réalisée par les professionnels, mais la traçabilité de cettevérification n'est pas exhaustive dans le dossier.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

La cellule de gestion des EI a mis en place un indicateur de suivipar rapport aux événements liés à l'identification, et analyse les EIliés. En sus des formations rappelant les erreurs d'identitovigilanceet des corrections notamment de saisie, un audit sur le port dubracelet a été réalisé en 2011/2012, et une étude sur les pointscritique de l’identitovigilance est en cours. L'établissement arecueilli l'indicateur « Hôpital numérique » associé.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

L'établissement n'est pas habilité à accueillir les personnesdétenues et les hospitalisations sans consentement.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Oui

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



Partiellement

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels » et de sa valeur de 89 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [82 %-96 %] pour la campagne 2011.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation :satisfaction des usagers, codage, audit interne des dossiers parles référents nutrition.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Partiellement


Partiellement

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Non

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en oeuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Dès 2006, l'établissement a défini sa politique d'amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse lors de la mise enplace du Manuel d'Assurance Qualité de la pharmacie à UsageIntérieur. Cet engagement a été poursuivi et agrémenté en juillet2012 (mise en place de la prescription informatisée), et comportedes objectifs et indicateurs à atteindre afin de permettre une priseen charge médicamenteuse personnalisée et globale, tout enassurant une qualité et une sécurité optimum. Un plan d'actionopérationnel pluriannuel est décliné. Cette politique prend encompte les exigences du CBUM, les suites d’inspection etcontrôles ainsi que le CPOM. La pharmacienne pharmacovigilanceet gestionnaire des risques a la responsabilité du système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse(SMQ). Des référents « CBUM-DPI » sont en place dans tous lessecteurs. Les nouveaux arrivant sont formés à la gestion de laprescription médicamenteuse informatisée.

Cotation A


Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse intégréeau système d'information est effective dans tout l'établissementdepuis 2012.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Le logiciel de prescription permettant l'analyse pharmaceutique estcouplé à la base VIDAL. Il existe des livrets thérapeutiquespersonnes âgées, enfants ainsi que classique. Lesrecommandations de bon usage sont diffusées par la pharmacie,et des protocoles de prescriptions informatisés (antalgiques etantibiotiques) sont en place. Lors de l'analyse pharmaceutiqueréalisée par les pharmaciens, des commentaires d'aide sontrédigés précisant les règles de prescriptions et/ou les rappelsrelatifs au bon usage du médicament.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des lettres d'informations sont envoyées mensuellement auxprofessionnels concernant les risques d’erreurs médicamenteuseset d'autres conseils quant aux prescriptions et à l'administrationdes médicaments. Il existe des formations par e-learning auprèsdes soignants.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est enplace depuis 2012 sur l'ensemble de l'établissement. Cela estconfirmé par la valeur de l’indicateur « Hôpital numérique »associé en référence au seuil de progression au jour de la visite.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

De nombreux indicateurs qualitatifs et quantitatifs sont en place :indicateurs de suivis du CBUM - nombre de procédures à jour,nombre d'actions proposées et engagées, nombre d'alertes depharmacovigilance et envoyées à l'ANSM, nombre d'EI, taux devalidation des prescriptions, taux d'alerte sur prescription,consommation, gestion du stock, etc. Par ailleurs, l’établissementa recueilli l’indicateur « Hôpital numérique » associé au jour de lavisite.


En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Un dispositif de signalement des erreurs médicamenteuses est enplace dans le cadre de l'organisation institutionnelle designalement des EI. Les EI liés au circuit du médicament sontanalysés par la cellule opérationnelle du comité des vigilances etdes risques. Il y a eu environ dix signalements en 2012, mais lesignalement concernant les erreurs médicamenteuses n'est pasexhaustif malgré les formations en ce sens.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

De nombreuses actions d'amélioration ont été mises en œuvre :livret thérapeutique personnes âgées, livret d'information sur lesmédicaments écrasables, e-learning erreurs médicamenteuses,etc.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Une procédure actualisée en août 2012 sur les modalités deprescription informatisée du DPI est en place et disponible sur labase intranet de l'établissement. L'ensemble des professionnelsbénéficie d'une formation par les référents du DPI et par lespharmaciens. Le support de prescription et d'administration estunique.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Il existe un protocole de gestion des traitements personnels ainsique de la continuité du traitement habituel. Le patient est informéde la nécessité d'apporter ses ordonnances et son traitement afinde pouvoir éventuellement le poursuivre sur avis médical. Lestraitements personnels sont retirés à l'admission et redonnés en finde séjour ou en cas de transfert. Les ordonnances de sortieprennent en compte son traitement personnel. Il existe uneréflexion sur la gestion autonome des traitements.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'établissement a formalisé le circuit du médicament. Lesprotocoles décrivent les conditions d'acheminement et dedispensation, les règles en cas de besoins urgents, les règles destockage. La dotation par unité est gérée par la PUI en

Cotation A


Oui

fonction des prescriptions et des consommations. Il existe desstocks tampon sur la réanimation et la néonatalogie. Il n'y a pas depharmacien d'astreinte, car l'organisation mise en place répondaux besoins. En cas de force majeure, il peut être fait appel à laPUI du CHU de Saint-Étienne. Pour les médicaments dont lacondition unitaire ne permet pas l'identification permanente, il estdemandé aux soignants de garder l'emballage. L'ensemble desprescriptions est validé par le pharmacien. Le reste descomprimés sécables est détruit.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration sont formalisées. La prescriptioninformatisée agrémente le plan de soins et l'heure d'administrationdes médicaments par les IDE. La traçabilité de l'administration estréalisée sur le DPI en temps réel selon trois modes(administré/annulé/refusé). Le matériel d'administration eststandardisé et un référent IDE en sus du responsable de l'unité esten place dans tous les secteurs. Les armoires à pharmacie sontvérifiées par les référents et les préparateurs en pharmacie. Lespiluliers sont entretenus par les soignants qui disposent aussi depiluliers neufs de rechange en cas de besoin. Les chariotsd'urgence sont vérifiés par les IDE et sont sous la responsabilitéde la PUI. Les frigos comprenant des médicaments sontégalement vérifiés par les IDE, et la température est tracée 1fois/jour.


Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 97 % pour lacampagne 2011.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est réalisée sur l'ensemble desprescriptions et validée par le pharmacien. La délivrancenominative est en place pour les anticancéreux, les moléculesonéreuses ainsi que les produits d'origine humaine. Un projet deDJIN est à l'étude.


NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

//

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

L'information est donnée au patient par les professionnels autantque de besoin. Les pharmaciens ont diffusé un « quiz patient -comment bien utiliser les médicaments ? », afin de les informer dubon usage des médicaments. Une attention particulière estapportée aux traitements ATVK. Le CLUD a mis en place unsystème de gommette apposée sur les perfusions d'antalgique afind'indiquer au patient un traitement « antidouleur » en cours. Desplaquettes d'information plus spécifiques sont à l'étude.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration, de la non-administration ou durefus est assurée en temps réel sur le support informatique par lesIDE.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Dans le cadre du CBUM, un audit de la prescription àl'administration est réalisé tous les 2 ans. Les armoires àpharmacie des secteurs de soins sont vérifiées par lespréparateurs 1 fois/an. Un audit de la tenue des frigos spécifiquesaux médicaments a été mené ainsi que sur le relevé journalier destempératures.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des EPP ont été menées concernant la pertinence del'antibiothérapie dans la prise en charge des péritonites, laconformité de l'antibioprophylaxie, les antalgiques chez lespersonnes âgées, la justification des prescriptions de moléculesonéreuses, etc.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enoeuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en oeuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation A


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Non

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Délai d'envoi du courrieren fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 33 % avec un intervallede confiance à 95 % = [22 %-43 %] pour la campagne 2011.L'établissement n'a pas défini de plans d'actions structuré associéà cet indicateur.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il a mis d'autres modalités d'évaluation :délais de récupération des courriers auprès des secrétariats,satisfaction des usagers et des correspondants externes.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


En grande partie

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

Suite à une réorganisation complète du service en 2011(changement d'équipe médicale) et à un agrandissement dusecteur avec création d'une zone de six lits d'UHTCD, l'équipe adéterminé et formalisé « un parcours patient coordonné auxurgences ». Ce parcours décrit les modalités d'accueil, la phaseurgences avec circuits court et long ainsi que la sortie et/oul'hospitalisation. Les différentes zones (accueil, box spécifiques deprise en charge, déchocage) sont identifiées. Les modalitésd'accueil des populations vulnérables (enfant, personnes âgées,conduites addictives) sont décrites et formalisées. D'autres,notamment comme les populations étrangères, les personnesporteuses de handicap, etc. ne sont pas formalisées.L'établissement n'a pas mis en place de commission desurgences, car il ne rencontre pas de problèmes avec les autressecteurs de l'établissement. Le secteur travaille en coordinationavec le REseau d'Urgences LIgérien Ardèche-Nord REULIAN,avec pour objectif l'harmonisation des pratiques d'urgences ausein de la région Loire/Ardèche Nord. Un travail de partenariatavec les partenaires locaux est en place (SDIS,

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


En grande partie

Centre 15, SMUR). Un livret de service « Urgences » estformalisé. Parallèlement à la formalisation du projet médical, lenouveau projet de service est en cours de rédaction.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Le recours aux avis spécialisés est facilité sur l'établissementdisposant de nombreuses spécialités (réanimation, orthopédie,digestif, vasculaire, chirurgie de la colonne, ORL, cardiologie -USIC, pneumologie, médecine interne, gynéco-obstétrique). Laliste de garde et/ou d'astreintes opérationnelles des spécialistesest disponible H 24 sur l'intranet de l'établissement et par voied'affichage. Concernant les spécialités non représentées, des aviset/ou transferts sont organisés avec le CHU de Saint-Étienne(pédiatrie, neurovasculaire).

En grande partie

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Les circuits de prise en charge sont adaptés et définis aux degrésd’urgence et à la pathologie du patient. Ils sont décrits suivant lesdifférentes zones du secteur, mais ne sont pas tous formalisés.Les filières couchés-débout, circuits courts-longs sont en place.Les filières spécifiques AVC, SCA sont décrites et formalisées,mais ne sont pas disponibles sur la gestion électroniquedocumentaire.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

La disponibilité des lits est centralisée auprès d'une fonction derégulatrice dédiée de l'établissement présente de 9 h à 16 h dulundi au vendredi. Il existe un contact permanent durant les heuresouvrables et points diffusés à 13 h et à 16 h. À 18 h, leresponsable d'unité des urgences réalise et diffuse un nouveaupoint. D'après les professionnels rencontrés, le secteur nerencontre aucune difficulté d'hospitalisation, et les lits d'UHCTD neservent qu’exceptionnellement de zone tampon.

Partiellement

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Des actions de sensibilisation concernant l'accueil et l'orientationdes patients auprès des soignants ont été menées par lesurgentistes in situ, avec identification des besoins et objectifs, maisil n'y a pas de support de


Partiellement

formation. La fonction IOA n'est pas réellement définie, et il n'y apas de fiche de poste spécifique. Le module spécifique IOA sur leDPI a été rendu accessible le dernier jour de la visite.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Les admissions directes à partir des consultations pour soins nonprogrammés sont possibles et réalisées quel que soit le secteurd'hospitalisation. Lors de consultations aux urgences, des filièresspécifiques SCA et AVC de diagnostique et d'hospitalisationdirecte (SCA - USIC de l'établissement - AVC - Transfert sur leCHU de Saint-Étienne) sont en place.


En grande partie

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Le DPI permet une traçabilité des heures d'arrivée, de passage etde sortie des patients. Une revue périodique des délais d'attente etdes temps de passage est réalisée avec suivi de ces indicateurs.Ce suivi n'est cependant pas couplé au degré d'urgence.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

L'établissement a formalisé son circuit des EI. Celui-ci est connudes professionnels. Les EI survenus aux urgences suivent lemême cheminement avec revue des déclarations tous les jeudis.Des analyses spécifiques sont réalisées avec le secteur desurgences. En 2012, il y a eu vingt déclarations en lien avec lesurgences.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en oeuvre.

Des actions d'amélioration sont mises en place : réorganisationdes urgences, achat de matériel, circuits des patients, révision desfiches de postes, validation de site et intégration d'internes enmédecine, prise en compte des remarques émanant de la CRU,réorganisation du brancardage, etc.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Partiellement

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Une cartographie des risques a été faite avec hiérarchisation pargravité et fréquence. Cette analyse des risque porteessentiellement sur le parcours du patient au bloc et les processussupport (personnel, matériel, brancardage). Il n y a pas d’analysesuivant le type de prise en charge ou processus interventionnel.

En grande partie

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

La démarche qualité repose sur :- la gestion documentaire (mise à jour des protocoles, fichestechniques, procédures réglementaires incluant l'hygiène et lecontrôle des locaux avant ouverture et entre chaque patient) ;- la formation et l’intégration du personnel, l’organisation du travailau bloc en SSPI ;- la sécurité du matériel médical et des équipements.La gestion des locaux et l'organisation du travail sont reprisesdans la Charte de fonctionnement du bloc opératoire.Cependant, cette démarche n’est pas exhaustive en regard de lacartographie partielle, et un travail de création et de mise à jour esten cours.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

La Charte de fonctionnement du bloc décrit les règles (un bloccommun avec deux zones). Elle tient compte des plagesopératoires, spécialités, règles d’hygiène, etc., et a été validée parle conseil de bloc. Les modalités de rédaction du programme, lavalidation hebdomadaire par un conseil de bloc restreint, le rôle duchef de bloc et les horaires de fonctionnement sont décrits danscette Charte.

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Le logiciel de gestion du dossier patient intègre la programmationau bloc opératoire. Une fiche de liaison service/bloc sous forme decheck-list traçant la préparation du patient est en place. Il n'y a pasde feuille d'évaluation spécifique du risque ATNC, mais une case àcocher sur le dossier d'anesthésie. L’établissement recueillel’indicateur « Tenue du dossier d’anesthésie » avec une valeur de85 % avec un intervalle de confiance de [82 %-88 %] pour lacampagne de recueil de 2011.

En grande partie

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le système d’information du bloc est le logiciel de gestion despatients de tout l’établissement. L'enregistrement des ouverturesde salle, la check-list, les feuilles d'écologies et les DMI sont notésmanuellement dans des registres. L'archiviste scanne les DMIpour les intégrer au dossier patient informatisé. Il n'existe pasd'interface entre le DPI et le système d'information du bloc.L'archivage de la stérilisation est réalisée manuellement.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

La régulation du bloc est assurée par le chef de bloc et sonadjoint. Les indicateurs de suivi et les dysfonctionnements sontanalysés et traités lors des réunions de bloc. Les événementsindésirables sont notés et analysés suivant le mode institutionneldans le logiciel. Chaque jeudi, le conseil de bloc valide leprogramme de la semaine à venir.

Oui

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list est en place et utilisée, et l’exploitation des incidentsest organisée. Elle est présente dans le dossier du patient sousforme papier.


Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des DMI est manuelle sur la fiche de liaisonbloc/service. Une feuille libre permet la facturation et la commandede renouvellement. Les actes d’anesthésie et les acteschirurgicaux sont décrits sur cette feuille de liaison, ainsi que lafeuille d’écologie. Cette traçabilité manuelle intègre le systèmeinformatique lors de l’archivage du dossier. Le compte-renduopératoire et la cotation sont intégrés dans le logiciel.

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les professionnels modifient les protocoles suivant lesrecommandations des sociétés savantes. Les procédures sontmodifiées suivant les recommandations.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Les indicateurs d’activité au bloc opératoire ont permis de modifierles plages opératoires (avril 2013), les indicateurs de personnel,d’optimisation des temps de mise à disposition des salles.L’analyse des événements indésirables (fréquence, gravité) estfaite en conseil de bloc et suivie d’actions d’amélioration. Des EPPsont menées pour évaluer la pertinence de pratiques clinique(antibiothérapie, endoprothèse active, etc.). Cependant,l’établissement n’a pas recueilli l’indicateur « Hôpital numérique »associé au jour de la visite.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


Les endoscopies sont réalisées au bloc opératoire, dans troissalles dédiées. La cartographie des risques a priori est intégréedans celle du bloc. Toutefois, l’identification des risques propres àl’endoscopie n’est pas exhaustive. Les processus à risques décritsconcernent la formation du personnel, la désinfection desendoscopes, la gestion des déchets et la prise en charge dupatient ambulatoire.

Oui


Une démarche qualité en endoscopie est élaborée. Ladocumentation qualité spécifique à l’endoscopie est en place. Lesecteur est organisé (formation du personnel dédié, gestion durisque infectieux, gestion du matériel).

En grande partie


Les informations nécessaires à la réalisation des actes se trouventdans le dossier (check-list de liaison). La prise en chargepostopératoire est assurée en termes de surveillance et decomplications en SSPI. Les circuits d’information sont ceux dubloc. La majorité des endoscopies est faite en ambulatoire. Lesoutils de suivi et d’évaluation sont présents. Il n'y a pas de feuilled'évaluation spécifique du risque ATNC, mais une case à cochersur le dossier

Cotation A


En grande partie

d'anesthésie.

En grande partie


Le système d’information est composé du dossier informatiséprésent dans l'établissement. La traçabilité est manuelle sur ledossier d'anesthésie et la feuille de suivi bloc/service. L'archivisteréalise a posteriori un scannage des documents sur le DPI.


Oui


Le chef de bloc régule les activités de ce secteur au même titreque les autres activités. Les salles dédiées sont autour de la sallede lavage/désinfection des endoscopes.

Oui


Les procédures (désinfection, nettoyage) de cette unité sontissues des recommandations professionnelles. La traçabilité (typed’appareil, opérateur, désinfection) pour chaque examen est faite.La check-list HAS est utilisée pour les endoscopies.

Oui


La traçabilité du matériel et des prothèses est assurée dans ledossier patient et en salle d’endoscopie.


Oui


Les événements indésirables (contrôles microbiologiques,contrôles de fonctionnement) sont recueillis sur les fiches dedéclaration d’événements indésirables. L’analyse est faite etdonne lieu à des actions d’amélioration.

Oui


Les évaluations des contrôles microbiologiques réguliers et la miseen quarantaine des endoscopes non conformes donnent lieux àdes plans d’amélioration : indicateur de qualité, de pertinence,délais, taux de complications.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


En grande partie

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Réunion de concertationpluridisciplinaire » et de sa valeur de 77 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [66 %-87 %] pour la campagne de recueil2011. L'établissement n'a pas défini un plan d'actions structuréassocié à cet indicateur.


Cotation A


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation A


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation A


Oui

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HOPITAL PRIVE DE LA LOIRE · Le rapport dont vous disposez présente...

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