Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de La Réunion · CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION 3...

Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,

a été délibéré par la chambre le 9 octobre 2018.

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

ET SES RÉPONSES

Centre Hospitalier Universitaire (CHU)

de La Réunion

Exercices 2014 et suivants


2

TABLE DES MATIÈRES

SYNTHÈSE ............................................................................................................................... 3

RECOMMANDATIONS ........................................................................................................... 5

PROCÉDURE ............................................................................................................................ 7

1 ÉTAT DES LIEUX ............................................................................................................... 7

1.1 Présentation de l’établissement ....................................................................................... 7

1.1.1 Les dépenses des personnels médicaux et non médicaux ................................................. 7

1.1.2 Les maternités ................................................................................................................... 8

1.1.3 La situation financière, les évacuations sanitaires (EVASAN) entre Mayotte et

La Réunion........................................................................................................................ 8

1.2 La situation financière ..................................................................................................... 8

1.2.1 Évolution .......................................................................................................................... 8

1.2.2 Les causes de la dégradation ............................................................................................. 9

2 GOUVERNANCE ET PILOTAGE .................................................................................... 11

2.1 Les instances et le pilotage ........................................................................................... 11

2.1.1 Les instances ................................................................................................................... 11

2.1.2 Pilotage stratégique et opérationnel ................................................................................ 13

2.2 La gestion administrative .............................................................................................. 18

2.2.1 La fonction achats ........................................................................................................... 18

2.2.2 Les ressources humaines ................................................................................................. 23

2.2.3 L’application des dispositifs de sur rémunération .......................................................... 24

2.2.4 La gestion du temps de travail ........................................................................................ 30

3 ENJEUX ET PERSPECTIVES ........................................................................................... 34

3.1 Le groupement hospitalier de territoire (GHT) ............................................................. 34

3.1.1 Stratégie et conduite du GHT ......................................................................................... 35

3.1.2 Le projet médical partagé et le plan régional de santé (PRS) ......................................... 35

3.2 La chirurgie ................................................................................................................... 36

3.2.1 L’organisation multipolaire ............................................................................................ 36

3.2.2 L’équilibre financier de l’activité ................................................................................... 37

3.3 Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) ...................................................... 38

ANNEXES ............................................................................................................................... 42

CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION

3

SYNTHÈSE

Avec un budget consolidé de 700 M€ en 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU)

de La Réunion est le douzième par le budget et le quinzième par l’activité, sur 32 au total. Il est

organisé autour de deux sites principaux, un au nord, un au sud de l’île distant de 90 kilomètres.

La fusion en un seul établissement a été conditionnée par la signature en mai 2011 d’un

protocole comprenant notamment un volet social au bénéfice des agents.

Au cours de la période 2014-2018, la gestion de l’établissement est marquée par des

fragilités notamment en termes financier, d’activité, d’efficience et de qualité des soins. Cette

situation s’est traduite par un affaiblissement des positions du CHU sur sa zone de recours.

La non maitrise des dépenses de personnel est liée en partie au financement du protocole

social ; la titularisation de 300 agents par an a couté près de 5 M€. Des recrutements

complémentaires ont participé à la détérioration de la gestion. Le choix de maintenir

l’indexation irrégulière de certaines primes et indemnités a conduit à un surcoût de 14,3 M€

depuis 2014. Le décompte de la pause méridienne comme du temps de travail, pour le personnel

non soignant, en contradiction avec les textes représente également un surcoût évalué pour la

seule année 2017 à 4,4 M€ soit l’équivalent de 83 postes1.

L’établissement dispose de marges de manœuvre dans la gestion des ressources

humaines, l’optimisation des organisations de travail et celle des achats.

Par l’érosion de ses parts de marché, son activité décroît. Des retards ont été pris dans

le domaine des interventions en ambulatoire. L’établissement a tardé à adapter sa structure

capacitaire à son activité, alors que celle du secteur privé progresse.

Une performance variable selon les pôles sanitaires et les spécialités place

l’établissement parmi les moins efficients de sa catégorie.

En matière de recettes, un codage plus exhaustif des activités devrait permettre de

gagner au moins 4 M€ au titre de l’année 2018, soit l’équivalent de 75 postes.

Des résultats perfectibles en termes de certification et de qualité des soins ne concourent

pas à une amélioration de son attractivité. La haute autorité de santé (HAS) a rendu en 2017

une décision de sursis à la certification, partiellement corrigée par l’établissement depuis

juillet 2018.

Les instances du CHU et son exécutif, accompagnés par l’agence régionale de santé

pourraient développer des réflexions en vue de tirer profit de l’exploitation de ces marges.

Le poids du volet social a freiné la mise en place d’un projet d’établissement et médical

à hauteur des enjeux de l’hôpital.

Pour accompagner l’établissement, un contrat de retour à l’équilibre financier a été signé

afin de juguler un déficit après aide de l’État, de l’ordre de 20 M€ pour 2017.

1 Base d’un coût moyen annuel chargé de 53000 € le poste.


4

Malgré les mesures engagées pour veiller à retrouver la voie de l’équilibre, la démarche

pourrait se révéler fragile et difficile au regard des mesures retenues en matière de maitrise des

dépenses de personnels que de développement de l’activité.

Tant au plan stratégique qu’organisationnel, le CHU est confronté à des choix cruciaux.

Les diagnostics et rapports des partenaires institutionnels ont identifié des chantiers permettant

à l’établissement d’engager les mesures structurelles attendues. Une gestion des ressources

humaines conforme aux textes réglementaires, une optimisation des capacités en lits et des

équipements sont autant de marges de manœuvre, économes des deniers publics.

Avec des économies estimées à plus de 27 M€, hors indexation des primes,

l’établissement dispose d’atouts et de moyens pour retrouver à la fois un équilibre de ses

comptes et conserver une attractivité tout en garantissant une qualité des soins.


5

RECOMMANDATIONS2

Régularité

Numéro Domaine Mis en

œuvre

Mise en

œuvre en

cours

Non mis

en œuvre Page

1 Gouvernance

Présenter annuellement au conseil de

surveillance les résultats de la comptabilité

analytique ; conformément aux dispositions

de l’article R. 6145-7 du code de la santé

publique.

X 16

2 Marchés publics

Mettre en place une nomenclature interne de

classification des dépenses pour respecter

les seuils fixés aux articles 25 et suivants du

décret n° 2016-360 du 25 mars 2016 relatif

aux marchés publics.

X 19

3 Ressources

humaines

Adopter un règlement intérieur

conformément à l’article L. 6143-7 du code

de la santé publique

X 24

4 Ressources

humaines

Mettre fin à l’indexation pour les personnels

non médicaux des primes et indemnités non

mentionnées à l’article 2 du décret n° 49-55

du 11 janvier 1949 complétant le régime

indemnitaire des fonctionnaires de l’État en

service dans les départements de la

Guadeloupe, de la Guyane française, de la

Martinique et de La Réunion.

X 26

5

Ressources

humaines

médicales

Mettre fin au versement de la majoration de

40 % aux praticiens hospitaliers durant leurs

congés bonifiés.

X 27

6 Ressources

humaines

Mettre fin à la majoration de salaire et

indexation des primes versées sans aucune

base légale aux agents contractuels

non médicaux.

X 27

7

Ressources

humaines

médicales

Mettre fin à la majoration de traitement

versée sans aucune base légale aux médecins

contractuels.

X 27

8

Ressources

humaines

médicales

Mettre fin à la majoration de traitement

versée aux médecins cliniciens hospitaliers,

non prévue par l’article R. 6152-709 du code

de la santé publique.

X 28

2 Les recommandations sont classées sous la rubrique « régularité » lorsqu’elles ont pour objet de rappeler

la règle (lois et règlements) et sous la rubrique « performance » lorsqu’elles portent sur la qualité de la gestion,

sans que l’application de la règle ne soit mise en cause.


6

Régularité

9 Ressources

humaines

Mettre fin à l’assimilation généralisée de la

pause déjeuner à du temps de travail non

médical effectif pour les personnels non

soignants conformément aux dispositions de

l’article 5 du décret n° 2002-9 du

4 janvier 2002.

X 33

Performance

Numéro Domaine Mis en

œuvre

Mise en

œuvre en

cours

Non mis

en œuvre Page

1 Gouvernance

Enrichir les contrats de pôle d’objectifs

qualitatifs et quantitatifs précis et partagés,

et développer une politique d’intéressement. X 15

2 Temps de travail

médical

Mettre en place sans délai la charte

d’organisation du temps de travail médical. X 30

3 Gestion du temps

de travail

Expérimenter, au moins sur deux pôles, un

système automatisé de contrôle de la

présence des personnels non médicaux,

interfacé avec la gestion informatisée de leur

temps de travail.

X 34


7

PROCÉDURE

Le contrôle des comptes et de la gestion du CHU de La Réunion a été ouvert par lettre

du président de la chambre, adressée à l’ordonnateur en fonction. Par lettre du président du

3 novembre 2017, son prédécesseur en a également été informé.

En application de l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, les entretiens

de fin de contrôle ont eu lieu le 4 mai 2018 avec l’ordonnateur en fonction et le 11 mai 2018

avec son prédécesseur.

Le rapport a été adressé aux deux ordonnateurs les 10 et 11 juillet 2018. Des extraits ont

été transmis aux tiers mis cause ainsi qu’à l’autorité de tutelle, le 13 juillet 2018. Leurs réponses

sont parvenues pour la majorité d’entre eux dans les délais.

La chambre dans sa séance du 9 octobre 2018, après les avoir examinées, a arrêté les

observations définitives suivantes.

1 ÉTAT DES LIEUX

1.1 Présentation de l’établissement

Le CHU, premier employeur de l’île avec 6 500 salariés est le douzième par son budget

sur 32. Le dernier contrôle des comptes et de la gestion a porté sur chacun des établissements

nord (Saint-Denis) et sud (Saint-Pierre) ainsi que sur le CHU né de leur fusion. Ces travaux ont

donné lieu en 2014 et 2015 aux trois rapports ci-après, dont deux comprenant sept

recommandations.

1.1.1 Les dépenses des personnels médicaux et non médicaux

Une recommandation a été mise en œuvre : une direction des ressources humaines

transversale pour les deux sites a été créée. Il reste désormais à fusionner les référentiels métiers

pour disposer d’une base unique.

Concernant la taxe sur la valeur ajoutée (TVA), la recommandation est partiellement

mise en œuvre. Si des démarches de régularisation ont été engagées auprès de l’administration

fiscale, le CHU méconnait en partie les activités entrant actuellement dans le champ

d’application de la TVA. Les opérations comptables correspondantes ne sont pas opérées.

La recommandation relative à la suppression de l’indexation sans base légale de

certaines primes et indemnités n’a pas donné lieu à des mesures de régularisation. Le directeur

alors en fonction a fait remarquer avoir alors saisi la direction générale de l’offre de soins, la

question de l’indexation dépassant le simple périmètre de son établissement. En l’absence de

réponse l’établissement n’avait pas modifié ces pratiques.


8

1.1.2 Les maternités

Des améliorations sont constatées dans la gestion de cette activité : des conventions plus

précises ont été signées avec les différents acteurs de santé notamment pour la prise en charge

des femmes présentant des grossesses à risque ; la démarche sera poursuivie en 2018. Les

effectifs infirmiers dans les unités de soins intensifs des deux sites respectent désormais les

normes réglementaires ; une deuxième ligne de garde d’obstétricien a été déployée sur le site

sud.

L’établissement ne peut toujours pas assurer un accès permanent à l’embolisation

artérielle utérine sur le site nord du fait de l’effectif médical insuffisant. L’agence régionale de

santé (ARS) informée de ces difficultés, doit jouer son rôle de planification de l’organisation

de la permanence des soins et susciter l’appui des radiologues privés aux astreintes du CHU.

1.1.3 La situation financière, les évacuations sanitaires (EVASAN) entre Mayotte et

La Réunion

Trois des quatre recommandations ont été mises en œuvre : les anomalies comptables

concernant les relations avec le groupement d’intérêt public cyclotron Réunion océan Indien

(GIP CYROI) ont été corrigées ; un travail a été mené sur la durée des hospitalisations des

malades arrivés par EVASAN ; un dispositif de gestion des sorties pour ces patients a été mis

en place : une procédure du parcours du patient a été créée conjointement avec la caisse de

sécurité sociale de Mayotte (CSSM) et la direction régionale de la jeunesse, des sports et de la

cohésion sociale (DRJSCS) ; des dispositifs alternatifs à l’hospitalisation et un guichet unique

de gestion des hébergements extra hospitaliers ont été développés.

La recommandation concernant l’élaboration d’un inventaire du patrimoine, des

occupations et des mises à disposition est en cours de mise en œuvre.

1.2 La situation financière

1.2.1 Évolution

Le CHU avec un budget global de 700,19 M€ connait en quatre ans, par ses déficits, une

dégradation de sa situation budgétaire dont l’ordonnateur et l’agence régionale de santé (ARS)

partagent le constat.

En juillet 2017, le directeur présentait dans l’exposé du rapport financier 2016 une

version « corrigée » des résultats précédents présentant une certaine insincérité des comptes.

La période 2014-2017 est marquée par une détérioration des résultats, un déficit croissant

jusqu’en 2016, une dégradation des grands agrégats. En 2017, la situation s’améliore avec une

résorption de plus de 14 M€.

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/2-%20ROP/2-%20ESPACE%20DLR/PV%20CS%20CHU%20%2012%20juillet%202017%20SIGNE%20+%20ANNEXES.pdf


9

Évolution des déficits sur quatre ans

En € 2014 2015* 2016 2017*

Résultats du budget

principal

-11 994 000 -20 212 053 -35 260 728 -21 168 892

Source : CHU * exercice 2015 non certifié

La capacité d’autofinancement (CAF) est en recul de plus de 40 % sur la période ; la dette

passe de 218 M€ en 2014 à 311 M€ en 2017, soit une progression de 43 %. Le ratio

d’indépendance financière3 de 56,8 % ainsi que la capacité de désendettement, de 22,3 ans à

fin 2017, s’en trouvent altérés.

Le cumul des déficits combinés de plus de 80 M€ sur quatre années pénalise

l’établissement tant dans son fonctionnement courant que dans le financement de ses

investissements.

Le CHU arbitre entre une dégradation de ses délais de paiement, qui augmentent de près

de 15 jours au cours de la période pour atteindre 60 jours en décembre 2017, et le recours accéléré

à une ligne de trésorerie. Cette dernière, qui oscillait entre 15 et 20 M€ jusqu’en 2016, passe à

27 M€ pour la période 2016-2017, puis 47 M€ pour la période 2017-2018, indépendamment des

frais financiers supplémentaires à supporter.

1.2.2 Les causes de la dégradation

Les causes du déficit sont multiples, liées à des facteurs nationaux comme la tarification

des actes médicaux, et à des éléments régionaux tels que le changement de facturation des

patients de Mayotte à partir de 2016 avec le passation d’un tarif journalier de prestations à une

facturation au séjour dans le cadre de la tarification à l’activité conduisant à une diminution de

recettes ; celle-ci a été compensée à partir de 2017 par le versement d’une dotation.

Des causes locales ont également eu une incidence dans la dégradation de la situation

financière. Le protocole social associé à la fusion des deux établissements constituant

aujourd’hui le CHU a conduit à des titularisations massives de l’ordre de 300 agents en

moyenne chaque année entre 2012 et 2015. Ces mesures représentent une dépense de 4,8 M€

sur quatre ans.

La stratégie du CHU a consisté, jusqu’en 2016, à préserver ses capacités en lits. Elle

s’est également orientée sur le développement de la recette plutôt que dans la maîtrise des

dépenses.

Elle s’est caractérisée aussi par un retard dans le développement de l’activité

ambulatoire et par le maintien sur deux sites de plus de 20 pôles, avec des spécialités en

redondance. Elle s’appuie sur des outils de pilotage et d’exécution budgétaire peu fiable.

3 Le ratio d’indépendance financière mesure le poids de l’endettement dans l’ensemble des ressources

stables ou capitaux permanents (apports, réserves, subventions d’investissement, report à nouveau et provisions)

de l’établissement. Cet indicateur mesure le niveau de dépendance financière de l’établissement vis-à-vis de ses

prêteurs et permet d’apprécier les marges de manœuvre réellement disponibles.


10

L’établissement est confronté à un déficit de performance qui se traduit par les constats

suivants.

Les taux d’occupation des lits (TO) en médecine, chirurgie et obstétrique révèlent des

marges de progression. L’écart avec le TO cible recommandé par l’ANAP4 est en moyenne de

10 %. Alors qu’une cible de 85 % en chirurgie et obstétrique et de 90 95 % en médecine est

préconisée, le TO du CHU est, de 73,7 % en chirurgie, de 78,4 % en obstétrique et de 85 % en

médecine.

Le centre hospitalier affiche des résultats moindres en termes de productivité en

anesthésie comme en chirurgie. L’établissement les justifie par un défaut de plage opératoire,

un manque de salles de blocs, d’infirmiers de blocs opératoires (IBODE), d’internes, et une

tardiveté dans l’organisation du fonctionnement des blocs en plage de 10 heures. La chambre

constate que ces raisons liées à des choix organisationnels de l’établissement constituent des

leviers pour améliorer son activité et sa productivité.

Les parts de marchés marquent une érosion sur la majorité des catégories majeures de

diagnostic (CMD) en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Douze sont en baisse comme

la chirurgie digestive, la pneumologie et l’uro néphrologie. Huit sont stables comme

l’endocrinologie ou la rhumatologie. La chimiothérapie, la sénologie et la toxicologie

progressent. Entre 2015 et 2016, la situation se dégrade ; la tendance 2017 confirme cette

analyse.

L’étude de la codification révèle un potentiel d’activités non facturées à l’assurance

maladie. Un audit sur le codage a été réalisé par un cabinet extérieur en 2017. Le bilan du

contrôle de 595 dossiers fait apparaitre un sous codage, donc une sous facturation, d’environ

72 € par dossier. Le sous codage rapporté à l’ensemble des dossiers entraîne une perte de

recettes estimée entre 4 M€ et 12,9 M€. Un manque à gagner d’au moins 4 M€ par an,

représentant 1 % de l’ensemble des recettes d’activité, équivaut à 18 % du déficit moyen entre

2014 et 2016. L’amélioration de l’information médicale constitue un second levier

d’amélioration de la performance.

La Haute autorité de santé (HAS), chargée de certifier les établissements de santé, a

décidé de surseoir à statuer sur la certification des soins de l'établissement en 2017. Elle a

formulé des réserves dans l'attente des résultats d'un nouveau contrôle au regard de son

évaluation : coté (D) sur une échelle allant de A (certification) à E (non certification), le CHU

ne présente pas toutes les garanties en termes de qualités sanitaires.

Elle a prononcé une réserve sur le management de la prise en charge médicamenteuse

du patient, une obligation d'amélioration dans le management de la prise en charge du patient

au bloc opératoire et diverses recommandations notamment d’amélioration du risque infectieux

et du parcours du patient. Le CHU a depuis corrigé partiellement cette situation en obtenant en

juillet dernier une certification C et une levée de sursis qui lui permettra de limiter les retombées

négatives en terme de notoriété et de produits d’activité. L’HAS réitère toutefois ses

préconisations d’amélioration du circuit du médicament et de l’organisation des blocs

opératoires que l’établissement devra s’employer à corriger.

4 Agence nationale d’aide à la performance.


11

2 GOUVERNANCE ET PILOTAGE

2.1 Les instances et le pilotage

2.1.1 Les instances

Elles présentent un atypisme lié à l’histoire récente. Un protocole a été signé avec les

élus et partenaires sociaux avant la fusion intervenue en 2012.

Il comprend un volet gouvernance qui prévoit le maintien d’instances sur chaque site :

une commission consultative du conseil de surveillance, un comité médical consultatif, des

comités techniques locaux, des commissions de soins infirmiers et ce jusqu’au

31 décembre 2015. Ces choix se sont traduits par des dépenses supplémentaires et une

organisation inadaptée dans le fonctionnement de l’établissement.

Le conseil de surveillance

Bien que le conseil de surveillance se soit réuni au moins quatre fois l’an, conformément

au code de la santé publique, la chambre relève que des membres sont peu présents.

Si le quorum est en règle générale atteint, le conseil de surveillance siège régulièrement

à 8 membres sur un nombre total de 15. Le collège des représentants des collectivités

territoriales est peu présent. En 2014, la présidente ne siégera qu’une fois sur les quatre séances;

elle est absente le jour où la présidence lui est à nouveau confiée.

Une personne qualifiée désignée par le préfet n’a siégé à aucune des séances du conseil

au cours des années 2014, 2015 et 2016. L’ARS n’a pas tiré les conséquences de cet

absentéisme alors que les dispositions de l’article R. 6143-13 du code de la santé publique

(CSP) prévoient que « tout membre qui, sans motif légitime, s'abstient pendant un an d'assister

aux séances du conseil de surveillance est réputé démissionnaire ». Cette situation, selon la

chambre, a constitué une fragilité pour un établissement de constitution récente. L’ARS déclare

avoir mis depuis un dispositif de surveillance du présentéisme, la chambre en prend acte

La mission de contrôle confiée à cette instance est perfectible. Deux exemples illustrent

ce constat.

Lors de la séance du 16 juin 2016, le président constate la non transmission du dossier

sur la certification des comptes. Ce dernier est présenté dans l’ordre du jour pour

« information » et ne nécessite pas d’envoi préalable. Pourtant ce rapport, le premier en la

matière, conclut à l’impossibilité de certifier les comptes du CHU pour 2015. Le président et

les membres l’apprennent en séance sans prendre la dimension des conséquences qui pouvaient

s’en suivre. Même si le directeur n’avait pas comme il le précise et jusqu’au conseil reçu les

documents finalisés la chambre observe que commissaire aux comptes est un prestataire choisi

par l’établissement et son conseil de surveillance, que le chef d’établissement maitrise l’ordre

du jour du conseil et a connaissance des travaux préparatoires et des rapports d’étapes

systématiquement rédigés par les commissaires aux comptes. Sur un sujet de telle importance,

il pouvait soit en avertir le président soit reporter la présentation du dossier.


12

Au conseil du 21 septembre 2016, le point sur la mission de l’inspection générale des

affaires sanitaire et sociale (IGASS) inscrit à l’ordre du jour au titre des affaires générales ne

sera pas abordé faute de transmission du dossier aux membres. Il en sera de même lors de la

séance du 28 novembre 2016. Au cours des trois conseils de surveillance suivants, il ne sera

pas fait mention de ces rapports.

Compte tenu des enjeux, une présentation de l’audit et une exégèse du rapport

d’inspection, épuré des situations individuelles, auraient pu être faites au conseil de surveillance

une fois sa composition arrêtée. Ses membres sont tenus à une obligation de discrétion à l’égard

des informations présentant un caractère confidentiel5 ; les séances ne sont pas publiques. Ce

rapport évoqué dans une revue spécialisée et les médias livrera l’intégralité des

18 recommandations du rapport. Au vu de ce qui précède, la mission de surveillance dont

dispose le conseil, n’aura pu être pleinement exercée pour engager une réflexion sur les enjeux

et risques soulevés.

Le conseil de surveillance doit être rendu destinataire d’un certain nombre

d’informations prévues par le code de la santé publique. Ainsi est-il informé6 avant la

nomination ou la révocation par son président des membres du directoire, organe de

gouvernance majeur de l’hôpital. Sur la période contrôlée et malgré de nombreux mouvements

opérés au sein du directoire, cette information n’a jamais été portée devant le conseil.

Le comptable de l’établissement ne fait plus réglementairement partie du conseil de

surveillance. Cependant aucune disposition n’interdit de l’inviter pour apporter notamment son

conseil sur des points comptables ou sur le poids des créances. Le compte financier est

accompagné d’un rapport rédigé conjointement par le directeur et le comptable.

Dans un contexte financier contraint, la participation du comptable public constitue une

aide pour accompagner l’établissement. La direction générale du CHU l’a, suite au constat de

la chambre, intégré, en décidant d’inviter le comptable systématiquement à tous les conseils de

surveillance, dont le premier en date du 20 juin 2018.

Les autres instances

L’établissement comprend d’autres instances telles que le directoire, le comité technique

d’établissement (CTE) et la commission médicale d’établissement (CME).

Les articles L. 6143-7 et suivants du code précité prévoient que les établissements

publics de santé sont dirigés par un directeur assisté d’un directoire. Ce dernier à composante

médico administrative est l’exécutif de l’établissement. Selon le code et après concertation du

directoire, le directeur qui le préside « arrête le bilan social, fixe le budget prévisionnel7 et arrête

le compte financier ». Si les comptes rendus du directoire n’en faisaient pas mention au cours

de la période 2014-2015, depuis 2016, ces sujets sont soumis à la concertation du directoire.

La CME fonctionne régulièrement ; l’examen de ses comptes rendus révèle qu’elle traite

les sujets qui lui sont conférés par le code susmentionné, en particulier l’élaboration du projet

médical, la politique d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins ainsi que l’élaboration

5 Article R. 6143-11 du CSP. 6 Article L. 6143-7-5 du CSP. 7 Etat prévisionnel des dépenses et des recettes (EPRD).


13

de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. En matière de

certification de la qualité des soins, elle s’attache à lever les réserves formulées par l’HAS.

Au vu de ce qui précède, le pilotage de l’établissement pourrait être amélioré en vue de

développer des projets médicaux d'établissement et de territoire compatibles avec les filières

correspondantes.

2.1.2 Pilotage stratégique et opérationnel

Si la conception d’un projet d’établissement est stratégique, sa mise en œuvre demeure

du champ de l’opérationnel.

Le projet stratégique

Il se décline au travers d’un projet médical partagé, de comités de pilotage associés à la

démarche et d’une équipe de direction stable.

Le projet médical 2012-2016, premier document unifié, a visé à asseoir et conforter la

dimension universitaire du nouvel établissement. Le protocole de signature de la fusion n’a pas

intégré le volet médical pour se concentrer sur ses instances de gouvernance. Une réflexion sur

sa dimension territoriale et la répartition des activités des deux sites telles que celles de la

chirurgie thoracique n’ont pas été abordées, sauf s’agissant des activités de recours pour les

domaines de la réanimation, de la neurochirurgie et de la chirurgie cardiaque Les deux sites ont

fonctionné en redondance, voire en concurrence.

Le directeur général et la présidente de la CME, tous deux nouvellement désignés

courant 2016, ont axé le projet médical 2017-2021 sur une réflexion plus large. Une définition

accrue d’une stratégie médicale transversale y est développée.

Depuis janvier 2017, quatre pôles médicaux techniques uniques intersites ont été créés.

Pour autant, le projet médical souffre d’un défaut de déclinaison opérationnelle qui ne fait

l’objet d’aucune fiche action précise ni d’échéance de mise en œuvre.

Depuis mars 2018, les urgences, la gériatrie, l’hémato oncologie, le pôle santé justice et

certaines spécialités médicales sont devenus des pôles transversaux. Rien de précis n’apparait

dans le projet médical quant à la chirurgie et l’anesthésie. Le projet conserve des pôles de site,

au nord et au sud distants de 90 km.

La notion de « fusion récente » s’éloigne, les complémentarités, substitutions entre les

sites nord et sud sont encore peu lisibles, faiblement explorées. L’organisation médicale

pourrait tendre vers une fusion au sein d’une même spécialité. L’accord originel de « statu quo »

de la post fusion entre les sites ne peut être durablement maintenu dans le contexte financier

dégradé de l’établissement.

Celui-ci pourrait engager une démarche en vue de réduire les redondances de pôles et

de spécialités dans un souci de rationalisation des ressources, de maintien de la qualité des soins

La chambre recommande à l’établissement d’étudier une déclinaison de son projet médical d’un

point de vue opérationnel en se fixant un calendrier et des échéances précises.

L’examen des différentes versions du dossier à soumettre au comité interministériel de

performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) révèle un portage tardif de

ce dossier par la direction générale. Selon cette dernière le portage aurait été constant et nombre

de retards dans la validation seraient imputables aux atermoiements de l’autorité de tutelle. Les

premiers dossiers, de fin 2015 jusqu’en juin 2017 se sont appuyés sur les seuls services de la


14

direction des affaires financières. La mise en place d’un comité de pilotage et de suivi en aurait

facilité sa finalisation. Les premières versions peu documentées et qui n’ont pas été validées

par le comité illustrent alors la faiblesse du pilotage de l’équipe de direction.

D’autres dossiers tels que le pilotage du plan de maîtrise des dépenses de santé est

défaillant. La chambre prend acte de la réponse du directeur selon laquelle désormais « le

pilotage des dépenses médicales et pharmaceutiques est depuis février 2018 mensuel. Il se fait

avec le pôle pharmacie, le DIM8, la présidence de CME, la direction des finances et la direction

générale ».

Il aura fallu attendre juillet 2017 pour qu’un directeur général adjoint coordonne ce

dossier.

L’établissement ne peut s’appuyer sur un comité de direction stable. Des postes de

cadres connaissent un renouvellement régulier. C’est le cas par exemple de la direction des

finances à la tête de laquelle trois directeurs se sont succédés sur la période contrôlée, un des

titulaires étant resté en poste moins de 18 mois.

La direction des ressources humaines ainsi que la direction des affaires médicales ont

connu également des mouvements de directeurs en 2017.

La rationalisation du pilotage nécessite des organigrammes clairs. Un directeur projet en

provenance du GHER au 1er janvier 2014 n’apparait dans l’organigramme qu’à partir de celui de

janvier 2015, soit 3 mois avant son départ de l’établissement. Durant cette période, et même si

l’intéressé a indiqué avoir assisté aux conseils de direction et de coopération, la chambre souligne

que sa présence n’est pas relevée. Par ailleurs et alors que la lettre de mission que lui avait

adressée le directeur général lui demandait de suivre 3 chantiers transversaux : « la contribution

à la définition et à la mise en œuvre de la stratégie d’action et de partenariats sur le territoire

Nord-Est ; l’implication forte dans la politique de coopération Océan Indien en cohérence avec

ses responsabilités au sein de la Fédération hospitalière de France et la participation à la

valorisation du projet hospitalo-universitaire dans ses dimensions d’innovation et de soutien aux

filières économiques locales » , il n’a pas été trouvé trace de ces travaux sur cette période .

Bien que des directions transversales aient été mises en place, le responsable en charge

des services techniques n’exerce ses fonctions que sur le site sud alors que son arrêté de

nomination porte sur l’ensemble de l’établissement. Un autre cadre est responsable du secteur

nord.

Chaque site comprend une direction technique distincte, chacune avec un effectif

d’environ 80 agents. Elle gère tout ou partie de ses marchés. Un processus de mutualisation est

engagé. Il permettra à terme de rationaliser les moyens aux missions et de disposer d’une vision

globale de l’activité. La chambre encourage l’établissement à poursuivre la mise en place d’une

direction des services techniques unique.

La loi hôpital patient santé et territoire (HPST)9 a développé le rôle des pôles ; les

établissements ont été invités à signer des contrats de pôle, à instaurer un dialogue avec ces

derniers, à les responsabiliser en vue d’améliorer leur performance.

8 Département d’information médicale. 9 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux

territoires.


15

Certaines « délégations de gestion », formalisées dans les contrats de pôle 2013 2016,

ont fixé des règles permettant aux pôles d’avoir une marge de manœuvre dans leur gestion en

matière de remplacement, de formation des personnels et des dépenses réalisées par le biais de

la carte achat. En 2018, seul les remplacements sont gérés dans le cadre de ces délégations.

Il n’a pas été mis en place de délégation de signature au bénéfice des chefs de pôle,

comme le permet l’article R. 6146-8 du code de la santé publique, l’autorisant à engager des

dépenses dans les domaines énumérés par la réglementation comme par exemple les

remplacements, les médicaments et dispositifs médicaux, les dépenses à caractère hôtelier.

La conception et l’animation du dialogue de gestion au CHU reposent pour une part

importante sur un directeur. Le bilan de ce dispositif par la direction concernée, apparaît

contrasté. Alors qu’une acculturation des acteurs aux principes de la contractualisation est

observée, aucun objectif quantifié n’est fixé aux pôles. L’absence de production de compte de

résultat analytique (CREA) dans les délais prive le dispositif d’un élément opérationnel pour

mener ces changements.

Le CHU conduit une politique d’accompagnement contractuel en faveur des pôles

cliniques et médicotechniques. Diverses enveloppes sont mises en place. Pour 2017, les crédits

d’intéressement effectivement notifiés au titre de ces accompagnements sont de l’ordre de

600 000 € pour un budget de fonctionnement de plus de 700 M€, soit moins de 0,1 %. Le CHU

doit produire les CREA avec régularité. La chambre recommande à l’établissement d’enrichir

les contrats de pôle d’objectifs qualitatifs et quantitatifs précis et partagés, et de développer une

politique d’intéressement.

Si les recettes d’activité sont difficiles à anticiper au mois le mois, la partie relative à la

rémunération de l’activité, fixée par le ministère de la santé, est connue malgré une baisse au

1er mars des tarifs de l’hospitalisation ; les dépenses de personnels qui constituent plus de 61 %

des charges de gestion varient de 2,6 % entre les prévisions de mars et de septembre 2017. Si

ces charges connaissent des contraintes exogènes, elles sont globalement connues lors de la

réalisation des documents budgétaires, tel l’impact de la revalorisation de la rémunération des

fonctionnaires.

Des outils de pilotage peuvent apparaitre contradictoires et altérer la prévision de

l’exercice. Un premier EPRD en mars 2017 prévoit un déficit de 24,9 M€, puis un second en

juin 2017, le ramène à 19,2 M€. En janvier 2018, l’établissement annonce un déficit de 35,9 M€

pour 2017. Fin avril 2018, alors que l’exercice est clôturé depuis quatre mois, le déficit est fixé

à 29 M€. Courant juin 2018, un nouveau montant est annoncé à hauteur de 21,1 M€ en consolidé

alors que l’exercice est clôturé depuis près de six mois. La chambre relève que l’élaboration

des actes budgétaires est perfectible. Rééquilibrer cette situation participerait à un meilleur

pilotage de l’établissement.

Le pilotage stratégique d’un CHU doit s’appuyer sur des études comparatives avec des

établissements de même typologie ou des référentiels développés par des opérateurs tels que

l’agence nationale de l’amélioration de performance (ANAP) et l’agence technique de

l’information sur l’hospitalisation (ATIH) ; des bases de données sont disponibles. Si le

caractère ultra marin ne permet pas toutes les comparaisons, des données pourraient l’aider à

cerner ses coûts en adhérant à l’échelle nationale des coûts (ENC) pour l’activité MCO.


16

La mise en œuvre opérationnelle du projet d’établissement

Le CHU a mis en place des outils qui permettent le suivi des activités hospitalières,

médico techniques et logistiques ; mais, nombre d’instruments de pilotage sont peu renseignés.

Les résultats de la comptabilité analytique d’exploitation doivent être présentés au

conseil de surveillance chaque année en vertu de l’article R. 6145-7 du code de la santé.

L’établissement n’ayant pas réalisé la présentation des résultats de la comptabilité analytique,

la chambre lui rappelle cette obligation.

Au-delà du caractère réglementaire, ces résultats constituent des instruments de pilotage

tant dans le dialogue avec les pôles que pour les services de l’établissement. Ceux de 2016 ont

été diffusés aux chefs de pôle début 2018.

Le CHU a pris du retard dans la mise en place des outils de dématérialisation. Le

protocole d’échange standard outre son caractère réglementaire, permet l’enrichissement des

données de trésorerie, la télétransmission, la signature électronique et la dématérialisation des

pièces comptables. Le protocole est, selon l’établissement, opérationnel depuis début 2018.

L’expérimentation facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) qui date

de 2013, a vu sa généralisation en 2016. Elle permet d’améliorer la performance du processus

de la chaine de facturation–recouvrement, la maitrise des données d’activité externes, et la

trésorerie. Le dispositif, près de deux années plus tard n’est toujours pas opérationnel.

Les crédits de mission d’intérêt général (MIG) sont des fonds destinés à financer des

activités hospitalières non rémunérées dans le cadre de l’activité tarifée telle que la lutte contre

la douleur ou l’éducation thérapeutique. Octroyés par l’ARS, ces ressources exigent un double

suivi.

Pour justifier des missions financées, le CHU adresse un rapport présentant l’activité

effectivement réalisée. S’agissant du suivi de l’adéquation des crédits aux dépenses qui y sont

adossées, l’établissement y déroge. Ce choix pourrait l’exposer à une réduction de ces crédits

alors que les moyens humains et techniques correspondants ont été mobilisés. Cette pratique

participe au creusement du déficit.

Si à compter de 2017, l’EPRD a été transmis dans les délais, pour les années antérieures

le calendrier a été diversement respecté. Le respect de la campagne budgétaire constitue un

préalable nécessaire au pilotage de la structure.

Les opérations majeures de constructions

Un comité interministériel de la performance et de la modernisation (COPERMO) de

l’offre de soins hospitaliers est chargé d’une part, de définir la stratégie nationale en matière

d’investissement hospitalier et d’amélioration de la performance des établissements de santé,

et d’autre part d’accompagner, en lien avec les ARS, la transformation d’un nombre limité

d’établissements présentant de forts enjeux notamment en termes de retour à l’équilibre

financier et de portage des investissements.

S’agissant du volet investissement, sont suivis les projets des établissements de santé

dont le montant dépasse 50 M€ HT de travaux. Sur ces bases, deux opérations ont été

examinées : celle du bâtiment soins critiques, sur le site nord, et l’extension réhabilitation du

bâtiment central, sur le site sud. Une troisième opération d’un montant moindre (12,6 M€) a été

étudiée : Le Tampon.

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/2-%20ROP/2-%20ESPACE%20DLR/01%20FIDES-ANAP%5b1%5d.pdf


17

Le bâtiment soins critiques (BSC)

Le projet BSC sur le site de Saint-Denis visait à regrouper sur le même bâtiment des soins

dits critiques, la réanimation polyvalente et spécialisée de soins intensifs, la surveillance continue

et la prise en charge des grands brûlés. Il avait aussi pour objet de réaménager et regrouper en un

même site des blocs opératoires, notamment de chirurgie très spécialisée, et les laboratoires. Les

espaces ainsi libérées devaient permettre de repenser le hall central et les parcours patients.

Les travaux ont débuté en 2015 ; le marché de maîtrise d’œuvre auquel ils se rattachent,

date de 1997 et concernaient des travaux de réhabilitation et de modernisation du site du nord de

l’établissement.

Les modifications de cette opération résultent d’un environnement sanitaire dont

l’évolution échappe au CHU. Elles ont contribué à densifier le projet par rapport au programme

initial.

La chambre note néanmoins que les évolutions de cette opération ont amené le maître

d'ouvrage à réajuster le coût prévisionnel des travaux (CPT).

La chambre a relevé des problèmes de gestion des plannings de travaux.

L’affermissement discutable du marché de maitrise d’œuvre n’a au final pas fait gagner le temps

de la consultation, ni respecter le calendrier que le CHU s’était fixé. La date prévisionnelle de

mise en service était prévue en mai 2015. La livraison du bâtiment est intervenue fin mai 2018.

Sur le versant des coûts et quel qu’en soient les explications, le projet a connu entre le

programme technique détaillé de 2012 d’un montant de 49 M€ (hors taxe) et le coût final de

68,5 M€ HT une évolution de l’ordre de 40 %.

Le projet d’extension et restructuration du bâtiment central (ERBC)

Le projet est localisé sur le site sud de Saint-Pierre. Il vise à regrouper des lits disséminés

sur plusieurs sites, améliorer le confort hôtelier, rationnaliser les circuits et mettre en

conformité-sécurité le bâtiment. Le projet, dont le coût total est estimé à 108,6 M€ (hors

équipements et SI) est conçu en trois phases sur la période 2016-2021.

L’article 17 de la loi de programmation des finances publiques du 31 décembre 2012

instaure l’obligation d’évaluation socio-économique des projets d’investissements, et une

contre-expertise indépendante et préalable au-delà d’un certain seuil de travaux et niveau de

financement public. Le démarrage du chantier ERBC a eu lieu en mars 2016. Par courrier de

septembre 2016, le commissariat général à l’investissement (CGI) est venu rappeler à

l’établissement, la nécessité de soumettre le projet à sa contre-expertise, par la production d’un

dossier normé.

La chambre souligne que des interventions de partenaires chargés d’accompagner la

politique d’investissement du CHU sont intervenues pour veiller à une réalisation de l’opération

et à sa viabilité. Cet accompagnement a compensé le défaut de pilotage initial.

L’IGAS avait recommandé une suspension du projet. Il a été soumis à une expertise

indépendante début 2017. Cette étude a apporté une réelle valeur ajoutée, avec la prise en compte

véritable du virage ambulatoire, l’adjonction d’un plateau technique, et une densification du

bâtiment qui permet d’atteindre les taux d’occupation cible.

Ce projet révèle néanmoins nombre d’insuffisances qui ont été consignées par le

commissariat général à l’investissement (CGI), sur le dimensionnement de l’hospitalisation et du

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/2-%20ROP/2-%20ESPACE%20DLR/rapport%20d'inspection.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/2-%20ROP/2-%20ESPACE%20DLR/N650-CGI-Projet%20de%20restructuration%20et%20extention%20du%20bât%20central%20CHU%20SR_16.09.16.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/2-%20ROP/2-%20ESPACE%20DLR/18.Rapport%20de%20mission%20ARS%20OI%20de%20Patrick%20Heissat%2013%20février%202017.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/2-%20ROP/2-%20ESPACE%20DLR/18.Rapport%20de%20mission%20ARS%20OI%20de%20Patrick%20Heissat%2013%20février%202017.pdf


18

capacitaire. Le CGI conclut « que le projet n’est pas viable sur le plan médico économique tant

que les critères attendus de performance ne seront pas assurés ». Le Copermo a validé en sa

séance du 31 janvier 2018 le projet, mais l’a assorti de recommandations. Il a limité son aide à

40 M€.

Cette opération en site occupé est complexe et le CHU ne maitrise pas tout le contexte

sanitaire de l’ile. Toutefois des modifications de programme font que le projet dans sa version

finale est différent du projet initial. Nombre d’événements comme l’absence de certains

diagnostics techniques en amont, ou des mises au point au cours des études, ont pesé sur le coût

prévisionnel de l’opération. Les audits successifs ont amélioré la performance du bâtiment, mais

ont augmenté à la fois les délais et les coûts.

L’opération ERBC a vu son montant évoluer de 82 M€ à 109,8 M€ soit une hausse de

plus de 30 %. Le calendrier initial de l’opération prévoyait une livraison fin août 2018. La date

prévisionnelle de la dernière tranche est envisagée pour avril 2021.

L’opération du Tampon

En 2012 est lancé un concours de maîtrise d’œuvre pour la construction sur le site du

Tampon d’un bâtiment adapté à la prise en charge des résidents atteints par la maladie

d’Alzheimer. Le coût prévisionnel est de 12,6 M€ à la fin 2014.

Alors que le CHU venait de notifier le démarrage des travaux, l’ARS et le conseil

départemental ont demandé en janvier 2015 l’arrêt des travaux car l’opération ne correspondait

pas à celle pour laquelle le CHU avait bénéficié d’aides. Une note du CHU en date du

16 novembre 2015, évoquera « un projet revisité » et « une inflexion de programme » pour

relativiser ce dossier à l’instruction mal pilotée.

Avec des avenants de + 6,75 % et des marchés complémentaires de + 5,5 % du montant

initial des marchés de travaux, la direction des services techniques du site sud, s’emploiera à

limiter au mieux les conséquences des évolutions. Le projet est réalisé. Il inclut un plateau

technique de rééducation, une unité cognitive-comportementale et une unité d’état végétatif

chronique. Il a été livré début 2018, avec six mois de retard, par rapport au planning initial en

raison des vicissitudes du projet. Le bilan financier final de cette opération est de 13,5 M€.

L’ensemble de ces constatations traduit la difficulté du CHU, à fixer une fois pour toutes,

une opération architecturale aux contours sécurisés, par un projet médical précis et opérationnel.

2.2 La gestion administrative

Elle a été examinée au travers de la fonction achat et de la gestion des ressources

humaines.

2.2.1 La fonction achats

2.2.1.1 Le service achats marchés

Il a compétence pour l’ensemble des marchés de l’établissement supérieurs à 25 000 €

HT, hormis ceux relatifs à la formation et ceux des directions techniques qui demeurent gérés

au niveau de chaque site, nord et sud, chacun définissant ses besoins, passant et exécutant les

marchés qui le concernent.

Un guide des procédures internes, validé en février 2014 et non actualisé depuis, est

actuellement en vigueur. Son application n’est pas uniforme. Le service formation et les

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/1-%20RIOP/2-%20ESPACE%20DLR/2018-01-31-Notification%20COPERMO%20CHU%20Réunion%20Invest-Avis%20final.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/1-%20RIOP/2-%20ESPACE%20DLR/2018-01-31-Notification%20COPERMO%20CHU%20Réunion%20Invest-Avis%20final.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/2-%20ROP/2-%20ESPACE%20DLR/Synthèse%20sur%20l'évolution%20des%20coûts%20et%20delais%20du%20projet%20ERBC%2026-10-2017.docx

https://espacejf.ccomptes.fr/reunionsection1/EG_2017_CHULAREUNION/Documents/2-%20ROP/2-%20ESPACE%20DLR/note%20interne%20CHU%20opération%20le%20tampon%20nov%202015.jpg


19

directions techniques mettent en œuvre leurs propres règles d’achat ; une mutualisation des

achats entre les directions techniques des deux sites débute.

Si les achats inférieurs à 25 000 € HT sont dispensés d’obligations de publicité et de

mise en concurrence en application des dispositions de l’article 30 du décret n° 2016-360 du

25 mars 2016 relatif aux marchés publics, ce seuil doit s’apprécier pour les commandes passées

par l’ensemble des services du CHU, sur une année, par catégorie homogène d’achats ou par

opération, conformément à l’article 21 du décret susvisé.

Or, chaque service définit ses besoins sans que ces derniers ne soient consolidés au

niveau de l’établissement. Ainsi plusieurs services, pour une prestation homogène, peuvent

avoir un besoin inférieur à 25 000 10€ HT mais le total des besoins pourrait dépasser ce seuil,

voire d’autres seuils réglementaires. L’absence de consolidation au niveau du CHU pourrait

conduire de fait à un « saucissonnage » des achats.

De la même manière, un seul service peut avoir, sur une année, des besoins récurrents

qui, appréhendés individuellement, sont inférieurs aux seuils mais qui, envisagés en tant que

prestations homogènes, dépassent les 25 000 € HT voire les seuils de mise en concurrence

formalisée.

Dans ce contexte la chambre recommande au CHU la mise en place d’une nomenclature

interne de classification des dépenses pour respecter les seuils en application des dispositions

des articles 25 et suivants du décret précité.

Deux exemples illustrent le risque de l’absence de consolidation des seuils.

Les marchés de formation

Le CHU assure la formation professionnelle de ses personnels.

La formation des personnels non médicaux est gérée par deux cellules, l’une au nord,

l’autre au sud. L’établissement a prévu de réorganiser en 2018 le service formation en créant

une cellule unique chargée de ces achats sous la responsabilité de la direction des ressources

humaines. Les agents ont été récemment formés aux règles de la commande publique ; les

dossiers de consultation des entreprises sont en cours d’actualisation. Une réflexion est engagée

sur la formalisation du processus des achats de formation à destination de ces personnels.

Les achats de formation pour le personnel médical ne relèvent pas de la compétence de

ces cellules ; il en est de même pour les formations techniques qui dépendent des directions

concernées par la spécialité. Il existe ainsi une pluralité d’acheteurs pour ces prestations.

La formation est un service social relevant de l’article 28 du décret n° 2016-360 du

25 mars 2016 relatif aux marchés publics11 soumis à un régime de passation allégé.

Quelle que soit la valeur estimée du besoin, l’acheteur détermine librement les modalités

en fonction de la nature et des caractéristiques du besoin à satisfaire, du nombre ou de la

localisation des opérateurs économiques susceptibles d’y répondre ainsi que des circonstances

de l’achat ; lorsque la valeur estimée du besoin est inférieure au seuil européen, l’acheteur

10 Concernant la publicité et/ou la procédure. Par exemple, une convention d’analyse, de mise en

conformité et de correction des données médicales de facturation des ACE a été signée le 29 janvier 2018 avec la

société Kaducé sans mise en concurrence pour un montant de 24 999 € HT, soit 1 € inférieur au seuil de

25 000 € HT. 11 Sous l’empire du code des marchés publics, la formation professionnelle était un service non prioritaire

relevant d’un régime de passation adapté.


20

définit librement les mesures de publicité adaptées en fonction des caractéristiques du marché

public notamment le montant et la nature du service en cause.

Cette souplesse ne dispense pas l’acheteur de respecter les principes fondamentaux de

la commande publique reposant sur une définition préalable des besoins, une publicité

suffisante ou encore le choix de l’offre économiquement la plus avantageuse.

Les achats se font actuellement soit dans le cadre des marchés de l’association pour la

formation permanente du personnel hospitalier 12(ANFH), soit à partir d’une consultation sur

devis pour les achats inférieurs à 90 000 € HT, soit par l’intermédiaire d’un marché à procédure

adaptée précédé d’une publicité sur la plateforme dématérialisée de l’ANFH ou du service

achats marchés pour les achats supérieurs à 90 000 € HT.

Invité à produire la liste des achats pour 2016 et 2017 ayant été précédés d’une publicité,

l’établissement a indiqué qu’aucune action de formation n’a atteint le seuil de 90 000 € HT ; en

conséquence, aucun achat de formation n’a été précédé d’une publication. Or, l’ensemble des

achats de formation a représenté 2,255 M€, y compris les marchés de l’ANFH.

L’absence de publication démontre que les modalités d’évaluation des besoins ne sont

pas centralisées. Celle-ci se font individuellement par formation. La chambre considère que les

achats, hors marchés ANFH, qui se font sur devis sans publication préalable, ne permettent pas

au CHU d’effectuer ses achats dans le respect des principes fondamentaux de la commande

publique que sont la liberté d’accès, la transparence des procédures et l’égalité de traitement

des candidats.

Les prestations de communication

Des commandes ont été passées auprès du groupe X entre le 1er octobre 2015 et le

6 avril 2016 pour un montant total de 120 934.10 € TTC 13 par bons de commande successifs,

sans publicité ni mise en concurrence préalables. Le CHU indique qu’aucun autre prestataire

n’aurait pu satisfaire son besoin en la matière, sans en faire la démonstration, ce qui ne le

dispensait pas, selon la chambre de procéder à une publicité du marché pour s’en assurer.

Le CHU a apprécié le seuil de ces marchés de manière individuelle, par bon de

commande. Si chacun était bien inférieur au seuil de 25 000 €14, l’ensemble par année est

supérieur. Dans sa réponse, l’établissement justifie ses choix en regroupant ces prestations sous

un même intitulé « veille médiatique / accompagnement de la communication du CHU /

protection de l’image du CHU et de ses professionnels et de lobby dans la mobilisation de fonds

européens » leur conférant de la sorte, un caractère homogène.

Il fait remarquer pourtant qu’il s’agissait de prestations de nature différente dont la

succession ne pouvait être a priori anticipée dans un contexte de forte exposition médiatique du

CHU,

La proximité entre les seuils de dispense de procédure qui ont changé au cours de la

période, et le montant de chaque commande est à relever. Le seuil de 90 000 € HT à partir

12 Organisme collecteur des fonds. 13 Détail en annexe 1. 14 15 000 € HT en 2015, 25 000 € HT en 2016. La première commande de septembre 2015 est d’un

montant de 14 500 € HT, deux commandes en 2016 sont de 24 900 € HT.


21

duquel le CHU aurait dû procéder à une publicité au BOAMP ou dans un journal d’annonces

légales est dépassé.

Le document produit par le groupe X pour justifier l’exécution de sa mission concerne

l’ensemble des commandes et traduit le caractère global et homogène des prestations : sur cinq

commandes, trois cahiers des charges produits sont très succincts ; pour les deux autres, aucun

cahier des charges n’est fourni.

Le CHU, en se dispensant d’une évaluation globale de prestations homogènes et en ne

mettant pas en œuvre les procédures de mise en concurrence ad hoc, s’expose à des risques

juridiques et compromet l’efficacité de ses achats.

Pour justifier les prestations réalisées, le CHU a produit un bilan du prestataire, un

livrable concernant la mission de conseils en soutien aux démarches de lobbying et un fichier

contenant 92 extraits d’articles de presse ou publication sur internet ; il a complété ces

documents en décrivant les prestations dont il a bénéficié15.

Pour des prestations de 120 934 € TTC, les livrables restent limités, peu explicites ; les

reports réguliers dont aurait bénéficié le CHU ne sont pas vérifiables. Sans cahiers des charges

précis, avec des documents évanescents et s’agissant de l’achat de prestations, la chambre ne

peut vérifier si les prestations produites par le groupe X sont en adéquation avec le coût payé.

Le prestataire explique cette faible traçabilité par le fait de restitutions orales pour des raisons

de sécurité et de confidentialité. La chambre observe que la direction générale ayant pris soin

de souscrire directement ce marché, sans passer par la direction achat marché public, les

questions de sécurité et de confidentialité paraissaient réunies

Le CHU n’a pas été en mesure de produire la part des commandes inférieures à

25 000 € HT dans le total de ses achats. L’évaluation des besoins et le suivi de ces opérations

sont perfectibles.

La mise en place du groupement hospitalier de territoire (GHT), dont la fonction achat

devrait être opérationnelle fin 2018 et assurée par le CHU, permettra d’engager une réflexion

sur la stratégie de la commande publique. Elle devra permettre la mise en œuvre d’outils,

notamment une nomenclature des familles homogènes d’achats, et de procédures assurant le

respect de la réglementation et permettant l’efficience des achats pour l’ensemble des

établissements membres du groupement.

La délégation de service public (DSP) relative au parking du site nord

L’évolution des relations contractuelles

Par contrat du 29 juin 2011, le centre hospitalier régional Félix Guyon a confié à la

société HopiPark, dans le cadre d’une DSP, la conception, le financement, la réalisation,

l’entretien, l’exploitation et la gestion d’un parking de stationnement sur le site nord d’une

capacité de 498 places, pour une durée initiale de 25 ans. Cette société filiale à 100 % depuis

2014 de la SAEM SODIPARC a été créée en 201116 pour porter le contrat de concession.

15 Revue de presse, envoie de courriels, détection des sujets polémiques, identification et mise sous

surveillance des détracteurs, reportant de crise, dispositif d’accompagnement dans les relations avec les médias,

collecte et analyse d’informations stratégiques pour la collecte de fonds européens. 16 SAS créée par la SODIPARC, ICADE Promotion, GTOI, et JJ QUENTIN.


22

Le contrat prévoit que le concessionnaire réalise le projet à ses risques et périls et est

rémunéré par la perception des tarifs payés par les usagers ; l’établissement doit bénéficier

d’une redevance d’occupation du domaine public d’un montant de 750 000 € et d’un régime de

gratuité pour les usagers consultants à hauteur de 65 000 tickets par an. A l’exception du

versement de la soulte en fin de concession, le CHU n’a pris aucun engagement financier à

travers le contrat initial.

Pour financer les travaux, la société Hopipark a eu recours à un financement bancaire

auprès de la Caisse d’Épargne Provence Alpes Corse au taux fixe de 5,17 % ; le CHU a garanti

ce prêt par convention du 29 juin 2011. Il porte le risque en cas de défaillance de cette dernière.

En 2015 et 2016, le CHU a loué des places pour son personnel en raison des travaux du

bâtiment des soins critiques, assurant ainsi une partie du chiffre d’affaires du concessionnaire ;

à hauteur de 218 266 € la première année et de 248 768 € la seconde.

Fin 2015, Hopipark saisit le CHU pour renégocier les conditions du contrat en raison

d’une exploitation déficitaire. En septembre 2016, la société arrête le paiement des échéances

d’emprunt dont le capital restant dû s’établit à 11,16 M€ et les intérêts de 4,9 M€ au

31 décembre 2016. Leur paiement aurait été à la charge de l’hôpital en cas de défaillance du

concessionnaire.

Les difficultés financières ont pour origine une négociation de la DSP en 2011, sur la

base de recettes prévisionnelles optimistes et de charges d’emprunt élevées.

Un contentieux est né entre le CHU et HopiPark qui a considéré qu’une partie du déficit

était liée à l’absence de contrôle de l’hôpital sur le stationnement interne de ses personnels.

Sur ordonnance du 6 juillet 2016 du tribunal de commerce, un mandataire a été désigné

pour conduire une mission d’assistance auprès du délégataire Hopipark.

Les négociations ont abouti à la signature, fin avril 2017, d’un protocole transactionnel

associant le CHU, Hopipark et la caisse d’épargne Provence Alpes Corse; cet accord n’a pas

modifié la consistance des services.

Le nouvel équilibre financier de la concession repose sur une baisse des prévisions de

recettes par rapport au modèle initial compensée par une subvention d’équilibre et par une

division par deux des frais d’emprunt grâce à la baisse du taux d’emprunt qui est passé de

5,17 % à 3,10 % et à l’absence de l’application des pénalités de renégociation qui auraient

représenté 5,5 M€.

Le protocole prévoit également la révision du taux de l’emprunt et l’abandon de

créances de la Sodiparc sur Hopipark pour 1,4 M€. Le CHU s’est par ailleurs engagé au

versement d’une indemnité de 800 000 € pour solder le litige sur le stationnement et une

subvention annuelle d’équilibre, d’un montant prévisionnel sur la période de 7,8 M€ TTC.

Selon les documents issus de la négociation et annexés au protocole transactionnel et à

l’avenant n° 2 du 20 juin 2017 qui en a résulté, le montant de la redevance au profit de l’hôpital

a été réduit à 608 000 €. Le CHU considère pourtant que ces documents n’emportent pas

modification des dispositions conventionnelles initiales qui fixent le montant de la redevance à

750 000 €. Or, l’article 1-2 de l’avenant précise que les annexes font partie intégrante du contrat

et en ont la même valeur juridique. L’incohérence entre les documents pourrait conduire à un

nouveau contentieux en cas de désaccord du concessionnaire pour payer le montant initial de

la redevance.


23

La chambre relève que si le protocole a permis d’éviter la liquidation de la société et a

réduit le coût de l’emprunt, dont le CHU reste caution solidaire durant toute la durée de la

concession, le nouvel équilibre économique du contrat est plus favorable au délégataire que le

contrat initial et crée une charge financière pour le CHU.

Les dispositions du protocole ont été reprises dans l’avenant n° 2 de juin 2017 dont les

évolutions par rapport au contrat initial pourraient exposer le CHU à des risques juridiques. Les

règles relatives à l’évolution des concessions, telles qu’issues de l’article 55 de l’ordonnance

n° 2016-65 du 29 janvier 2016 relative aux contrats de concession17 et de son décret

d’application18, indiquent que « modifications ne peuvent changer la nature globale du contrat

de concession ».

La chambre constate par ailleurs que le niveau des recettes prévisionnelles issu du

protocole transactionnel est proche de celui proposé par la société Vinci Park, également

candidate en 2011. L’écart existant alors entre les offres indique que le modèle économique

n’était pas viable dès le départ. Lors de la sélection, un cabinet de consultants en ingénierie

avait attiré l’attention du CHU sur les écarts entre les deux offres et sur les risques encourus.

L’article 21.2 du contrat de concession prévoit d’une part que dans un délai de six mois

à compter de la date de mise en service, l’inventaire des biens est annexé au contrat de

concession et ensuite transmis chaque année avec le rapport annuel du concessionnaire. Ce

document n’a jamais été produit ; le CHU qui n’a relancé le délégataire à ce sujet qu’en

novembre 2015 aurait dû saisir l’opportunité des négociations pour exiger la mise en œuvre de

cette disposition.

Le régime de gratuité pour les usagers consultants

Le contrat de concession prévoit que le CHU bénéficie annuellement et gratuitement de

65 000 tickets d’une durée d’une heure pour les usagers consultants. En 2017, le nombre de

tickets remis aux secrétariats de consultation est de 61 245 contre 50 411 en 2015.

En 2016 et 2017, l’exploitant a alerté le CHU sur l’utilisation par des personnels de ces

tickets réservés aux usagers ; pour ce dernier, il s’agit de cas isolés.

Une note du 1er décembre 2017 a rappelé les règles de fonctionnement des chèques

parking dont la délivrance par les secrétariats ne fait pour autant pas l’objet d’une procédure

formalisée et sécurisée. Une fois les chèques remis aux secrétaires, il n’existe aucune procédure

de contrôle interne. La saisie dans le logiciel de gestion ne garantit pas que le ticket délivré a

bien été affecté à un consultant.

La chambre encourage le CHU à assurer une meilleure information de ce dispositif

destiné à faciliter l’accès aux consultations dans les services du site nord, à sécuriser le

processus de délivrance des chèques parking afin d’en faire bénéficier pleinement les usagers.

2.2.2 Les ressources humaines

En application de l’article L. 6143-7 du CSP, le directeur arrête, après concertation avec

le directoire, le règlement intérieur de l’établissement. Le conseil de surveillance donne son

17 En application de l’article 55, les dispositions relatives à la modification des contrats de concession

s’appliquent aux contrats qui ont été conclus avant sa date d’entrée en vigueur. 18 Décret n° 2016-86 relatif aux contrats de concession.


24

avis sur ce document ; le CTE et la CME sont consultés19. Ce document permet à la fois

d’informer les patients et leur entourage et de rappeler au personnel les grandes règles de

fonctionnement de l’hôpital. Ce document n’existe pas. En n’en disposant pas, l’établissement

se prive d’un outil organisant la vie au sein de la structure.

La chambre rappelle à l’établissement l’obligation d’adopter un règlement intérieur en

application de l’article L. 6143-1 du code de la santé publique.

2.2.3 L’application des dispositifs de sur rémunération

Au regard des enjeux financiers et sociaux des règles de majoration et d’indexation des

salaires pratiquées par le CHU, la chambre a dressé un état des lieux.

Les avantages accordés au personnel non médical

En application de l’article 77 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions

statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, les fonctionnaires hospitaliers

bénéficient des dispositifs de sur rémunération applicables aux fonctionnaires de l’Etat.

Le régime de rémunération spécifique des fonctionnaires à La Réunion est composé de

trois éléments : la majoration de traitement instituée par la loi n° 50-407 du 3 avril 1950 qui

s’élève à 25 % du traitement ; le complément temporaire à la majoration de traitement institué

par le décret n° 53-1266 du 22 décembre 1953 qui est de 10 % ; l’index de correction institué

par le décret n° 49-55 du 11 janvier 1949 qui s’élève à 1,13820.

L’indexation sans base légale de certaines primes et indemnités

Dans le cadre du rapport précédent, la chambre relevait que plusieurs primes et

indemnités étaient indexées sans base légale et recommandait d’y mettre fin. Le directeur

général avait alors saisi en septembre 2014 la direction générale de l’offre de soins (DGOS)

afin que soit clarifiée cette question. En l’absence de réponse, l’établissement n’a pas revu ses

pratiques.

L’assiette de calcul de l’indexation fixée par les textes comprend le traitement indiciaire,

l’indemnité compensatrice, l’indemnité de résidence, le supplément familial de traitement, la

majoration de traitement et son complément, ainsi que la NBI21. Ces dispositions ont été

rappelées par la jurisprudence22. Il n’est pas prévu d’appliquer l’indexation aux autres éléments

de rémunération tel que rappelé ci-après :

Article 2 du décret n° 49-55 du 11 janvier 1949 fixant l’assiette de calcul de l’indexation

« En cas de disparité entre le franc et la monnaie ayant cours dans un département

d'outre-mer, le montant établi en francs du traitement indiciaire, de l'indemnité compensatrice

prévue par le décret du 10 septembre 1947, de l'indemnité de résidence et du supplément

familial de traitement ainsi que de la majoration de traitement instituée par la loi n° 50-407 du

3 avril 1950 et de ses compléments est payé aux fonctionnaires en service dans le département

considéré pour sa contrevaleur en monnaie locale d'après la parité en vigueur au cours de la

19 Articles L. 6143-1, R. 6144-40 et R. 6144-1 du CSP. 20 Conseil d’État, 24 mars 1989, n° 82343 : conseil d’État, 12 octobre 1990, n° 93283. 21 La NBI en vertu d’une jurisprudence Conseil d’État, 6 novembre 1998, n° 185578/185614. 22 Arrêt du CE du 6 novembre 1998 Noel, requêtes nos 18578 et 185614.


25

période sur laquelle porte la liquidation multipliée par un index de correction fixé par arrêté du

ministre de l'Économie et des Finances et du ministre d'État chargé des départements et

territoires d'outre-mer. »

Dans le cadre du plan de retour à l’équilibre, l’établissement avait envisagé dans une

note du 31 octobre 2017 d’y mettre fin d’autant que le précédent rapport de la chambre l’y

invitait. Il a présenté la désindexation de certaines primes et régimes indemnitaires illégalement

indexés comme un gain budgétaire de 3,2 M€ soit 10 % du déficit prévisionnel.

Par courrier du 13 novembre 2017, le directeur et le président du conseil de surveillance

ont informé l’ensemble du personnel de cette perspective. La direction générale y a finalement

renoncé. Elle a saisi la direction générale des finances publiques, le ministère de la santé,

l’agence régionale de santé et le préfet compte tenu des incidences qu’aurait la mise en œuvre

de cette mesure.

La chambre évaluait le coût de l’indexation irrégulière des primes et indemnités à

3,81 M€ en 2017 selon le détail figurant en annexe 2.

Elle soulignait que l’arrêt de la mesure était différent selon que l’agent est un personnel

d’exécution ou d’encadrement. ; les agents seraient peu touchés dans la mesure où ils

conserveraient entre 98 et 99 % de leur rémunération. A l’inverse l’établissement bénéficierait

de marges de manœuvre.

Le CHU avait alors procédé à l’évaluation de l’impact de l’arrêt de l’indexation de

certaines primes. Il serait de l’ordre de 500 à 600 € par an pour une aide-soignante et à 2,43 %

du salaire pour un radio physicien selon le document ci-après :


26

Incidence de la désindexation des primes sur cinq métiers

En euros AS IDE AMA ASHQ Radio physicien

carrière début fin début fin début fin début fin début fin

indexé 2232 2815 2503 3791 2180 3182 2100 2365 3610 7133

désindexé 2272 2865 2479 3758 2158 3153 2078 2341 3523 6964

écart mensuel -40 -50 -24 -33 -22 -29 -22 -24 -87 -169

-1,76 % -,75 % -0,97 % -0,88 % -1,02 % -,92 % -.06 % -1,03 % -2,47 % -2,43 %

sur un an -480 -600 -288 -396 -264 -348 -264 -288 -1044 -2028

Source : CHU

Ces calculs ne comprennent pas l’ensemble des primes. La chambre a procédé à des

estimations avec des taux proches de ceux de l’établissement sur un échantillon plus large. La

perte serait de 1,14 % soit 397 € pour une rémunération brute annuelle de 34 706 € et de 2,36 %

soit 3 706 € pour un salaire brut de 156 000 €. Ces simulations témoignent du faible enjeu sur

chacun des personnels. Compte tenu de la situation financière dégradée de l’établissement, il

importe que l’intérêt général soit préservé.

La chambre prend acte qu’un décret n° 2018-814 du 27 septembre 2018 est venu

instaurer une indemnité allouée à certains fonctionnaires exerçant dans l’un des établissements

mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 situés à La Réunion. Ce dernier

entre en vigueur au 1er octobre 2018. Elle observe que sa mise en œuvre pourrait soulever des

difficultés et s’apparenter à conserver le dispositif actuel selon la situation des agents.

Dans l’attente et vu de ce qui précède, la chambre recommande au CHU de réétudier le

dispositif retenu.

La sur rémunération des agents contractuels

Au CHU, les agents contractuels bénéficient de l’ensemble des éléments de sur

rémunération comme les titulaires. Les textes relatifs à la sur rémunération visent explicitement

les fonctionnaires, ce qui exclut, les agents contractuels comme confirmé par la jurisprudence

administrative23.

En application de l’article 1-2 du décret n° 91-155 du 11 février 1991 relatif aux

dispositions applicables aux agents contractuels des établissements mentionnés à l’article 2 de

la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction

publique hospitalière « le montant de la rémunération est fixé par l'autorité administrative, en

prenant en compte, notamment, les fonctions occupées, la qualification requise pour leur

exercice, la qualification détenue par l'agent ainsi que son expérience » ; au regard de ces règles,

la chambre considère que l’établissement déroge au cadre juridique applicable aux sur

rémunérations.

23 CAA de Bordeaux, 22 février 2011, n° 10BX02526.


27

A partir des données de paie 2017, la chambre évalue le coût de la majoration et de

l’indexation versées à tort aux agents contractuels à 19,3 M€24, hors coût de l’indexation des

primes et indemnités ; elle recommande à l’établissement d’y mettre fin.

La chambre invite le CHU à appliquer la réglementation précitée.

Les avantages accordés au personnel médical

Les médecins n’ont pas la qualité de fonctionnaires. Les règles statutaires les régissant

fixées par le code de la santé publique sont spécifiques à chaque catégorie de médecins.

Rémunération des médecins durant les congés bonifiés

Dans le cadre du rapport précédent, la chambre constatait que des médecins continuaient

de percevoir la majoration de rémunération de 40 % pendant la durée des congés bonifiés. Dans

le courrier de septembre 2014 précité adressé à la DGOS, le directeur général a souhaité que lui

soient indiquées les modalités de rémunération des praticiens hospitaliers durant leurs congés

bonifiés ; en l’absence de réponse, l’établissement n’a pas changé ses pratiques.

L’article R. 6152 69 du CSP précise que les praticiens hospitaliers à temps plein en

fonction dans un département d’outre-mer, ont droit par période de 3 ans à un congé bonifié

d’une durée de 30 jours ouvrables pour se rendre en métropole.

Alors que la réglementation prévoit que le congé bonifié doit être pris à la suite du congé

annuel, cette règle n’est pas mise en œuvre au CHU ; les praticiens hospitaliers peuvent prendre

leur congé bonifié à raison de trente jours maximum et étaler leurs congés annuels au cours de

l’année. Cette tolérance de l’établissement fait suite notamment à un avis de la commission

médicale d’établissement de 1989.

En 2017, 102 praticiens hospitaliers (PH) ont bénéficié de congés bonifiés pour un

nombre total de 2 791 jours ; à partir des données de paie de décembre 2017, la chambre évalue

le coût du maintien de la majoration DOM à 300 000 €.

La chambre relève que les bénéficiaires conservent leur sur rémunération contrairement

aux fonctionnaires et bénéficient de règles dérogatoires au droit commun.

En raisonnant par analogie avec les dispositions applicables à la fonction publique qui

conduisent à suspendre le versement des éléments de sur rémunération durant les congés

bonifiés en métropole, et en l’absence de spécifications dans le code de la santé publique, la

chambre recommande au CHU de mettre fin au versement aux praticiens hospitaliers de la

majoration de 40 % durant leurs congés bonifiés ; elle l’invite aussi à faire procéder au

remboursement des indus en application de l’article 37-1 de la loi du 12 avril 2000 précitée.

Rémunération des médecins contractuels

Afin de favoriser le recrutement de personnels médicaux contractuels, l’établissement a

développé une politique à leur égard ; dans plusieurs disciplines, il utilise la possibilité offerte

par l’article R. 6152 416 du CSP de majorer de 10 % les émoluments versés.

24 Codes paie identifiés : 0013 « indexation DOM (0010) », 0100 « indemnité DOM », 0103 « indexation

(0100) », 0153 « indexation DOM (0150) », 0163 « indexation DOM (0150) » ; année 2017 ; total Nord brut :

6 515 700 € ; total Sud brut : 7 178 013 € ; taux de charges retenu à partir d’un échantillon : 40.61 % ; total

Nord-Sud chargé : 19 254 729.


28

Il complète ce dispositif en octroyant des avantages en nature pour les disciplines

sinistrées ou les services en difficulté ; il s’agit de la mise à disposition d’un logement et d’un

véhicule pour une durée en principe d’un mois. Leur octroi a été inscrit dans le précédent projet

social ; en 2017, le coût est évalué à 92 000 €.

Si les articles R. 6152-72 et R. 6152-69 du CSP prévoient la prise en charge des frais de

transport pour les praticiens hospitaliers lors de leur affectation ou dans le cadre des congés

bonifiés, aucune disposition similaire n’est prévue pour les praticiens contractuels dont certains

bénéficient de la prise en charge de leur frais de transport aller et retour pour la métropole. Ces

avantages pourraient être assimilés à des complément de rémunération à intégrer dans l’assiette

du traitement annuel déclaré aux services fiscaux.

Une majoration de 40 % qualifiée « d’indemnité outre-mer » dans les contrats est

également allouée sans fondement juridique. Si les articles R. 6152-71, R. 6152-247 et

R. 6152-529 du CSP prévoient, respectivement pour les praticiens hospitaliers à temps plein, à

temps partiel et les assistants en fonctions à La Réunion, une indemnité mensuelle égale à 40 %

des émoluments, aucune disposition similaire n’est prévue pour les praticiens contractuels dont

les modalités de rémunération sont fixées aux articles R. 6152-416 et D. 6152-417 du CSP.

Si la chambre peut entendre que l’attractivité du territoire peut être développée par des

conditions de rémunération adaptées, elle observe que ces pratiques doivent être encadrées et

compatibles avec la réglementation et les ressources financières de l’établissement.

Elle évalue le coût de cette majoration versée sans base légale à 2,6 M€. Elle rappelle à

l’établissement l’obligation d’y mettre fin et l’invite à faire procéder au remboursement des

indus en application de l’article 37-1 de la loi du 12 avril 2000 précitée.

Les cliniciens hospitaliers

Les mêmes constatations concernent les cliniciens qui bénéficient eux aussi d’une

majoration DOM de 40 % et le cas échéant d’avantages en nature.

En application des articles L. 6152-1-3 et L. 6152-3 du CSP, les établissements de santé

peuvent recruter des praticiens dénommés cliniciens hospitaliers dans des disciplines présentant

des difficultés de recrutement. Le nombre maximal, la nature et les spécialités des emplois sont

fixés par l’ARS dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).

Selon l’avenant n° 2-2017 au CPOM 2013-2017, le nombre de postes de cliniciens est

de sept25. Compte tenu du départ simultané de plusieurs anesthésistes, le CHU a été autorisé à

compter du 1er novembre 2017 pour une durée d’un an, à recruter sous ce statut des anesthésistes

dans le cadre de contrats de remplacement de courte durée.

S’agissant de la rémunération des cliniciens, l’article R. 6152-709 du CSP prévoit qu’ils

ont droit à une part fixe déterminée par référence aux émoluments des praticiens hospitaliers

(PH) et une part variable subordonnée à la réalisation des engagements particuliers et des

objectifs prévus au contrat. Le montant de la rémunération totale ne peut excéder le montant

correspondant au dernier échelon de la grille des praticiens hospitaliers majoré de 65 %.

25 Trois en imagerie médicale, trois en chirurgie vasculaire et thoracique et un en anesthésie.


29

L’octroi à tort de la majoration DOM conduit parfois à dépasser les plafonds

réglementaires ; à titre d’exemple, un médecin a bénéficié en octobre 2017 d’une rémunération

brute, hors astreintes sur la base d’un PH au 12ème échelon de son grade et de l’indemnité

DOM de 40 % : la part variable a été de 41 % soit 1 803 € de plus que le maximum

réglementaire.

La chambre recommande au CHU de se mettre en conformité avec la réglementation en

supprimant le versement de l’indemnité DOM aux cliniciens hospitaliers ; cette dernière a

représenté 350 444 € en 2017.

La sur-rémunération aux internes

La chambre relève une diversité de situations concernant les internes : l’absence de

sur rémunération, la majoration de 40 %, de 35 % avec l’indexation de 13,8 % ; le coût est à la

charge partielle ou totale du CHU selon les catégories d’internes.

En application de l’article R. 6153 10 du CSP, les internes perçoivent des émoluments

forfaitaires mensuels et le cas échéant diverses indemnités ; aucune disposition législative ou

réglementaire ne prévoit le versement d’un complément de rémunération dans les

établissements de santé d’outre-mer.

Selon l’ARS et le CHU, le versement d’une sur rémunération aux internes sans base

légale a été historiquement autorisé par le ministère de la santé26.

La dotation MERRI27 perçue par le CHU pour la rémunération des internes est majorée

de 35 % afin de couvrir partiellement les surcoûts liés à cette pratique et la prise en charge de

divers frais ; cette majoration ne concerne pas les internes en année de recherche, ceux venant

d’autres établissements et ceux affectés en stage chez un praticien de médecine générale. Sans

compensation financière, le CHU assume la charge financière de cette majoration pour ces

catégories d’internes.

Le CHU a décidé de mettre fin à la sur rémunération des internes hors subdivision

« entrants » à partir de mai 2018. Dans le cadre du COPERMO, l’établissement a évalué à

304 707 € l’économie attendue pour 2018 du fait de l’arrêt de cette mesure. La chambre en

prend acte et invite l’établissement à l’étendre aux internes océan indien effectuant des stages

extra hospitaliers dans cette zone ; cette mesure permettrait une économie complémentaire de

294 197 € selon l’évaluation faite par le CHU.

La chambre relève qu’il en est de même en ce qui concerne les internes de

l’établissement affectés à Mayotte. Leur sur rémunération est constituée de la majoration

historique de 35 % à laquelle s’ajoute l’indexation de 13,8 % ; si ce choix est motivé par les

difficultés de recrutement du centre hospitalier de Mayotte, il pourrait trouver à s’intégrer dans

le plan « Mayotte »28 rappelant la nécessité d’une offre de soins renforcée et la mise en place

de moyens financiers spécifiques. Il n’en demeure pas moins que ces pratiques initiées par le

CHU ne participent pas au bon emploi des fonds, s’agissant de praticiens en formation pour

quelques mois.

26 Télégramme ministère de la santé arrivé le 08/07/1978 à la DDASS de La Réunion. 27 Crédits spécifiques : Mission d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation. 28 Plan de rattrapage pour Mayotte avril 2018.


30

Au final, la chambre relève que le CHU a déployé une politique généreuse à l’égard des

personnels. Qu’en se conformant aux règles sus évoquées, l’établissement dispose de marges

de manœuvre participant à son plan de redressement.

2.2.4 La gestion du temps de travail

Le temps médical

Une charte d’organisation du temps médical est en cours d’élaboration depuis 2013 avec

pour objectif de clarifier et harmoniser les modalités de gestion, d’indemnisation et de suivi au

quotidien du temps de travail médical.; la direction des affaires médicales (DAM) envisage de

poursuivre et finaliser en 2018 l’écriture de ce document qui n’a jamais été validé par les

instances.

La chambre observe que lors de la réunion de la commission de l’organisation et de la

permanence des soins (COPS) en septembre 2016, il avait déjà été décidé de mettre à jour et

finaliser un projet de charte sans que cela n’aboutisse. La charte a vocation à présenter les règles

partagées entre le corps médical et la direction relatives au temps médical. Elle sert de référence

pour les praticiens présents au sein de l’hôpital et à ceux qui vont l’intégrer ; c’est enfin un outil

pour la direction gestionnaire en cas de doute ou de litige avec le personnel médical. La chambre

recommande au CHU de mettre en place sans délai la charte d’organisation du temps de travail

médical.

Le temps non médical

Les modalités actuelles de gestion du temps de travail sont fixées dans deux accords

locaux de 2002 ; ils sont complétés par un référentiel sur la gestion du temps de travail d’octobre

2002 pour le site sud et par un guide pratique de la gestion du temps et des plannings de mars

2004 pour le site nord.

L’harmonisation des pratiques en matière de gestion du temps de travail s’inscrit dans

le cadre du projet social 2016-2018 dont une action vise à aboutir à un protocole unique. Selon

le compte rendu de la commission de suivi du 13 décembre 2017, le travail concernant cette

fiche n’avait pas encore démarré et devait l’être en cours du premier semestre 2018.

Malgré la fusion et la création du CHU en 2012, ce dernier ne dispose pas de règles

harmonisées en matière de gestion du temps de travail. La chambre prend acte que les deux

accords locaux de 2002 devraient être renégociés courant 2018.

Le décret n° 2002-9 du 4 janvier 200229 fixe pour la fonction publique hospitalière la

durée annuelle du travail à 1 607 heures sur la base d’un temps de travail hebdomadaire de

35 heures. Cette durée est réduite pour les agents soumis à des sujétions spécifiques : agents en

repos variable, agents travaillant exclusivement de nuit, agents en servitude d’internat.

29 Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les

établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives

à la fonction publique hospitalière.


31

Le régime des congés est fixé par le décret n° 2002-8 du 4 janvier 200230. L’agent a

droit à un congé annuel égal à 5 fois les obligations hebdomadaires de service, sur la base de

25 jours ouvrés pour un temps plein. Des dispositions spécifiques permettent l’octroi de jours

de congés exceptionnels (congé d’adoption, de présence parentale, d’accompagnement des

personnes en fin de vie…). Enfin, l’article 45 du statut de la fonction publique hospitalière

prévoit que des autorisations d’absence qui n’entrent pas dans le calcul de congés annuels mais

qui sont soumises au même régime, sont accordées dans certaines circonstances.

Les autorisations spéciales d’absence permettent à l’agent de s’absenter de son service

alors qu’il aurait dû exercer ses fonctions, lorsque les circonstances le justifient. Certaines

autorisations d’absence prévues par la loi ou le règlement peuvent être de droit ou accordées

sous réserve des nécessités de service. Les autorisations d’absence prévues par les circulaires

et instructions constituent une faculté, accordée par le directeur en fonction des situations

individuelles particulières et sous réserve des nécessités de service.

L’article 45 de la loi n° 86-33 du 9 janvier et le décret 2002-9 du 4 janvier 2002 fixent

les grands principes de la réglementation applicable aux obligations annuelles de travail, aux

autorisations spéciales d’absence, aux modalités d’attribution des jours de réduction du temps

de travail, aux heures supplémentaires et aux astreintes dans les établissements de santé.

Au CHU, la durée réelle du temps de travail est inférieure à la durée légale en raison de

l’octroi de jours de congés ou d’absence sans fondement juridique et de l’imputation pour

l’ensemble du personnel de la pause méridienne sur le temps de travail. Au-delà du non-respect

de la durée réglementaire du temps de travail, les jours de congés ou d’absence spécifiques à

chaque site conduisent à une inégalité de traitement entre agents d’un même établissement.

Les jours de congé ou d’absence particuliers

Ils portent sur les jours exceptionnels de compensation, les jours d’assiduité et le congé

confessionnel.

Sur le premier point, le protocole d’accord ARTT et le guide pratique plannings pour le

site nord prévoit que « les agents travaillant cinq jours francs en sept heures, bénéficient de

deux jours exceptionnels de compensation ». Ces jours qui ne profitent qu’aux agents du site

nord, n’ont aucune base légale. En 2017, ces jours ont représenté 363 jours évalués à 52 272 €.

Sur le deuxième point, l’accord local sur le temps de travail pour le site sud prévoit un

ou deux jours supplémentaires de congés en fonction du nombre de jours d’absence. Pour le

site nord, il n’existe aucun dispositif similaire. Lors de la réunion de la commission de suivi du

projet social en décembre 2017, la DRH a confirmé que cette mesure n’avait aucun impact sur

l’absentéisme.

En 2017, 2 95831 jours ont été attribués pour un coût évalué à 425 952 € ; la chambre

relève que ces jours d’assiduité ne reposent sur aucun fondement juridique et prend acte que

ces jours de congés seront supprimés à compter de 2018.

Enfin, des autorisations d’absence peuvent être accordées aux agents des différentes

confessions souhaitant participer à des fêtes ou cérémonies religieuses autres que les fêtes

légales, dans la mesure où cette absence est compatible avec le fonctionnement normal du

30 Loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique

hospitalière. 31 Jours acquis au titre de l’assiduité 2016.


32

service. Cette possibilité est prévue par les circulaires FP n° 901 du 23 septembre 196732 et

n° MFPF1202144C du 10 février 201233.

Selon le protocole local ARTT et le guide pratique de la gestion du temps et des

plannings pour le site nord, l’ensemble du personnel bénéficie d’un jour de congé confessionnel

sans avoir à justifier d’une absence pour fêtes religieuses ; cette attribution est contraire aux

modalités d’octroi rappelées par la circulaire de 2012 susvisée.

Pour le site sud, le congé confessionnel fait l’objet d’une autorisation d’absence

conformément à la circulaire. En 2017, un jour d’absence a été accordé dans ce cadre.

En 2017, 1 823 jours de congés confessionnels ont été attribués au site nord représentant

un coût évalué à 262 512 € ; la chambre prend acte que dans le cadre du plan de retour à

l’équilibre, l’ensemble du personnel n’en bénéficiera plus dès 2018.

La comptabilisation de la pause déjeuner comme du temps de travail

Au terme de l’article 5 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 200234, le temps de travail

effectif est celui « pendant lequel les agents sont à la disposition de leur employeur et doivent

se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles » ;

le temps consacré au repas ne correspond en principe pas à du travail effectif dans la mesure où

l’agent n’est pas à la disposition de son employeur et a la possibilité de s’absenter de son lieu

de travail. La pause méridienne reste exclue de la durée du temps de travail effectif pour la

plupart des agents de la fonction publique, c’est le principe. A contrario, les temps de pause et

de repas peuvent s’apparenter à du temps de travail effectif dans la mesure où l’agent reste en

permanence à la disposition de l’employeur en raison des fonctions qu’il exerce. Cette

disposition demeure l’exception.

Au CHU, la pause repas est considérée comme du temps de travail effectif pour

l’ensemble du personnel non médical. Les protocoles locaux ARTT des deux sites comportent

des dispositions similaires concernant le décompte du temps de repas. Ce dernier est considéré

comme du temps de travail effectif à condition que le personnel prenne son repas sur son lieu

de travail ou au restaurant du personnel et puisse être joint et intervenir immédiatement en cas

de besoin ; ce temps de repas ne peut dépasser 30 minutes.

La généralisation à l’ensemble des services du décompte de la pause déjeuner sur le

temps de travail n’est pas justifiée par les nécessités du service public et des activités ; la

comptabilisation de la pause méridienne sur le temps de travail doit être exceptionnelle et

s’applique uniquement aux agents dont la présence est indispensable durant la pause repas.

Selon une estimation réalisée lors des premiers groupes de travail sur la gestion du temps

de travail dans le cadre du projet social 2016 2018, la comptabilisation de la pause déjeuner sur

32 Circulaire FP n° 901 du 23 septembre 1967 relative aux autorisations d’absence dont peuvent bénéficier

les agents de l’Etat à l’occasion des fêtes religieuses propres à leur confession.

Circulaire n° MFPF1202144C du 10 février 2012 relative aux autorisations d’absence pouvant être

accordées à l’occasion des principales fêtes religieuses des différentes confessions. 33 Circulaire n° MFPF1202144C du 10 février 2012 relative aux autorisations d’absence pouvant être

accordées à l’occasion des principales fêtes religieuses des différentes confessions. 34 Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les

établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives

à la fonction publique hospitalière.


33

le temps de travail pour l’ensemble du personnel équivaudrait à 410 ETP qui sur une base d’un

coût moyen quotidien de 144 € utilisé par le CHU représenterait un montant de 13,5 M€.

La chambre à partir des éléments en sa possession a procédé à une estimation du coût

pour l’établissement de la comptabilisation de la pause déjeuner sur le temps de travail. Sur la

base des effectifs moyens rémunérés au 31 décembre 2017 pour le budget principal et en

excluant l’ensemble des personnels des services de soins et les familles d’accueil, elle évalue

le surcoût à 4,48 M€35 ou 135 ETP36.

Au vu ces développements, le CHU dispose là aussi d’un levier pour redresser les

comptes de l’hôpital.

La chambre rappelle à l’établissement de mettre fin à l’assimilation généralisée de la

pause déjeuner à du temps de travail effectif, pour les personnels non soignants.

La gestion des heures supplémentaires du personnel non médical

Alors que l’obligation annuelle du temps de travail n’est pas respectée, le total des

heures supplémentaires en stock37 est de 200 278 et le nombre d’heures placés sur les comptes

épargne temps (CET) de 59 357 au 31 décembre 2016 ; 62 464 heures ont été payées durant

cette année pour un montant de 806 363 €. En 2017, les heures supplémentaires représentaient

près de 1,6 M€.

En l’absence de tableaux de bord, l’établissement méconnait la situation sauf à procéder

à postériori à des traitements de données. Ces outils seraient en cours d’élaboration et devraient

notamment se traduire par des indicateurs répartis par pôle.

Les sources suivantes sont disponibles : les heures supplémentaires en stock, celles

placées sur les comptes épargne temps (CET) et celles rémunérées ; elles ne sont toutefois pas

suffisantes pour apprécier leur évolution et leur traitement.

En trois années, de 2014 à 2016, le nombre d‘heures supplémentaires au 31 décembre a

diminué de 15 % ; pour la même période les heures supplémentaires comptabilisés sur CET ont

progressé de 35 %.

La gestion des heures supplémentaires et le respect des plafonds

Le nombre d’heures supplémentaires par agent est plafonné par les décrets n° 2002-928

et 2002-59838. Le quota mensuel est de 15 heures, soit 180 heures par an ; il est porté à

220 heures pour certaines catégories de personnels. Le CHU applique ces plafonds uniquement

aux heures payées mais non aux heures effectuées ; le logiciel de gestion du temps de travail

n’est pas paramétré pour prévenir des dépassements d’heures.

35 217 670 heures/ 7 heures = 31 095.71 jours X 144 € = 4 477 783 € ; sur la base d’un coût moyen

quotidien de 144 € utilisé par le CHU pour procéder aux évaluations des coûts des congés assiduité, confessionnel

ou de compensation. 36 Effectifs moyens rémunérés au 31/12/2017 du budget principal, personnel non médical : 5825.81 dont

3875.46 personnels des services de soins et 32.55 familles d’accueil ; pause repas prise sur le temps de travail :

30 minutes par jour et par agent, le nombre de jours travaillés en 2018 à La Réunion sera de 227 ;

30 minutes X 227 X 1917.80 = 217 670 heures / 1 607 heures= 135.45 ETP. 37 Soit les heures non récupérées, non rémunérées et non placées sur une CET. 38 Décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatifs aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires.


34

Les plafonds des heures supplémentaires concernent, selon les textes précités,

l’ensemble des heures réalisées et pas uniquement celles payées.

En application de l’article 4 du décret n° 2002-598 « sont considérées comme heures

supplémentaires les heures effectuées à la demande du chef d’établissement, dès qu’il y a

dépassement des bornes horaires définies par le cycle de travail » ; le contrôle de l’effectivité

des heures supplémentaires est réalisé par chaque cadre de proximité qui les valide en fonction

du motif annoncé par l’agent. Une telle validation pourrait laisser à penser que l’initiative de

réaliser des heures supplémentaires appartient dans certains cas aux personnels. Cette pratique

est contraire à la réglementation.

Afin de maitriser leur volume, le CHU a mis en place à partir de 2018 de nouvelles

modalités de gestion des heures produites avec pour seule option pour les personnels soit la

récupération soit le paiement, sans possibilité d’alimenter les CET.

Une réflexion sur les organisations de travail génératrices d’heures supplémentaires

devrait également être engagée en 2018 dans le cadre de la négociation des accords RTT ; les

modalités pratiques pour résorber un volume de plus de 200 000 heures supplémentaires en

stock au 31 décembre 2016 soit un nombre de 124 ETP devront être encadrés en vue de maitriser

ces dépenses. Elle recommande à l’établissement d’expérimenter au moins sur deux pôles, un

système automatisé de contrôle de la présence des personnels non médicaux, interfacé avec la

gestion informatisée de leur temps de travail.

La chambre observe que l’application des règles relatives au temps de travail réduirait

mécaniquement le nombre d’heures supplémentaires réalisées et les charges financières qui en

découlent. Elle prend acte de leur réduction à compter de 2018 et des autres chantiers en vue

de limiter les dépenses de personnel.

3 ENJEUX ET PERSPECTIVES

Les enjeux sont de plusieurs ordres. L’amélioration de la gouvernance et du pilotage

efficient du GHT et du CHU dont ce dernier est l’établissement référent sur la zone océan Indien

constitue une priorité.

Ils passent également par la reconquête de part de marchés sur la chirurgie, le

développement de l’activité ambulatoire et la certification des soins sans réserve. Le CHU doit

respecter les clauses du contrat de retour à l’équilibre, améliorer durablement sa trajectoire

financière par la mise en œuvre effective des plans d’actions présentés notamment à l’occasion

de son plan de redressement. Les recommandations de la chambre constituent des pistes pour

l’accompagner dans cette voie.

3.1 Le groupement hospitalier de territoire (GHT)

Le GHT a été mis en place comme le prévoit les articles L. 6132-1 et suivants du code

de la santé publique et constitué au travers d’une convention constitutive, signée début juillet

2016. Les établissements membres sont le CHU, le centre hospitalier (CH) Gabriel Martin à

l’ouest, l’établissement public de santé mentale de la réunion, le groupe hospitalier Est de


35

La Réunion (GHER) et le CH de Mayotte. Le développement du GHT est trop récent pour en

dresser un bilan. Le CHU parait avoir à raison, saisi les enjeux et la dimension stratégique du

GHT. Un directeur général adjoint assure depuis juin 2017, la supervision technique des travaux

et son pilotage opérationnel.

La structure a pour objet la mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge partagée et

graduée des patients, dans le but d’assurer à ces derniers une égalité d’accès à des soins

sécurisés et de qualité. Il vise à garantir une offre de proximité ainsi qu’une offre de recours

dans le cadre d’un projet médical partagé. Il ambitionne enfin de rationaliser les modes de

gestion par la mutualisation de fonctions supports.

3.1.1 Stratégie et conduite du GHT

Certains de ces établissements avaient l’habitude de coopérer via des conventions,

groupements d’achats, groupement de coopération sanitaire voire des directions communes

(CHU GHER).

Le GHT est gouverné par un comité stratégique. D’autres instances telles que la

conférence du dialogue social, le comité territorial des élus et le comité des usagers, instances

ont été installées au cours du dernier trimestre 2017. Elles se sont attachées à structurer le GHT

par un fonctionnement régulier de ses structures, à identifier des fonctions mutualisées, et à

élaborer un projet médical partagé.

Le pilotage s’exerce via le comité stratégique, le collège médical et la commission des

soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques (CSIRMT), le GHT a défini les filières

prioritaires dans un projet médico soignant. Il a identifié les fonctions dévolues à

l’établissement support et les fonctions organisées en commun.

En date du 20 décembre 2017, le conseil de surveillance du CH Mayotte a souhaité

interrompre sa participation au GHT. Alors même qu’aucun changement dans la situation de

l’établissement depuis la création du GHT n’est relevé, l’ARS a accordé en décembre 2017 une

dérogation à l’obligation du CH de Mayotte d’en être membre pendant une durée d’un an.

3.1.2 Le projet médical partagé et le plan régional de santé (PRS)

Le projet médical partagé (PMP) enrichi du volet soignant a été présenté en juin 2017

devant le comité stratégique. L’ARS n’a pas approuvé formellement ce projet médical partagé

(PMP). En effet, le PRS ayant été approuvé en juillet 2018, l’ARS a fixé au GHT une échéance

postérieure à cette date, pour prendre connaissance des nouvelles filières possibles et de veiller

à la cohérence du PMP avec le PRS.

L’examen du PRS 2018 2028 ainsi que les objectifs quantifiés de l’offre de soins qu’il

comprend, révèlent des enjeux pour le CHU notamment en termes de soins critiques.

Concernant la réanimation, le PRS prévoit comme objectif quantifié de l’offre de soins,

une cible 2023, avec soit un maintien des capacités existantes, soit une implantation d’un

service supplémentaire de réanimation polyvalente.

Selon l’ARS, « Le besoin pour des capacités complémentaires se justifie au regard de

la difficulté actuelle de positionner des patients en réanimation, par une comparaison

interrégionale des capacités, par le vieillissement certain de la population réunionnaise ».

« Cette perspective doit être intégré dans la question projet d'établissement du pôle santé ouest.

Avec une réanimation, l'établissement sera en situation d'assumer une activité plus lourde,


36

permettant de maintenir ses parts de marché vis à vis des autres établissements du territoire de

santé ».

Elle indique enfin qu’avec « l'absence de réanimation dans l'ouest, il y aurait un risque

d'une négociation autour du PM dominée par un positionnement hégémonique du CHU …/… ».

Selon le CHU39 , l’ARS justifie cette décision dans l’arrêté n° 241/2018/ARSOI/DG

« considérant que la zone ouest-sud de La Réunion justifie, au regard de la population desservie

et en considération des activités médico-chirurgicales présentes, de disposer d’une implantation

supplémentaire de réanimation ».

L’établissement considère que « cette seule raison de bassin de population ne saurait

justifier d’un point de vue médical cette implantation supplémentaire. Il précise que selon les

recommandations de la DGOS, « la réanimation ne saurait être qu’une activité de recours qu’il

convient de concentrer sur des sites pivots afin de garantir une utilisation effective et pérenne

de ces structures, dotées des ressources médicales requises et adossées à un plateau technique

complet ».

La déclinaison du projet régional de santé, qui a fait l’objet d’un recours hiérarchique

auprès de la ministre de la santé par le CHU sur ce volet, le 31 août dernier, sera l’occasion de

vérifier que les capacités existantes sont pleinement utilisées avant d’en autoriser de nouvelles.

Actuellement le taux d’occupation (TO) des deux services de réanimation sur le CHU Nord, est

de 85,4 % pour 23 lits ; dans le futur bâtiment soins critiques, il y aura un potentiel de 30 lits,

dont 25 seront ouverts dans un premier temps. Le taux d’occupation sera alors de 78,5 %40. Sur

le site CHU Sud, le taux d’occupation est de 82,1 % sur 15 lits.

3.2 La chirurgie

La Réunion compte 323,3 médecins/100 000 habitants, soit plus que le Grand Est

(320,3) ou la région Bretagne (318,6). Elle est un territoire bien doté41. Hormis en chirurgie

orthopédique générale, l’île ne souffre pas de problème de densité médicale dans les disciplines

chirurgicales42.

3.2.1 L’organisation multipolaire

La chirurgie est organisée sur les deux sites et au travers de 4 pôles, deux au nord, deux

au sud. Les chirurgies de recours, chirurgie cardiaque et neuro chirurgie ont été réparties sur

l’un ou l’autre site. Le projet médical 2018-2021 évoque pour la chirurgie comme pour la

médecine un « maintien de pôles cliniques de site en symétrie nord sud, préfigurant une

transversalité ultérieure ».

39 Dans sa réponse au rapport provisoire. 40 Source DIM du CHU. 41 Source : DREES 2017 densité de médecins pour 100000 H, par spécialité, mode d’exercice regroupés

et zone d’inscription. 43 Source : département d’information médical (DIM) du CHU.


37

Cette situation pourrait apparaître comme une absence de consensus des acteurs sur le

sujet de l’organisation de la chirurgie, La transversalité est évoquée dans le projet médical. Les

sites se trouvent à une heure de route. Dans le contexte de dégradation financière, une réflexion

devrait être engagée sur la rationalisation de l’offre de soins. Mutualiser et optimiser des

ressources, disposer d’un nombre limité de conseil de bloc pourrait être des pistes à étudier.

Certaines chirurgies de spécialités, qui ne sont ni de recours ni de proximité sont en

redondance sur chacun des sites pour de faibles volumes d’activité. Elles mobilisent des

ressources, des plages en bloc opératoire.

Ainsi la chirurgie de prise en charge de l’obésité (chirurgie bariatrique) est effectuée au

CHU nord avec moins de 5 interventions par an, alors que le secteur privé l’assure parfaitement

sur ce territoire. Le CHU sud assure pour sa part une bonne activité, soit plus de 15 interventions

par trimestre. Dans ce contexte la chambre encourage le CHU à entreprendre une réflexion sur

l’intérêt à maintenir cette activité en redondance.

De la même manière, la chirurgie thoracique est assurée au CHU nord et sud, alors

qu’elle n’est pas une chirurgie de proximité, dans un département où la densité de chirurgiens

en la matière est équivalente sinon supérieure à celle de métropole. Il en est de même pour les

chirurgies de spécialités existant au nord et sud (otorhinolaryngologie, ophtalmologie,

odontologie) ou encore le maintien sur deux sites, d’actes chirurgicaux spécifiques comme ceux

sur le rachis pédiatrique.

La recherche de mutualisation de la permanence des soins avec les autres acteurs publics

ou privés, ne se décline pas dans une organisation opérationnelle. Au regard des enjeux, le CHU

pourrait rechercher à définir un modèle plus économe des deniers publics tout en maintenant la

qualité des soins.

3.2.2 L’équilibre financier de l’activité

Les 4 pôles de chirurgie du CHU sont de tailles diverses avec des budgets allant de

47 M€ à 75 M€, et des effectifs variant de 263 salariés à 367 salariés.

Les comptes de résultat analytique 2016 révèlent que trois des quatre pôles sont

déficitaires en raison d’une insuffisance d’activité en chirurgie au regard des moyens mobilisés.

Des pistes d’amélioration pourraient être envisagées, comme par exemple l’optimisation

du plateau technique.

Les blocs opératoires sont des installations hospitalières qui obéissent à des normes

précises et contraignantes. Le manque de créneaux opératoires a été évoqué par plusieurs chefs

de pôle et cadres.

Le CHU s’est inscrit tardivement et partiellement dans la démarche d’optimisation de

ses blocs et dans l’adoption d’une organisation des durées de travail en 10 heures qui permet

d’augmenter le nombre de plages opératoires de 20 %. Pour 8 des 12 salles du site sud, une

organisation en 10 heures, est effective depuis avril 2017 ; pour le CHU nord, seul le bloc des

grands brulés fonctionne en 10 heures. Pour la chambre, l’établissement doit poursuivre la

démarche afin d’optimiser la gestion de l’ensemble des blocs avec pour corollaire le

développement de l’activité de chirurgie.


38

La chirurgie sollicite beaucoup le plateau technique d’imagerie médicale qui fonctionne

en 7 h 30. Des organisations alternatives existent. Une organisation en 10 heures, comme dans

certains blocs, mériterait d’être expérimentée.

Les actes et consultations externes (ACE) de chirurgie constituent la « vitrine » du CHU

et revêtent un enjeu stratégique.

Au regard d’une concurrence au nord et moindre au sud. Ils constituent également un

enjeu financier au regard du caractère déficitaire de cette activité et de la trajectoire financière

de retour à l’équilibre de l’établissement.

L’activité ambulatoire est faible. Elle progresse avec régularité depuis trois ans ; mais

avec un taux de 33,5 % en 2016, le CHU est en dessous du taux moyen régional de 50,4 %.

Au regard de ce qui se pratique en métropole, l’établissement pourrait profiter du

potentiel de chirurgie ambulatoire ; dont le taux cible est fixé à 62 % par l’agence nationale

d’appui à la performance. Ces interventions accroîtraient ses ressources financières et

limiteraient ses dépenses de fonctionnement.

La chirurgie à temps complet est l’autre enjeu majeur pour le CHU. Ses parts de marché

sont faibles et en érosion. Le CHU dispose sur son territoire de 34,1 % des parts de la chirurgie

pour 2016, contre 34,3 % en 2015. Sur le même territoire, la clinique les orchidées voit ses parts

évoluer de 11,8 % en 2015 à 12,5 % en 2016, celle de la clinique de Sainte Clotilde de 12,1 %

à 12,4 %.

3.3 Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF)

Le CHU, avec un déficit supérieur à 2 % de ses recettes, est contraint en application des

articles L. 6143-3 et D. 6143-39 du code de la santé publique, de présenter un plan de

redressement appelé CREF.

Un projet de dossier avait été initié fin 2015. Il ne comprenait pas de réelles mesures de

réduction d’effectifs ni de trajectoire de redressement. Il a été considéré inéligible. Un dossier

a été déposé en décembre 2016. Il n’a pas été validé. Plusieurs autres dossiers ont été préparés.

Ils n’ont pas abouti, l’un en raison d’un conflit social en mars qui gelait toute suppression de

poste, l’autre en raison d’une prévision d’aggravation du déficit au 31 décembre 2017.

Une dernière version a été présentée fin janvier 2018. Elle a été validée par le comité ;

il est à noter la tardiveté avec laquelle ce dossier a reçu un agrément favorable pour les raisons

précitées alors que la situation financière du CHU a continué à se dégrader notamment entre

2016 et début 2017. La stabilisation à 21,1 M€43 du déficit consolidé en 2017, soit environ 3 %

des produits, est apparente ; ce résultat intègre des aides à hauteur de 14 M€.

Le CHU affiche dans la dernière version une stratégie de « rupture » avec la période

passée. Le comité réuni le 31 janvier 2018 a validé cette proposition ; Elle s’illustre de manière

effective dans l’évolution des charges par titre de dépenses dans le tableau ci-dessous.

43 Source RIA 2 avril 2018.


39

Évolution des charges par titre de dépense

Période 2011-2015 Période 2017- 2021

(prévisions)

Titre 1 (masse salariale) + 19,90 % + 5,87 %

Titre 2 (charges médicales) + 32,20 % - 3,80 %

Titre 3 (charges hôtelières)) + 16,70 % - 3,53 %

Source : PGFP prévisionnel CHU copermo VD

L’évolution estimée de la masse salariale du CHU est faible sur les cinq ans. Elle est

proche de celle observée dans les CREF de CHU comparables44. Sur cette période près de

155 postes seraient supprimés grâce à des plans d’actions, la renégociation des accords locaux,

la suppression de jours de congés sans base légale, la réduction de lits, le développement de

l’activité ambulatoire et l’optimisation de fonctions logistiques.

Pour 2022, le CHU projette un résultat excédentaire de 5 M€ ; en l’absence d’aides, il

serait toutefois déficitaire de 3,7 M€.

La chambre relève un faible écart entre la version validée et celle de décembre 2016.

Entre les deux versions et sur des volumes financiers en exploitation annuelle d’environ 700 M€

par an, le différentiel cumulé d’économie sur les cinq années, est de 1,09 M€ soit 0,2 M€ par

an.

Les économies proposées pour chacun des grands postes de dépenses, sont éloignées en

proportion, du poids qu’elles représentent dans le budget total. Les dépenses de personnel

s’élèvent à plus de 60 % des charges de fonctionnement. Au regard des pistes d’économies

développées précédemment, les mesures pourraient d’être d’une autre ampleur.

Sur le volet recettes, le CHU fait désormais preuve de prudence dans ses modélisations.

Le tableau en annexe 4 agrège les différentes versions. Les écarts dans les différentes

modélisations, au travers des dossiers successifs, retiennent des hypothèses différentes.

Alors que les plans d’actions doivent porter pour 2/3 sur des mesures d’économies et

pour 1/3 sur des recettes nouvelles, elles sont moindres pour l’établissement et de l’ordre de

50 % sur la période.

Ce plan s’apparente à un premier effort de redressement. Quatre recommandations ont

été édictées : la mise en œuvre immédiate des plans d’actions, un complément d’économies

supplémentaires à hauteur de 10 M€ sur la période 2020 2022, diverses mesures

organisationnelles et la réduction du plan pluriannuel d’investissement.

44 CREF CHU Saint-Etienne, évolution masse salariale 1 % par an source : Hospimédia 8 janvier 2018.


40

L’essentiel des mesures du dossier concerne les ressources humaines non médicales et

pour une partie plus limitée, médicales. Le plan d’action proposé par le CHU présente

25 mesures dont la mise en application s’étalera sur la période 2018-2022.

La chambre observe que certaines mesures d’économie ont été prises au compte au titre

de l’année 2018 alors qu’elles n’interviendront que plus tard. Par exemple, le non remplacement

de deux directeurs adjoints a été pris en compte à hauteur de 52 083 € dès 2018, les départs à la

retraite ne sont prévus qu’en août 2019.

D’autres mesures ont été calculées sur la base d’une année pleine dès 2018 alors que les

négociations et l’intervention des instances ne permettront une mise en œuvre effective qu’en

cours d’année ; par exemple, l’économie de 20 postes liées à la renégociation de l’accord sur la

réduction du temps de travail a été chiffrée à 1 M€.

Il est aussi relevé que le montant de la mesure relative au non remplacement de

25 personnels au pôle management est erroné ; l’économie prise en compte est de 1 500 000 €

alors qu’elle est estimée à 1 250 000 € sur la base de 50 000 € par poste retenu.

Enfin, la chambre relève que le gain de 13 postes attendu de la suppression des instances

de sites est optimiste ; la mécanique des fractions de temps récupérés sur des postes, nécessite

des réorganisations complexes qui ne sont pas détaillées dans le dossier et rendent peu probable

la réalisation complète de la mesure sur la période 2018 2019.

_______________________________ CONCLUSION ______________________________

Selon l’établissement 70 % des mesures de redressement pourraient produire des effets.

Le plan de retour à l’équilibre devra faire l’objet d’un suivi régulier présentant l’état

d’avancement des actions ; dans l’hypothèse où certaines d’entre elles ne seraient pas

effectives, d’autres pistes seront notamment à rechercher.

La chambre considère que l’établissement dispose de marges d’économie en matière de

gestion des ressources humaines pouvant contribuer à améliorer la trajectoire financière. Elles

concernent l’ensemble des personnels et s’inscrivent dans la mise en œuvre de la

réglementation comme mentionnée dans le présent rapport.

S’agissant du personnel non médical, l’établissement doit selon le décret n° 2018-814

du 27 septembre 2018, doit revoir l’indexation des primes des personnels titulaires. Pour les

agents contractuels, il doit revoir la majoration de rémunération attribuée sans base légale.

Pour le personnel médical, il doit mettre fin au versement de la majoration de

rémunération aux médecins contractuels et cliniciens, et à son versement aux praticiens

hospitaliers durant leurs congés bonifiés.

L’établissement dispose également d’autres leviers lui permettant de réduire ses

charges.

Il loue un magasin central à l’extérieur du site hospitalier depuis 2013, à raison de

50 000 € par an. En engageant une réflexion sur sa localisation et les conséquences qu’elle

induit, l’établissement pourrait faire une économie de 233 000 € soit l’équivalent de 4,4 ETP

en tenant compte des charges de personnels.


41

La direction générale, alors que des bureaux sont disponibles sur site, est installée

depuis la fusion à Saint-Paul pour un coût global de 190 000 € par an. En y mettant un terme,

cette dépense générerait un gain équivalent d’au moins trois ETP.

Le site nord du CHU ne comprend pas d’espace boutique et détente qui peut faire défaut

aux usagers ; il prive aussi l’établissement d’une recette subsidiaire dont le montant est estimé

au regard de la pratique dans le monde hospitalier, entre 90 000€45 et 150 000 € par an, soit

l’équivalent de deux à trois ETP.

45 Montant perçu sur le site Sud (source CHU)


42

ANNEXES

Liste des commandes X ........................................................................... 43

Liste et montant des primes et indemnités indexées ............................... 44

Récapitulatif des pistes d’économies ...................................................... 45

Analyse des trois versions COPERMO (en M€) ..................................... 46

Glossaire .................................................................................................. 47

Réponses .................................................................................................. 47


43

Liste des commandes X

Source : tableau CRC-Données comptes de gestion 2016

N° commande Date Date et objet devis Montant HT (€)

NE204008 01/10/2015

14/09/2015

Veille stratégique et monitoring e-réputation

Collecte et analyse informations stratégiques visant à alimenter

la stratégie du CHU

Surveillance de l'e-réputation de l'organisation et de la direction

technologie utilisée : digimind

14 500

NE219173 21/01/2016

16/01/2016

Mise à disposition d'un consultant, d'un senior manager et d'un

directeur pour assurer l'interface avec les médias période du

18/01 au 29/02/2016

Utilisation de paramètres complémentaires afin de renforcer la

veille stratégique du 01/02 au 10/03/2016

24 900

NE230776 17/03/2016

01/03/2016

Réalisation veille image et e-réputation renforcée sur

l'organisation et la Direction

Mise à disposition d'un consultant, d'un sénior manager et d'un

directeur pour la mise en œuvre d'une interface avec les médias

24 900

NE232144 30/03/2016 26/03/2016

AMO stratégie de gouvernance du CHU du 26/03 au 25/04/2016 23 000

NE232880 06/04/2016 31/03/2016

Veille image du 1er avril 2016 au 31 janvier 2017 24 160


44

Liste et montant des primes et indemnités indexées

Code Prime Intitulé code indexation

Total Nord/Sud

en €

0310 Ind. Sujétion spéciale 0313 1 488 108,26

0500 Prime spé sujets AS & AP 0503 366 905,48

0800 Prime technicité ingen. 0803 55 324,15

0805 Prime technicité radiophys. 0806 10 242,04

0810 Ind. forfaitaire technique 0813 2 878,08

0815 Ind forfait. Tech.sup 0816 60 615,88

1000 Heures supp (moins 14H) 1003 186 989,07

1005 Heures interv (moins 14H) 1006 17 894,09

1010 Heures supp (+14H) 1013 4 275,82

1015 Heures interv (+14H) 1016 998,95

1020 Heures supp dim & fériés 1023 1 527,28

1025 Heures interv dim & fêtes 1026 19 215,19

1030 Heures supp nuit 1033 2 712,69

1035 Heures interv nuit 1036 30 548,43

1045 H.interv dim & f (+14H) 1046 24,99

1090 Heures supp nuit (+14H) 1093 117,42

1130 Astreinte domicile 1133 72 070,22

1140 Astr. À domicile majorée 1143 40 353,64

total hors prime de service non chargé 2 360 801,68

Surcoût indexation prime de service non chargé 1 058 388,00

Total chargé46 3 809 005,26

46 Taux de cotisation évalué à 7,35 % pour les titulaires et à 40,5 % pour les non-titulaires.


45

Récapitulatif des pistes d’économies

Mesure Commentaire Impact

Mettre fin à la sur rémunération versée sans base légale aux

agents contractuels non médicaux. Économie 19,25 M€

Mettre fin au versement aux praticiens hospitaliers de la

majoration de 40 % durant leurs congés bonifiés. Économie 0,3 M€

Mettre fin à la majoration de traitement versée aux médecins

contractuels. Économie 2,64 M€

Mettre fin à l’assimilation généralisée de la pause déjeuner à

du temps de travail non médical effectif Économie 4,47 M€

Ré internalisation du magasin général sur site Nord Économie logistique 0,23 M€

Mettre fin à la location du siège à Saint-Paul Économie logistique 0,15 M€

Mettre en place une DSP espace patient boutique CHU Nord Recette 0,15 M€

Total Général Annuel 27,19 M€


46

Analyse des trois versions COPERMO (en M€)

(en M€) PRE 12/2016 PRE 09/2017 PRE/01 2018 Écart (2016-2018)

Maitrise masse salariale -12,50 -6,30 -10,95 -1,55

Réduction des charges à caractère médical

-11,00 -11,70 -9,77 -1,23

Réduction des charges à caractère hôtelier et général

-5,20 -6,38 -6,26 +1,06

Réduction des charges financières

0 -2,80 -2,80 +2,80

Total du plan d'économies

-28,7 -27,18 -29,78 + 11,08


47

Glossaire

ACE : actes consultations externes

ANAP : agence nationale d’appui à la performance

AVC : accident vasculaire cérébral

ARS :: agence régionale de santé

ATIH : agence de Traitement de l’information médicale

ATU : accueil traitement des urgences

AURAR : association pour l’utilisation du rein artificiel à la réunion

CAMPS : centre d’action médico précoce

CEGIDD : centre gratuit d’information de dépistage et de diagnostic des maladies du VIH

CCAM : classification commune des actes médicaux

CHR : centre hospitalier régional

CHSCT : comité d’hygiène de sécurité des conditions de travail

CHU : centre hospitalier universitaire

CME : commission médicale d’établissement

CTE : comité technique d’établissement

COPERMO : comité de la performance de la modernisation de l’offre de soin

CPOM : contrat pluriannuel d’objectif

CREA : compte de résultat analytique

CREF : contrat de retour à l’équilibre financier

CRF : centre de rééducation fonctionnelle

FTN : : forfait technique radiologie

FFM : forfait dispositif médicaux et petit matériel *

FSE : forfait sécurité environnement

GAP : gestion administrative du patient

GHT : groupe hospitalier de territoire

HAD : hospitalisation à domicile

MCO : médecine chirurgie obstétrique

NGAP : nomenclature générale des actes professionnels

OVALIDE : outil de Validation des Données des Établissements de santé.

PCMT :poids moyen du cas traité

PDS : permanence de soins et rééducation

PRS : plan régional de santé

RTC : retraitement comptable

SSR : soins de suite et rééducation

SAU : service d’accueil urgence

SROS : schéma régional d’organisation des soins

UMPP : unité mobile psychiatrie précarité

UCSA : unité de consultation et soins en ambulatoire


48

Annexe n° 6. Réponses

Chambres régionales des comptes La Réunion et Mayotte

44 rue Alexis de Villeneuve

97488 Saint-Denis Cedex

Les publications de la chambre régionale des comptes

de La Réunion Mayotte

sont disponibles sur le site :

www.ccomptes.fr/crc-la-reunion-et-mayotte

http://www.ccomptes.fr/crc-la-reunion-et-mayotte

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