Centre Hospitalier de VienneService d’urgence

Julien Vibert - IMG

AnamnèseHomme de 23 ans d’origine turque, étudiantMotif de recours : douleur du dos et de la jambeATCD

Éxérese d’un kyste du testicule gaucheTabagique à 3 PA, consommation alcoolique

occasionnelleSF

Douleur lombaire gauche depuis 48h d’apparition progressive, irradiant dans la cuisse gauche jusqu’au genou

Depuis 24h sensation de fièvre (non documentée) associée à des frissons

Brulures mictionnellesAltération de l’état généralAucune prise d’antalgiques – antipyrétiques ni

d’antibiotiques récente

Examen CliniqueSG :

TA = 124/76 Pouls = 104/min SaO² = 96% T°C = 39.2°C

SP : Examen urologique

Violente douleur à l’ébranlement du rein gauche Pas d’écoulement urétral Douleur non exacerbée au TR, prostate normale Diurèse normale

Examen abdominal Défense en fosse iliaque gauche et sensibilité du flan gauche Pas de troubles du transit Pas d’organomégalie

Hypothèses DiagnostiquesCrise de colique néphrétique Pyélonéphrite aigue gaucheSigmoïdite aigueAppendicite aigue en cours de complicationSpondylodiscite

Quels examens paracliniques prescrire pour s’aider ?Biologie

GB = 13.63 G/LCréatininémie normaleCRP = 48 mg/L

ImagerieASP = aérocolie par endroit avec accumulation de

matières, pas de calcul radio-opaque visibleRP normaleTDM abdomino-pelvien avec injection de produit de

contraste, prévu pour le lendemainBU négative

Suite de la prise en charge aux urgencesPrescriptions

2 paires d’hémocultures avant toute antibiothérapie

Antalgique – antipyrétique de palier I : Perfalgan 1g /6h

Antibiothérapie probabiliste efficace à la fois sur les germes urologiques et digestifs Rocéphine 1g /24h Oflocet 200mg /12h

Mise en observation à l’UHCD

Résultat du TDM abdomino-pelvienMultiples adénopathies intra et rétro-

péritonéales dont la plus volumineuse (71 mm) est para-rénale gauche nécrotique comprimant l’uretère avec une dilatation pyélocalicielle

Evolution clinique et paraclinique du patientMutation du patient en service de gastro-

entérologie de l’hôpitalPatient apyrétique, pratiquement

asymptomatiquePrésence d’adenopathies inguinales

augmentant rapidement de volumeArret de l’Oflocet qui est remplacé par le

FlagylDiminution progressive de l’hyperleucocytose

mais augmentation de la CRP (128)

Hypothèses DiagnostiquesTuberculose ganglionnairePathologie néoplasique

Comment avancer dans le diagnostic ?Biopsie écho-guidée de la collection

ganglionnaire avecÉtude anatomopathologiqueBactériologie standard – BK – PCR universelle

IDR à la tuberculine + Quantiferon Sérologies VIH de principeDosage des marqueurs tumoraux : LDH, B²-

microglobuline, AFP, B-HCGTDM thoracique à la recherche

d’adénopathies médiastinales

Résultats des examensIDR et Quantiferon négatifsHémocultures négativesB²-microglobuline = 1,74 mg/L (N = 1 à 2,5

mg/L)TDM thoracique ne montre pas

d’adénopathies médiastinales ni d’autres lésions

NFS : cellules anormales sur le frottis sanguin

Biopsie ganglionnaire écho-guidée révèle la présence d’un lymphome malin de haut grade diffus

Lymphomes malinsRappels : prolifération maligne de cellules

lymphoïdes B, T ou NK d’origine extra-médullaire, aux dépens d’un organe lymphoïde ganglionnaire ou extra-ganglionnaire

2 typesLymphomes malins non hodgkiniens : plutôt

chez les sujets agés (environ 65 ans)Lymphomes malins hodgkiniens : plutôt chez

les sujets jeunes (environ 25 ans)Classification de ce lymphome : stade II A de

la classification de Ann Arbor

Y penser aux urgences devantUne ou des adénopathies périphériques

(ferme, indolore, mobile à la palpation)Hépatomégalie, splénomégalieMasse médiastinale à la RP, syndrome cave

supérieurFièvre au long coursPrurit inexpliquéAltération de l’état général, sueurs nocturnes

Traitement et PronosticLymphomes hodgkiniens

Traitement : chimiothérapie (3 à 4 cycles d’ABVD) + radiothérapie sur les sites ganglionnaires initialement envahis dans les formes localisées

Pronostic : environ 85 % de guérison (tous stades confondus)

Lymphomes non hodgkiniensTraitement : chimiothérapie CHOP +

immunothérapie avec le Rituximab (AC anti CD 20) systématiquement associée pour le traitement des lymphomes B (protocole R-CHOP)

Pronostic : environ 50 % de guérison (tous stades confondus)