DELIRIUMPar Isabel Larocque, R1

Stage d’urgence 2011-2012

HX DE CAS

Mme R., 70 ans Amenée à l’urgence par son mari pour

confusion depuis 3-4 jours.

Quelles sont vos questions?

Que recherchez-vous à l’examen?

Quels tests demandez-vous?

RÉSULTATS DES TESTS

Dosage tégrétol N ; dosage lithium N FSC: GB 11, Hb 113 ; VGM 97 ; plaq 326 Na 133, Cl 91, K 4,3, Mg N, Ca N, créat 98,

urée N CK N, tropo N P dlr abdo N B12 N Gaz veineux:

pH 7,3 pCO2 67 (41-51) BIC 36 (21-28)

OBJECTIFS

Delirium: Critères dx et ddx Causes Tx Px Prévention

Delirium tremens

DÉFINITION

Selon le DSM-IV: Delirium dû à une affection médicale générale Delirium dû à l’intoxication à une substance Delirium dû au sevrage d’une substance Delirium dû à des étiologies multiples Delirium N.S.

DÉFINITION (DSM-IV)

Perturbation de la conscience (i.e. baisse d’une prise de conscience claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention.

Modification du fonctionnement cognitif (tel qu’un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution

La perturbation s’installe en un temps court (qques heures à qques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée

...DÉFINITION

Mise en évidence par l’hx, l’examen physique ou les tests que les sx sont causés par une affection médicale générale

ouapparition des sx au moment de l’intox à une substance ou lorsque le pt prend uen médication qui est la cause des sx

ou apparition des sx pendant un syndrome de sevrage ou peu après

DELIRIUM OU INTOX?

Délirium si les sx cognitifs sont plus prononcés que ce à quoi on s’attendrait

Sinon, dx d’intoxication à une substance

CAUSES

Toute mdx: Status epilepticus non convulsif Néo avancée Déséquilibre électrolytique Infection Désordre métabolique Choc

Post-op Douleur non soulagée Sevrage ou intox Polypharmacie

Certains Rx en particulier

...CAUSES MÉDICAMENTEUSES AINS Opioïdes (surtout Démérol) Antibio et antiviraux Anticholinergiques Anticonvulsivant Corticostéroïdes Agonistes dopaminergiques Agents gastro-intestinaux (anti-émétiques, antispasmodiques) Hypoglycémiants Hypnotiques (Benzo) Relaxants musculaires Antidépresseurs (ISRS, tricycliques, Réméron) Anti-HTA et Rx cardio (diurétiques, B-bloquants,

antiarrythmiques, digoxine, methyldopa, clonidine) Lithium

DIAGNOSTIC

Dx clinique EEG:

Ralentissement su rythme alpha postérieur dominant

Activité des ondes lentes anormale Atteinte cognitive:

Mini-mental “Quick confusion scale”

Année, mois, phrase, heure, compter 20 à 1, réciter les 12 mois à l’envers, répéter phrase (total sur 15)

Recherche de la cause: FSC, P. Base, E. hépatiques, A + C d’urine, radio pulmonaire, (Scan cérébral)

DDX

Démence Dépression Manie Psychose

TRAITEMENT

Évidemment, traiter la cause

Haloperidol 5-10 mg po/im/iv q 20-30 min PRN

Éviter contention physique

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES

Consentement implicite pour les urgences

Consentement n’est pas “tout ou rien”

Utiliser les moments de lucidité

Documenter l’aptitude et le consentement

PRONOSTIC

Risque de sx prolongés (12 mois) 67% ne seront plus autonomes 2 ans plus

tard Risque augmenté de mortalité à 6 mois

(14%) et 12 mois (22%) (RR 2 ou moins) Risque de déclin cognitif plus rapide chez pt

Alzheimer

PRÉVENTION

Reconnaître les facteurs de risque:Démence, AVC antérieur, Parkinson, âge

avancé, déshydratation, hadicap visuel ou auditif, manque de sommeil, immobilisation

Réhydrater les pts rapidement Prothèses auditives et lunettes Solutions non pharmaco pour l’insomnie Calendrier, horloge Activités (occuper les patients)

DELIRIUM TREMENS

ROH chronique, donc dépression chronique SNC et nouvelle homéostasie

Sevrage = suractivité SNC

Facteurs de risque: ROH chronique, ATCD DT, plus de 30 ans, malade, sevrage significatif tout en ayant alcoolémie élevée, se présente plus de 48h après dernier verre

SX DE SEVRAGE ROH

Continuum: Sx de sevrage mineurs (0-6h)

Insomnie, tremblements, anxiété légère, tb gastro-intestinaux et anorexie, céphalée, diaphorèses, palpitations

Convulsions de sevrage (12-48h) Convulsions tonico-cloniques généralisées Tx= benzo 33% évolueront en DT si non traités

Hallucinations alcooliques (début 12-24h et fin 24-48h)

Delirium tremens (48h et +)

SIGNES ET SX DU DELIRIUM TREMENS

Hallucinations Désorientation Agitation Diaphorèse Tachycardie Hypertension Fièvre Tachypnée

TESTS

Alcalose respiratoire Déshydratation (2e fièvre, tachypnée, vo,

diaphorèse) HypoK HypoMg HypoPO4

DDX

Méningite Hémorragie intracrânienne Désordre métabolique Intoxication Insuffisance hépatique Hémorragie digestive

PRÉVENTION ET TX

Mortalité de 5%! Valium ou Ativan:

Tx: Réhydrater Thiamine, glucose, multivitamines Environnement calme et sécuritaire Valium 5-10 mg iv q 5-10 minutes ad niveau de

sédation désiré Ativan 2-4 mg iv q 15-20 minutes ad niveau de

sédation désiré Si réfractaire aux benzo: ajout de phénobarbital 130-

260 mg iv q 15-20 minutes ad contrôle des sx (intubation et ventilation mécanique)

MÉDIAGRAPHIE

Up to date Kaplan et Sadok. Synopsis de psychiatrie :

Sciences de comportement, psychiatrie clinique, éd Pradel, 2002.

Tintinalli’s Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide, 7e édition