CENTRE HOSPITALIER CENTRE HOSPITALIER DE SENSDE SENS

Service d’UrologieService d’UrologieDr LABABIDIDr LABABIDI

« Les Lithiases Urinaires »« Les Lithiases Urinaires »

Conférences de ConsensusConférences de ConsensusPrise en charges des coliques Prise en charges des coliques néphrétiques de l’adulte 2008néphrétiques de l’adulte 2008

DéfinitionDéfinition : Syndrome douloureux : Syndrome douloureux abdominal aigu résultant de la mise abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de V.E. en amont en tension brutale de V.E. en amont d’une obstruction.d’une obstruction.

EpidémiologieEpidémiologie La fréquence de coliques néphrétiques est La fréquence de coliques néphrétiques est

estimée à 1-2 % des entrées dans le service estimée à 1-2 % des entrées dans le service d’urgenced’urgence

Elle concerne surtout les hommes de 20 à 60 ansElle concerne surtout les hommes de 20 à 60 ans Taux de récidive important (50 % de récidive dans Taux de récidive important (50 % de récidive dans

les 5 premières années)les 5 premières années) La prévalence des pathologies lithiasiques est en La prévalence des pathologies lithiasiques est en

augmentation, 13 % USA, 5-9 % Europe, 1-5 % augmentation, 13 % USA, 5-9 % Europe, 1-5 % AsieAsie

Incidence annuelle de 1 500-2 000 cas pour un Incidence annuelle de 1 500-2 000 cas pour un million d’habitants.million d’habitants.

Impact économique et social.Impact économique et social. Maladie des civilisations d’abondance.Maladie des civilisations d’abondance.

Colique néphrétique simpleColique néphrétique simple Le diagnostic est clinique.Le diagnostic est clinique.

- Bandelette urinaire recommandée (+) Bandelette urinaire recommandée (+) hématuriehématurie

Le traitement initial :Le traitement initial :- Utiliser la voie veineuse de préférenceUtiliser la voie veineuse de préférence- Les AINS (sauf contre-indication) Kétoprofène Les AINS (sauf contre-indication) Kétoprofène

100 mg dans 100 ml de G 5 % en 20 mn (IV100 mg dans 100 ml de G 5 % en 20 mn (IV- Les antalgiques morphiniques en association si Les antalgiques morphiniques en association si

douleur intensedouleur intense- Les antalgiques non morphiniques Les antalgiques non morphiniques

(paracétamol) en association si douleur (paracétamol) en association si douleur modéréemodérée

- Ne pas associer deux AINSNe pas associer deux AINS- Poursuivre le traitement 5-7 joursPoursuivre le traitement 5-7 jours- Eviter la déshydratation, boissons libresEviter la déshydratation, boissons libres- Prévoir un bilan ASP + échographie Prévoir un bilan ASP + échographie

urinaire ou un scanner sans injectionurinaire ou un scanner sans injection- Consulter en urgence si fièvre > 38° C, Consulter en urgence si fièvre > 38° C,

frissons, vomissements +++, douleurs frissons, vomissements +++, douleurs +++, hématurie macro, oligurie+++, hématurie macro, oligurie

Colique néphrétique Colique néphrétique compliquée (6 %)compliquée (6 %)

Colique néphrétique hyperalgique (non Colique néphrétique hyperalgique (non calmée par antalgiques + AINS)calmée par antalgiques + AINS)

Forme fébrile (pyélonéphrite obstructive)Forme fébrile (pyélonéphrite obstructive) Rein unique ou insuffisance rénale Rein unique ou insuffisance rénale

chroniquechronique Colique néphrétique bilatéraleColique néphrétique bilatérale AnurieAnurie GrossesseGrossesse

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

UrologiqueUrologique- Tumeur voie urinaireTumeur voie urinaire- Pyélonéphrite aiguëPyélonéphrite aiguë- Infarctus rénauxInfarctus rénaux

Non urologique :Non urologique :- Fissuration anévrysmeFissuration anévrysme- SigmoïditeSigmoïdite- Torsion annexe...Torsion annexe...

CAT devant une colique néphrétique CAT devant une colique néphrétique compliquéecompliquée

Envoyer aux UrgencesEnvoyer aux Urgences Bilan complet :Bilan complet :

- NFS, ionogramme, BU, ECBUNFS, ionogramme, BU, ECBU- Bilan infectieuxBilan infectieux- Scanner abdomino-pelvien sans injection sauf Scanner abdomino-pelvien sans injection sauf

femme enceinte (échographie)femme enceinte (échographie) La sensibilité scanner sans injection 96 % La sensibilité scanner sans injection 96 %

et spécificité 100 % pour un calcul et spécificité 100 % pour un calcul supérieur ou égal à 5 mm.supérieur ou égal à 5 mm.

Prise en charge et avis spécialiséPrise en charge et avis spécialisé

CAT les semaines qui suivent une CAT les semaines qui suivent une colique néphrétiquecolique néphrétique

Le patient va bien. Plus de douleursLe patient va bien. Plus de douleurs- Bilan radiologique négatif : Bilan radiologique négatif :

Conseils diététiques. Prévention.Conseils diététiques. Prévention.

- Bilan radiologique positif :Bilan radiologique positif :Calcul uretèreCalcul uretère

Calcul reinCalcul rein

Dilatation cavités rénales avec ou sans calcul visibleDilatation cavités rénales avec ou sans calcul visible

-> Avis spécialisé s’impose-> Avis spécialisé s’impose

Enquête étiologiqueEnquête étiologique

L’enquête débute par un interrogatoire :L’enquête débute par un interrogatoire : L’âge du patient au début de la maladie lithiasique (dans l’enfance, < 20 L’âge du patient au début de la maladie lithiasique (dans l’enfance, < 20

ans).ans). Les habitudes alimentaires et des boissons, excès, déséquilibres alimentaires, Les habitudes alimentaires et des boissons, excès, déséquilibres alimentaires,

défaut des boissons constituent la cause principale de la formation des défaut des boissons constituent la cause principale de la formation des calculs.calculs.

Les antécédents familiaux : maladie lithiasique relevant d’une transmission Les antécédents familiaux : maladie lithiasique relevant d’une transmission génétique.génétique.

Les calculs bilatéraux et multiples relèvent le plus souvent d’une cause Les calculs bilatéraux et multiples relèvent le plus souvent d’une cause multiple.multiple.

La présence d’une néphrocalcinose est indicative d’un processus métabolique La présence d’une néphrocalcinose est indicative d’un processus métabolique (hypercalcémie, hyperoxalémie, hypercalciurie et troubles d’acidification des (hypercalcémie, hyperoxalémie, hypercalciurie et troubles d’acidification des urines (maladie de Cacchi et Ricci) urines (maladie de Cacchi et Ricci)

Anomalie anatomique :Anomalie anatomique :- Syndrome de jonction pyélo-urétéraleSyndrome de jonction pyélo-urétérale- Diverticule calicielDiverticule caliciel- Méga uretèreMéga uretère- Réflux vésico-rénal. Réflux vésico-rénal. - Dilatation CPC.Dilatation CPC.- Reins en fer à cheval.Reins en fer à cheval.

Analyse du calcul par spectroscopie.Analyse du calcul par spectroscopie.

Analyse du calcul par spectroscopieAnalyse du calcul par spectroscopie

Classification des calculs selon leur composition et Classification des calculs selon leur composition et fréquence : fréquence :

Calculs calciques :Calculs calciques :- Oxalates de Ca : 60 %Oxalates de Ca : 60 %- Phosphates de Ca : 10 %Phosphates de Ca : 10 %- Mixte : 10 %Mixte : 10 %

Calculs non calciques :Calculs non calciques :- Acide urique : 10 %Acide urique : 10 %- Struvite : 5-10 % (calcul coralliforme, magnésium, Struvite : 5-10 % (calcul coralliforme, magnésium,

ammonium, phosphate)ammonium, phosphate)- Cystine 1 %Cystine 1 %

Analyse du calcul par spectroscopieAnalyse du calcul par spectroscopie

Cystitine (cystitinurie).Cystitine (cystitinurie). Struvite – infection.Struvite – infection. Acide urique (hyperuricémie – pH acide).Acide urique (hyperuricémie – pH acide). Phospate de calcium : acidose tubulaire distale.Phospate de calcium : acidose tubulaire distale. Oxalate de calcium : calcul blanchâtre, clair, très Oxalate de calcium : calcul blanchâtre, clair, très

suggestif hyperoxalurie primaire.suggestif hyperoxalurie primaire. Oxalate de calcium monohydraté (dur) Oxalate de calcium monohydraté (dur)

concentration élevée en oxalate.concentration élevée en oxalate. Oxalate de calcium dihydraté : concentration Oxalate de calcium dihydraté : concentration

élevée en calciumélevée en calcium

Etape biochimiqueEtape biochimique

8-12 semaines après le traitement du calcul (LEC 8-12 semaines après le traitement du calcul (LEC ou urétéroscopie).ou urétéroscopie).

Le recueil des urines doit être effectué au cours Le recueil des urines doit être effectué au cours du WE.du WE.

Les explorations de 1Les explorations de 1èreère intention : intention : - Dosage calciurie, oxalurie, acide urique, pH, créatinine Dosage calciurie, oxalurie, acide urique, pH, créatinine

et ionogramme dans les urines de 24 h.et ionogramme dans les urines de 24 h.- Dans le sang : calcémie, phosphatémie, uricémie, Dans le sang : calcémie, phosphatémie, uricémie,

urémie. urémie. - En cas d’hyperparathyroïde : dosage Pth et Vit DEn cas d’hyperparathyroïde : dosage Pth et Vit D

Interprétation des examensInterprétation des examens

Calcium ≥ 2,6 mmol : hyperthyroïdie primaire Calcium ≥ 2,6 mmol : hyperthyroïdie primaire Diurèse < 1,5 l/j : insuffisant Diurèse < 1,5 l/j : insuffisant Calciurie Calciurie ≥ 0,1 mmol/kg/j : hypercalciurie de débit≥ 0,1 mmol/kg/j : hypercalciurie de débit

≥ ≥ 3,8 mmol/kg/j : hypercalciurie de 3,8 mmol/kg/j : hypercalciurie de concentrationconcentration

Uricémie Uricémie ≥ 5 mmol/j : hyperuricurie de débit≥ 5 mmol/j : hyperuricurie de débit≥ ≥ 2,5 mmol/j : hyperuricurie de concentration2,5 mmol/j : hyperuricurie de concentration

Urée ≥ 5,5 mmol/kg/j : excès apport protidiqueUrée ≥ 5,5 mmol/kg/j : excès apport protidique pH <5,5 ou > 7 : acide – alcalinpH <5,5 ou > 7 : acide – alcalin Sodium ≥ 150 mmol/j : excès apport en sodium Sodium ≥ 150 mmol/j : excès apport en sodium

Traitement UrologiqueTraitement Urologique

En urgence : colique néphrétique En urgence : colique néphrétique compliquéecompliquée

Drainage de la voie urinaire par une Drainage de la voie urinaire par une sonde urétérale ou endoprothèse JJ ou sonde urétérale ou endoprothèse JJ ou néphrostomienéphrostomie

Traitement urologique du calculTraitement urologique du calcul

Les indications dépendent :Les indications dépendent :- Taille du calcul > 6 mmTaille du calcul > 6 mm- Localisation (uretère, rein)Localisation (uretère, rein)- Le terrainLe terrain- SymptomatologieSymptomatologie

Probabilité d’expulsion spontanée :Probabilité d’expulsion spontanée :- 68 % si calcul < 5 mm68 % si calcul < 5 mm- 47 % si calcul 5-10 mm47 % si calcul 5-10 mm

Les calculs uretèreLes calculs uretère

Lithotritie Lithotritie

extra extra corporellecorporelle

UrétéroscopieUrétéroscopie

Uretère Uretère distaldistal

< 10 mm< 10 mm 85 %85 % 97 %97 %

> 10 mm> 10 mm 74 %74 % 93 %93 %

Uretère Uretère moyenmoyen

> 10 mm> 10 mm 84 %84 % 91 %91 %

< 10 mm< 10 mm 76 %76 % 78 %78 %

Uretère Uretère lombairelombaire

> 10 mm> 10 mm 90 %90 % 80 %80 %

< 10 mm< 10 mm 68 %68 % 79 %79 %

Calculs rénauxCalculs rénauxLa lithotritie extra corporelle est le traitement de référence le La lithotritie extra corporelle est le traitement de référence le

moins invasif.moins invasif.L’onde de choc est créée par un arc électrique focalisé au L’onde de choc est créée par un arc électrique focalisé au

foyer (calcul).foyer (calcul).

Plusieurs générateurs :Plusieurs générateurs :- Electrohydraulique (Dornier)Electrohydraulique (Dornier)- ElectromagnétiqueElectromagnétique- PiézoélectriquePiézoélectrique

Le système de repérageLe système de repérage- RadiologiqueRadiologique- EchographiqueEchographique

Type d’anesthésie : sédationType d’anesthésie : sédation

Les Indications : calculs rénaux > 6 mm Les Indications : calculs rénaux > 6 mm

Contre-indications :Contre-indications :- GrossesseGrossesse- Pace-makerPace-maker- Troubles coagulationTroubles coagulation- Infection urinaireInfection urinaire- Anévrysme aortique majeurAnévrysme aortique majeur- ObésitéObésité- Obstruction en avalObstruction en aval

Taux succès s’approche de 80 % pour calcul Taux succès s’approche de 80 % pour calcul < 2 cm et 30 % pour calcul > 3 cm.< 2 cm et 30 % pour calcul > 3 cm.

Définition du succès : pas fragment résiduel Définition du succès : pas fragment résiduel à l’ASP et échographie 3 mois post-LEC.à l’ASP et échographie 3 mois post-LEC.

Surveillance annuelle avec ASP, échographie Surveillance annuelle avec ASP, échographie est recommandéeest recommandée

Complications :Complications :- Hématurie Hématurie - Colique néphrétiqueColique néphrétique- Infection urinaireInfection urinaire- Hématurie péri rénaleHématurie péri rénale

Rénofibroscopie – laser HO-YAGRénofibroscopie – laser HO-YAGURSSURSS

Indication :Indication :- Calcul ayant résisté à la LECCalcul ayant résisté à la LEC- Calcul calice inférieurCalcul calice inférieur- Chez les obèsesChez les obèses- Calcul diverticule calicielCalcul diverticule caliciel- Contre-indication à la LECContre-indication à la LEC

Résultat :Résultat :- Taux de sans fragment de 60-80 % pour le calice Taux de sans fragment de 60-80 % pour le calice

inférieurinférieur- Et 75-95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cmEt 75-95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cm- 45 % calcul caliciel > 2 cm45 % calcul caliciel > 2 cm- 84 % calcul moyen supérieur84 % calcul moyen supérieur

Traitement médical de la lithiaseTraitement médical de la lithiase

Lithiase calcique :Lithiase calcique :HypercalcémieHypercalcémiePTH élevéePTH élevée PTH normalePTH normale

HyperparathyroïdieHyperparathyroïdie HyperthyroïdieHyperthyroïdiePrimairePrimaire TumeurTumeur

MyélomeMyélomeImmobilisationImmobilisationAbus vit DAbus vit DSarcoïdoseSarcoïdose

Normocalcémie :Normocalcémie :Hypercalciurie isolée : Hypercalciurie isolée :

- Apports calciques excessifsApports calciques excessifs- Acidose tubulaire distaleAcidose tubulaire distale- Lithiase génétiqueLithiase génétique- Prise de Vit DPrise de Vit D- Maladie de Cacchi et RicciMaladie de Cacchi et Ricci- Hypercalciurie idiopathiqueHypercalciurie idiopathique

Hyperoxalurie entérique : troubles Hyperoxalurie entérique : troubles absorption intestinale. absorption intestinale.

Traitement : Traitement : - Traitement diarrhéeTraitement diarrhée- Augmentation diurèseAugmentation diurèse- Régime pauvre en graisse saturéeRégime pauvre en graisse saturée- Apport oral carbonate de CaApport oral carbonate de Ca- Apport oral magnésiumApport oral magnésium- Citrate de potassiumCitrate de potassium

Hyperoxalurie primaire (génétique) : Hyperoxalurie primaire (génétique) : Traitement : Traitement : - Vit B 6 (300-600 mg/j)Vit B 6 (300-600 mg/j)- Suppression alimentation riche en oxalateSuppression alimentation riche en oxalate- Hyperdiurèse ≥ 3 lHyperdiurèse ≥ 3 l- Diurétique thiazidiqueDiurétique thiazidique- MagnésiumMagnésium- Citrate de potassiumCitrate de potassium

Hypercalciurie idiopathique : Hypercalciurie idiopathique : - Diurèse > 2 l/24 hDiurèse > 2 l/24 h- Apport Ca 800-1 000 mg/jApport Ca 800-1 000 mg/j- Modération apport en protéine 1g/kg/jModération apport en protéine 1g/kg/j- Modération apport en sodiumModération apport en sodium

Lithiase urique : Lithiase urique : - Alcalinisation active des urinesAlcalinisation active des urines- Bicarbonate de sodium 6-8 g/24 h (pH 6,5-7)Bicarbonate de sodium 6-8 g/24 h (pH 6,5-7)

Traitement préventif : Traitement préventif : - Alcalinisation des urines (eau de Vichy ou Alcalinisation des urines (eau de Vichy ou

bicarbonate de sodium)bicarbonate de sodium)- Réduction hyperuricurie (régime pauvre en Réduction hyperuricurie (régime pauvre en

charcuterie, abats, ...)charcuterie, abats, ...)- Traitement par Allopurinol 200-300 mg/jTraitement par Allopurinol 200-300 mg/j

Rénofibroscopie – laser HO-YAGRénofibroscopie – laser HO-YAGURSSURSS

Indication :Indication :- Calcul ayant résisté à la LECCalcul ayant résisté à la LEC- Calcul calice inférieurCalcul calice inférieur- Chez les obèsesChez les obèses- Calcul diverticule calicielCalcul diverticule caliciel- Contre-indication à la LECContre-indication à la LEC

Résultat :Résultat :- Taux de sans fragment de 60-80 % pour le calice Taux de sans fragment de 60-80 % pour le calice

inférieurinférieur- Et 75-95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cmEt 75-95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cm- 45 % calcul caliciel > 2 cm45 % calcul caliciel > 2 cm- 84 % calcul moyen supérieur84 % calcul moyen supérieur