PPRROOGGRRAAMMMMEE DD’’AACCTTIIOONNSS 22001199

CCOOMMIITTEE DDEE LLUUTTTTEE CCOONNTTRREE LLEESS

IINNFFEECCTTIIOONNSS NNOOSSOOCCOOMMIIAALLEESS PRÉSIDENTE VICE-PRÉSIDENTE Dr Valérie GABORIEAU Dr Peggy LARROUDE 05 59 92 49 13 05 59 92 50 27

Equipe Opérationnelle d’Hygiène Dr Peggy LARROUDÉ, Chantal CARRERE,

Louisette CASENAVE, Véronique ROLLAND, Sandrine SEURIN BERTRAND

2

CLIN - Liste des membres du CLIN - janvier 2019

Les membres de droit

Le Président de la Commission Médicale d'Etablissement Dr Valérie REVEL

Le Directeur du Centre Hospitalier ou son représentant M. Jean-François VINET

Le Coordonnateur Gestion des Risques Associés aux Soins Dr Delphine GOURCEROL

Le Directeur DAL Mme Lise PATIES

Le Directeur Plans, Travaux, Informatique M. Hervé GABASTOU

Le Directeur de la Qualité et Gestion des Risques Mme Sylvie OUAZAN par intérim

Le Directeur des Soins, Coordonnateur Général des Soins Mme Monique VIVONA

Les praticiens désignés par la Commission Médicale d'Etablissement

Réanimation Dr Eloïse MORISSE

Réanimation Dr Walter PICARD

Hygiène Hospitalière Dr Peggy LARROUDE

Pédiatrie Dr Isabelle BAUVIN

Gériatrie Dr Lila CHABOUNI

HAD Dr Nicolas KIFFER

Pneumologie Dr Guillaume COLIN

MPIE Dr Valérie GABORIEAU

Anesthésie Dr Ludivine de GROSSOUVRE-TAILLEFER

Pharmacie Dr Véronique MALVEZIN

Infectiologie Dr Eric MONLUN

Méd Santé au Travail Dr Laurence GRELLIER

Laboratoire Dr Laurent VILLENEUVE

Les personnels paramédicaux désignés par la Direction des Soins

IDE Hygiéniste Mme Louisette CASENAVE

Cadre de Santé Mme Chantal CARRERE

IDE Hygiéniste Mme Véronique ROLLAND

IDE CMS 2ème

CJV Mme Françoise BRENDEL

Cadre Supérieur de santé IBODE - Bloc Opératoire Mme Véronique TASTET

AS Bloc opératoire Mme Séverine BOURDET PEES

Cadre de Santé - Pharmacie Mme Sophie ETTENDORFF

IDE - Stérilisation Mme Laetitia CAZAUX LATASTE

IBODE - Bloc Op - Anesthésie Mme Laurence SAN JUAN

Cadre de Santé - CJV 1er

SSR Mme Nathalie LOZAC’H

Manipulateur Radiologie - Imagerie Médicale Mme Chantal BIREAU

Cadre de Santé - Stérilisation Mme Elisabeth BONNET

Orthophoniste Mme Marie-Laure PELLETIER

IDE HAD Mme Lucia DO SOUTO

AS CMS 2ème

- CJV Mme Céline COTTIN

ASH radiologie interventionnelle Mme Emilie TOBAL

ASH équipe de brancardage Mr Baptiste PERY

Invités permanents

PH Hygiène Hospitalière GHT Dr Benoît HUC

Responsable restauration Mr Jean-Louis MARQUEZ

Responsable équipe de bionettoyage Mme Elisabeth BONNEFOY

Secrétaire Qualité, Gestion des Risques, Hygiène Mme Sandrine SEURIN

Les membres du Conseil de Surveillance

Représentant des usagers Mme Juliette COLINMAIRE

3

Ce programme d’actions 2019 a été élaboré en fonction de la réglementation en cours :

Instruction du 15 juin 2015 relative au programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS)

Décret du 3 février 2017 relatif à la déclaration des infections associées aux soins Programme national pour la sécurité du patient (PNSP) 2013-2019 Programme national d’amélioration de la politique vaccinale 2012-2019

SOMMAIRE

II -- TTAABBLLEEAAUU DDEE BBOORRDD MMIINNIISSTTÉÉRRIIEELL -- CCAAMMPPAAGGNNEE 22001199 ______________________________________________________________________________________ 44

IIII -- SSUURRVVEEIILLLLAANNCCEESS ÉÉPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIQQUUEESS ____________________________________________________________________________________________________________ 44

IIIIII -- SSUUIIVVII DDEESS BBAACCTTÉÉRRIIEESS MMUULLTTII RREESSIISSTTAANNTTEESS ____________________________________________________________________________________________________ 55

IIVV -- SSUUIIVVII DDEESS CCLLOOSSTTRRIIDDIIUUMM DDIIFFFFIICCIILLEE ((CCDD)) ________________________________________________________________________________________________________ 55

VV -- ÉÉVVAALLUUAATTIIOONN DDEESS PPRRAATTIIQQUUEESS PPRROOFFEESSSSIIOONNNNEELLLLEESS ______________________________________________________________________________________ 55

VVII -- IINNFFEECCTTIIOOVVIIGGIILLAANNCCEE________________________________________________________________________________________________________________________________________ 66

VVIIII -- RRÉÉAACCTTUUAALLIISSAATTIIOONN DDEE PPRROOTTOOCCOOLLEESS ____________________________________________________________________________________________________________ 66

VVIIIIII -- FFOORRMMAATTIIOONNSS________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 66

IIXX -- PPRRÉÉVVEENNTTIIOONN DDUU RRIISSQQUUEE IINNFFEECCTTIIEEUUXX ____________________________________________________________________________________________________________ 77

XX -- PPRROOJJEETTSS IINNSSTTIITTUUTTIIOONNNNEELLSS ____________________________________________________________________________________________________________________________ 99

XXII -- DDIIVVEERRSS ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 99

XXIIII -- AAUUTTRREESS MMIISSSSIIOONNSS DDEE LL’’EEOOHH ________________________________________________________________________________________________________________________ 99

XXIIIIII -- PPEERRSSPPEECCTTIIVVEESS 22002200 ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 1100

4

II -- IINNDDIICCAATTEEUURRSS DDEE QQUUAALLIITTEE EETT DDEE SSEECCUURRIITTEE DDEESS SSOOIINNSS ((IIQQSSSS))

TTHHEEMMEE IINNFFEECCTTIIOONNSS AASSSSOOCCIIEEEESS AAUUXX SSOOIINNSS -- CCAAMMPPAAGGNNEE 22001199

Publication nationale d’un indicateur, recueilli à partir des données 2018 : Campagne de recueil du 1er au 30 juin 2019 Saisie sur la plateforme Qualhas (abandon de la plateforme BILANLIN) ICSHA.3 : Indicateur de consommation de solutions hydro-alcooliques version 3 ISO-ORTHO : Indicateur de résultat sur les infections du site opératoire 3 mois après pose de prothèse totale de hanche (hors fracture) ou de genou

Suppression des indicateurs suivants : ICALIN.2 : Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales ICA-LISO : Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire ICATB.2 : Indicateur composite de bon usage des antibiotiques version 2 ICA-BMR : Indicateur de suivi des Bactéries Multi-Résistantes

Expérimentation de nouveaux indicateurs de processus

ATBIR - les bonnes pratiques d’antibiothérapie : taux de patients hospitalisés traités par antibiotiques 7 jours maximum pour une infection respiratoire basse, après audit de dossiers patients PCC - les bonnes pratiques de précautions complémentaires contact : taux de patients adultes ou enfants porteurs ou infectés par une BLSE, BHRe, SARM, Clostridium difficile ou gale pour lesquels la mise en place des précautions complémentaires contact a été réalisée selon les recommandations nationales, à partir de l’audit de dossiers patients

VAG - évaluation de la vaccination antigrippale des professionnels de santé : pourcentage de personnels hospitaliers vaccinés contre la grippe saisonnière

II - SURVEILLANCES ÉPIDEMIOLOGIQUES

1. Surveillance des Infections du site opératoire : Enquête ISO-RAISIN abandonnée Mission pilotée par le CPIAS lle de France nommée « surveillance et prévention du risque infectieux liées aux actes de chirurgie et de médecine interventionnelle » : SPICMI Expérimentation sur l’année 2019 sur des établissements volontaires Surveillance « semi-automatisée » avec l’utilisation des données du DIMESP

2. Surveillance et Prévention des Infections Associées aux Dispositifs Invasifs = SPIADI 2019 Enquête nationale coordonnée par le CPIAS Centre Val de Loire dans le cadre de l’axe 3 du PROPIAS « réduire les risques infectieux associés aux actes invasifs tout au long du parcours de soins » Du 1er février au 30 avril - REA INF ADI NN pour le service de réanimation néonatale : surveillance des infections et colonisations associées aux cathéters centraux - BACT ADI pour les services de soins : surveillance des bactériémies associées aux soins

3. Surveillance et prévention des infections associées aux soins en réanimation adulte

Enquête REA-RAISIN abandonnée au profit de l’enquête REA-REZO Méthodologie identique avec un suivi sur l’année des pneumopathies et infections ou colonisations liées au cathéter

4. Enquête AES- RAISIN Recueil, saisie et analyse réalisés par le Service de Santé au Travail.

5

5. Surveillance et Prévention de l’Antibiorésistance en Etablissement de Santé = SPARES

Enquêtes BMR-RAISIN et ATB-RAISIN abandonnées au profit de cette nouvelle enquête sur la consommation des antibiotiques et la résistance bactérienne

Enquête rétrospective sur l’année 2018 Outil CONSORES à utiliser Recueil des données par les référents antibiotiques, la pharmacie et le biologiste

III - SUIVI DES BACTÉRIES MULTI RESISTANTES

Transmission quotidienne par le Laboratoire de bactériologie, par mail, à l'EOH, de la liste des patients porteurs d'une BMR voire d’une BHRe :

Recueil quotidien par l’EOH Alerte téléphonique par l’EOH auprès du service concerné pour mise en œuvre des précautions

complémentaires d’hygiène. Traçabilité de la visite de l’EOH sur Crossway Alerte informatique BMR sur Crossway : recommandations à l’équipe médicale des consignes

d’isolement en fonction du germe et de la localisation, suivi de la prescription et de la levée de l’isolement

Possibilité de prescrire l’isolement pour le médecin comme un acte de soins Codage PMSI de tous les patients mis en isolements septiques ou protecteurs par le DIMESP.

Dépistage systématique de BHRe pour tout patient hospitalisé dans le cadre d’un rapatriement

sanitaire : aide à la réalisation sur Crossway

Suivi de l’impact des antibiotiques sur la résistance bactérienne (en lien avec le laboratoire de bactériologie, la Pharmacie et la Commission des Antibiotiques).

IV - SUIVI DES CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Alerte téléphonique du labo auprès de l’EOH et du service de soins : mise en place et suivi de l'isolement sur le terrain et saisie sur Crossway comme pour les BMR

Discussion du traitement antibiotique et de la levée de l’isolement Suivi du circuit patient interne et externe (autres établissements de soins ou domicile)

V - ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

1. Audit national sur la gestion des excréta, « Audit Gex » Méthodologie proposée par le GREPHH Période de recueil possible du 1er janvier au 31 mai pour une extraction nationale

Objectif : décrire les moyens mis à disposition (procédures, formation, locaux, équipement, matériel)

Inclusion des services de soins Rendu des résultats à l’encadrement et chef de service

2. Audit sur la consommation de la solution ou gel hydro-alcoolique en lien avec l’ICSHA.3

Etude de la consommation semestrielle ou annuelle de SHA par service

Rendu des résultats par service auprès de l’encadrement et des chefs de service

6

3. Audit sur l’antibioprophylaxie chirurgicale En lien avec les anesthésistes, la Direction Qualité et la Commission des Anti-Infectieux :

Suite à l’actualisation des protocoles en 2018, enquête sur toutes les spécialités chirurgicales

Saisie, analyse puis rendu des résultats en CLIN et Commission des Anti-Infectieux

4 . Audit « hygiène corporelle du patient et de l’environnement proche » En lien avec la Direction des Soins et les enseignants IFSI - IFAS

Evaluer le respect des Précautions Standard lors de la réalisation de soins d’hygiène corporelle Evaluer la conformité du bionettoyage quotidien de l’environnement proche du patient

5. Audit Précautions standard

Outil transmis par le GREPHH, réalisation en novembre 2019

VI – INFECTIOVIGILANCE

1. Signalements ascendants :

Poursuivre la sensibilisation à la déclaration volontaire de toute infection associée aux soins Utilisation de l’outil de télé signalement en ligne « e-sin » Signalement auprès des tutelles de toute BHRe

Collaboration avec le CLAT pour toute tuberculose suspectée ou avérée Suivi hebdomadaire des grippes nosocomiales

2. Signalements descendants :

Recueil des alertes sanitaires et vérification auprès des services concernés : grippe, rougeole…

3. Déclarations reçues d’évènement indésirable Poursuite du suivi des déclarations sur le logiciel ENNOV

VII - RÉACTUALISATION DE PROTOCOLES Liste des documents à rédiger ou à actualiser par l'EOH, en collaboration avec les équipes des services concernés puis validés en CLIN. Transmission au service Qualité pour mise en forme qualité puis migration dans la gestion documentaire ENNOV Actualisation des procédures et fiches techniques datant de plus de 5 ans ( au mieux) Actualisation en lien avec les changement de produits et matériels Actualisation en lien avec une nouvelle réglementation : texte sur les sondes endocavitaires à venir

VIII - FORMATIONS

1. Formation initiale IDE en IFSI, AS en IFAS Etudiants IBODE Accueil des internes en médecine et pharmacie

Accueil des nouveaux arrivants : l’EOH se rend dans le service et rencontre le nouvel agent le plus tôt possible après son recrutement, (IDE, SF, AS, ASH, Brancardier) pour lui présenter les protocoles

d’hygiène spécifiques à son service.

2. Formation continue Rencontre des cadres de santé et planification d’un programme de formations personnalisé :

fréquence des rencontres et thèmes choisis avec les cadres lors de la première rencontre Formation de toutes les nouvelles ASH aux bonnes pratiques de bionettoyage

7

3. Journée mondiale hygiène des mains :

Reportée sur la semaine sécurité des patients au mois de novembre

Promotion de l’hygiène des mains, méthodologie utilisée : simulation en santé

4. Formations auprès des bénévoles de la VMEH et des bibliothécaires 1 fois par an

5. Formation à la gestion des risques dans les établissements de santé en lien avec l’IFCS

1 fois par an

6. Formations prévues pour l’EOH

Réseau d’Hygiène Béarn et Soule du GHT: réunions de travail planifiées à fréquence trimestrielle pour rédiger des protocoles et fiches technqiues communs, recensement des produits d’hygiène corporelle et d’entretien : 12 février puis chaque trimestre

Journées régionales en Hygiène Hospitalière : 29 et 30 mars à Bordeaux Congrès SF2H : 5 -6 -7- juin à Strasbourg Réunion réseau des hygiénistes en EPHAD : novembre

7. Partenariat 3C et EOH sur les PICCLINE et MIDLINE pour les IDE libéraux du Béarn et de la Soule

Le Centre de Coordination en Cancérologie 3C Béarn et Soule est une cellule qualité opérationnelle en cancérologie. Il coordonne le CH de PAU, la Clinique Marzet, la Polyclinique de Navarre, la Clinique d’Orthez, le CH d’Oloron, le GROP (Groupement de Radiothérapie d’Oncologie des Pyrénées). Il a pour mission l’application du plan cancer 2014/2019 et participe à l’amélioration continue des pratiques et à l’harmonisation entre professionnels libéraux et les établissements de santé.

2 informations théoriques et pratiques sur la gestion des PICCLINE et MIDELINE sont prévues le 4 avril 2019 et une autre date sur le second semestre à déterminer au CH de Pau pour les IDE libéraux du Béarn.

IX - PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

1. LIÉ A L'ENVIRONNEMENT (sous-traité)

1.1. Risque lié à l’eau Légionelles Bassin de rééducation Potabilité de l'eau de boisson Soins standards Eau d'alimentation des lave-endoscopes Eau de rinçage des lave-endoscopes Eau de stérilisation centrale Eau de dialyse

1.2. Risque lié à l'air pour les pièces à environnement contrôlé : ISO 5 à ISO 8 Contrôles particulaires réalisés par l’Unité Génie Climatique, associés à des contrôles

d’aérobiocontamination par le prestataire Contrôles d’aérobio-contamination à chaque requalification de salle à planifier en même temps

que les contrôles particulaires réalisés par un prestataire externe

8

1.3. Risque lié aux surfaces (+ de 700 points)

Salles ISO 5 et ISO 7 : fréquence mensuelle ou trimestrielle o Salles d’intervention au bloc opératoire o Radiologie interventionnelle o Cardiologie interventionnelle o Pharmaco-technie ( en interne par la pharmacie ) o Médecine nucléaire ( salle de marquage)

Salles ISO 8 : fréquence semestrielle o Salle 13, salle de réveil et annexes au bloc opératoire o Pharmaco-technie o Box aux urgences o Réanimation adultes o Réanimation pédiatrique o Stérilisation centrale o Médecine nucléaire (labo chaud)

Salles non classées : fréquence annuelle o Infectiologie o Oncologie o Pneumologie o Chirurgie o Médecine gériatrique 3ème o Hauterive o Pédiatrie o Réanimation néonatale o IVT o Biberonnerie

1.4. Risque lié à l’alimentation

Prélèvements de préparations froides Prélèvements de préparations chaudes Prélèvements de surfaces réalisés par le référent HACCP

1.5 Risque lié aux endoscopes Surveillance du parc des endoscopes : 1 fois/an Pour les duodénoscopes et écho-endoscopes : prélèvements 4 fois par an/endoscope

2. RISQUE D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG CHEZ LE SOIGNANT

Suivi des AES effectué par le service de Santé au Travail

3. RISQUE INFECTIEUX LIÉ AUX TRAVAUX

Suivi des travaux / risque aspergillaire en lien avec la Direction des Travaux

Sollicitation sur des projets architecturaux : USLD, bassin de rééducation, plateau interventionnel, biberonnerie, salle de marquage…

Reconduction de l’enveloppe budgétaire hygiène dédiée à des petits travaux type peinture, réfection de douches…

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X - PROJETS INSTITUTIONNELS

Poursuite de l’implantation des lave bassins dans le cadre de la gestion des excréta Poursuite du déploiement de la méthode vapeur en lien avec la DAL Attente de la validation d’achat des appareils de séchage et de stockage d’endoscopes

Attente de la validation d’achat d’une machine dans le cadre de l’automatisation et de la désinfection des naso-fibroscopes pédiatriques en ORL

Travaux de mise en conformité du bassin de rééducation fonctionnelle

XI - DIVERS

1. Appels d’offre et essais de produits d’hygiène

- Demande d’expertise de l’EOH par la Direction des Achats et de la Logistique (DAL) dans le cadre d’appels d'offres qui concernent des produits, matériel ou contrôles en matière d'Hygiène : l'équipe participe à la rédaction du cahier des charges, met en place les essais dans des services ciblés et en analyse les résultats avant de les transmettre à la DAL - Demande d’expertise de l’EOH par les biomédicaux dans le cadre d’achat de dispositifs - Recensement et harmonisation au sein du GHT dans le cadre d’une fonction des achats mutualisée. - Sollicitation par le bloc pour l’achat d’articles coiffants imprimés à usage unique

2. Temps d’expertise en hygiène externalisé GHT : 1,8 ETP Praticien Hospitalier (P. Larroudé et B. Huc) déployés sur :

Centre hospitalier de Pau

Centre Hospitalier d’Oloron Sainte Marie

Centre Hospitalier Local de Mauléon

Centre Gérontologique Pontacq-Nay-Jurançon

Centre Hospitalier d’Orthez

Centre Hospitalier des Pyrénées

Centre de Rééducation Fonctionnelle de Salies de Béarn

EHPAD de Mourenx et d’Arthez de Béarn, Monein

Projet d’expérimentation d’un dispositif mobile d’hygiène (DMH) pour les EHPAD du GHT et hors GHT publics et privés financé par l’ARS : 0,2 ETP médical et 1 ETP IDE

XII - AUTRES MISSIONS DE L’EOH

Hémovigilance Poursuite des remplacements de l’IDE d’Hémovigilance pour les missions concernant

l’approvisionnement du dépôt de sang du Bloc opératoire Participation au staff mensuel hémovigilance Gestion de l’équipe hémovigilance par le Cadre de Santé du service d’Hygiène Hospitalière Participation du Cadre de Santé aux 3 réunions annuelles de la SCSTH (Sous-Comité de Sécurité

Transfusionnelle et d’Hémovigilance).

Membre Expert à l’HAS : Au sein du SIPAQSS (Service des Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins) Participation de P. Larroudé au groupe de travail « infections associées aux soins »

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XIII - PERSPECTIVES 2020

Mise en place d’un référent en hygiène par pôle Audit précautions complémentaires Audit sur l’exposition aux dispositifs invasifs : sondage urinaire (cf enquête de prévalence) Fin du déploiement des lave-bassins sur l’hôpital Formation et recrutement de 3 hygiénistes au sein de l’EOH