Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie pour Chirurgie...

Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre

AnesthésieAnesthésiepourpour

Chirurgie abdominaleChirurgie abdominale

Deuxième partieDeuxième partie


PlanPlan

1 ère partie Problèmes plus d’ordre général que chirurgicale…

2 ème partie Technique anesthésique

3 ème partie Etude selon l’acte chirurgical

Chirurgie Œsophagienne Chirurgie pancréatique Chirurgie colo-rectale Urgences +++

Occlusion Péritonite…

./…


PrincipesPrincipes

Chirurgie profondeChirurgie profonde Exposition difficileExposition difficile Nécessite relâchement muscles abdominauxNécessite relâchement muscles abdominaux Parfois relâchement complet du Parfois relâchement complet du

diaphragmediaphragme Analgésie puissanteAnalgésie puissante

Suppression réactions nociceptivesSuppression réactions nociceptives Manipulation viscèresManipulation viscères Protection neuro-végétativeProtection neuro-végétative

Eviter réflexes vagauxEviter réflexes vagaux

Anesthésie généraleAnesthésie générale ALR complémentALR complément


Contrôle ultime MaladeContrôle ultime Malade

Degré d’anémieDegré d’anémie Degré de dénutritionDegré de dénutrition

CliniqueClinique HypoprotidémieHypoprotidémie HypoalbuminémieHypoalbuminémie

Degré de déshydratationDegré de déshydratation Déshydratation extracellulaireDéshydratation extracellulaire

HypotensionHypotension Pli cutanéPli cutané Hypotonie globulaireHypotonie globulaire OligurieOligurie



Degré de déshydratationDegré de déshydratation Déshydratation intracellulaireDéshydratation intracellulaire

Perte de pdsPerte de pds SoifSoif Sécheresse muqueusesSécheresse muqueuses Troubles neuroTroubles neuro

HyperhydratationHyperhydratation Langue humideLangue humide NauséesNausées Troubles comportementTroubles comportement ConvulsionConvulsion Natrémie ?Natrémie ?

HémoconcentrationHémoconcentration H, PrH, Pr



Degré d’hypovolémieDegré d’hypovolémie Difficile à évaluer…Difficile à évaluer…

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale Insuffisance hépatiqueInsuffisance hépatique

CirrhoseCirrhose AsciteAscite CoagulationCoagulation

Etat respiratoire ?Etat respiratoire ? Rx, EFR, GazRx, EFR, Gaz



Etat cardiaqueEtat cardiaque Ecg & KEcg & K IC ? echoIC ? echo Coronaires ?Coronaires ?

Degré d’infectionDegré d’infection SepticémieSepticémie Choc septiqueChoc septique


Contrôle ultime techniqueContrôle ultime technique

Type de chirurgieType de chirurgie Montage Montage Positions ?Positions ? Coté+++Coté+++ Hémorragique ?Hémorragique ?

Vérifier groupe, RAIVérifier groupe, RAI Bilan pré transfusionnelBilan pré transfusionnel Prévenir CTSPrévenir CTS

Durée? Nom du Chirurgien !Durée? Nom du Chirurgien ! Sondage urinaire ? Sonde gastrique ?Sondage urinaire ? Sonde gastrique ? Prévoir Kt central , artériel, Sonde Prévoir Kt central , artériel, Sonde

thermique ?thermique ?


Réanimation pré-opératoireRéanimation pré-opératoire

Remplissage avant inductionRemplissage avant induction Parentérale en coursParentérale en cours

Attention hypoglycémieAttention hypoglycémie PréoxygénationPréoxygénation


PrémédicationPrémédication

Le minimumLe minimum Si IRC Si IRC

Pas de dépresseur Pas de dépresseur Spray habituelSpray habituel


Technique anesthésiqueTechnique anesthésique

Aucune n’est supérieureAucune n’est supérieure Bénéfice à court terme loco-régionale Bénéfice à court terme loco-régionale

lorsqu’elle est possiblelorsqu’elle est possible Mais à long terme : aucun bénéfice !Mais à long terme : aucun bénéfice ! Décompensation resp souvent à Décompensation resp souvent à

quelques j de la chirurgiequelques j de la chirurgie Donc sans rapport avec l’anesthésie mais Donc sans rapport avec l’anesthésie mais

en fonction de la chirurgieen fonction de la chirurgie Anesthésie courte tj inf à 3h30 !!Anesthésie courte tj inf à 3h30 !!


Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale

RachianesthésieRachianesthésie Relâchement musculaireRelâchement musculaire AnalgésieAnalgésie Retentissement hémodynamique Retentissement hémodynamique

important important au delà de D6au delà de D6

A éviter en urgence ( hernie étranglée et A éviter en urgence ( hernie étranglée et IRC )IRC )



Péridurale continuePéridurale continue Analgésie post op Analgésie post op

AL, (Morphiniques)AL, (Morphiniques) Per-op ?Per-op ? T6 pour chir sous mésocoliqueT6 pour chir sous mésocolique Mais T4 pour chir sus-mésocoliqueMais T4 pour chir sus-mésocolique De plus non bloqués :De plus non bloqués :

Douleurs viscérales irradiant en C5 Douleurs viscérales irradiant en C5 Réactions afférence vagale Réactions afférence vagale

Bradycardie, Hypotension, NauséesBradycardie, Hypotension, Nausées



Péridurale continuePéridurale continue Qualité relâchement musculaireQualité relâchement musculaire

Peu prévisiblePeu prévisible Décalage métamérique vers le bas bloc moteur Décalage métamérique vers le bas bloc moteur

par rapport bloc sensitifpar rapport bloc sensitif Gène opératoireGène opératoire

Mouvements respiratoires diaphragmeMouvements respiratoires diaphragme Toux, vomissementsToux, vomissements Modéré jusqu’à D4 , d’autant que bloc moteur – Modéré jusqu’à D4 , d’autant que bloc moteur –

ht que bloc sensitifht que bloc sensitif En sus méso : écarteurs, manœuvres En sus méso : écarteurs, manœuvres

chirurgicales, durée longuechirurgicales, durée longue Donc inconfortDonc inconfort



Péridurale continuePéridurale continue Complément de sédation & analgésieComplément de sédation & analgésie

HypoventilationHypoventilation RégurgitationsRégurgitations

Réserver interventions bassesRéserver interventions basses BrèvesBrèves Patients motivésPatients motivés



Péridurale continuePéridurale continue Péri-Rachi ?Péri-Rachi ? ALR et AGALR et AG

Relais analgésie pour le post-op : ouiRelais analgésie pour le post-op : oui Doses IV per-op faibles avec bonne analgésieDoses IV per-op faibles avec bonne analgésie Réveil rapideRéveil rapide Mais surdosage avec potentialisationMais surdosage avec potentialisation Hauts niveaux métamériques dangereuxHauts niveaux métamériques dangereux

Niveau régulation tension et cardiaque…Niveau régulation tension et cardiaque… Intérêt non prouvé Intérêt non prouvé


Anesthésie générale Anesthésie générale

Variable d’un centre à l’autreVariable d’un centre à l’autre Points communsPoints communs

CurarisationCurarisation IntubationIntubation Ventilation assistéeVentilation assistée


Anesthésie balancéeAnesthésie balancée

Grande maniabilitéGrande maniabilité En durée et en profondeurEn durée et en profondeur Suivre les temps opératoiresSuivre les temps opératoires HypnotiquesHypnotiques

Rien originale….Rien originale…. Ne pas alléger si curarisationNe pas alléger si curarisation

Réveil rapide > lentRéveil rapide > lent Cout , Analgésie post op parfaiteCout , Analgésie post op parfaite Propofol (AIVOC,), DesfluranePropofol (AIVOC,), Desflurane Sufenta, RemiSufenta, Remi


Anesthésie balancéeAnesthésie balancée

MorphiniquesMorphiniques Réduire la réactivité aux stimuli douloureuxRéduire la réactivité aux stimuli douloureux Suivre les temps douloureuxSuivre les temps douloureux

IntubationIntubation IncisionIncision Traction péritoine, Dissection viscèresTraction péritoine, Dissection viscères

Réactions vagalesRéactions vagales ChoixChoix

PuissantPuissant Délai action court et prévisible , Elimination rapideDélai action court et prévisible , Elimination rapide Sans accumulation ni recirculationSans accumulation ni recirculation Maniable, rapidement réversibleManiable, rapidement réversible Objectif de concentration, RémifentanylObjectif de concentration, Rémifentanyl

Mais hyperalgésie Mais hyperalgésie


Curares : IntérêtsCurares : Intérêts

Pour l’opérateurPour l’opérateur Exposition champ op sans forceExposition champ op sans force Fermeture facilitéeFermeture facilitée

Pour le maladePour le malade Protection neuro-végétative carProtection neuro-végétative car

Manipulation viscères douceManipulation viscères douce

Pour l’anesthésistePour l’anesthésiste Anesthésie balancéeAnesthésie balancée

doses doses


Curares : IndicationsCurares : Indications

Chirurgie sus mésocoliqueChirurgie sus mésocolique Immobilité diaphragmatiqueImmobilité diaphragmatique Curarisation obligatoireCurarisation obligatoire

Chirurgie sous mésocoliqueChirurgie sous mésocolique DiscutableDiscutable Par ex : appendicectomiePar ex : appendicectomie

Intubation trachéaleIntubation trachéale 2 écoles…2 écoles…


Curares : relaxation paroi Curares : relaxation paroi musculairemusculaire

IncisionsIncisions taille, taille, qualité qualité volume abdominal, volume abdominal, extériorisation viscères extériorisation viscères Facilité accès au site opFacilité accès au site op Facilite la dissectionFacilite la dissection Mise en place écarteursMise en place écarteurs

SupprimeSupprime Toux, Hoquet, BuckingToux, Hoquet, Bucking Réactivité expiratoire des musclesRéactivité expiratoire des muscles

Maintenue jusqu’à la finMaintenue jusqu’à la fin Facilite la fermeture pariétaleFacilite la fermeture pariétale


Curares : relaxation paroi Curares : relaxation paroi musculairemusculaire

MaisMais Aucune étude objectiveAucune étude objective Autres produits myorelaxantsAutres produits myorelaxants

BZ, HalogénésBZ, Halogénés AG profonde mais hypotension mal AG profonde mais hypotension mal

supportée si coronarien, âgée…supportée si coronarien, âgée… Conférence de consensusConférence de consensus

Curarisation systématique chirurgie à « ciel Curarisation systématique chirurgie à « ciel ouvert »ouvert »


Curares : Particularités Curares : Particularités musculairesmusculaires

Résistance démontrée muscles Résistance démontrée muscles abdominaux et diaphragmeabdominaux et diaphragme

Diaphragme encore + résistant que Diaphragme encore + résistant que abdominauxabdominaux

M périphérique M périphérique M Abdominaux M Abdominaux DiaphragmeDiaphragme

Bloc plus profond si site opératoire près Bloc plus profond si site opératoire près du diaphragme du diaphragme

Mais Evaluation indirecte par monitorage Mais Evaluation indirecte par monitorage muscles périphériquesmuscles périphériques Adducteur pouce A.PAdducteur pouce A.P Sourcilier S.C.Sourcilier S.C.


Curares : Variabilité Curares : Variabilité

sensibilité ( effet, durée)sensibilité ( effet, durée) HypothermieHypothermie HypokaliémieHypokaliémie HypocalcémieHypocalcémie AcidoseAcidose DéshydratationDéshydratation DénutritionDénutrition HypoprotidémieHypoprotidémie HypercapnieHypercapnie


Hoquet : problèmesHoquet : problèmes

Contraction anarchique diaphragmeContraction anarchique diaphragme En rapportEn rapport

Stimulation organe ou diaphragmeStimulation organe ou diaphragme Reflète anesthésie trop légèreReflète anesthésie trop légère Approfondir le niveauApprofondir le niveau Supprimer la source d’irritationSupprimer la source d’irritation Si persistanceSi persistance

Réinjection curareRéinjection curare Autres moyens (peu efficace)Autres moyens (peu efficace)

Stimulation pharyngéeStimulation pharyngée FRFR 5 mg IV Chlorpromazine5 mg IV Chlorpromazine


Obstruction gastro-intestinale hauteObstruction gastro-intestinale haute Vidange gastrique par grosse sonde Vidange gastrique par grosse sonde

avec prise airavec prise air Séquence rapide d’induction-Séquence rapide d’induction-

intubationintubation Crash inductionCrash induction Pression cricoïde : Pression cricoïde : SellickSellick Lame métalliqueLame métallique

Régurgitation en chirurgie Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)digestive (Estomac plein)


Après préoxygénationAprès préoxygénation 3 à 4 mn3 à 4 mn Ou pendant 30 s , 4 inspirations maxOu pendant 30 s , 4 inspirations max délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95

Induction sans ventilationInduction sans ventilation

Régurgitation en chirurgie Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)digestive (Estomac plein)


Ventilation per-opératoireVentilation per-opératoire

Systématique le + souventSystématique le + souvent Avec intubationAvec intubation Rien de particulierRien de particulier Difficulté chirurgie sus mésocoliqueDifficulté chirurgie sus mésocolique

Chir hiatus œsophagienChir hiatus œsophagien


Hémodynamique per-Hémodynamique per-opératoireopératoire

Pbs communs toute interventionPbs communs toute intervention Effets des droguesEffets des drogues Retentissement de la Ventilation artificielleRetentissement de la Ventilation artificielle Effet de la postureEffet de la posture Effet de l’hypothermieEffet de l’hypothermie

Connaître les interventions Connaître les interventions hémorragiqueshémorragiques Temps hépatiqueTemps hépatique DPCDPC Plaie spléniquePlaie splénique

Compression VCICompression VCI


Pertes liquidiennesPertes liquidiennes

Besoins hydriques de baseBesoins hydriques de base Patient à jeun, anesthésié et ventiléPatient à jeun, anesthésié et ventilé

2 ml/kg/h2 ml/kg/h

Autres pertesAutres pertes Fonction InterventionFonction Intervention

Type ,DuréeType ,Durée

Pertes par évaporationPertes par évaporation Proportionnelle extension champ opProportionnelle extension champ op

125 ml /h en moyenne125 ml /h en moyenne


Pertes liquidiennesPertes liquidiennes

Pertes par exsudationPertes par exsudation 100-200 ml/h plasma100-200 ml/h plasma par :par :

IléusIléus Entéropathie exsudativeEntéropathie exsudative Hypertension portale….Hypertension portale….

Stockage liquide isotonique vers Stockage liquide isotonique vers espaces non fonctionnellesespaces non fonctionnelles Transfert liquide extracellulaire Transfert liquide extracellulaire

isotoniqueisotonique ŒdèmesŒdèmes


Compensations liquidiennes : Compensations liquidiennes : quantitésquantités

En conclusionEn conclusion De 4-6 à 10 ml/Kg/hDe 4-6 à 10 ml/Kg/h En sus de la correction d’un déficit En sus de la correction d’un déficit

antérieur pré-opératoireantérieur pré-opératoire


Compensations liquidiennes : Compensations liquidiennes : naturenature

Solutés cristalloïdes polyioniques, Solutés cristalloïdes polyioniques, isotoniquesisotoniques Type RingerType Ringer

Grandes quantités de glucosé pauvres Grandes quantités de glucosé pauvres en Naen Na Hyponatrémie sévèreHyponatrémie sévère Hyperhydratation cellulaire cérébraleHyperhydratation cellulaire cérébrale

Troubles neuro gravesTroubles neuro graves Besoins glucosés faibleBesoins glucosés faible


Compensations liquidiennes : Compensations liquidiennes : naturenature

GlucoseGlucose Non nécessaire pour intervention < 4 hNon nécessaire pour intervention < 4 h Au-delà Au-delà

limités à 100-150 glimités à 100-150 g perfusion lente en parallèleperfusion lente en parallèle éviter hyperglycémieéviter hyperglycémie

polyurie osmotiquepolyurie osmotique Exception (hypoglycémie dangereuse )Exception (hypoglycémie dangereuse )

Diabète avec insulineDiabète avec insuline Jeune prolongéJeune prolongé Hyperalimentation parentéraleHyperalimentation parentérale Tumeur endocrinienneTumeur endocrinienne


Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire

Quantifier les pertesQuantifier les pertes DiurèseDiurèse

Sondage si intervention lourde et prolongéeSondage si intervention lourde et prolongée TA, fréquence cardiaqueTA, fréquence cardiaque Temps de recolorationTemps de recoloration PVC, Swan : BofPVC, Swan : Bof KT artérielKT artériel

Hémopéritoine, Chirurgie sanglanteHémopéritoine, Chirurgie sanglante Compression VCI par tumeurCompression VCI par tumeur Clampage VCIClampage VCI Exérèse volumineuse tumeurExérèse volumineuse tumeur Tumeur humorale : Tumeur humorale : CarcinoïdeCarcinoïde

Monitorage Débit cardiaque, VESMonitorage Débit cardiaque, VES Lactate artérielLactate artériel


Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire

Expansion volémique ?Expansion volémique ? TA, TA, Pouls, Pouls, PETCOPETCO22, , Diurèse Diurèse Test de remplissage : 500 ml colloïdesTest de remplissage : 500 ml colloïdes KT artériel facileKT artériel facile

Variabilité respiratoire de la pression artériel Variabilité respiratoire de la pression artériel pulsée ?pulsée ?

15% VES, Qc…( monitorage lourd)15% VES, Qc…( monitorage lourd)


Pertes thermiques : PréventionPertes thermiques : Prévention

Aucune mesure préventive seule est Aucune mesure préventive seule est efficaceefficace

Monitorer la temp en chir lourdeMonitorer la temp en chir lourde Œsophage, vessie, tympanique+++Œsophage, vessie, tympanique+++

Réchauffement avant l’inductionRéchauffement avant l’induction


Réveil : spécificitéRéveil : spécificité

Hypothermie habituelleHypothermie habituelle DécurarisationDécurarisation

CI raresCI rares Sous scopeSous scope Prudent si BAV et bradycardie importantePrudent si BAV et bradycardie importante Eliminer hypoxie, hypovolémieEliminer hypoxie, hypovolémie

Atropine avant pour testes la réponse Atropine avant pour testes la réponse chronotropechronotrope

AsthmatiqueAsthmatique Effet bronchoconstricteur néostigmineEffet bronchoconstricteur néostigmine Antagoniser par atropineAntagoniser par atropine Théorique par rapport stimulation reflexe de Théorique par rapport stimulation reflexe de

l’intubationl’intubation Risque désunion anastomose : nonRisque désunion anastomose : non



Inhalation bronchiqueInhalation bronchique Pas seulement à l’induction !Pas seulement à l’induction ! Retard de décurarisation Retard de décurarisation (fausse route (fausse route

méconnue,psuedo-OAP)méconnue,psuedo-OAP)

Aspiration gastrique avant le réveilAspiration gastrique avant le réveil Extubation et touxExtubation et toux

Tension suture paroiTension suture paroi Test de solidité !!!!!!!!!!!Test de solidité !!!!!!!!!!!

Transfert table d’op vers litTransfert table d’op vers lit Désamorçage si hypovolémie sous Désamorçage si hypovolémie sous

compenséecompensée Attention à l’agitationAttention à l’agitation



Ne pas oublier l’hémopéritoine Ne pas oublier l’hémopéritoine immédiatimmédiat Même pour une appendicectomieMême pour une appendicectomie

Tachycardie isoléeTachycardie isolée Hypovolémie ?Hypovolémie ?

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