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RAJAONARISON Tahina Joëlle GROSSESSE ABDOMINALE SUR RUPTURE PROGRESSIVE D’UN UTERUS CICATRICIEL : A PROPOS D’UN CAS Thèse de Doctorat en Médecine
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RAJAONARISON Tahina Joëlle
GROSSESSE ABDOMINALE SUR RUPTURE PROGRESSIVE D’UN UTERUS CICATRICIEL : A PROPOS D’UN CAS
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2004 N°6845
GROSSESSE ABDOMINALE SUR RUPTURE PROGRESSIVE D’UN UTERUS CICATRICIEL : A PROPOS D’UN CAS
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 24 Février 2004
à Antananarivo
Par
Mademoiselle RAJAONARISON Tahina Joëlle
Née le 30 Septembre 1978
A Soavinandriana
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY :
Président : Professeur ANDRIAMANANTSARA Lambosoa
Juges : Professeur RABARIOELINA Lala
Professeur GIZY Ratiambahoaka Daniel
Rapporteur : Docteur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE
Année universitaire 2002-2003
I-DIRECTION
A.DOYEN :
M.RAJAONARIVELO Paul
B-VICE-DOYENS -Administration et Finances M.RAMAKAVELO Maurice Philippe -Appui à la recherche et Formation Continue M.RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa -Relations internationales M.RAKOTOBE Pascal -Relation avec les institutions et partenariat M.RASAMINDRAKOTROKA Andry -Ressources Humaines et pédagogiques M.RAMAKAVELO Maurice Philippe -Scolarité et appui à la Pédagogie M.RAKOTOARIMANANA Dénis Rolland M.RANIVOZANANY Andrianady -Troisième cycle long, Enseignement M.RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa post-universitaire, CAMES et Titularisation M.RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
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II- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE
M.RAJAONARIVELO Paul
III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS
A-PRESIDENT Pr RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
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1-PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENTS SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
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DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
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D- IN MEMORIAM
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IV- ADMINISTRATION
A-SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOAMANALINARIVO Sahondra H
B-CHEFS DE SERVICES 1-ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri 2-APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin 3-RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée 4-RESSOURCES HUMAINES M. RAKOTOARIVELO Harimalala F. 5-SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE M.Mme RAZANAJAONA Mariette 6-TROISIEME CYCLE LONG M.RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno
DEDICACES
Je dédie cette thèse : A DIEU :
Vous qui ne m’avez jamais abandonnée durant toute la vie, Grand Merci et tout mon
amour !
A mes PARENTS :
Vos efforts et sacrifices pour nous n’étaient pas vains, ce travail en sera un témoignage,
longue vie à vous !
A Lanto :
Que ce travail nous rattache davantage !
A Mialy et Liva
Toutes mes pensées affectives !
A toutes ma famille
Toute mon affection !
A TOU(TE)S MES AMI(E)S
Que notre amitié soit durable ! toute ma profonde reconnaissance pour votre aide.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur ANDRIAMANANTSARA Lambosoa
- Professeur Emérite de Clinique Gynécologique et d’Obstétrique à la Faculté de
Médecine d’Antananarivo,
- Chirurgien des Hôpitaux,
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider cette thèse .Tous nos
vifs remerciements vous sont adressés.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES
Monsieur le Docteur RABARIOELINA Lala
- Professeur Emérite de Chirurgie Réparatrice à la Faculté de
Médecine d’Antananarivo ,
- Chirurgien honoraire des Hôpitaux.
Monsieur le Docteur GIZY Ratiambahoaka Daniel
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en
Anatomie Pathologique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Pathologiste et Chirurgien.
Nous vous remercions énormément d’accepter d’être les membres de jury de cette thèse,
Toute notre profonde reconnaissance.
A NOTRE RAPPORTEUR
Monsieur le Docteur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
- Chef de Clinique en Chirurgie Urologique,
- Chirurgien des Hôpitaux.
Un grand merci à vous qui nous avez d’abord inspiré cette thèse puis avez toujours été
un guide jusqu’à son accomplissement. Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et
de santé.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE LA MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul,
Notre profonde considération et nos hommages les plus respectueux.
A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE
MEDECINE D’ANTANANARIVO ,
Pour leur enseignement et leur formation, notre respect et notre reconnaissance.
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE LA MEDECINE D’ANTANANARIVO ,
Nos remerciements pour votre accueil et votre service durant nos études.
A TOUS CEUX QUI ONT, DE PRES OU DE LOIN, CONTRIBUE A LA
REALISATION DE CETTE THESE ,
Nos vifs remerciements !
SOMMAIRE
INTRODUCTION………………………………………………………………….…
1
PREMIERE PARTIE : RAPPEL
ANATOMIQUE……………………………..….2
L’UTERUS
GRAVIDE…………………………………………………………………2
1. LE CORPS
UTERIN………………………………………………………………….2
1.1. GENERALITES……………..………………………………………………..2
1.2. RAPPORTS………………………………………………………...…………3
1.3.LES LIGAMENTS UTERINS…………………………………………...……4
1.4.STRUCTURE.…………………………………………………………………5
2.LE COL
UTERIN……………………………………………………………………..6
3.LE SEGMENT
INFERIEUR………………………………………………………….6
3.1.GENERALITES…………………………..…………….………………….…7
3.2.RAPPORTS………………………..………………………………………….7
3.3.STRUCTURE……………………………………………………………..…..8
4.VAISSEAUX DE L’UTERUS
GRAVIDE……………………………………………8
4.1.ARTERES………………………………………………………………….….8
4.2.VEINES………………………………………………………………………..8
4.3. LYMPHATIQUES……………………..……………………………………..9
DEUXIEME PARTIE : REVUE DE LA
LITTERATURE…………..……………11
I.LA RUPTURE
UTERINE………………………………………………………11
I.1.DEFINITION……………………………………………………………..…..
11
I.2. RAPPEL ANTOMO-
PATHOLOGIQUE……………………..……………..11
I.2.1.UTERUS INTACT ET
CICATRICIEL………………………...………11
I.2.2.SIEGE DE LA
RUPTURE………………………………………….….11
I.2.3.RUPTURES TARDIVES ET RUPTURES
PRECOCES………………11
I.2.4.MECANISME DE LA CICATRISATION DE LA
CESARIENNE……..……………………………………………….…12
1.3.EPIDEMIOLOGIE……………………………..…………………………….
12
I.4.RUPTURE
PRECOCE………………………………………………………..13
I.4.1.ETIOLOGIES…………………………………………………………..
13
I.4.2. DIAGNOSTIC………………………………….…………………….
.14
I.4.3.TRAITEMENT………………………..……………….……………….
14
I.5.RUPTURE
TARDIVE……………………………………….…….…………14
I.5.1.FACTEURS DE
RISQUE……………………………………….…..…14
I.5.2.DIAGNOSTIC………………………………………………………....1
6
I.5.3.PRONOSTIC…………………………………………………………...
17
I.5.4.TRAITEMENT………………………………………………………...1
8
II. LA GROSSESSE
ABDOMINALE…………………………………..……….19
II.1.FREQUENCE……………………………………………………………….1
9
II.2.THEORIES
ETIOPATHOGENIQUES………………………………….….19
II.3.PHYSIOPÄTHOLOGIE…………………………………………………….
20
II.3.1.LES GROSSESSES ABDOMINALES
SECONDAIRES………….....20
II.3.2.LES GROSSESSES ABDOMINALES
PRIMITIVES………………..21
II.4.ANATOMOPATHOLOGIE…………………………………………..…….
21
II.4.1.L’UTERUS ET SES
ANNEXES………………..…………………….21
II.4.2.LE FŒTUS ET SES
ANNEXES………………………………………21
II.5.DIAGNOSTIC………………………………………………………...……..
22
II.6.EVOLUTION ET
PRONOSTIC……………………………….……..……..26
II.7.TRAITEMENT………………………………………………..……………..
26
TROISIEME PARTIE : OBSERVATION, DISCUSSIONS,
SUGGESTIONS………………………………………………………..………….
28
I.NOTRE
OBSERVATION…………………………………….…………….…..28
II.DISCUSSIONS……………………………………………………………….
…38
II.1.FREQUENCE………………………………………………………….….....
38
II.2.FACTERUS ETIOLOGIQUES DE RUPTURE D’UN UTERUS
CICATRICIEL………………………….……………………….……….…..38
II.3.MANIFESTATIONS
CLINIQUES……………………………………….…45
II.4.PRONOSTIC MATERNEL ET
FŒTAL………………………….………...46
II.5.TRAITEMENT………………………………………………………………
47
III.
SUGGESTIONS………………………………………………………………48
CONCLUSION…………………………………………………………………
….50
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Fréquence des ruptures utérines dans les pays en voie de
développement……………………………………………………………12
Tableau II : Localisations placentaires dans les grossesses abdominales……………22
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure n°1 : Utérus gravide........................................................................................ 10
Figure n°2: Radiographie de l’abdomen sans préparation, incidence face................ 33
Figure n°3 : Fœtus mort, encore dans son sac amniotique ........................................ 35
Figure n°4 : Cicatrice utérine scléreuse ..................................................................... 36
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
β HCG : beta-Hormon Chorionic Gonadotropin
CIVD : Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée
cm : centimètre
mmHg : millimètre de mercure
INTRODUCTION
Une grossesse abdominale se définit comme le développement de l’œuf au-
delà du cinquième mois dans la cavité péritonéale (1).
Sa fréquence est devenue exceptionnelle dans les pays riches, elle demeure
fréquente dans les pays en développement de l’ordre de 1/1193 à 1/2583 naissances (2)
(3).
Survenue après une rupture utérine, elle est classée parmi les grossesses
abdominales secondaires.
La césarienne antérieure constitue le facteur prédisposant majeur à cette
rupture utérine (4) (5).
Habituellement, la rupture d’un utérus gravide est émaillée de potentielles
complications. Seulement, des rares cas de rupture asymptomatique sont retrouvés où le
devenir materno-fœtal y est fortement en relation.
Ainsi, notre observation concerne un cas vu au Centre Hospitalier
Universitaire d’Antananarivo Joseph Ravoahangy Andrianavalona, étant une rupture
utérine spontanée et progressive d’un utérus cicatriciel avec extrusion abdominale du
fœtus.
Notre étude se divise en trois grandes parties, outre une introduction :
- La première partie sera réservée au rappel anatomique,
- La deuxième partie va correspondre à la revue de la littérature,
- La troisième partie concerne notre observation, les commentaires et suggestions,
Une brève conclusion terminera l’étude.
2
PREMIERE PARTIE : RAPPEL ANATOMIQUE
L’UTERUS GRAVIDE (6) L’utérus gravide présente en fin de gestation trois segments :
- Le corps,
- Le col, et
- Le segment inférieur.
1. LE CORPS UTERIN
Essentiellement musculaire, le corps utérin au cours de l’accouchement est
l’organe dont sa force de contraction entre en jeu pour faire progresser le mobile fœtal.
1.1. GENERALITES
- Situations :
Pendant les deux premiers mois, l’utérus reste intra-pelvien. A la fin du troisième
mois, son fond est à environ 8 centimètres ou à trois travers de doigts au-dessus du
pubis. Puis, il devient abdominal et le fond utérin s éloignera chaque mois du pubis,
d’environ 4 centimètres. Ainsi, à terme le corps utérin est à 32 centimètres du pubis.
- Dimensions :
Sa longueur :
La longueur de l’utérus non gravide est de 6 à 8 centimètres.
A la fin du 6ème mois elle est de 16 à 18 centimètres et atteint 30 centimètres environ
à terme.
Sa largeur :
La largeur de l’utérus non gravide est de 4 à 5 centimètres, elle est de 18
centimètres environ à la fin du 6ème mois et est de 23 centimètres à terme.
- Forme :
La forme du corps utérin varie avec l’âge de la grossesse, elle n’est pas toujours régulière :
L’utérus est sphérique au troisième mois puis devient d’abord cylindrique puis ovoïde après le cinquième mois.
3
A la fin de la grossesse, sa forme dépend surtout de la présentation et de la tonicité de la paroi utérine.
- Direction :
Au début de la grossesse, l’utérus conserve ou même accentue son antéversion
physiologique. Mais quelle que soit sa position, il se redresse spontanément dans le
courant du 2ème ou 3ème mois.
Dans le plan frontal, il est en général légèrement incliné à droite et présente
par ailleurs un mouvement de torsion vers la droite.
- Epaisseur de la paroi :
Au début, la paroi utérine s’hypertrophie, elle atteint son développement
maximal vers le 4ème mois. Puis il s’amincit progressivement du fait de l’arrêt de
l’augmentation de la masse musculaire, alors que la cavité utérine continue à s’accroître.
Au voisinage du terme, la paroi utérine est épaisse de 5 à 10 millimètres sur les
faces latérales et de 4 millimètres environ au niveau du fond utérin (7).
- Poids :
Non gravide, l’utérus pèse 50 g environ. A terme, son poids varie de 800 à
1200 g.
- Capacité :
A l’état de vacuité, elle est de 2 à 3 millilitres. A terme, elle est de 4 à 5 litres.
1.2. RAPPORTS (8)
Au début de la grossesse, les rapports de l’utérus encore pelvien sont les
mêmes qu’en dehors de la grossesse.
A terme, l’utérus est abdominal :
- En avant, sa face antérieure répond directement à la paroi abdominale. Dans sa
partie inférieure, elle entre en rapport avec la vessie lorsqu’elle est pleine.
4
- En arrière, l’utérus est en rapport avec la colonne vertébrale flanquée de la veine
cave inférieure et de l’aorte, avec les muscles psoas croisés par les uretères et
avec une partie des anses grêles.
- En haut, le fond utérin soulève le colon transverse, refoule l’estomac en arrière
et peut entrer en rapport avec les fausses côtes.
- A droite, il répond au bord inférieur du foie et à la vésicule biliaire. Le bord
droit regarde en arrière, il entre en contact avec le cæcum et le colon ascendant.
Le bord gauche répond à la masse des anses grêles refoulées et en arrière au
colon descendant.
1.3. LES LIGAMENTS UTERINS
Ils s’hypertrophient au cours de la grossesse.
- Les Ligaments ronds
Ils ne commencent à s’hypertrophier que vers le 4ème mois. Ils s’allongent,
s’épaississent et leur résistance à la traction s’accroît.
Sur une grossesse à terme, le ligament rond se détache de 3 à 4 centimètres au
dessous et en avant de l’origine de la trompe loin du fond utérin.
A droite, le ligament rond mesure environ 9 centimètres, à gauche il est plus
long environ 11 centimètres.
- Les ligaments utéro-sacrés :
Plus saillants, ils ascensionnent et rendent, de ce fait, profond le cul de sac de
Douglas.
5
- Les ligaments larges
Les feuillets péritonéaux s’étalent au fur et à mesure. Ils s’insèrent sur la paroi
pelvienne de façon différente à droite et à gauche.
A droite, la zone d’insertion réalise un triangle curviligne à sommet postéro-
supérieur correspondant au pédicule lombo-ovarien. Le côté antérieur du triangle est
soulevé par le ligament rond et croise les vaisseaux iliaques à 2 centimètres au dessus
de l’arcade crurale. Le côté postérieur croise les vaisseaux à 4 à 5 cm au dessous de leur
croisement par l’uretère, et l’uretère à 2 cm en avant de l’origine de l’utérine.
A gauche, la zone d’insertion du ligament large est beaucoup plus réduite qu’à
droite et reste essentiellement pelvienne. Le sommet du triangle ne dépasse guère les
vaisseaux iliaques.
1.4. STRUCTURE (9)
L’utérus est constitué de trois tuniques :
- La séreuse :
C’est le péritoine dont la particularité est de se cliver facilement au niveau du
segment inférieur.
- La muqueuse :
Elle est transformée en caduque lors de la grossesse.
- La musculeuse ou myomètre :
Les faisceaux de fibre musculaire lisse sont disposés en deux assises circulaires
interne et externe de part et d’autre de la couche pléxiforme dont les faisceaux
enserrent de nombreux vaisseaux.
La couche circulaire externe est renforcée de faisceaux longitudinaux minces et
discontinus. Les fibres musculaires sont groupées en faisceaux de 100 fibres
environ.
6
Le faisceau constitue l’unité physiologique élémentaire de l’utérus. En fin de
grossesse, la fibre musculaire est une cellule en fuseau de 250 µm de long sur 15 µm
de large. 2. LE COL UTERIN (10) :
Le col utérin est l’organe de parturition et ne présentera de notables
modifications morphologiques que pendant le travail.
Le col devient plus violacé et plus vasculaire mais demeure ferme et conserve
sensiblement sa forme et sa taille.
La partie inférieure du canal cervical a tendance à s’éverser. La jonction entre
épithélium malpighien exocervical et épithélium cylindrique endocervical, étant reporté
sur le col intra vaginal, donne l’aspect d’un ectropion.
Durant la seconde moitié de la gestation, le col devient plus souple et
s’hypertrophie mais il conserve sa forme et le canal endocervical reste résistant à la
dilatation instrumentale.
Sa direction et sa position ne changent qu’à la fin de la gestation: il est alors
reporté en arrière.
Les glandes de la muqueuse endocervicale, qui ne subissent pas la
transformation déciduale, secrètent un mucus abondant qui formera le bouchon
muqueux.
3 LE SEGMENT INFERIEUR
Le segment inférieur est une entité anatomique et physiologique qu’acquiert
l’utérus gravide au cours de la gestation.
7
3.1. GENERALITES
- Forme
Chez la primipare, il se présente de façon typique sous forme d’une calotte
évasée, ouverte en haut. Le col, qui s’y attache normalement sur sa convexité au point le
plus déclive et assez en arrière , détermine une paroi postérieure et une paroi antérieure
plus longue (9 à 10 cm) et plus bombée.
- Limites (10)
Sa limite supérieure est marquée par l’anneau musculaire marquant le passage
vers la musculature plus épaisse de la partie supérieure du corps.
Sa limite inférieure correspond à l’orifice histologique, tout au moins tant que
le col ne s’efface pas et ne s’incorpore pas au segment inférieur.
- Dimensions
Ce segment inférieur mesure 7 à 10 cm de hauteur, 9 à 12 cm de largeur et 3 à
5 mm d’épaisseur. Les dimensions varient selon la présentation et le degré
d’engagement.
- Origine et formation
Pendant les 5 premiers mois de la gestation, sous l’effet de l’hyperplasie et de
l’hypertrophie du tissu musculaire utérin, le segment isthmique s’allonge.
Cette croissance différentielle des couches musculaires expliquerait le
mouvement ascendant de la couche longitudinale externe marquée par l’ascension de la
ligne de solide attache de péritoine adhérente à cette couche musculaire.
3.2 RAPPORTS
- La face antérieure :
Elle est recouverte par le péritoine viscéral peu adhérent et facilement
décollable.
Elle répond à la vessie dont elle est séparée par le cul de sac péritonéal vésico-
utérin profond et du tissu cellulaire lâche.
8
- La face postérieure
Par l’intermédiaire du cul de sac de Douglas devenu plus profond, elle répond
au rectum.
- Les faces latérales :
Elles sont en rapport avec la base du ligament large dont les feuillets antérieur
et postérieur s’écartent l’un de l’autre de 4 à 5,5 cm. Là, dans le paramètre se trouvent
les rapports chirurgicaux importants : les vaisseaux utérins et surtout l’uretère pelvien.
3.3. STRUCTURE
La structure du segment inférieur comporte de dehors en dedans : le péritoine,
la couche musculaire externe à prédominance longitudinale, une très mince couche
musculaire intermédiaire, la couche musculaire interne et enfin la muqueuse isthmique.
Le caractère essentiel de cette structure étant l’absence de couche plexiforme.
4. VAISSEAUX DE L’UTERUS GRAVIDE
4.1. ARTERES
- Artère utérine :
Elle s’étire, déroule ses spires et augmente sa longueur qui triple ou même
quadruple. Son calibre augmente également.
L’expansion de l’utérus tend à accoler à sa paroi l’artère utérine et ses branches.
La prise de contact de l’artère avec la paroi utérine est plus en arrière à droite qu’à
gauche, du fait de la torsion de l’utérus.
Plus le segment inférieur s’étire en hauteur, plus l’artère tend à se libérer de
l’uretère et à s’éloigner de cul de sac vaginal. Lorsque le segment inférieur est bien
formé, son point déclive est environ à 2,5 cm du cul-de-sac vaginal.
Les branches destinées au col et au dôme vaginal cheminent à la surface de
l’utérus et ne le pénètrent que tardivement.
9
Les branches corporéales cessent d’avoir leur disposition hélicine pour adopter
un trajet rectiligne. En même temps, elles se multiplient et forment de nombreuses
anastomoses surtout en regard de l’aire placentaire.
- Artère ovarienne
Comme l’artère utérine, elle double de diamètre pendant la grossesse.
4.2. LES VEINES
Elles subissent une augmentation de nombre et de volume plus considérable que
celle des artères.
Dans la paroi du segment inférieur et dans celle du col, cheminent de
nombreuses veines de calibre inférieur à celle du corps.
Une partie des veines du fond converge vers le pédicule tubo-ovarien et utéro-
inguinal.
La plupart des veines du corps aboutissent aux troncs collecteurs latéro-utérins.
Ceux-ci forment un important plexus veineux.
4.3. LES LYMPHATIQUES
Ils s’hypertrophient également mais très peu.
D’abord, les groupes ganglionnaires du pelvis au nombre de trois :
- l’un principal : le groupe iliaque externe,
- deux accessoires : le groupe iliaque interne ou hypogastrique et le groupe du
promontoire.
Ensuite, les voies lymphatiques de l’utérus qui comprennent :
Un réseau d’origine ou au niveau des différentes tuniques de l’utérus,
10
Un réseau collecteur péri-utérin divisé en deux parties : le réseau corporéal et le réseau cervical
Les troncs efférents dont on distingue :
• Les collecteurs du corps repartis en trois pédicules : principal utéro-
ovarien, accessoire latéral ou iliaque externe, accessoire antérieur ou du
ligament rond.
• Les collecteurs du col avec trois pédicules : antérieur ou iliaque externe,
accessoire hypogastrique, postérieur ou sacré.
Figure n°1 : Utérus gravide, coupe sagittale. En cartouche : situation du col utérin au début et en fin de grossesse.
( D’après Kamina P. Anatomie Gynécologie et Obstétricale. MALOINE SA. Paris, 1968 :260 )
Caduque utéro-placentaire
oeuf
caduque ovulaire Caduque utérine
Bouchon muqueux
11
DEUXIEME PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. LA RUPTURE UTERINE I.1. DEFINITION
La rupture utérine est définie comme une solution de continuité non chirurgicale
du muscle utérin (11) (12). Elle peut être spontanée, sur utérus sain ou utérus
cicatriciel, ou provoquée par une quelconque manœuvre obstétricale. Elle survient
pendant la grossesse ou pendant le travail. C’est une urgence obstétricale.
Il faut distinguer :
- La rupture complète intra-péritonéale (atteinte de toutes les tuniques utérines),
- La rupture incomplète sous-péritonéale (séreuse non-atteinte),
- La rupture réduite à un amincissement extrême de la cicatrice (persistance de la
musculeuse)
- La rupture compliquée (atteinte de la vessie et /ou du vagin)
I.2. RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE
I.2.1. UTERUS INTACT ET CICATRICIEL :
Les ruptures sur utérus antérieurement intact et sur utérus antérieurement césarisé
ont des pronostics différents. Schématiquement :
• Les désunions de cicatrices saignent peu car les bords sont scléreux ;
• Les ruptures d’utérus intacts sont plus volontiers hémorragiques (13).
I.2.2. SIEGES DE LA RUPTURE :
La rupture siège généralement sur le segment inférieur (80% des cas).
Elle est transversale ou longitudinale en cas de césarienne corporéale antérieure
(au niveau du fond ou de la face antérieure de l’utérus) ou sur un des deux bords
utérins (gauche le plus souvent).
I.2.3. RUPTURES TARDIVES ET RUPTURES PRECOCES :
A côté des ruptures tardives du 3ème trimestre, les plus fréquentes, ont été
décrites ponctuellement des ruptures lors de l’interruption de grossesse du 2ème trimestre
par usage intempestif d’ocytociques.
12
1.2.4. LE MECANISME DE LA CICATRISATION ET LES PROCESSUS
QUI PRESIDENT A SA SOLIDITE ( 14 )
La cicatrisation est la dernière phase du processus inflammatoire consistant à
une réparation d’une lésion. L’inflammation comprend trois phases : la phase
vasculaire, la phase cellulaire et la phase de cicatrisation. Le tissu formé après la phase
exsudative de l’inflammation est le bourgeon charnu ou le blastème de régénération. Il
comprend : une substance interstitielle abondante et œdémateuse, de nombreux
capillaires dilatés, congestifs à disposition radiaire, des cellules formant une population
dense et polymorphe qui constitue l’infiltrat inflammatoire ou granulome inflammatoire
et associe des polynucléaires parfois éosinophiles, des lymphocytes et des plasmocytes,
des macrophages des fibroblastes et des mastocytes. A partir du bourgeon charnu ou
blastème de régénération se fera la cicatrisation. L’évolution du processus
inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans séquelle, c’est-à-dire
avec restitution ad integrum des tissus préexistants : comme la cicatrisation parfaite du
tissu musculaire lisse utérin après césarienne. Trois conditions sont nécessaires à une
bonne cicatrisation : la détersion étant obligatoire, la coaptation ou la contraction du
foyer inflammatoire avec rapprochement et affrontement de ses berges et la bonne
vascularisation pour l’apport des cellules et des substances nécessaires à la réparation.
I.3. EPIDEMIOLOGIE
La fréquence de rupture utérine est fonction du niveau de développement
socio-sanitaire et varie avec la zone d’appartenance géographique:
- Les pays à faible niveau de développement médical, particulièrement ceux
d’Afrique subsaharienne, connaissent les taux les plus élevés souvent supérieur à
3% des accouchements (15) avec des proportions de rupture d’utérus sain situées
entre 40 à 80% (16)(17).
La rupture utérine demeure une pathologie réputée préoccupante responsable
d’une lourde mortalité et de morbidité materno-fœtale (Tableau I).
- Elle est devenue très rare dans les pays développés de l’ordre de 1/1230
accouchements (18) à 1/6673 (19).
13
Tableau I : Fréquence des ruptures utérines dans les pays en voie de développement
Auteurs
Pay
Année
Nombre de
rupture
Frequence
Taux d’uterus sain
(%)
Taydar Iran 1978 64 0,13 84,5
Alihonou Bénin 1983 108 2,23 65,74
Vavdin Rwanda 1983 87 0,9 83
Hodonou Togo 1983 165 0,31 70,9
Rikis Tunisie 1987 72 0,16 44,5
Cazenave ANIT* 1988 453 3,3 75,2
Keïta Guinée 1989 155 0,74 69,68
Zhiri Maroc 1989 156 0,44 40
- Côte
d’Ivoire
1993 211 0,97 72,4
* 6 centres d’Afrique noire intertropicale
(Bénin, Burundi, Rwanda, Cameroun et Sénégal)
( Source: KONE M, DIARRA S. Ruptures utérines au cours de la grossesse .Encycl
Med Chir , Paris-France, Obstétrique, 5-080-A-10, 1995 :7) (20)
I.4. RUPTURE PRECOCE (13) :
Il s’agit de cas ponctuel de rupture du second trimestre.
I.4.1. ETIOLOGIES :
- Les interruptions thérapeutiques de grossesse :
Ces ruptures ont été décrites dans certains cas d’instillation intra-amniotique
de solution saline hypertonique suivie de perfusion d’ocytocique (21), et
également lors de l’utilisation de prostaglandine à membrane intacte par voie
intra-amniotique, intra-veineuse ou par voie vaginale suivie également
d’administration d’ocytocique en perfusion (22).
- Les ruptures liées à des anomalies de développement de la grossesse :
14
(23) (24)
On trouve surtout le cas de :
* Le placenta percreta,
* La nidation dans une corne rudimentaire, et
*Les hypoplasies utérines.
- Les ruptures utérines après réimplantation tubaire (25)
Elles sont rares. On peut en rapprocher la rupture après résection de la portion
interstitielle de la trompe dans les salpingectomies.
I.4.2. DIAGNOSTIC :
Le tableau peut être très variable :
- On peut trouver des formes totalement asymptomatiques et insidieuses.
L’échographie transvaginale combinée à l’échographie abdominale peut
permettre le diagnostic.
- Dans certaines formes, le tableau clinique est franchement cataclysmique avec
choc hémorragique et coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD).
I.4.3. TRAITEMENT
Il est essentiellement chirurgical et fonction des lésions soit par un traitement
conservateur soit par une hystérectomie d’emblée.
I.5. RUPTURE TARDIVE
I.5.1. LES FACTEURS DE RISQUE
L’origine de la rupture est ici multifactorielle :
- Les cicatrices utérines :
Les cicatrices obstétricales (20) :
Les cicatrices de césarienne segmentaire sont de loin les plus fréquentes.
Leur solidité reconnue peut être affectée par le type d’incision, les mauvaises
techniques de réparation de l’hystérotomie et les complications des suites de
la césarienne.
15
Les cicatrices de césarienne corporéale sont fibreuses et d’une grande
fragilité, elles entraînent un risque important de rupture utérine environ 12 %
dans la meta-analyse de ROSEN (26) .
Les autres cicatrices obstétricales sont également fragiles telles que: les
cicatrices de césarienne segmento-corporéale, les cicatrices de
minicésarienne dans la cadre d’interruption tardive de grossesse, les
cicatrices de rupture utérine et les cicatrices de perforations traumatiques de
l’utérus provoquées au cours d’un curetage ou d’une hystéroscopie (27).
Les cicatrices gynécologiques :
- la myomectomie où la rupture utérine reste une éventualité rare.
- la salpingectomie
- la conisation
- l’anastomose isthmo-utérine
- l’hystéroplastie (intervention de BRET PALMER des utérus
cloisonnés ou de STRASSMANN des utérus bicornes).
- Les conditions socio-économiques défavorables étant liées à la mauvaise
qualité de suivi obstétrical (28) et à l’hypotrophie consécutive à la malnutrition
(29).
- La multiparité
C’est un terrain de prédilection de la rupture utérine (30).
- L’ocytocique :
L’administration d’ocytocique a été souvent associée au risque de rupture
utérine (13).
- Une disproportion foeto-pelvienne :
16
Soit directement du fait de l’hypercinesie qu’elle suscite
Soit indirectement par les interventions obstétricales qu’elle nécessite
- Le placenta percreta
- Les manœuvres instrumentales ou intempestives
Toutes les interventions obstétricales, pratiquées par voie basse, font courir un
risque de rupture utérine. La plus meurtrière reste la version par manœuvre interne
et la grande extraction du siège.
Les forceps et les ventouses sont également dangereux surtout s’ils sont
employés à dilatation incomplète. Les rotations manuelles et même une simple
expression utérine peuvent également être dangereuses (11).
- Une surdistension utérine
Elle peut être liée à la macrosomie fœtale, à une grossesse multiple ou à un
hydramnios.
I.5.2. DIAGNOSTIC
- Forme typique
Dans la rupture spontanée complète, on distingue 2 périodes bien distinctes :
Le syndrome de pre-rupture caractérisé par la triade de BANDL-
FROMMEL :
- Une contraction permanente de l’utérus,
- Une ascension de l’anneau de contraction donnant à l’utérus une forme de
sablier,
- Une tension douloureuse des ligaments ronds.
Le syndrome de rupture marqué par :
17
- Des douleurs brutales souvent syncopales puis secondairement ces douleurs
tendent à s’estomper.
- Des signes d’hémorragie interne avec choc hémorragique intense.
- Une disparition des contractions utérines. Lorsque le fœtus est passé dans la
cavité péritonéale, il existe une 2ème masse distincte de l’utérus.
L’utérus est rétracté et le fœtus devient en situation extra-médiane
superficielle. On assiste à une souffrance fœtale et même disparition des bruits
de cœur fœtal.
- Formes cliniques :
• rupture provoquée: le diagnostic repose sur les données d’une révision
utérine qui doit être systématique toutes les fois qu’une extraction
artificielle a été réalisée.
• formes insidieuses : la rupture n’est souvent soupçonnée qu’en cas
d’anomalie de la délivrance, d’état de choc progressif non expliqué ou
d’apparition de péritonite secondaire.
I.5.3. PRONOSTIC (13)
- Dans l’immédiat: le pronostic maternel dépend du caractère de la cicatrice, celui
du fœtus dépend de la rapidité du diagnostic, du contexte socio-économique
corollaire de la prise en charge et de l’intervention.
- A long terme: la fertilité est difficile à apprécier sur le plan statistique en raison
de la difficulté du suivi ultérieur.
Concernant la voie d’accouchement ultérieure, le mieux est de choisir une
césarienne systématique (31)(32).
18
I.5.4. TRAITEMENT
- Traitement prophylactique :
Le respect des règles de l’obstétrique atraumatique constitue la meilleure
prophylaxie des ruptures utérines.
Il faut veiller sur :
* Le respect des contre-indications d’une épreuve de travail
* Le maniement prudent des ocytocines
* Les manœuvres obstétricales doivent être exécutées avec la plus grande
douceur et l’on ne doit pas hésiter à recourir à la voie haute devant toute résistance
anormale.
• La césarienne ne doit être exécutée que dans le cas où elle est réellement
indispensable. L’appréciation de la qualité d’une cicatrice de césarienne sera faite
avec l’anamnèse recherchant les indications et la technique de l’intervention.
- Traitement curatif :
* une réanimation hydro-électrolytique
* Traitement des lésions :
Réparation ou hystérorraphie
hystérectomie en cas d’impossibilité technique de la réparation ou
en cas de d’échec du traitement conservateur : l’hystérectomie
subtotale a le mérite d’être plus rapidement exécutée.
* traitement des lésions associées :
les plaies vésicales sont les plus fréquentes et nécessitent une
suture réparatrice.
19
II. LA GROSSESSE ABDOMINALE :
La grossesse abdominale, une entité dans les grossesses extra-utérines, est
définie comme le développement de l’œuf au-delà du cinquième mois dans la cavité
péritonéale ( 1).
II.1. FREQUENCE
La fréquence de la grossesse abdominale varie d’un pays à l’autre.
La grossesse abdominale est exceptionnelle dans les pays riches entre 1/7000 et
1/15000 accouchements (1).
Par contre, elle est fréquente dans les pays d’Afrique et est évaluée à 1/1134 en
Afrique du sud (2), et à 1/2583 à Dakar (3).
II.2. THEORIES ETIOPATHOGENIQUES:
Les théories de la grossesse abdominale sont les mêmes que les grossesses extra-
utérines en général (33).
Trois théories existent (34) :
Anomalie de la captation de l’ovocyte: La trompe n’assure pas son
rôle de captation de l’ovocyte. Ceci entraîne une fécondation dans le
cul-de-sac de Douglas. Ce mécanisme permet d’expliquer l’existence
de grossesse extra-utérine (GEU) non-tubaire, ovarienne ou
abdominale.
Retard de la migration: la trompe n’assure pas le transport
embryonnaire de façon correcte et 4 à 5 jours après l’ovulation, l’œuf
est toujours dans la trompe. La cause peut être hormonale ou
mécanique.
La progestérone favoriserait la migration de l’œuf dans la trompe alors
que l’œstradiol la freinerait.
20
Les causes mécaniques sont plus évidentes. Il peut s’agir de
perturbations des cellules musculaires lisses tubaires ou des cellules
ciliées. Les arguments en faveur de cette théorie sont très
nombreuses : rôle délétère de la chirurgie tubaire, fréquence des
adhérences lors des GEU, fréquence des lésons de la trompe
proximale chez les patientes ayant présenté une GEU, déciliation
fréquente chez les patientes porteuses de stérilet et rôle du tabagisme
passif ou actif.
Reflux tubaire: décrite en 1963, le blastocyste arrive normalement
dans la cavité utérine, mais sous l’effet de perturbations hormonales,
il est renvoyé dans la trompe 6 à 7 jours après l’ovulation à une date
où le trophoblaste est un tissu partiellement agressif (35). Ce
mécanisme permet d’expliquer les GEU après fécondation in-vitro.
II.3. PHYSIOPATHOLOGIE (36)(37)(38)(39)
Selon les mécanismes physiopathologiques, les grossesses abdominales sont
divisées en 2 groupes :
II.3.1. LES GROSSESSES ABDOMINALES SECONDAIRES :
Elles sont les plus fréquentes résultant :
• soit d’un avortement tubo-abdominal dont le diagnostic est per-
opératoire. L’œuf expulsé dans la cavité abdominale ne conserve aucune
connexion avec la trompe.
• Soit d’une rupture d’une grossesse tubaire. L’œuf reste partiellement
inséré sur la trompe et développe secondairement son insertion
péritonéale.
• Soit de la migration d’une grossesse intra-utérine au travers d’une
déhiscence de cicatrices de césarienne, de myomectomie, d’hystérotomie
21
ou d’une brèche de perforation utérine ou d’une corne rudimentaire.
Dans ces cas, le placenta s’implante sur le péritoine pelvien conservant
des rapports avec la brèche utérine.
II.3.2. LES GROSSESSES ABDOMINALES PRIMITIVES
Elles sont dues à l’implantation de l’œuf dans la cavité péritonéale par retard
de captation ovulaire. Cette forme primitive, pour être confirmée, doit répondre
aux 4 conditions posées par STUDDIFORD (40) :
• Les trompes et ovaires sont indemnes de toute lésion.
• Il n’existe pas de fistule utéro-péritonéale.
• Les rapports du sac ovulaire intéressent exclusivement la surface
péritonéale.
• La grossesse doit être suffisamment jeune.
II.4. ANATOMOPATHOLOGIE
II.4.1. L’UTERUS ET SES ANNEXES
Au niveau de l’utérus, le développement d’une grossesse ectopique va
entraîner deux types de modifications :
- Une hypertrophie associée à une hyperplasie du muscle utérin, comparable à
celle observée au cours de la grossesse normale.
- L’apparition d’une réaction déciduale observable dans environ 1/3 de cas pour
ER NOVAK et Coll.(41)
II.4.2. LE FŒTUS ET SES ANNEXES :
- Le fœtus dans la cavité péritonéale peut évoluer de 3 façons :
• soit vers la résorption,
• soit vers la mort plus ou moins précoce du fœtus, qui constituera le
« lithopédion » après rétention prolongée dans la cavité abdominale.
22
• Soit vers le développement jusqu’à terme de la grossesse avec enfant
vivant ou non.
- Le placenta : Il peut s’insérer sur un organe quelconque de l’abdomen, le tableau
II nous montre ces différentes insertions (42).
- Le sac fœtal: Il est constitué par une coque formée par l’amnios et le chorion. Il
est renforcé par des tissus adhérentiels provenant des organes voisins (1).
Parfois le sac ovulaire peut manquer, le développement de l’œuf se fait alors
en extra-amnios. L’intégrité du sac membraneux est nécessaire pour la survie du
fœtus.
- Le liquide amniotique :
Généralement, on assiste à un oligoamnios protégeant mal le fœtus.
II.5. DIAGNOSTIC :
Le diagnostic d’une grossesse abdominale est rarement porté avant
l’intervention chirurgicale. Néanmoins, quelques signes et symptômes peuvent
orienter vers cette pathologie.
II.5.1. SIGNES CLINIQUES :
l’anamnèse : elle recherchera
• dans les antécédents :
La notion d’infection sexuellement transmissible (IST) essentiellement à
Chlamydia trachomatis.
Des antécédents de chirurgie pelvienne pouvant être source d’adhérences peri-
annexielles.
La notion de tabagisme passif ou actif.
23
Tableau II : Localisation placentaire dans les grossesses abdominales
LOCALISATION Nombre
total
Pourcentage(%)
Annexes 49 67,1
Utérus 36 49,3
Recto-sigmoïde, colon ascendant et
descendant
26 35,6
Fosse iliaque 12 16,4
Grêle 11 15
Paroi abdominale antérieure 10 12,7
Paroi abdominale postéro-latérale 8 11
Douglas 8 11
Vessie 6 8,2
Mésentère 6 8,2
Colon transverse 5 6,8
Paroi abdominale postérieure 2 2,7
Appendice 2 2,7
Estomac 2 2,7
Rate 1 1,4
Diaphragme 1 1,4
(HRESHCHYSHYN M.M, Ben BOGEN et LOUGHRAN CH. What is the
actual present day management of placenta in the late abdominal pregnancy.
Analysis of 101 cases. Am J Obstet Gynecol; 1961, 81;22: 302-318.) (42)
des signes d’orientation:
On recherche :
− des troubles digestifs tels que nausée, vomissement ou
constipation
− des douleurs abdomino-pelviennes concomitantes aux
mouvements fœtaux avec ou sans métrorragie.
24
− une altération de l’état général avec une anémie.
L’examen clinique
L’inspection peut parfois mettre en évidence une présentation anormale
transverse ou oblique dans 55 % de cas (43).
La palpation confirme cette présentation atypique. Elle peut identifier un fœtus
très superficiel souvent en position atypique transversale haute. On peut aussi palper
une deuxième masse pelvienne correspondant à l’utérus augmenté de volume mais vide.
La percussion peut retrouver un tympanisme abdominal du fait de l’interposition
des anses intestinales maternelles devant le fœtus.
Au toucher vaginal, le col, dur et long, est souvent fixé sous la symphyse
pubienne.
Parfois le tableau est dominé par une complication évolutive à type
d’hémorragie interne ou extériorisée, d’anémie, d’ictère, de syndrome de toxi-inféction
ou de syndrome occlusif.
II.5.2. LES EXAMENS PARACLINIQUES
Leur but est de confirmer le diagnostic.
BIOLOGIE
Le dosage du taux de β-HCG plasmatique confirme l’existence d’une grossesse
en rapport avec l’âge gestationnelle.
Le taux de l’alpha- foeto-proteine sérique maternelle est augmenté (41).
La numération de la formule sanguine (ou hémoglobinémie) montre une anémie.
25
IMAGERIES
L’échographie (39) (44)
Elle tient une place importante, non seulement dans la confirmation du
diagnostic en montrant un fœtus dans un sac gestationnel en dehors de l’utérus
(absence de paroi utérine entre le fœtus et la vessie), mais aussi dans l’attitude
thérapeutique à adopter en précisant l’inexistence ou non de battements cardiaques
fœtaux et du siège de l’insertion aberrante du placenta.
La radiographie de l’abdomen sans préparation (45)
Elle est nécessaire devant une présentation atypique et surtout un syndrome
occlusif.
Sur un cliché de face, on peut noter une attitude anormale du fœtus et surtout
la conservation de cette attitude sur les clichés successifs. Le gros utérus vide est
projeté à la région pelvienne sous forme d’une opacité.
Sur un cliché de profil, on observe la projection du squelette fœtal derrière le
rachis maternel: signe de WEINBERG et SHERWIN.
On trouve également des images gazeuses en avant de l’image fœtale.
L’examen tomodensitomètrique et la résonance
magnétique nucléaire ne trouvent leurs indications que dans la cas où il est
primordiale de connaître les limites de l’insertion placentaire dans la cavité
péritonéale ou en cas de doute diagnostique.
LA CŒLIOSCOPIE
C’est l’examen de choix pour la confirmation du diagnostic.
LA LAPAROTOMIE CONVENTIONNELLE
Ayant à la fois un but diagnostic et thérapeutique.
26
II.6. EVOLUTION ET PRONOSTIC
II.6.1. EVOLUTION
L évolution est marquée par :
- la mort très habituelle du fœtus.
- la survenue, à proximité du terme théorique, de contractions utérines
aboutissant à l’élimination de caduques.
- la fistulisation de l’œuf dans un organe creux.
- la constitution d’un abcès péritonéal.
- la rétention d’un fœtus calcifié.
II.6.2. PRONOSTIC
Le pronostic fœtal est sombre: la mortalité se situe entre 75 et 95 % (37).
Ceci s’explique par des nombreuses conditions défavorables où se développe le
fœtus :
* Vascularisation défectueuse du placenta (vieillissement précoce)
* Hypotrophie fœtale
* Malformations fœtales (1)
Quant au pronostic maternel, il dépend de la rapidité du diagnostic et de
l’attitude adoptée vis-à-vis du placenta.
II-7 TRAITEMENT
II-7-1- BUTS
Le traitement d’une grossesse abdominale a un objectif relatif à la vitalité
fœtale :
• En cas de fœtus mort, le but est de ne pas exposer la mère aux risques
infectieux et aux troubles de la coagulation (CIVD).
• Lorsque le fœtus est vivant, l’obtention d’un fœtus vigoureux est
primordiale.
27
II-7-2- MOYENS
Le traitement est essentiellement chirurgical, quoique des traitements
médicamenteux s’avèrent nécessaires.
- Une réanimation maternelle est obligatoire dans les situations où la mère
arrive dans de très mauvaises conditions.
- Si le fœtus est d’âge inférieur à 28 semaines, la maturation pulmonaire
peut être accélérée par l’administration de glucocorticoïdes chez la mère. Et elle est
appréciée par le rapport lécithine sur sphingomyeline du liquide amniotique.
En ce qui concerne le placenta, la décision dépend de l’inventaire de son
insertion. Ainsi, soit on procède à son ablation soit on le laisse en place. Dans ce
dernier, l’attitude est de laisser en place le placenta en coupant au ras possible le cordon
et en surveillant rigoureusement la parturiente en post–opératoire dans le but de dépister
les complications (fistule, péritonite, abcès, hémorragie secondaire, occlusion
intestinale)
La résorption spontanée de ce placenta « in situ » est à contrôler par
l’échographie et le dosage des hormones placentaires (1), elle s’effectue en deux phases:
une très rapide jusqu’à la 10ème semaine, suivie d’une plus lente qui pourrait aller
jusqu’à 3 ans (43).
II-7-3- INDICATIONS
- Une intervention réglée est indiquée en cas de fœtus mort.
- Par contre, l’intervention doit être effectuée en urgence dans le cas de fœtus
vivant et viable de plus de 28 semaines (46).
Vis à vis du placenta, à cause du risque d’hémorragie incontrôlable, toutes tentatives
d’extirpation sont formellement interdites si le placenta s’insère sur un organe noble ou
sur un vaisseau (4)(46).
Son ablation est indiquée si le placenta est bien individualisé s’insérant sur un
organe qu’on peut enlever avec lui (47).
28
TROISIEME PARTIE : OBSERVATION, DISCUSSIONS, SUGGESTIONS
LES OBJECTIFS DE CETTE ETUDE
Nos objectifs sont :
• de rapporter un cas de grossesse abdominale sur rupture utérine
progressive et asymptomatique,
• De faire le point devant ces deux pathologies.
• D’essayer de valoriser l’importance d’une consultation prénatale
notamment chez une femme porteuse d’un utérus cicatriciel.
NOTRE CADRE D’ETUDE
C’est une étude rapportée sur un cas observé au Service de chirurgie viscérale
et Digestive A du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo / Joseph
Ravoahangy Andrianavalona.
I. NOTRE OBSERVATION
ETAT CIVIL :
Madame Rav M
Agée de 34 ans
Mariée légitimement
Ménagère comme profession
Domiciliée à Soavinandriana Itasy
29
DATE ET MOTIF D’ENTREE :
Entrée dans notre établissement le 23 Mai 2003 pour un syndrome occlusif sur
une grossesse de 33 semaines d’aménorrhées.
HISTOIRE DE LA MALADIE :
Le début de la maladie remonte brutalement 2 jours auparavant par un arrêt
des matières et des gaz suivis des douleurs abdominales : il s’agit des douleurs
abdominales intenses, intermittentes, intéressant tout l’abdomen à type de
contractions.
Aucune consultation ni traitement n’a été fait.
La patiente déjà porteuse d’un utérus cicatriciel a été recommandée de venir
dans un centre chirurgical lors d’une ultérieure grossesse.
Ainsi, elle décide de venir directement dans notre centre d’où sa présence.
ANTECEDENTS :
Familiaux
Ascendants :
Vivants et en bonne santé apparente.
Collatéraux
Troisième d’une fratrie de cinq, les autres tous en bonne
santé apparente.
Personnels
Médicaux
Pas de notion de contage tuberculeux
Pas de notion d’hypertension artérielle ni de diabète
30
Chirurgicaux
Opération césarienne en 1998 pour une présentation transversale (césarienne
corporéale)
Gynéco-obstétricaux :
Cinquième geste, 2ème pare, avec 3 avortements spontanés au premier trimestre
après la césarienne
Un enfant vivant de 5 ans né de l’opération césarienne.
Ménarche à 13 ans
Puberté normale
Cycles normaux
Pas de notion de contraception
Pas de notion de d’infection sexuellement transmissible
Grossesse actuelle :
Date des dernières règles : 04 Octobre 2002 (33 semaines d’aménorrhée)
Consultations prénatales :
- Au nombre de trois chez un médecin libre de la région
- Aucune anomalie notée (paramètres materno-fœtaux normaux)
- Aucun examen complémentaire effectué entre autre l’échographie
Habitudes toxiques :
Pas de notion de tabagisme actif ni passif
Pas de notion d’alcoolisme
31
EXAMEN CLINIQUE A L’ENTREE
Les signes généraux
Tension artérielle à 110/70 mmHg
Pouls à 90/mn
Fréquence respiratoire à 32/mn
Température : 37°2 C
Signes fonctionnels
Douleurs abdominales aiguës diffuses, intenses, intermittentes à type de contractions
Vomissements alimentaires et bilieux
Arrêt de matières et de gaz
Signes physiques
Conscience normale
Conjonctives colorées
Langue saburrale
Abdomen :
Cicatrice de laparotomie médiane sous ombilicale
Abdomen tendu avec impossibilité d’identifier la présentation ni de mesurer la hauteur
utérine
Bruits de cœur fœtaux inaudibles
Toucher vaginal :
- Col antérieur, mou, fermé
- Utérus augmenté de volume
- Culs de sacs libres et indolores.
- Saignement minime aux doigtiers
Appareil cardio-respiratoire normal
32
EXAMENS PARACLINIQUES
Deux examens d’imagerie ont pu être effectués d’urgence :
Une échographie obstétricale ayant conclu à une mort fœtale à 33 semaines
d’aménorrhée dont la localisation extra-utérine n’est pas évidente.
Une radiographie de l’abdomen sans préparation de face visualisant un fœtus en
présentation céphalique dont le rachis est visible juste sous la peau à droite (figure n° 2).
Les anses intestinales sont refoulées vers le haut et à gauche.
33
Figure n°2 : Radiographie de l’abdomen sans préparation incidence face
Rachis fœtal
34
ATTITUDE THERAPEUTIQUE ADOPTEE
Après une réanimation hydro-éléctrolytique urgente, une intervention
chirurgicale est décidée devant la suspicion d’occlusion intestinale aiguë.
Le compte rendu opératoire (du 23 Mai 2003) se résume comme suit :
- Excision de l’ancienne cicatrice de laparotomie médiane sous ombilicale
- Bilan de lésion : L’exploration retrouve
• une hémopéritoine de faible abondance (30ml),
• dans la cavité abdominale siège un fœtus mort sans signe de macération
et contenu dans un sac amniotique intact
• Le placenta, macroscopiquement normal, de volume non proportionnel à
l’âge de la grossesse restant en léger contact avec la brèche utérine.
• Une brèche utérine, sur sa face antérieure, longitudinale, large de 15 cm
environ étalant l’utérus à la manière d’un livre.
- Interventions :
Le geste effectué a été une hystérectomie subtotale avec conservation des
annexes.
- L’examen du fœtus ne révèle aucune anomalie ou malformation.
35
Figure n° 3 : Le fœtus mort, encore contenu dans son sac amniotique
Sac amniotique
fœtus
36
Figure n°4 : Cicatrice utérine scléreuse
Bords scléreux de l’utérus
37
TRAITEMENT RECU EN POST-OPERATOIRE
Antibiothérapies :
Ampicilline 2 grammes en intra-veineux direct matin – soir par jour les trois premiers
jours puis relayé en per os pour un total de dix jours
Gentamicine 160 milligrammes en intra-musculaire par jour pendant six jours
Métronidazole 500 milligrammes en perfusion trois fois par jour puis relayé en per os
par 1 gramme par jour pour un total de 10 jours.
Apport liquidien parentéral:
Sérum glucosé : 10 pour 100, 5 pour 100
Sérum salé 9 pour 1000
Autres :
Potassium injectable
EVOLUTION
Les suites opératoires étaient simples et favorables :
- émission de gaz le 2ème jour
- reprise alimentaire : semi-liquide après 2 jours, solide le 3ème jour
- mise au fauteil le lendemain, marche le 2ème jour
- ablation des drains le 4ème jour
- ablation totale des fils le12ème jour
- la patiente est éxéatée dix jours après l’intervention.
38
II. DISCUSSIONS
Un fœtus ayant vécu jusqu’à 33 semaines d’aménorrhée dans la cavité
abdominale après rupture de cicatrice de césarienne ancienne est exceptionnel.
Plusieurs faits expliquant cette situation peuvent être discutés, ceux-ci feront
l’objet de notre étude.
II.1.FREQUENCE
Un cas précis pareil à notre observation n’est retrouvé dans la littérature.
Quelques cas de ruptures d’utérus cicatriciel avec extrusion abdominale du
fœtus sont quand même rencontrés dans la littérature. La différence majeure avec
notre cas réside sur le fait que le nôtre est une rupture progressive asymptomatique
mais pas une rupture complète immédiate.
Les trois cas retrouvés étaient survenus chez des femmes à gestité et parité
différentes mais ayant toutes un antécédent d’opération césarienne, les ruptures
survenaient aux 2ème et 3ème trimestre de la grossesse. Les trois autres femmes
appartenaient à trois autres pays différents (4) (5) (48).
II.2.FACTEURS ETIOLOGIQUES DE RUPTURE D’UN UTERUS CICATRICIEL
Pour bien étiqueter les facteurs de risque de rupture de l’utérus cicatriciel, nous
avons à distinguer 3 périodes de la vie de la parturiente (13).
39
II.2.1. LA GROSSESSE PRECEDENTE
l’utérus cicatriciel :
Devant un utérus cicatriciel, l’anamnèse portée sur la grossesse précédente a
pour but d’avoir une idée sur la solidité de la cicatrice utérine.
Origine de la cicatrice :
L’enquête menée sur l’origine de la cicatrice utérine source de la rupture révèle
tout autant de cicatrice gynécologique que de cicatrice obstétricale.
Théoriquement, les cicatrices gynécologiques semblent plus solides et ne
partagent pas le même pronostic que les cicatrices obstétricales.
Même si la rupture de cicatrice gynécologique reste une éventualité rare, on en
recense quelques cas :
- HARRIS W.J. a décrit un cas de rupture utérine à 34 semaines chez une patiente
enceinte 3 mois après une myomectomie par coeliochirurgie (49).
- R.CONTURSO rapportait également un cas de rupture utérine sur une cicatrice
d’hystéroplastie (27). De nombreux autres cas ont été vus consécutifs à des
hystéroplasties.
Concernant les cicatrices obstétricales, une césarienne antérieure constitue un
facteur prédisposant majeur de rupture utérine de l’ordre de 0,3 à 1,7 %(50)(51).
Le risque est de 0,4 % après une première opération césarienne (52), 1% après
une deuxième (53). Certes, le risque augmente après chaque opération césarienne.
40
La césarienne corporéale et segmento-corporéale comportent plus de risque de
rupture utérine lors d’une grossesse ultérieure. Ces types d’incision restent encore
fréquents dans les pays en voie de développement comme celui de notre cas.
Les autres facteurs
Outre la cicatrice utérine, d’autres facteurs entrent en jeu dans la survenue
d’une rupture utérine.
- Les indications de la césarienne :
En effet, les indications « accidentelles » ne sont pas des éléments péjoratifs
(13) tel est notre cas dont l’indication était une présentation transversale,
contrairement aux indications permanentes de césarienne tels les bassins
anatomiquement anormaux.
- La durée du travail lors de la première césarienne :
La seule notion de césarienne faite chez une patiente en travail est un élément
favorable par rapport à celle d’une césarienne faite avant tout début de travail pour
l’obtention d’un accouchement par voie basse lors de la grossesse suivante (54).
- La technique employée lors de la première césarienne et les suites opératoires :
La technique propre de chirurgien influence énormément la solidité de la
cicatrice, ce qui rend nécessaire l’obtention du compte rendu opératoire de
l’ancienne césarienne.
Des suites opératoires fébriles avec ou sans abcès de paroi, ainsi qu’une
endométrite avérée du post-partum sont également des éléments péjoratifs en
faveur d’une cicatrice fragile (55).
41
- L’âge et la parité de la mère :
L’âge ne semble pas influencer sur la cicatrice utérine tant que la femme est
encore en période d’activité génitale.
Par contre, la grande multiparité que l’utérus soit cicatriciel ou non majore le
risque de rupture utérine
II.2.2. PERIODE ENTRE LA GROSSESSE ACTUELLE ET LA DERNIERE
CESARIENNE
• Histoire obstétricale :
CAMUS M. affirme que des accouchements par voie basse après la césarienne
semblent améliorer le pourcentage d’épreuve de travail réussie (56), sans
augmenter à l’évidence le nombre de rupture utérine (26).
Selon BERGER, le nombre d’accouchement par voie basse (147 dans son
étude) survenant après la césarienne initiale n’influence pas la cicatrice (55).
Notre patiente n’a eu aucun accouchement depuis la dernière césarienne.
Par ailleurs, les curetages intercalaires, quel que soit le motif, pourraient
fragiliser la cicatrice (57). Notre patiente a eu 3 notions d’avortement spontané
après sa césarienne et sont probablement suivis de curetage ou de curage, ce qui
pourrait avoir un impact sur la cicatrice.
42
• Délai écoulé depuis la précédente césarienne
Les avis divergent concernant cet intervalle :
Selon BOULANGER JC, un an semble une durée minimum souhaitable
(58).
Les études histologiques de RUIZ-VELASCO permettent même de
recommander un délai de deux ans minimum entre le début de la grossesse et la
césarienne puisque avec le temps, cet auteur a constaté une amélioration des tissus
au niveau de la cicatrice avec une certaine régression des processus cicatriciels (59).
Pour certains auteurs, le délai écoulé est sans effet sur la solidité de la cicatrice
(55) (60).
Une hystérosalpingographie a également un intérêt dans la surveillance de la
cicatrice utérine.
Plusieurs classifications hystérosalpingographiques des cicatrices utérines sont
connues, celle de THOULON propose une classification en 4 groupes (57) :
Groupe 1 : cicatrice invisible radiologiquement
Groupe 2 : déformation inférieure à 4 mm
Groupe 3 : déformation profonde de 4 à 6 mm et aspect bénin (coin,
encoche ou baïonnette)
Groupe 4 : déformation supérieure ou égale à 6 mm et d’aspect péjoratif
( bouchon de champagne, pseudo-diverticulaire, aspect de
hernie ou de fistule ).
Les deux derniers groupes ont un risque accru de rupture utérine.
43
Par le caractère urgent du tableau clinique et l’impossibilité technique, cet
examen n’a pas pu être effectué chez notre patiente.
Depuis la dernière césarienne, l’évènement péjoratif de l’histoire gynéco-
obstétricale de notre patiente était les 3 avortements spontanés qu’elle a eu. Le délai
écoulé depuis la précédente césarienne était de cinq ans, l’intervalle de risque est déjà
dépassé.
II.2.3.LA GROSSESSE ACTUELLE
Quelques facteurs doivent être pris en compte durant la grossesse actuelle pour
éviter une rupture utérine.
• confrontation foeto-pelvienne :
Il est de règle de pratiquer une radiopelvimétrie lorsque l’indication de la
première césarienne n’est pas permanente, soit dans les suites de couche de la
première, soit durant les deux derniers mois de la grossesse suivante (13).
Cet examen n’a pu être effectué par la patiente, d’autant plus que la
disproportion foeto-pelvienne ne peut être retenue à l’origine de la rupture vu que
celle ci était survenue loin du terme.
• localisation placentaire
L’insertion basse du placenta, notamment sur la face antérieure de l’utérus en
regard de l’ancienne cicatrice est un élément de mauvais pronostic pouvant faire
redouter à la fois un risque accru de rupture utérine et de placenta accreta, percreta
voire transcreta.
A l’inverse, quelques cas de rupture utérine dus à un placenta percreta sont
rapportés (6)(62).
44
C’est l’examen du placenta ou du produit de curage ou de curetage utérin qui
fera le diagnostic.
• Echographie
Actuellement, l’échographie obstétricale fait partie des examens de routine de
suivi d’une grossesse dans les pays développés, elle n’est encore pratiquée que par
quelques minorités de parturientes dans les pays faiblement médicalisés.
ROZENBERG propose 3 groupes après analyse échographique du segment
inférieur chez des patientes antérieurement césarisées (63):
Groupe 1 : segment inférieur normal (supérieur à 3 mm en épaisseur et sans
solution de continuité)
Groupe 2 : segment inférieur exclusivement inférieur à 3 mm.
Groupe 3 : existence d’une solution de continuité du segment inférieur
éventuellement associé à un amincissement de la paroi et/ou une anomalie de la
courbure de segment inférieur.
Bien que notre patiente ait été suivie par un médecin de ville durant sa
grossesse et cliniquement aucune anomalie n’a été signalée, quelques examens
complémentaires auraient du être effectués afin d’estimer au mieux la qualité de la
cicatrice utérine.
Par ailleurs, une rupture utérine longtemps asymptomatique est quand même
exceptionnelle.
45
II.3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
La rupture utérine complète sur utérus cicatriciel survient assez souvent avant
tout début travail. Pour notre patiente, elle est survenue bien avant et est restée
longtemps asymptomatique et n’est découverte qu’en per-opératoire.
L’occlusion intestinale aiguë révélatrice constitue une complication évolutive
de la totale extrusion dans l’abdomen du fœtus et que le tableau clinique d’une
grossesse abdominale est souvent dominé par ces complications évolutives.
L’expression clinique de la rupture utérine s’est modifiée avec le temps. La
forme classique survenant pendant le travail est devenue rare du fait du quasi-
abandon des hysterotomies corporéales (55) (58).
Actuellement, le nombre de ruptures asymptomatiques est beaucoup plus
fréquent, surtout pour les déhiscences qui sont pratiquement toujours une
découverte soit per-opératoire lors de la césarienne soit au moment de la révision
utérine (13).
Notre cas diffère de cette éventualité puisque la rupture utérine était complète
et il s’agit d’une cicatrice corporéale or elle restait totalement asymptomatique.
La rupture utérine est une urgence obstétricale du fait du risque d’hémorragie
qu’elle peut engendrer.
Deux explications peuvent être proposées à l’absence de choc chez notre
patiente :
- primo, les désunions de cicatrices saignent peu car les bords sont scléreux
(figure n°4).
46
- secundo, il s’agit d’une rupture progressive de la cicatrice avec parallèlement
extrusion petit à petit du fœtus à travers la brèche ayant tamponnée cette dernière.
D’autre part, les examens paracliniques ne sont souvent pas concluants. Les
études radiologiques ne permettent souvent pas un diagnostic définitif de rupture
utérine, ainsi le jugement est critique pour un meilleur soin de la patiente.
II.4. PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL
Comme notre cas associe une grossesse abdominale et une rupture utérine, le
pronostic dépend essentiellement de la rapidité du diagnostic et de l’infrastructure
de la prise en charge.
Du côté maternel, le pronostic dépend du caractère cicatriciel ou non de
l’utérus (13) d’une part et de l’attitude prise vis-à-vis du placenta d’autre part. La
mortalité maternelle varie de 0 à 18 % selon HAINAUT (64).
Quant au pronostic fœtal, il est sombre et dans notre cas quelques éléments
étaient de mauvais pronostic :
- le retard du diagnostic et de l’intervention. La migration progressive du fœtus
dans la cavité abdominale à travers la brèche lui a permis d’avoir vécu jusqu’à
33 semaines d’aménorrhées où cette extrusion a été complète.
- Pourtant cette situation abdominale s’accompagne d’une forte incidence de
morbidité et de mortalité péri-natale.
Une importante morbidité néonatale est observée quand plus de 18 minutes
s’écoulent entre le début d’une bradycardie prolongée et l’accouchement (5).
L’habitation éloignée de notre patiente ne lui a pas permis l’accès rapide dans
un centre plus proche et plus équipé pour sa prise en charge.
- La vascularisation défectueuse du placenta,
47
En effet, en per-opératoire, le placenta n’a plus gardé qu’un léger contact avec
la brèche utérine, cette mauvaise vascularisation du placenta serait à l’origine de la
fragilité fœtale.
- La prématurité
Mais quoiqu’il en soit, l’élément de bon pronostic est l’intégrité du sac ovulaire.
Ceci constitue une condition de survie.
II.5. TRAITEMENT
L’attitude thérapeutique est toujours une sanction chirurgicale.
Dans notre cas, la question « quand faut-il intervenir ?» ne se pose plus car :
- déjà la grossesse abdominale s’exprime cliniquement par une complication
évolutive qui est l’occlusion intestinale aiguë et sans traitement d’urgence, elle
pourrait être source de mortalité maternelle majeure.
- même si une intervention réglée est recommandée en cas de fœtus mort (5), le
caractère urgent de l’occlusion intestinale aiguë ne permettait de retarder
l’intervention.
- la brèche utérine risque de saigner secondairement après levée de compression
par le fœtus expulsé dans la cavité abdominale d’où la nécessité d’une
intervention urgente.
Nous n’avons pas eu de problème avec le placenta, parce qu’il n’avait eu
aucune insertion sur un organe noble ou sur un vaisseau.
48
III- SUGGESTIONS
Plusieurs de nos patientes ne nous sont arrivées qu’à un stade avancé de leur
pathologie.
Dans notre cas, la grossesse a été cliniquement bien suivie mais aucun examen
complémentaire n’a pu être effectué par manque d’infrastructure compétente.
Ceci suggère qu’une femme porteuse de cicatrice utérine nécessite une
surveillance plus attentive que celle qui n’en a pas.
Cette surveillance se déroule en deux temps :
- avant une prochaine grossesse où l’assurance d’une bonne qualité de cicatrice
doit être obtenue. Ceci sera fait avec l’anamnèse sur l’origine de la cicatrice, le
déroulement de l’intervention effectuée et les suites de celle-ci.
Quelques examens paracliniques peuvent être demandés tels
l’hystérosalpingographie.
- Durant la prochaine grossesse où soulignons l’importance d’un suivi plus poussé
. Déjà savoir tous les risques courus, devant un utérus cicatriciel, constituent une
prévention aux complications, ensuite les consultations prénatales sont soumises à
plusieurs conditions :
• un rythme régulier
• un examen clinique complet et méthodique avec analyse de tous les
paramètres materno-fœtaux.
• Des examens complémentaires de routine et nous insistons sur la
nécessité d’un examen échographique régulier afin de dépister
49
précocement toutes anomalies. L’accouchement s’effectuera dans un
centre bien équipé et bien structuré.
Toutefois, une complication apparente ne justifie plus une simple surveillance,
une intervention est obligatoire. Effectivement, une complication peut en cacher
une autre, tel est notre cas.
Ainsi, la rapidité du diagnostic est primordiale.
L’obtention d’une certitude diagnostique permettra de planifier l’attitude
thérapeutique, une laparotomie exploratrice reste toujours de règle dans le cas
contraire.
50
CONCLUSION
Une grossesse abdominale après rupture d’utérus cicatriciel est une
éventualité rare si restée longtemps asymptomatique.
Dans cette situation, récupérer un fœtus vivant à terme est fort possible.
Quoique durant la gestation, des complications majeures sont imprévisibles.
Un diagnostic précoce sera bénéfique au prix d’une surveillance materno-
fœtale stricte et rigoureuse en milieu hospitalier et en dehors de toute
complication.
Par contre, en cas de complication, la rapidité de la prise en charge
conditionne le devenir maternel ainsi que du fœtus ; avec la qualité de
l’infrastructure permettant d’y répondre.
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VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo Mpampianatra ahy sy ireo
mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i
HIPPOCRATE :
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny
voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosàna ny raharaham-pitsaboana ;
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny
aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana, ary na amin’iza na amin’iza aho mba
hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo ,
Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka
tànako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo haboraka amiko, ary ny asako tsy avelako hatao
fitaovana hanatontosàna zavatra mamoafady na hanamoràna famintàn-keloka ,
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra
ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga,
Hajaiko tanteraka ny ain’ombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo
mampiasa ny fahalalàko ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia vozonana aza,
Manaja sy mankasitraka ireo Mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany
ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo,
Hotoavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko,
Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ireo Mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany.”
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur ANDRIAMANANTSARA Lambosoa
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
NAME AND FIRST NAME : RAJAONARISON Tahina Joëlle
TITLE OF THESIS: ABDOMINAL PREGNANCY AFTER PROGRESSIVE
RUPTURE OF CICATRICIAL UTERUS: CASE REPORT
Categories: surgery
Number of pictures: 4 Number of pages: 50
Numbers of diagrams: 2 Number of bibliographic references: 63
SUMMARY
The abdominal pregnancy is the development of the ovum beyond the fifth month
in peritoneal cavity . It is classified " secondary " if occurs after an uterine rupture.
Its frequency remains even elevated in countries in development.
The rupture of a gravid uterus is demonstrations clinics very varied usually by a
loud appearance. It can be also essentially asymptomatic in the cicatricial uterus case. In this
last the fœtus can migrate in the abdominal cavity and can survive there until term.
After a suspicion clinic the obstetric scan will confirm the diagnosis while showing
the uterine rupture and the abdominal situation of the fœtus that can be helped of a x-ray of the
abdomen without preparation in case of fœtus to term.
The treatment is always a surgical sanction. The laparotomy will make the balance
of lesions and the treatment will depend on some.
Thus, the maternal and fœtal prognosis is function of the speed of the diagnosis
and the delay of the taking care.
Word – keys: Abdominal pregnancy, uterine rupture, cicatricial uterus, maternal and foetal
prognosis, occlusion, supervision.
Director of thesis: Professor RASOLOFONDRAIBE Aimé
Reporter of Thesis: Doctor RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Address of the author: II S 43 A Anjanahary.
NOM ET PRENOMS: RAJAONARISON Tahina Joëlle
TITRE DE LA THESE : GROSSESSE ABDOMINALE SUR RUPTURE
PROGRESSIVE D’UN UTERUS CICATRICIEL :
A PROPOS D’UN CAS
Rubrique : chirurgie
Nombres de figures : 4 Nombre de pages : 50
Nombre de tableaux :2 Nombres de références bibliographiques : 64
RESUME
La grossesse abdominale est le développement de l’œuf au-delà du cinquième mois
dans la cavité péritonéale. Elle est classée « secondaire » si survient après une rupture utérine.
Sa fréquence reste encore élevée dans les pays en développement.
La rupture d’un utérus gravide est de manifestations cliniques très diversifiées
habituellement par un tableau bruyant. Elle peut également être asymptomatiques
essentiellement dans le cas d’utérus cicatriciel. Dans ce dernier, le fœtus peut migrer dans la
cavité abdominale et peut y survivre jusqu’à terme.
Après une suspicion clinique, l’échographie obstétricale confirmera le diagnostic en
montrant la rupture utérine et la situation abdominale du fœtus qui peut être aidée d’une
radiographie de l’abdomen sans préparation en cas de fœtus à terme.
Le traitement est toujours une sanction chirurgicale. La laparotomie fera le bilan des
lésions et le traitement en dépendra.
Ainsi, le devenir maternel et fœtal est fonction de la rapidité du diagnostic et du délai
de la prise en charge.
Mots-clés : Grossesse abdominale, rupture utérine, utérus cicatriciel, occlusion, pronostic
materno-fœtal, surveillance.
Directeur de thèse : Professeur RASOLOFONDRAIBE Aimé
Rapporteur de thèse : Docteur RANTOMALALA Harinirina Yöel Honora
Adresse de l’auteur : I I S 43 A Anjanahary.
