Centre de Formation Cycliste VCA Saint-Quentin

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CANDIDATURE 2019/2020

Nom : ……………………………… Prénom : ………………………………

Date de naissance : …… / …… / …………. Lieu de naissance : ……….…………………………………….

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ville :……………………………………………………………………………… Code Postal : …………...........

Téléphone domicile : …… …… …… …… …… Portable :…… …… …… …… ……

Adresse mail personnelle :……………………………………………………………………………………………………..

Adresse mail des parents :……………………………………………………………………………………………………..

Taille :………………… Poids :………………… Pointure :…………………

Inscrit sur liste de Haut Niveau : OUI NON

Membre de l’Equipe Régionale : OUI NON

Si OUI, précisez les années :……………….

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Orientation souhaitée pour la rentrée 2019-2020

Formations Accessibles

Lycée Général et Technologique 2nde 1ère T

2nde Générale et Technologique sauf Euro

Filière ES sauf Euro

Filière S SVT sauf Euro

Filière STMG

Lycée Professionnel 2nde 1ère T

CAP Carrossier

CAP Chaudronnerie Industrielle

Bac Pro Electrotechnique

Bac Pro Technicien d’usinage

Bac Pro Chaudronnerie Industrielle

Bac Pro Gestion Administration

Bac Pro Commerce

Bac Pro Logistique

Eventuellement et indépendamment des trois choix ci-dessus, autre formation souhaitée (voir http://condorcet02.lyc.ac‐amiens.fr/site/formations/form‐f_indus.php):

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Renseignements Sportifs

Disciplines pratiquées :

Route Piste VTT Cyclo-Cross v

BMX (préciser spécialités) ……………………………………………

Catégorie d’âge pour la saison en cours : ……………………………………………………………………………….

Nom du club actuel :……………………………………………..Comité : ………………………………………

Coordonnées de ou des personnes (entraineur) responsable de votre activité :

Nom Prénom :…………………………………………………………………………………………………………….

Tél : ………………………………………………

Email :…………………………………………………………………………………………………………………………

Semaine type entrainement :

Lundi :………………………………………………………...... Jeudi :…………………………………………………………..

Mardi :……………………………………………………….....Vendredi : …………………………………………….………

Mercredi :………………………………………………………Samedi :……………………………………………………….

Pratiques transversales (musculation, étirements stretching, autres sports, etc.)

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Palmarès des deux dernières saisons complètes :

Principaux résultats significatifs (titres challenges etc.)

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Saison en cours : Principaux résultats significatifs

1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Raisons qui vous ont conduit à pratiquer le cyclisme :

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D’autres personnes que vous pratiquent elles le cyclisme dans votre famille ?

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Quels sont les traits de caractère d’un sportif de haut niveau ?

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Comment avez-vous eu connaissance de notre structure ?

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Lettre de Motivation

(Détaillez les raisons de votre candidature, vos ambitions, etc.)

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Pièces à joindre au dossier

Bulletins trimestriels de l’année en cours (1eret 2èmetrimestre obligatoire) et année

précédente

Photocopie de votre licence de l’année en cours

Résultats V°2 max précisant si possible V°2-SV1-SV2-PMA - FC Max - Lactatémie (si vous

avez déjà fait un test)

Retourner le dossier complet avant le 30 avril à l’adresse suivante :

Espace Scolaire Condorcet, CFC Cyclisme, Jean Baptiste Campoverde, rond-point Joliot Curie,

02100 St Quentin

Renseignements : 06 07 02 04 93 ou mail : campoverde-autmobiles@wanadoo.fr

Signature du candidat Signature des parents