UE8 – De l’agent infectieux à l’hôteDr Roquebert

Date : 18/04/2016 Plage horaire : 14h-16hPromo : P2 2015-2016 Enseignant : Dr Bénédicte ROQUEBERTRonéistes : SCHOTT Zoé HOARAU Christophe

Virus et GrossesseI. Introduction

1. Quelques définitions 2. Suivi de grossesse

II. La rubéole 1. Carte d’identité 2. Rubéole congénitale 3. Epidémiologie 4. Démarches diagnostiques 5. Vaccination

III. CMV   : Cytomégalovirus 1. Carte d’identité 2. Epidémiologie 3. Transmission intra-utérine du CMV 4. Anomalies échographiques repérables en cours de grossesse 5. Démarche diagnostique 6. Surveillance de la grossesse en cas de primo-infection 7. Prévention

IV. Erythrovirus B19 1. Carte d’identité 2. Epidémiologie 3. Infection fœtale 4. Démarche diagnostique 5. Prévention

V. VZV   : Virus de la Varicelle et du Zona 1. Carte d’identité 2. Epidémiologie 3. Infection congénitale

4. Varicelle périnatale 5. En pratique 6. Diagnostic biologique

VI. Hépatite B 1. Carte d’identité 2. Dépistage obligatoire d’AgHBs 3. Traitement anti-VHB et allaitement

VII. VIH 1. Carte d’identité 2. Dépistage en cours de grossesse 3. Comment l’éviter   ? 4. Accouchement

VIII. Autres virus 1. Entérovirus 2. HSV 3. Hépatite C 4. Hépatite E

II. Introduction

1. Quelques définitions

Une transmission materno-fœtale peut avoir plusieurs conséquences pouvant être graves avec l’atteinte particulièrement sévères de l’embryon, du fœtus ou du nouveau-né. Ces infections ont des conséquences majeures en termes d’épidémiologie et en termes d’évolution ultérieure des enfants qui ont été infects pendant la grossesse.

Il faut distinguer 3 périodes de transmission materno-fœtale :- Prénatale  : transmission transplacentaire du fait d’une virémie maternelle (virémie → lors d’une

primo-infection)- Périnatale  : lors du passage de l’enfant à travers les voies génitales infectées ou pendant le travail

par microtransfusions materno-fœtales - Postnatale  : allaitement maternel (exemple : VIH)

2. Suivi de grossesse

Le suivi de grossesse est très bien codifié en France. En effet, il existe un dépistage prénatal obligatoire pendant la grossesse : Article du Code de la Santé Public : Lors du 1 er examen prénatal (2mois et demi de grossesse), « les dépistages de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose en l’absence de résultats écrits antérieurs permettant de considérer l’immunité comme acquise (…) doivent être effectués ». Et « Au cours du 4 ème examen prénatal (6ème mois de grossesse), un dépistage obligatoire de l’antigène HBs doit être réalisé ».

En ce qui concerne le VIH, son dépistage sérologique est systématiquement proposé à l’occasion du 1 er examen prénatal. Et afin de détecter toute séroconversion pendant la grossesse, il est recommandé de proposer aux femmes exposées à un risque accru de faire un nouveau test au 6ème mois et à l’accouchement.

NB : les femmes exposées à un risque accru sont les femmes qui viennent de « pays de la zone » ?, pays à risque (exemple : Madagascar)

Au cours du suivi de grossesse, le dépistage se fera par sérologie → recherche de la présence d’Ac, IgG seules (pour rubéole) ou IgG + IgM (pour CMV et VZV). Si la sérologie montre la présence d’Ac/Ig dans le sérum, cela signifie que la patiente a déjà rencontré le virus et qu’elle est donc protégée. Par contre, si l’on trouve de l’Ag dans son sérum (exemple : AgHBs), cela signifie qu’elle est porteuse du virus et donc malade.

Si on se trouve devant une suspicion d’infection ou une notion de contage (exemple : femme enceinte ayant un premier enfant ayant la varicelle) on fait :

- Soit des sérologies à la recherche IgG et IgM pour la mise en évidence d’une séroconversion (patiente négative qui se positive en IgG et/ou IgM) + mesure de l’avidité des IgG

- Soit une PCR : rechercher directement la présence du génome du virus dans le liquide amniotique

Bien voir la différence entre dépistage néonatal chez une femme en bonne santé qui vient pour faire suivre sa grossesse et dépistage-suspicion d’infection chez une femme pour laquelle il y a eu une notion de contage.

II. La rubéole

1. Carte d’identité

Famille : Togaviridae Genre : Rubivirus Taille : 60-70nm (petit virus)Génome : ARN sb de 10kb Virus enveloppé et strictement humain Pouvoir pathogène : - transmission par voie respiratoire

- période d’incubation varie de 13 à 20j- éruption dans seulement 50% des cas (ce n’est pas parce qu’il n’y a pas d’éruption que la patiente n’a pas la rubéole !)- la virémie précède l’éruption d’une semaine

NB : les cartes d’identité ne sont pas à connaitre par cœur

La rubéole est une maladie bénigne sauf en cas de grossesse ! Notons que c’est une maladie qui est quasiment éradiquée par la vaccination.

2. Rubéole congénitale

Le virus peut toucher n’importe quel organe : yeux, cœur, cerveau, oreilles, vaisseaux sanguins, …L’infection par ce virus entraine une nécrose non inflammatoire et un ralentissement des mitoses → inhibition du développement des organes. Il y a également une destruction cellulaire via processus

apoptotique qui est du à la réplication virale dans les cellules des différents organes.

Ce qui est embêtant avec la rubéole c’est qu’en plus les anomalies peuvent ne pas être visibles du tout sur les échographies.

Le risque d’infection fœtal (applicable aux autres virus) est défini selon l’âge gestationnel :- Pré-conceptionnel → aucun risque de transmission materno-fœtale du virus - < 11 SA → 90% de risque d’infection- 23-26 SA → 25% de risque d’infection - Fin de grossesse → 100% de risque d’infection

Fréquence des malformations congénitales pour la rubéole :- S’il y a infection avant 11 SA → malformation dans 70-90% des cas pouvant entrainer un

avortement, des embryopathies et fœtopathies très importantes - S’il y a infection entre 11 et 18 SA → 15-80% des cas présente une surdité - S’il y a infection après 18 SA → risque nul de malformation

3. Epidémiologie

En France, la vaccination des filles adolescentes à débuter dès 1970.En 1996, les campagnes de vaccinations ont instauré 2 doses vaccinales systématiques pour être sûr de protéger la majorité, si ce n’est la totalité, des jeunes filles. Et elles ont également rajouté la vaccination des garçons.

Grace à cette vaccination systématique, on a eu une diminution importante des cas d’infection rubéoleuse pendant la grossesse en France : 1984 → 29,5 cas/100.000 naissances

1988 → 15,4 cas 1992 → 4,6 cas 2006 → <10 cas d’infection (soit < 3 cas de rubéole congénitale)

On a aussi pu diminuer les cas d’IMG annuelles (interruption médicale de grossesse) : 1995-2005 → 10-202003-2008 → < 5

NB : ici diminution des IMG causés par infection rubéoleuse

Attention aux populations récemment immigrées de pays sans programme de vaccination

4. Démarches diagnostiques

• Au moment du 1er examen prénatal (obligatoire pour toute femme enceinte), on fait une sérologie sur tube sec pour rechercher les IgG rubéoliques.

Description du schéma :

Si le taux IgG rubéolique > seuil de protection → la femme est immunisée, on ne contrôle pas (sauf si doute au niveau de l’étiquetage du prélèvement)

Si le taux IgG rubéolique < seuil de protection → patiente non immunisée → 2ème test à 6 mois de grossesse (contrôle en cas de séroconversion)

Dans le cas d’une femme non immunisée contre la rubéole (et donc séronégative pour la rubéole), il faut absolument la vacciner juste après son accouchement et avant sa sortie !

Diagramme d’apparition des anticorps.

A J0, la patiente a un contage/rencontre avec le virus.On a une incubation qui dure 7-10j.Elle est contagieuse assez rapidement (J4) et très contagieuse pour son enfant (considérée comme contagieuse à partir de la virémie) A partir de J16, son système immunitaire va

répondre en synthétisant des Ac contre le virus (IgM rubéoliques signent infection aigue)Les IgG rubéoliques restent à vie après une primo-infection (Ac résiduels)• 2ème démarche diagnostique : lorsque on a un contexte clinique évocateur d’une suspicion de contage

rubéolique remontant de moins de 15j pendant la grossesse.

Description du schéma :

Si la sérologie pour les IgG est > au seuil (alors que la notion de contage remonte à moins de 15j et en sachant (cf diagramme précèdent) que les IgG apparaissent à J16) → la patiente a déjà été vaccinée (elle est immunisée grâce à un contact antérieur avec le

virus)

Si la sérologie montre un taux IgG < seuil → la patiente est considérée comme non-immunisée → il y a donc un risque de primo-infection (et donc de séroconversion). C’est pour ça que l’on va prescrire un 2ème test sérologique 21 à 30j plus tard avec la recherche d’IgG et d’IgM.

- Si au bout de 21j, la sérologie est négative → pas de primo-infection. Mais ne pas oublier de la vacciner après l’accouchement et avant sa sortie car elle n’est pas immunisée

- Si on ne trouve que des IgM rubéoliques → primo-infection- Si la sérologie est positive (IgG et IgM positives) → c’est soit une primo-infection soit une

réinfection rubéolique. Pour savoir donc, il faut mesurer l’avidité des IgG

• Test d’avidité des IgG :

C’est un test que l’on fera toujours sur les IgG et jamais sur les IgM et que l’on utilise pour dater une infection sur la femme enceinte.

Lorsque les IgG sont positives pour une maladie, on peut essayer de savoir si elles sont récentes ou non (résultat donné au mois près). Si notre système immunitaire fabrique des IgG «   neuves   » , nouvelles, elles seront peu affines pour l’Ag qu’elles sont censées combattre c.à.d. elles présentent une liaison avec l’Ag qui est fragile, faible.Alors que si le système immunitaire à l’habitude de les synthétiser parce que ça fait très longtemps qu’il a rencontré son Ag, les IgG produits seront très affins pour l’Ag qu’il va combattre (liaison très importante)

Procédure du test : on met en présence l’Ag avec le sérum de la patiente et il y aura alors formation complexe Ag-Ac (Ac apporté par le sérum). On va ensuite essayer de casser cette liaison Ag-Ac par présence d’urée (agent dénaturant) :

- Si elle se casse facilement → les Ac ne sont pas très affins → leur production est récente → la primo-infection est récente

- Si elle est difficile à casser → les Ac sont très affins → leur production est ancienne et la primo-infection l’est d’autant plus

Plus les IgG sont récentes et moins elles sont affines

Habituellement, le labo vous répondra : < 50% d’avidité → infection datant de moins de 2mois> 80% d’avidité → infection datant de plus de 3-4mois

Il faut savoir que les personnes du labo sont obligées de garder tous les sérums de sérologie infectieuse et les sérums d’HT21 pendant 1an minimum. C’est pour être sûr de couvrir toute la grossesse d’une femme. En effet, en les gardant, on pourra toujours remonté en arrière, en début de grossesse si par exemple on se pose des questions en fin de grossesse.• Dernière démarche diagnostique : Sérologie pour suspicion de contage en cours de grossesse remontant à plus de 15j.

Si on a que des IgG rubéoliques → infection rubéolique ancienne (car les IgM marque l’infection récente, en effet, les IgM ne restent pas plus de 6mois dans le sang)Si on a que des IgM rubéoliques → primo-infection et donc un 2ème test 15j plus tard verra l’apparition des IgG.Si la sérologie est positive (IgG et IgM positives) → primo-infection ou réinfection avec mesure de l’avidité des IgGà réaliser.

Attention : chaque fois qu’il est possible, il faut faire un examen sérologique du cas index (exemple : une femme enceinte nous dit que son fils fait une éruption qui ressemble à la rubéole, on peut aussi proposer de prélever son enfant pour rechercher des IgM dans sa sérologie). → Dans tous les cas, se renseigner sur une éventuelle immunisation antérieure de la patiente (sérum conservés minimum 1an)

5. Vaccination

En l’absence d’immunité vis-à-vis de la rubéole, une vaccination par un vaccin trivalent Rougeole-Oreillons-Rubéole devra être proposée en post-partum et avant la sortie de la maternité.L’allaitement n’est pas une contre-indication.Lorsque l’on vaccine, il faut s’assurer d’une grossesse débutante et éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination.La vaccination est contre-indiquée chez la femme enceinte car c’est un vaccin vivant atténué. Il faut savoir quand même qu’il n’y a jamais eu de cas de rubéole congénitale chez les enfants qui sont nés de mères vaccinées pendant leur grossesse.

III. CMV   : Cytomégalovirus

1. Carte d’identité

Famille : Herpersviridae ; Sous-famille : BetaherpesvirinaeGenre : Cytomégalovirus (HHV-5)Taille : 150-200nmGénome : ADN db linéaire de 230-250kpbVirus enveloppé et strictement humain (hCMV)Provoque une infection latente dans les organes cibles et peuvent se réactiver en cas d’immunodépression (pour tous les herpès, une fois qu’on a fait une primo-infection, on ne se débarrasse jamais du virus)

Pouvoir pathogène : - la primo-infection est asymptomatique dans 90% des cas chez les immunocompétents- il peut entrainer une fièvre prolongée et syndrome mononucléosique - maladie à CMV chez l’immunodéprimé - infection congénitale lorsque la mère fait une primo-infection pendant la grossesse

NB : HHV-1 et 2 : Herpès simplex ; HHV-3 : Varicelle 

2. Epidémiologie

Les femmes les plus exposées au risque d’infection congénitale pour leur enfant sont les femmes qui sont séronégatives et qui sont en contact avec des enfants en bas âge.En effet, les âges d’acquisition de l’infection présentent 2 pics : - avant l’entrée en maternelle

- à l’adolescence

Pourquoi avant l’entrée en maternelle ? Les enfants à la crèche peuvent rapporter beaucoup de pathogènes et ainsi transmettre à la mère qui, si elle est enceinte, pourra à son tour risquer de transmettre à son fœtus.

L’infection congénitale à CMV en chiffres en France : se fait à partir d’une étude multicentrique française qui date de 2001 et via la surveillance de près de 20.000 femmes enceintes : on a pu constater que :

- 55,4% (50-65%) étaient séronégatives - 1,4% (0,5-2%) de primo-infections pendant la grossesse- 62,5% (30-60%) de transmission du virus au fœtus au cours des 1,4% de primo-infections - Infections secondaires 1-2% des femmes immunisées (elle ne parlera pas de ça)

- 2% (0,1-3%) de transmission au fœtus dans le cas des réinfections (infection secondaire)

Lors la primo-infection à CMV à lieu pendant la grossesse il y a un gros risque de transmission materno-fœtale

3. Transmission intra-utérine du CMV

La sérologie au CMV de la femme enceinte n’est pas obligatoire et n’est habituellement pas réalisée.Dans les années 99-2000, on faisait obligatoirement les sérologies CMV chez les femmes enceintes : sérologie mensuelle pour surveiller toute séroconversion. Cependant non seulement c’était très embêtant et stressant pour la femme enceinte de faire et d’attendre les résultats de ces tests, mais aussi il n’existe aucun traitement pour le CMV, donc à part regarder les échographies pour voir s’il y a une anomalie congénitale ou pas on ne peut rien faire à part faire avorter. De plus, on a eu des cas de femmes enceintes ayant montré une séroconversion et qui, ne voulant pas prendre le risque d’avoir un enfant avec un handicap, ont avorté. Mais après analyse, on s’est rendu compte que ces fœtus étaient sains. C’est pourquoi les autorités ont décidé d’arrêter la sérologie systématique pour CMV. En revanche, si on voit une anomalie à l’échographie,

on pourra être amené à faire cette sérologie.Description du schéma : Si la femme enceinte est séronégative pour le CMV et qu’elle fait sa primo-infection pendant la grossesse, dans 30-60% des cas on aura infection et inflammation du placenta (placentite) et infection fœtale.A partir de l’infection fœtale, on aura :

- soit un nouveau-né asymptomatique → dans 90% des cas il présentera une évolution normale et dans 10% des cas un handicap tardif (surdité)

- soit un nouveau-né symptomatique → séquelles dans 60% des cas ;

décès dans 30% des cas et une évolution normale que dans 10% des cas

Très souvent, on pourra observer des anomalies à l’échographie du nouveau-né symptomatique

4. Anomalies échographiques repérables en cours de grossesse

• Anomalies aspécifiques (pouvant être observées dans d’autres infections) :- Retard de croissance intra-utérin- Oligoamnios, Hydramnios, Anasarque foeto-placentaire - Epanchement, hyperéchogénicité des anses intestinales, - Obstacle méconial- Calcifications hépatiques

NB : Anasarque foeto-placentaire visible aussi pour EB19

• Anomalies évocatrices du CMV : atteintes du SNC :- Dilatation ventriculaire- Calcification périventriculaire- Microcéphalie

5. Démarche diagnostique

Description du schéma :

Si la sérologie est négative (IgG et IgM négatives) → patiente non contaminée et non immunisée

Si on n’a que des IgG → immunité ancienne

Si on a seulement des IgM → suspicion de primo-infection au CMV et un 2ème test dans les 15j

verra l’apparition des IgG Ou→ Réactivité non spécifique des IgM qui peut être due soit à une autre infection (croisement possible entre les différents virus de la famille de l’herpès) → on aura alors des IgM non spécifiques du CMV. On prendra alors plusieurs éléments diagnostics en compte (diagnostic clinique, anomalies échographiques,…) et on fera ici aussi la sérologie de contrôle à 15j pour voir la séroconversion et l’apparition des IgG.

Si la sérologie est positive (IgG et IgM positives) → suspicion de primo-infection ou suspicion de réactivation avec recherche de l’avidité des IgG à faire.

6. Surveillance de la grossesse en cas de primo-infection

Si primo-infection chez la mère objectivée par une séroconversion, on va faire une surveillance échographique rapprochée pour rechercher l’apparition d’anomalies échographiques. Donc la présence d’anomalies échographiques a une valeur pronostique forte sur l’atteinte fœtale.On peut réaliser une amniocentèse à 22 SA mais au moins 6 semaines après la séroconversion. On attend ces 6 semaines pour éviter, dans le cas où l’enfant n’a pas été infecté, de nous-même aller injecter le virus dans le placenta lorsque l’on fait passer l’aiguille (à 6 semaines on peut le faire car on sait que la virémie de la mère est terminée). Ainsi, une recherche de virémie maternelle est recommandée avant amniocentèse pour éviter une contamination iatrogène.La recherche du virus dans le liquide amniotique prouve l’infection du fœtus mais elle peut être négative avant 21-22 SA (diurèse fœtale insuffisante).La spécificité et la sensibilité de cette recherche de virus dans le liquide amniotique est très importante par PCR (Sp : 96,9 – 97,9% et Se : 72,4 – 81,1%)

NB : Pour la culture : Sp : 98,4-100% et Se : 72,4 – 78,5%

Description du schéma :

Primo infection → Surveillance échographique → Echographie normale → Poursuite de la grossesse → Au moment de la naissance, on va rechercher chez le nouveau-né, par prélèvement de sang et d’urines +++, la présence ou non du CMV via la culture et la PCR (PCR à faire sur 3 jours de suite car l’excrétion du virus par les urines est discontinue)

Si la PCR est négative → Rien A SignalerSi la PCR est positive → on a un bilan de l’enfant et une surveillance jusqu’à ces 8ans pour être sûr de ne pas avoir d’anomalies tardives comme la surdité

Primo-infection → ponction de liquide amniotiques (après négativation de la virémie maternelle et après 22 SA) → PCR du liquide amniotique. Si cette PCR est positive → discussion au stade de diagnostic anténatal pour voir en fonction des anomalies échographiques repérées

Actuellement, on est amené dans des cas de surdité inexpliquée de l’enfant et rien ne l’explique (que ça soit un niveau génétique, familial,…) on peut alors être amené à rechercher s’il y a eu une infection congénitale.On voit ici la nécessité de garder les papiers buvards (Guthrie de naissance), car à partir ce buvard, on peut rechercher par PCR le CMV. Ainsi, si la PCR du Guthrie est positive, cela signifie que c’est forcément congénital.

7. Prévention

Très important car absence de traitement préventif et curatif et absence de vaccins.

Mesures d’hygiènes universelles diffusées aux femmes enceintes : Pour les femmes séronégatives ou ignorant leur statut immunitaire et mère d’un premier enfant allant à la crèche, il faut absolument :

- Qu’elles se lavent les mains après tout change et toute toilette - Qu’elles évitent d’embrasser leur bébé sur la bouche, de sucer sa cuillère, sa tétine,…- Qu’elles évitent de prendre le bain avec l’enfant- Idem pour le père

Pour le personnel travaillant au contact d’enfants de moins de 3ans, en crèche, dans des services d’enfants handicapés ou dans les services hospitaliers, il faut qu’il limite le contact avec les urines, la salive et les larmes de jeunes enfants de moins de 3ans (ils sont très très pourvoyeurs de virus).

IV. Erythrovirus B19

1. Carte d’identité

Famille : Parvoviridae ; Sous-famille : Parvovirinae Genre : ErythrovirusTaille : 20nm (tout petit virus)Génome : ADN sbVirus nu (et donc très résistant)Tropisme cellulaire : précurseurs érythroïdes

Pouvoir pathogène : - transmission par voie respiratoire et transplacentaire - infections asymptomatiques chez immunocompétent- éruption et arthralgies chez immunocompétent- crises d’érythroblastopénie chez immunodéprimés

NB : tous les virus enveloppés sont des virus fragiles

2. Epidémiologie

• Endémique• Petites épidémies tous les 3 à 4 ans.• Séroprévalence augmente avec l’âge : - 10% entre 1 et 5 ans : mégalérythème épidémique (5e maladie)- 40% entre 20 et 30 ans- > 70% après 60 ans

50% des femmes en âge de procréer sont non immunisées.Fréquence de la primo-infection si grossesse : 1/400 Passage transplacentaire dans 1/3 des cas et avortement spontané : 5%Mortalité chez le fœtus infecté : 9% • Passage transplacentaire au moment du pic virémique chez la mère : Présence de l’AgP à la surface des cellules placentaires • Risque de transmission variable selon le terme : 0% période périconceptionnelle25% : 17-20 SA60% : 29-32 SA

3. Infection fœtale

Conséquences pour le fœtus différentes selon le terme

➔  Virus B19 est lytique pour les précurseurs érythroïdes fœtaux.➔  Complications assez graves mais que l’on peut prendre en charge lorsque le diagnostic se fait assez tôt.

4. Démarche diagnostique

• Si contage chez une femme enceinte : - sérologie IgG + IgM - si négativité, 2e prélèvement 21j plus tard (séroconversion)

• Si signes cliniques et/ou évidence sérologique de primo-infection (IgM+) : ➔ Surveillance échographique tous les 15j :- Ascite isolé/œdème modéré : suivi écho car régression spontanée possible - Anasarque (défaillance multiviscérale) : Recherche d’ADN du B19 par PCR dans le LA et dans le sang fœtal. Hb fœtale : si Hb < 8 g/dL : exsanguino-transfusion qui sauve 50% des fœtus (on transfuse le bébé).

5. Prévention

• Absence de vaccin disponible. • Dépistage systématique en début de grossesse non recommandé par le collège national des gynécologues et obstétriciens français (cause : pic épidémique tous les 3-4 ans donc peu fréquent) • Sensibiliser les femmes enceintes vivant au contact d’enfants particulièrement en cas d’épidémie pour essayer d’éviter le contage

V.Virus de la varicelle et du zona (VZV) Infection PRENATALE Infection PERINATALE

1. Carte d ’identité du virus

• Famille : Herpesviridae, sous-famille Alphaherpesvirinae • Genre : Varicellovirus (HHV-3) • Taille : 200 nm • Génome : ADN db linéaire de 125 kpb • Enveloppé • Infection latente dans les ganglions sensitifs Primo-infection : varicelle Réactivation : zona • Homme : seul réservoir de virus • Incubation (au cours de la primo-infection) : 14j en moyenne, important à savoir pour le contage en fin de grossesse.

2. Epid émiologie

• Maladie bénigne mais formes sévères dans 3% cas : - âge < 1 an - âge > 14 ans : pneumonie varicelleuse (souvent hospitalisé, grave), formes neurologiques.

• Environ 95% des femmes en âge de procréer sont séropositives • Risque de primo-infection : 1 à 5 / 10 000 • 500 cas / an de varicelle pendant la grossesse • Chez la femme enceinte : mortalité et morbidité significative par pneumonie varicelleuse, surtout en fin de grossesse.

3. Infection congénitale

• Transmission materno-fœtale : à tout âge de la grossesse Risque fœtal : < 8 SA : fausse couche (= si la mère fait une varicelle <8 SA) 8-24 SA : 7% de transmission verticale et 2% fœtopathie> 24 SA : absence de fœtopathie (infection asymptomatique et parfois les enfants font un zona dans l’enfance, ce qui signe qu'ils ont déjà rencontré le virus).

• Atteintes fœtales : < 24 SA : - Anomalies cutanées (70%). - Anomalies oculaires : microphtalmie, choriorétinite, cataracte. - Anomalies neurologiques. - 1/3 nouveau-nés atteints décèdent précocement.> 24 SA : - Infection asymptomatique. - Zona de l’enfance.

4. Varicelle p érinatale

• Dans les 4 dernières semaines avant terme • Eruption chez la mère :De J – 28 à J – 8 du terme : 20% de transmission Pas de risque pour BB, elle aura le temps de transmettre les Ac. De J -5 à J +2 GRAVE : 17% de varicelle grave dont 14 à 31 % de décèsAc maternels n’ont pas le temps d’être transmis passivement au fœtus, il va donc falloir éviter que la femme accouche.

5. En pratique

• Si contage (= risque de transmission et pas qu'elle soit infectée) varicelleux en fin de grossesse : Éviter l’hospitalisation en maternité sinon isolement Réaliser une sérologie varicelle en urgence

Si on voit que les IgG sont négatifs : si la mère est avant 37 SA elle va avoir le temps que son système immunitaire réponde. Si avant 34 SA on évite tout accouchement prématuré, on va préférer prendre le risque que la femme enceinte incube et ait la varicelle (dans 20% des cas elle peut la transmettre au bébé mais on est après 24 SA donc pas de malformation) car on a moins de conséquences qu’un prématuré (avant 34 SA). Donc la grossesse se poursuit. Si après 34 SA on ne retarde pas l’accouchement car on a plus de risque après 34 SA qu’elle fasse de la varicelle et accouche au pire moment (cf. J-5 et J+2), donc on provoque son accouchement. En revanche si les IgG sont positifs finalement on ne va pas faire grand- chose... • Si varicelle dans les 5 jours avant la date prévue de l’accouchement :

- Éviter l’hospitalisation en maternité sinon isolement- Essayer de retarder l’accouchement pour passage transplacentaire des Ac maternels protecteurs, chaque jour compte.

• Varicelle de la femme enceinte si éruption dans les 8 à 10j avant accouchement : TTT par Aciclovir pour essayer de diminuer la virémie.

• Bébé né dans les 5 à 7 jours suivant la varicelle de la mère ou 48 h avant la varicelle de la mère : hospitalisation + Aciclovir IV +/- Ig pendant les 10j qui suivent la naissance (Ig de moins en moins faits).

6. Diagnostic biologique

• Contage varicelleux chez la mère : IgG + IgM dans les 9j. • Varicelle maternelle : Diagnostic sur lésion par PCR + sérologie si diagnostic clinique ne suffit pas. • Varicelle maternelle dans les 24 premières semaines de grossesse : PCR sur liquide amniotique après

cicatrisation des lésions maternelles +++ pour éviter une varicelle iatrogène chez le BB.

VI. Virus de l’hépatite B

Infection PERINATALE (au moment de l'accouchement)

1. Carte d ’identité du virus

• Famille : Hepadnaviridae• Genre : Orthohepadnavirus• Taille : 42 nm• Génome : ADN partiellement bicaténaire, circulaire de 3,2 kb • EnveloppéPouvoir pathogène : - Hépatite aigüe - Hépatite fulminante - Hépatite chronique – Complications

2. Dépistage Obligatoire d’AgHBs

« Au cours du 4e examen prénatal (6e mois de grossesse), un dépistage de l’antigène HBs »• Si négatif, ne pas le refaire sauf si facteurs de risque particuliers (comme le VIH) : Partenaire porteur de

l’AgHBs.• Si positif : prescrire une charge virale VHB pour quantifier la réplication du virus. Car on peut être positif

et avoir un virus qui se réplique très peu ou pas du tout.

Femme enceinte Ag HBs positif :• Pour la mère : peu d’influence de la grossesse sur VHB• Pour l’enfant : - Absence d’effet tératogène. - <5% risque de transmission pendant la grossesse sauf si hépatite aigüe en fin de grossesse (65 à 100% car virémie maternelle +++)

Facteurs de risque de transmission en péri-partum :- Ag HBs et AgHBe positifs (AgHBe marqueur de la réplication virale) - Infections génitales- CV VHB de la mère > 108 Log UI/mL : ➝ 90-100% transmission si on ne fait rien à la naissance. ➝ 30% de transmission malgré vaccination mais de toute façon on a un traitement pour diminuer la charge virale.

Le Génome du VHB

Que faire pour éviter transmission ?

• Mode d’accouchement sans impact sur la transmission verticale. • Traiter la mère si CV > 10^6-8 Log UI/mL pendant le dernier trimestre de la grossesse. - Charge virale diminuée ou négative au moment de l’accouchement, réduction des risques de transmission.

5 molécules actives sur VHB ce sont des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse du VHB. Il y en 3 qui sont C, il faut privilégier soit la Telbivudine (spécifique du VHB) soit le Ténofovir +++ (VIH également). Ça marche très bien. Très souvent quand on met un médicament sur le marché on ne le teste pas sur la femme enceinte c'est pour ça qu'il n'y a pas de A.

Sérovaccination du nouveau-né dans les 12 premières heures (très important chez tous les bébés nés de mère +) :

- Le jour de la naissance (<12h) :1 dose de vaccin anti-VHB+ 100 UI d’Ig antiHBsEngerixB® (5μg/0,5ml) ou GenhevacB® (20μg/0,5ml) 100 UI d’Ig anti-HBs en un site différent.

- Répéter le vaccin à 1 et 6 mois.1 dose supplémentaire si prématuré < 2 kg

- Recherche AgHBs et anti-HBs à 9 mois. (Pour savoir si la sérovaccination a bien marché).

3. Traitement Anti-VHB et allaitement • Les études ont montré qu’être porteuse de l’Ag HBs n’était pas une contre-indication à l’allaitement surtout après sérovaccination du nouveau-né.• En revanche, les TTT anti-VHB sont contre-indiqués avec l’allaitement.• Rapport bénéfice / risque pour la mère et l’enfant : - Mère suivie par un hépatologue pendant plusieurs mois après accouchement (charge virale...). - Si allaitement, arrêter le traitement.

VII. Virus de l’ immunod éficience humaine (VIH)

Infection PRENATALE (primo-infection pendant grossesse) Infection PERINATALE +++ Infection POSTNATALE Une femme enceinte qui est séropositive c'est surtout au moment de l'accouchement qu'elle peut transmettre donc là aussi le but c'est de traiter la mère pour diminuer la charge viral pour l’accouchement.

1. Carte d ’identité du virus • Famille : Retroviridae • Sous-famille : Orthoretrovirinae • Genre : Lentivirus • Taille : 90 à 120 nm

• Génome : Virus à ARN sb (2 copies) de 9,2 Kb • Virus enveloppé• Pouvoir pathogène : - Syndrome d’immunodéficience acquise : SIDA

- Transmission verticale : absence d’effet tératogène sur le bébé et infection chronique

2. Dépistage en cours de grossesse

Doit être systématiquement proposé à l’occasion du premier examen prénatal afin de détecter une séroconversion pendant la grossesse, nouveau test au 6eme mois et à l’accouchement aux femmes exposées à un risque accru : Partenaire séropositif et partenaires multiples.Transmission verticale Sur ce graphique : en fonction des semaines qui précèdent l’accouchement, augmentation du taux de transmission

3. Comment l’éviter ?

• Contrôle CV maternelle = moyen le + efficace de prévention de la transmission virale : Objectif à atteindre : - CV< 10 000 : 5,9% de transmission- CV< 1000 : 0,4% de transmission- CV < 50 : 0,3% de transmission- Transmission 0/2259 chez femmes enceintes <50cp/mL avant et pendant la grossesse.

• 2 sur 1000 femmes enceintes sont infectées par le VIH. • 1500 naissances par an d’enfants nés de mère séropositive. Il faut bien suivre la femme enceinte (si elle vomit ses traitements notamment...).

• Femme enceinte déjà sous anti-rétroviraux : 60% des cas- CV tous les mois pour vérifier efficacité du TTT (ça peut augmenter à cause de l'hémodilution) - Vérifier tolérance du TTT

• Femme enceinte sans TTT antirétroviral :Le débuter le plus tôt possible surtout si déficit immunitaire, Acceptabilité de la patiente,Au plus tard au début du 2ème trimestre.

(Chez un patient séropositif on commence le ttt à partir de <500 cd4/mm3) : le ttt doit-être très bien pris sinon le virus va faire des résistances. Si on commence un ttt pendant la grossesse on le continue après. Il faut le débuter le plus tôt possibleBUT : CV < 50 cp/mL à l’accouchement

4. Accouchement

• Si CV < 400 cp/mL à 34-36 SA :PAS de perf de zidovudine (AZT) Mode d’accouchement indifférencié.

• Si CV > 400 cp/mL à 34-36 SA : Césarienne à 38 SA Perf d’AZT pendant l’accouchement.

• Chez le nouveau-né (il aura toujours une prophylaxie) : débuter le TTT dans les 12h À faible risque d’infection : AZT seul pendant 4 semaines A risque élevé d’infection : AZT + Lamivudine + Névirapine (on augmente le ttt, un vrai tri thérapie).

• Allaitement : contre-indication en France.

VIII.Autres virus

1. Entérovirus

• Entérovirus du groupe Picornavirus. • Virus à ADN. 23 types Coxsackie A. 6 types Coxsackie B. +++ Recrudescence saisonnière : fin d’été, automne (responsable des rhumes)

Mode de transmission TME : - Voie hématogène transplacentaire : virémie maternelle.- Passage voie génitale : mère porteuse TD, infection materno-fœtale et néonatale. • Contage interhumain : porte d’entrée digestive, infection post natale. •1. Formes néonatales :

• Le plus souvent asymptomatique. Incubation est de 3 à 5 jours. (Max : 1 à 14 j) : - dès les premiers jours lors contamination fin de grossesse, - à 5 à 10 j lors contamination per-natale. Tableau infection générale sans spécificité très rare cas!• Association de troubles digestifs, éruption cutanée et méningite (hypercytose d’éléments mononuclées).• Evolution : favorable dans la majorité des cas.• Parfois formes sévères voire mortelles. - atteinte diffuse : myocardique, pulmonaire,- encéphalitique, hépatique, purpura thrombopénique.

2. Diagnostic • Données épidémiologiques : région tempérée, saison (fin été, début automne), épidémie (crèche), identification du contaminateur (mère).

• Données cliniques : tableau de myocardite, méningite aseptique avec ou sans encéphalite +/- éruption, hépatite, gastroentérite. • Données biologiques : isolement et identification du virus sur prélèvements de gorge, selles, urines et

LCR (RT-PCR).

2. HSV

• Infection génitale à HSV-1 ou HSV-2 responsable de l’herpès néonatal.• Contamination au moment du passage de la filière génitale au moment de l’accouchement (attention à la primo-infection au moment de l’accouchement).• Manifestations cliniques : - Forme disséminée :

Lésions cutanées Atteinte viscérale

- Encéphalite- Forme cutanéo-muqueuse isolée

Rare : 1-5 / 10 000 naissances Séquelles ++++

Dès que des lésions sont suspectes : prélever la femme enceinte, PCR +++, Si + : TTT, TTT : Aciclovir au 9eme mois de grossesse chez femmes à risque, Chez bébés : prélèvements des différents sites.

3. H épatite C

• Agent causal : virus de l’hépatite C • Transmission materno-fœtale • Si infection chronique réplicative, risque de 5% fonction de la virémie maternelle

• Lors de l’accouchement +++, surtout si procédures invasives, saignement • Lors de l’allaitement : risque théorique mais non démontré en pratique• Manifestations cliniques chez la femme enceinte : idem pas enceinte • Retentissement fœtal et néonatal : asymptomatique, guérison dans 25-40% des cas.• Diagnostic• Femme enceinte : sérologie si FdR = VIH, toxicomanie IV, transfusion ou acte invasif avant 1992...• Sérologie + : quantification par PCR et génotypage • Nouveau-né : PCR à 1 mois, sérologie à 18-24 mois (à revoir +++) • Prévention de la transmission maternofoetale • Eviter les manœuvres invasives lors de l’accouchement, césarienne programmée systématique non

recommandée.

4. Hépatite E • Classiquement :

- Pathologie virale rare et importée (Asie : Inde +++ ; Afrique : Algérie, Soudan, Darfour)- Epidémies (transmission féco-orale)

• H.fulminantes > VHA : 1 à 4% Mortalité +++ chez femme enceinte : 20% de DC si hépatite E pendant la grossesse (pas encore rapporté en France, serait lié au génotype ?). - transmission mère-enfant : 1/3 cas si H.aiguë 3eT.- sévérité infection fœtus liée à sévérité infection mère.

• Données récentes :- Identification de + en + fréquente dans pays industrialisés, chez l'immunodéprimé peut causer une hépatite chronique... Mode de contamination :

- Eau contaminée- Aliments contaminés (fruits de mer, foie de porc, viande porc sanglier, cerf, salaisons +++)- Contact direct cochons- Voie parentérale

SYNTH È SE :

• Dépistage systématique de la femme enceinte. • Si suspicion de primo-infection chez la mère, rôle du laboratoire : - Sérologie - Prélèvements antérieurs- Examens complémentaires (comme recherche virus dans le liquide amniotique). • Vaccination contre rubéole en post-partum chez femmes non-immunisées. • Mesures préventives à transmettre aux femmes enceintes.