UE8 – De l’agent infectieux à l’hôteDr Roquebert

Date : 27 Avril 2106 Plage horaire : 14h-16hPromo : P2 2015-2016 Enseignant : Dr RoquebertRonéistes : Sébastien Sth Nicolas Da Fonsceca

TD du Dr Benedicte Roquebert

« Les trucs en noirs c’est important. Les trucs en gris c’est moins important Les trucs normaux sont normaux  » Kant

Cas clinique 1

Lors du dépistage systématique de la sérologie rubéolique chez Mme O, enceinte, un premier sérum montre une absence d’Ac.

1) A quelle moment de la grossesse doit être réalisé ce dépistage ? 1er examen prénatal, 3ème mois

2) Quels sont les Ac recherchés ? Pourquoi ? IgG seuls qui sont recherchés pour voir si elle a déjà été vacciné

3) Que signifie l’absence d’Ac ?Elle n’a pas été vacciné, ni été exposée

Un prélèvement est effectué 2 mois après le premier et montre la présence d’IgG tout comme le prélèvement de contrôle 17j plus tard. Les IgM sur les 2 prélèvements sont également positives

NB : Retenir que les sérologies sont semi-quantitatives.

Ce qui prouve la séroconversion c’est IgM+ IgG.

Entre un premier prélèvement et un second 2 à 3 semaines plus tard, les IgG doivent être multipliées par 2 pour prouver une ascension signification des AC.

4) Que pensez-vous de ces résultats ? Primo-infection rubéolique

5) Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) complémentaires(s) que vous pouvez demander pour conforter votre diagnostic ?

- L’index d’avidité des IgG mesure l’affinité des AC pour son Ag (ag rubéolique synthétique). - L’index d’avidité est utilisable pour des infections congénitale au CMV, toxoplasmose, rubéole

Rappel de cours : C’est un test que l’on fera toujours sur les IgG et jamais sur les IgM et que l’on utilise dans le but de dater une infection sur la femme enceinte.Peu d’affinité Production récentePrimo-infection récenteTrès affinProduction anciennePrimo-infection ancienne

6) Qu’en attendez-vous ?L’index d’avidité sera faible

Indice d’avidité< 50% : primo-infection date de <1mois50%-70%= 1-2mois> 90% : > 3mois

PS : 6ème mois de grossesse recherche obligatoire de l’Ag Hbs

Cas clinique 2

Un homme de 54 ans se présente aux urgences avec de la fièvre, des myalgies, une polyadénopathie, une éruption maculo-papuleuse et une angine.

1) A quoi pensez-vous ? Typique du syndrome mononucléosique qui a pu être déclenché par prise d’amoxicilline pour traitement

d’angine

2) Quelles sont les étiologies possibles ? CMV, EBV, en primo-infection VIH symptomatique.

3) Quels examens biologiques demandez-vous pour rechercher ces étiologies ?Sérologie EBV, CMV et VIH (test Elisa)

Sérologie CMV : IgM négatives et IgG positives Immunité ancienne car IgM -Sérologie EBV : IgM VCA négatives, IgG VCA et IgG EBNA positives Contact ancien car EBNA +Sérologie VIH : positive.

Que faites-vous ?On fait un Western Blot de confirmation sur le même prélèvement puis on refait un deuxième prélèvement de sécurité.

PS : Chez les ID la sérologie pourra être mise en défaut (car son système immunitaire est trop naze pour fabriquer les AC). On préfèrera chez eux faire des recherches directes moléculaires.

4) Interprétation de ce WB ? Critères de positivité de WB : 2 bandes d’enveloppes (GP 120, GP41, GP160) + 1 bande quelconque.

5)Que concluez-vous ? Ici le WB est donc indéterminé

6)Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? - PCR On fait une charge virale du VIH.- On aurait également pu faire une recherche directe d’Ag P24 dont la positivité signe une primo-infection

PS : Le problème de la charge virale du VIH est qu’il faut faire plusieurs séries de charge virale VIH (long).La différence de positivité VIH entre ELISA et WB est du au fait que le WB est surtout spécifique et ELISA surtout sensible. Le gain de sensibilité fait perdre un peu de spécificité et vice-versa.

Cas clinique 3

En décembre 2012, un homme de 60 ans atteint d’une LLC stade C vient en consultation dans le cadre d’une allogreffe de moelle prévue en janvier 2013

1) Quelle sérologie virale doit-on impérativement réaliser ? Hépatite B car il existe des réactivations virale B chez les patients immunodéprimés.

Il présente la sérologie VHB suivante :Ag HBs = 0,41 (seuil de positivité > 1)Ac anti-Hbs = 932 (seuil de positivité >10) On peut donc dire qu’il a été vaccinéAc anti-Hbc = 0,03 (seuil de positivité <1) On peut donc dire qu’il a rencontré le VHB. Une fois qu’on a rencontré le VHB, on possède l’Ac anti-Hbc à vie.

Les gens qui ont rencontré le VHB et guéri auront généralement comme phénotype Ac anti-Hbs positifs et Ac anti-Hbc positifs.

Question : « Comment peut-on avoir un seuil de positivité à un AC inférieur à 1 ?! »

Réponse : Ce dernier test se fait par compétition : On met en présence le sérum du patient avec des ag synthétique Hbc. Puis on lave pour enlever l’excès d’Ac du patient. On rajoute ensuite des AC anti-Hbc monoclonaux marqués qui se fixeront sur les Ag Hbc non fixés par les AC du sérum du patient. Ainsi plus les AC du patient seront élevés, plus le signal sera faible car les Ac marqués ne peuvent pas se fixer et vice-versa : ce qui explique la positivité inférieur à 1.

1) Quelle est votre interprétation ? Il a rencontré le VHB et il a guéri (résidus d’Ag Hbs)

2) Quel examen complémentaire demandez-vous ? NADA NADA NADA

En janvier 2015, lors d’une hospitalisation en hématologie, une nouvelle sérologie VHB est réalisée pour ce même patient :Ag Hbs = 1023Ac antiHbs = 0Ac antiHbc = 0,03

Le patient est sous traitement immunosuppresseur et est asymptomatique

4) Que faites vous ? Examens complémentaires, TTT ?Charge virale VHB.Ttt au ténofovir pour écraser la charge virale (pas de résistance au ténofovir pour le VHB) et éventuellement un examen du foie pour voir s’il y a une cytolyse hépatique.

Cas clinique 4

Ronan qui a 17 ans est fatigué, a une fièvre modérée, une discrète hépato-splénomégalie, et présente un syndrome mononucléosique

1) Quels peuvent être les virus responsables de ce syndrome ? Principalement CMV, EBV et VIH (+ toxoplasmose)

Devant ce tableau, son médecin fait pratiquer des sérologies virales dont les résultats sont les suivants :

Sérologie CMV : IgM négatives, IgG positivesSérologie EBV ; IgM VCA positives, IgG VCA positives et IgG EBNA négativesSérologie VHB : AgHbs négatif, Ac antiHbs positifs, Ac anti HbC négatifsSérologie VIH : Elisa positif, WB négatif

2) Interprétation de ces sérologies ? Tests complémentaires ? CMV : A été infectéEBV : Primo-infection car on a IgM VCA + et EBNA – VHB : Patient est bien vacciné contre hépatite B car Ac anti Hbs +VIH : On demande un contrôle tout de suite, à 15 jours et à 6 semaines (précaution par rapport à la fenêtre sérologique)

PS : Contage : Moment d’exposition avec l’agent infectieuxFenêtre sérologique : Intervalle de temps entre le contage et la positivité des AC. Correspond ainsi au temps que prend le système immunitaire pour produire des AC et répondre à l’infection.

Trois mois après cet épisode aigu, ce patient est asymptomatique .Son médecin fait pratiquer des sérologies de contrôle dont les résultats sont inchangés sauf pour les sérologies suivantes :

Sérologie EBV : IgM VCA négatif, IgG VCA et IgG EBNA positifs

Sérologie VIH : Négatif

3) Ces résultats sont-ils cohérents avec les précédents ? Doit-on pratiquer des contrôles sérologiques ?Oui c’est cohérent.Non il a juste fait une mononucléose infectieuse

Cas clinique 5

Mlle Z, étudiante de 25 ans, sans ATCD particulier, est amenée aux urgences. Aucune notion de voyage récent à l’étranger n’est retrouvée à l’interrogatoire. Depuis 48h, elle présente des céphalées intenses. Puis sont apparues des hallucinations, troubles du comportements associé a une forte fièvre, raideur de nuque. A l’examen clinique, on observe une obnubilation et une désorientation spatio-temporelle.

1) Quel tableau clinique présente cette patiente ? Méningo-encéphalite

2) Quel examen demandez-vous, sur quel prélèvement ? Ponction lombaire avec demande de biochimie et de cytologie directe du LCR

Les résultats de la ponction lombaire, non traumatique, réalisée par le médecin de garde, montre :

- LCS : Clair- 125 éléments/mm3 dont 90% de lymphocyte- Protéinorachie : 0,76 g/L- Glycorachie : 2/3 de la glycémie

NB : Glycorachie normale comprise en ½ et 2/3 de la glycémie. Normale inférieure à 5 éléments.

3) Au vu des résultats de la ponction lombaire, quels sont les arguments en faveur d’une étiologie virale de ce tableau clinique ?- L’aspect du LCR- Cytologie (++ lymphocyte)- Hyper protéinorachie (< 0,5 g/L)

PS : Retenir qu’il y a une formule panachée pour la listériose et parfois le début de méningite à entérovirus.

4) Quel virus est très probablement à l’origine de ce tableau clinique ? HSV

5) Comment le diagnostic étiologique est-il réalisé au laboratoire ? PCR en temps réel

6) Prise en charge aux urgences ? Dès suspicion de méningo-encéphalite on met le patient sous traitement Zovirax (acyclovir) et antibiotiques en attendant les résultats.Zovirax : IV lente pendant 10jours

Le VHD (delta) est un virus qui ne peut se propager qu’en présence du VHB : en effet le VHD a besoin de l’Ag Hbs pour l’assemblage de ses propres particules virales. Sa transmission se fera donc lors d’une co-infection avec le VHB ou sur quelqu’un de déjà atteint par le VHB .