CAUSE PRINCIPALI DI TROMBOCITOPATIE

I. DIFETTI DI ADESIONE:• Sindrome di Bernard-Soulier• Malattia di Von Willebrand

II. DIFETTI DI AGGREGAZIONE:Tromboastenia di Glanzmann

III. DIFETTI DI SECREZIONE:• Difettiva attività di ciclo-ossigenasii (congenita; da assunzione di aspirina e altri FANS)•Alterata biogenesi dei granuli (“storage pool defects”; sindrome di Chediack-Higashi)

IV. DIFETTI DOVUTI A FARMACI(calcio antagonisti, anestetici, certi antibiotici)

INDAGINI FUNZIONALI NELLE PIASTRINOPATIE:

•Aggregometrtria

•Dosaggio VWF

•Espressione di proteine di superficie

PLASMA NORMALE+RISTOCETINA

Aggregazione

PLASMA NORMALE

Aggregometria ottica

Test di valutazione della cascata coagulativa

plasmatica

Il plasma (addizionato di sodio citrato) viene ottenuto per centrifugazione ed utilizzato per misurare il tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando al plasma del paziente si aggiungono reattivi differenti per ciascun test.

Rapporto Anticoagulante (0,5 ml) : sangue

Test 1 : 9(4,5 ml)

1 : 8(4,0 ml)

1 : 7(3,5 ml)

1 : 3(1,5 ml)

PT (%)90

(12,7 sec.)

83(13,3 sec.)

64(15,7 sec.)

5(148,7 sec.)

PTT (sec.) 19,5 20,2 22,2 87,3

FIBRINOGENO (mg/dl) 358 340 304 208

Tempo di Protrombina (TP)• Misurazione: tempo di formazione di un

coagulo di fibrina da plasma ricalcificato e trattato con tromboplastina a 37°C.

Refertazione:• % = TP controllo normale / TP paziente x

100• RATIO = TP paziente/ TP controllo normale• INR

Tempo di protrombina (PT)

Misurazione: tempo di formazione di un coagulo di fibrina da plasma ricalcificato

Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II)e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR)

I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.

PT corto --> - privo di significato patologico

PT lungo --> - epatopatia. - deficit vitamina K

- CID - sindrome nefrotica- farmaci

Patient’s PT in SecondsPatient’s PT in SecondsMean Normal PT in SecondsMean Normal PT in SecondsINR =INR =

ISIISI

INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity IndexINR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

INR = PT Standardisation

MeanMeanNormalNormal(Seconds)(Seconds)

PTRPTR ISIISI INRINR

1212

1212

1313

1111

14.514.5

1.31.3

1.51.5

1.61.6

2.22.2

2.62.6

3.23.2

2.42.4

2.02.0

1.21.2

1.01.0

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

AA

BB

CC

DD

EE

Patient’sPatient’sPTPT

(Seconds)(Seconds)

1616

1818

2121

2424

3838

ThromboplastinThromboplastinreagentreagent

How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR

Fatt. VII < 50%Fatt. V < 50%Fatt. X < 50%Fatt.II < 30%

Fibrinogeno < 100 mg/dLParaproteine

Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente

Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore

PT si allunga per livelli di fattore

Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)

• Misurazione: tempo di formazione di un coagulo di fibrina da plasma ricalcificato e trattato con tromboplastina incompleta

Refertazione:

• Tempo in secondi

• RATIO =PTT paziente/PTT controllo normale

Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)

Misurazione: tempo di formazione di un coagulo di fibrina da plasma ricalcificato

Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI Monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina

Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I).

aPTT corto --> - privo di significato patologico

aPTT lungo --> - deficit di fattori - presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC)- terapia con eparina

aPTT si allunga per livelli di fattore

VIII < 50%XI < 50%IX < 30%XII < 30%

Fibrinogeno < 100 mg/dLLivelli di eparina 0.15-0.2 U/mL

Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente

Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore

Meccanismi di controllo dell’emostasi:

cellule endoteliali • recettori di membrana (TM,EPCR)• inibitori della fibrinolisi (PAI-1)

inibitori circolanti• sistema della proteina C / proteina S

sistema fibrinolitico• componente endoteliale• componente plasmatica

inibitore sede di sintesi target

AT-III fegato trombina, Xa

Proteina C fegato Va, VIIIa

Proteina S fegato proteina C

VALUTAZIONE DEGLI INIBITORI FISIOLOGICI DELLA COAGULAZIONE

• Metodi immunologici e funzionali– Dosaggio ATIII– Test di resistenza alla proteina C

• Variazione fisiologiche ( gravidanza)• Influenze farmacologiche (es: estroprogestinici,

antivitamine k)• Fattori genetici (trombofilia eredofamiliare)

Real time PCR apparatus

La coagulazione Intravascolare disseminata (CID)

Sequenza degli eventi:

• Attivazione incongrua della cascata coagulativa

• Consumo massivo di fattori della coagulazione

• Formazione di microtrombi e microtrombi

• Sindrome emorragica

Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)

1. all’emocromo avremo calo continuo delle piastrine, anche nel giro di 30- 40 minuti!!

2. fibrinogeno ed ANTI TROMBINA III che si consumano e si riducono velocemente;

3. dimostrazione di monomeri di fibrina; 4. Prodotti di degradazione del Fibrinogeno 5. D-Dimero 6. Tempo di Quick che si riduce; 7. PTT che aumenta 8. Riduzione dei fattori V = Trombina 9. Riduzione del fattore VIII

Per azione della plasmina sul fibrinogeno, si formano i prodotti di degradazione X, Y, D ed E (fibrinogenolisi).

Questi possiedono attività inibente la trasformazione del fibrinogeno in fibrina.

La loro presenza è indice di iperfibrinolisi (es. CID)

Meccanismi di attivazione dell’emostasi Meccanismi di attivazione dell’emostasi La fibrinogenolisi (fDP)La fibrinogenolisi (fDP)

Attivazione dellafibrinolisi

Fibrinogeno Fibrinas FibrinaI (coagulo)

PlasminaPlasmina

fDPX, Y, D, E

I prodotti di degradazione del fibrinogeno derivanti dall’azione della plasmina

Per azione della plasmina sulla fibrina, si formano diversi prodotti, fra i quali il più importante è il D-Dimero.La sua presenza segnala depositi di fibrina e quindi è indice di possibile stato trombotico ed ischemico. L’attività fibrinolitica evidenziata tramite la determinazione del DD è un fenomeno riscontrabile molto precocemente, quando altri indici sono ancora compensati.E’ l’unico parametro che evidenzi la formazione di fibrina.

I prodotti di degradazione della fibrina derivanti dall’azione della plasmina

Attivazione dellafibrinolisi

Fibrinogeno FibrinasFibrinaI

(coagulo)

PlasminaPlasmina

fDP(D-Dimero)

Meccanismi di attivazione dell’emostasi

La fibrinogenolisi (fDP)

Reasons for elevated D-dimer

Increased fibrin formation

Increased fibrinolysis

Decreased clearance

Fibrinogen Fibrin D-dimer