Cas  cliniques  

Cas clinique 1 Madame SCHMITT 40 ans, est actuellement traitée pour un cancer du sein par chimiothérapie type FEC 100. Elle se plaint de myalgies, et a 38.2°C de température. A l ‘examen vous diagnostiquez une pharyngite. Que proposez-vous ?

Cas clinique 1 Infection légère Madame SCHMITT 40 ans, est actuellement traitée pour un cancer du sein par chimiothérapie type FEC 100. Elle se plaint de myalgies, et a 38.2°C de température. A l ‘examen vous diagnostiquez une pharyngite. Que proposez-vous ? Streptotest Peu d’inquiétude Aplasie nadir 8-15 jours NFS CRP Bi ATB à domicile si moins 1000PNN à arrêter dès sortie aplasie Aplasie dure moins de 7 jours pour un FEC

Cas clinique 2 Monsieur X 40 ans, atteint d’un cancer du testicule a bénéficié de 6 séances de chimiothérapie toutes les 3 semaines comprenant : CISPLATINE, ETOPOSIDE, BLEOMYCINE. teint gris, dyspnée, pétéchies sur les membres inférieurs. Il se plaint d’asthénie intense (alité) et a une température de 39.5°C. A l’examen vous diagnostiquez une angine Que faites-vous ?

Cas clinique 2 Infection grave Monsieur X 40 ans, atteint d’un cancer du testicule a bénéficié de 6 séances de chimiothérapie toutes les 3 semaines comprenant : CISPLATINE, ETOPOSIDE, BLEOMYCINE. Il se plaint d’asthénie intense (alité) et a une température de 39.5°C. A l’examen vous diagnostiquez une angine Que faites-vous ? Chimiothérapie très aplasiante Néphrotox OMS3 à 40 ans : il faut l’hospitaliser Transport médicalisé si loin du centre Pour l’animateur : tient gris, dyspnée, pétéchies sur les membres inférieurs.

Cas clinique 3 Maurice 55 ans, chef d’entreprise a récemment été opéré d’un cancer du colon et il bénéficie d’une chimiothérapie adjuvante comprenant du 5 FU. Il poursuit son activité professionnelle. Depuis deux jours il se plaint de douleurs dans la bouche et a du mal à parler et à manger. A l’examen vous remarquez des ulcérations et une peau blanchâtre sur la muqueuse buccale. Quel est votre diagnostic ? Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Quel traitement proposez-vous ?

Cas clinique 3 Mucite Maurice 55 ans, chef d’entreprise a récemment été opéré d’un cancer du colon et il bénéficie d’une chimiothérapie adjuvante comprenant du 5 FU. Il poursuit son activité professionnelle. Depuis deux jours il se plaint de douleurs dans la bouche et a du mal à parler et à manger. A l’examen vous remarquez des ulcérations et une peau blanchâtre sur la muqueuse buccale. Quel est votre diagnostic ? mucite Prescrivez-vous des examens complémentaires ? non Quel traitement proposez-vous ? b de b bina 14%o fungizone, antalgiques : palier 3 si besoin actiskénan

Cas clinique 4 Monsieur Dupont 58 ans, est actuellement en traitement pour un cancer du plancher buccal localement évolué. Il bénéficie d’une chimiothérapie néo-adjuvante qui consiste en 3 séances de CISPLATINE, 5 FU et TAXOTERE à raison d’une séance toutes les 3 semaines. Quelques heures après sa 1e séance de chimiothérapie vous êtes appelé par sa femme car il vomit tout le temps : elle vous demande de l’hospitaliser. A son domicile Mr D. est très anxieux, pâle, et a des nausées incessantes. Il semble très fatigué. Vous constatez qu’il a déjà eu un protocole anti-émétique : EMEND comprimé puis une perfusion de ZOPHREN et de SOLUMEDROL avant l’administration de sa chimiothérapie. Il est sorti à 15h est a déjà pris 2 comprimés de ZOPHREN LYOC. Que faites-vous ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Quel traitement proposez-vous ?

Cas clinique 4 Nausées Monsieur Dupont 58 ans, est actuellement en traitement pour un cancer du plancher buccal localement évolué. Il bénéficie d’une chimiothérapie néo-adjuvante qui consiste en 3 séances de CISPLATINE, 5 FU et TAXOTERE à raison d’une séance toutes les 3 semaines. Quelques heures après sa 1e séance de chimiothérapie vous êtes appelé par sa femme car il vomit tout le temps : elle vous demande de l’hospitaliser. A son domicile Mr D. est très anxieux, pâle, et a des nausées incessantes. Il semble très fatigué. Vous constatez qu’il a déjà eu un protocole anti-émétique : EMEND comprimé puis une perfusion de ZOPHREN et de SOLUMEDROL avant l’administration de sa chimiothérapie. Il est sorti à 15h est a déjà pris 2 comprimés de ZOPHREN LYOC. Que faites-vous ?attention platine et vom : risque IR Terrain débilité, patient fragile !! hospit Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Quel traitement proposez-vous ? hydrat hospit

Conduite à tenir : traitement de douleurs neuropathiques (BZD, anti-dépresseurs, anti-épileptiques).

Cas clinique n° 5 Marguerite, 50 ans est atteinte d’un cancer du quadrant supéro externe du sein gauche de bon pronostic classé T1c N0 M0 Le traitement : tumorectomie et un curage ganglionnaire axillaire de type sentinelle. Les marges d’exérèses sont R0 ; les ganglions sont négatifs ; les récepteurs hormonaux sont positifs. En RCP, la décision thérapeutique est la suivante : - Radiothérapie post opératoire du sein gauche à l’exclusion des aires ganglionnaires : 50 Gray, 25 séances pendant 5 semaines sur l’ensemble de la glande, + 10 Gray supplémentaires sur le quadrant supéro externe (boost). - Hormonothérapie par le Tamoxifène pendant 5 ans - Surveillance post thérapeutique alternée 4 semaines après le début de la radiothérapie, Mme X consulte pour douleurs mammaires. A l’examen, le sein (volume 95 B) est sensible, souple, modérément érythémateux et présente 2 petites érosions superficielles douloureuse dans le sillon sous mammaire et à la base du creux axillaire. Que faites-vous ? Diagnostic ? Traitement ?

Réponse : A. S’assurer que les conseils du début de traitement sont bien suivis. 1) Port d’un soutien gorge en coton, non serré et sans armatures dans le sillon sous mammaire 2) Se laver avec un savon glycérine standard ou savon de Marseille, sans frotter au séchage 3) Ne pas utiliser de pommade à titre préventif 4) Arrêt du tabac 5) pas d'épilation ou de rasage mécanique B. Chercher des signes de surinfection streptococcique. Recherche vésicules et infection locale (+/- frottis) Prescrire antibiotiques per os (pyostacine 5 jours) C. 1- Biafine sur sur l’érythème douloureux et éosine aqueuse sur les érosions Après les séances de radiothérapie 3- Jelonet

Cas clinique n°6

Albert 60 ans, éthylotabagique non sevré, en état général moyen, est porteur d’un cancer épidermoïde de loge amygdalienne droite,. En RCP, la proposition thérapeutique est la suivante : - Traitement chirugical - radiothérapie post-opératoire de l’oropharynx et de la totalité des aires ganglionnaires cervicales et sus claviculaires. - Consultation dentaire ou stomato pour : remise en état de la cavité buccale mise en place d’un protocole de fluoration des dents restantes par gouttières vectrices. - Consultation diététique pour bilan nutritionnel et mise en place de conseils alimentaires 3 ou 4 semaines après le début de la radiothérapie, Albert vient vous voir avec des douleurs pharyngées en disant « j’ai une angine Docteur ».

- Il est apyrétique, a perdu 2 kg, se plaint bouche sèche, de perte du goût et d’une dysphagie douloureuse.

- A l’examen, la peau est le siège d’un érythème latéro cervical droit et gauche modéré. A l’ouverture de la bouche, l’oropharynx postérieur, le voile et les régions amygdaliennes sont le siège d’un érythème vif, par endroit pultacé, en carte de géographie, s’arrêtant en avant au milieu du palais. La langue est saburrale ; il existe des lésions aphtoïdes sur les faces internes des joues. Pas de tumeur visible ; pas de ganglions palpables. Quel est votre diagnostic. Que proposez-vous ?

Diagnostic : Mucite confluente du pharynx, de grade II CAT : - S’assurer que le patient suive bien les conseils - Arrêt du tabac - Arrêt de l’alcool - Fait bien ses bains de bouche - Vérifier l’absence de surinfection : coccis g+ et surtout candidose +++ (frottis si doute) - Traitement : Antalgiques : paracétamol ! morphinique Intensifier les bains de bouche : rajouter de l’Aspégic, Xylocaïne visqueuse Si mycose : traitement antifongiques (Mycostatine, Fungizone,…) Si doute bactérien : antibiotiques Se préoccuper de l’état alimentaire : alimentation mixée +/- supplémentation. attention au poids! toute perte de poids de plus de 5% doit induire la mise en place d'une sonde naso-gastrique on rajoute souvent aussi des corticoides Pas d’interruption temporaire de la radiothérapie dans forte justification, car délétère

3 ans plus tard. Il va bien, n’a pas récidivé, la mucite a guéri. - Il consulte car il a la bouche sèche perpétuellement, à tel point qu’il se lève la nuit pour

boire. Des aliments coincent (pommes de terre, pain, viande…trop sec !) - A l’examen, la langue est sèche, « rôtie», noire et villeuse par endroit ; le voile est pâle, sec,

terne.

Hyposialie  radioinduite  C’est une séquelle inéluctable du traitement, en général définitive. Elle est entretenue par la poursuite de l’intoxication éthyo tabagique Elle peut de compliquer d’accidents évolutifs : - Candidoses buccales - Caries dentaires multiples : Continuer suivi dentaire et la fluoration dentaire (à vie) - Ostéoradionécrose de la mandibule en cas de soins dentaires intempestifs et inappropriés - La dysphagie est liée à l’hyposialie. Mais attention : Un patient traité pour un cancer ORL peut faire cancer œsophagien

• Traitement : o Conseils diététiques o Médicaments :

- Sulfarlem ne sert à rien - Artisial (salive artificielle) - Humidifiants (gels buccaux) - Stimulants salivation peu efficaces

• Prévention +++ (quand elle est possible : protocole d’épargne de la glande salivaire par IMRT).

Cas clinique n°7

Antoine, 75 ans, est porteur d’un adénocarcinome prostatique de Gleason 8 (4+4) classé T1c N0 M0 (PSA 9). En RCP, on propose une Radiothérapie 3D : 37 séances 75 Gray - Prostatectomie totale récusée (75 ans) - Curiethérapie récusée (grosse prostate) le gleason 8 est une CI à la curie 6e semaine après le début de l’irradiation, le patient a aggravé une pollakiurie préexistante, en particulier nocturne avec à 5 à 6 levers. Il décrit quelques brûlures mictionnelles, des impériosités, et 2 à 3 selles fragmentées non liquides tous les matins. L’examen est normal ; le patient est afébrile. Que faites-vous ?

Réponse : Rectite radique A) ECBU, qui devrait être normal B) Rassurer le patient : ce sont les effets habituels de la radiothérapie ; modérés et transitoires, ils devraient disparaître 4 à 8 semaines après la fin du traitement. Les alphas bloquants soulagent bien ces troubles urinaires (Tamsulosine). Pour les troubles urinaires avec irritation vésicale, on peut rajouter des anti inflammatoires, et type mictions impérieuses du Ceris Pour les rectites et anites, des anti hémorroidaires en première intention Si rectite mal supportée : mousse intra rectale ou corticoïde : proctocort le soir au coucher pendant quelques jours