Cas traité par le Dr Roques et Melle Sales

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Cas pédagogique pluridisciplinaire

• Ce cas réalisé au Centre de Soins, d’Enseignement et de Recherche Dentaire de Montpellier par le Dr Roques et Melle Sales, a été traité dans un but pédagogique de façon à faire appel à votre sens clinique.

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Cas clinique pluridisciplinaire

• Jeune homme âgé de 25 ans • Pas de pathologie générale apparente ni pathologie

articulaire. Faits confirmés par le patient lors de la première consultation.

• Moyens financiers ne permettant pas d’envisager une thérapeutique implantaire.

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• Qu’elle est la prépondérance de la pathologie du cas initialement?– Pathologie carieuse?– Problème occlusal?– Endodontie?– Orthodontie?– Parodontologie?– Exodontie?

• A l’analyse de la radiographie panoramique on observe la prédominance de la pathologie carieuse. Le traitement de ces caries sera donc nécessaire avant tout autre traitement.• Des actes d’exodontie seront aussi nécessaires.

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Étude du cas clinique 7 mois après

• On constatera quelques sages avulsions et la mise en place d’appareils transitoires apparemment obsolètes.

• Observation:• Indices positifs et négatifs?• Y a-t-il perte ou non de DVO(dimension

verticale d’occlusion)?• Quelle est la classification de Matsumo?

• Indices positifs: Gencive attachée en quantité suffisante et de bonne qualité Bonne hygiène Bonne longueur radiculaire• Classe 2 de Matsumoto car on considère qu’aucune dent ne

propose de contact par sa partie coronaire.

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• Comment définir un plan de traitement thérapeutique raisonné?

• Reprise des soins endodontiques puis réalisation d’un montage prospectif qui nous montre la nécessité d’augmenter la DVO de 5mm.• Réalisation des provisoires issues de ce montage

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• Cette augmentation de DVO est-elle suffisante? Peut on l’associer à une technique complémentaire si nécessaire?

• La technique complémentaire adjointe à l’augmentation de DVO sera un allongement coronaire réalisé à l’aide d’un lambeau de Widmann modifié qui permettra l’utilisation des racines dentaires saines dans un contexte parodontal favorable.

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• Par quelle étape prothétique allons-nous débuter?– Prothèse mobile?– Prothèse scellée?– Prothèse implantaire?

• Cette dernière solution est écartée pour raisons financières. Les étapes de prothèse scellée seront réalisées avant celles de prothèse mobile. Ceci permettra d’exploiter, au mieux, les différentes surfaces d’appuis.

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Réalisation de la prothèse conjointe

• Projet de réalisation d'ancrages corono-radiculaires sur :13 ; 12 ; 11 ; 21 ; 22 ; 23.

• Quel problème allons-nous rencontrer?

Interférences de la 15 et la 25 avec la courbe de SPEE.

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• Enregistrement de la relation inter-maxillaire (RIM) :– Cette relation inter-maxillaire sera en OIM(occlusion

d’intercuspidie maximale) ou en RAR(relation articulaire de référence)?

– A ce stade, comment peut-on assimiler l’arcade du haut?

• Réalisation des ancrages corono-radiculaires.

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• Les 8 dents restantes étant préparées, nous perdons tout repère de DVO(dimension verticale d’occlusion), nous sommes donc dans une situation semblable à la prothèse totale.

• Nous allons donc réaliser une base d’occlusion rigide avec bourrelet sur les préparations à l’aide de cire Moïco® et régler ainsi le bord libre des futures incisives, visualisant le plan d’occlusion (trait rouge) et enregistrer la RIM en RAR.

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• Une fois les TFM réalisés, nous effectuons une chirurgie d’assainissement sur le bloc inférieur et mettons en place un pansement chirurgical ( Coe Pack®).

• Quel nouveau problème allons nous rencontrer?– DVO ?– DVR (dimension verticale de repos)?– RIM (relation d’intercuspidie maximale)?

• Comment stabiliser cet enregistrement?

Nous réalisons une autre base d’occlusion rigide qui a la particularité d’épouser intimement les préparations. Nous conservons 21 et 11 au stade de provisoire afin de réaliser un Jig de Lucia permettant un désengrènement des postérieurs ( 25; 15; 13; 23 dans le cas présent) et une participation sans contraintes par le patient permettant l’enregistrement de la RIM en RAR.

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• Nous réalisons deux armatures de bridge entre 15-13.12 et 25-23.22 avec une barre d’ Hader.

• Pourquoi ce choix?

• Notre choix c’est porté vers un attachement de précision type barre d’Hader car cela permet:

De satisfaire aux exigences esthétiques du patient

D’ assurer la rétention de la future prothèse

De satisfaire au principe de prophylaxie, en solidarisant les dents supports pour mieux répartir les forces occlusales

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Réalisation de la prothèse amovible partielle

• Devons-nous sceller les prothèses conjointes ?• Avec quels matériaux pouvons-nous

enregistrer les surfaces d’appuis ?– Alginate ?– Plâtre ?– Permlastic® ?– Silicone ?

• Nous avons opté pour le silicone et nous laissons les prothèses scellées à l’intérieur de l’empreinte; le plâtre comme le permlastic® auraient pu être utilisés.

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• Réalisation et description du « squelette éclaté » maxillaire: plaque palatine pleine. L’arcade mandibulaire nécessitera un blanchiment de la 41,une couronne-fraisée sur 44 et 34, et un chassis métallique conventionnel classe 2 mod 1.

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Avant Après

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• Le « miracle » accompli aux yeux du patient était déterminé dès le départ par 4 points importants :

» Sens de l’observation : il nous permet d’évaluer, en lisant chaque paramètre clinique, le potentiel que nous allons pouvoir exploiter.

» L’occlusion par la présence de canines exploitables nous assurons un rôle de guidage; absence de pathologies articulaires.

» La capacité adaptative du patient à la biointégration de notre traitement: notre rôle se limitant à ne pas spolier cette dernière afin de pas être iatrogène.

» La participation du patient ( moralement et financièrement), la notion d’esprit d’équipe au centre de soins:

Endodontie: Dr Pellissier.B Parodontologie: Dr Orti .VPathologie: Dr Perrier.J