Cas n o 1 : Objectifs d’apprentissage

Cas no 1 : Objectifs d’apprentissage

• Une fois cette étude de cas terminée, le participant devrait être en mesure :– De choisir ou de régler la posologie d’un antihyperglycémiant de

façon adéquate en tenant compte des maladies cardiovasculaires concomitantes

– De prescrire un traitement approprié ciblant tous les facteurs de risque pertinents chez un patient atteint de diabète de type 2

– De régler la posologie d’un traitement antihyperglycémiant de façon appropriée en cas d’hypoglycémie

2

Cas no 1 : Homme âgé ayant déjà subi un IMCadre de 74 ans

AAS = acide acétylsalicylique; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé; HbA1c = hémoglobine glycosylée; IM = infarctus du myocarde; IMC = indice de masse corporelle; TA = tension artérielle; TG = triglycérides.

Signes vitauxIMC : 31,1 kg/m2 TA : 132/79 mmHg

MédicamentsMetformine à 500 mg, 2 f.p.j. Glyburide à 10 mg, 2 f.p.j. (n’a pas toléré une dose Valsartan à 80 mg, 2 f.p.j. plus élevée lorsqu’il en a Rosuvastatine à 10 mg, 1 f.p.j.fait l’essai il y a 10 ans) AAS à 81 mg, 1 f.p.j.

Résultats des analyses de laboratoireGlycémie Taux lipidiques Fonction rénaleTaux HbA1c : 8,0 % Cholestérolémie totale : DFGe : 85 mL/minvGlycémie à jeun : 7,0-10,0 mmol/L 5,0 mmol/LGlycémie postprandiale : 9,0-11,0 mmol/L C-LDL : 2,6 mmol/L

C-HDL : 1,4 mmol/L TG : 1,6 mmol/L

• Temps écoulé depuis le diagnostic de diabète : 12 ans• A subi un léger IM inférieur à 72 ans (il y 2 ans)• A récemment connu un épisode de transpiration et de troubles d’élocution durant une

réunion d’affaires

3

CONTENU OBLIGATOIRE

4

Liste de vérification pour l’hypoglycémie

• Déceler les épisodes d’hypoglycémie et les CONFIRMER

• Distinguer les épisodes légers ou modérés des épisodes graves

• Traiter l’hypoglycémie en ÉVITANT le surtraitement

• Éviter l’hypoglycémie à l’avenir

D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl1):S1-S212.5

Hypoglycémie : objectifs thérapeutiques

• Il est important de déceler et de traiter rapidement l’hypoglycémie

• Il faut atténuer les symptômes par une intervention procurant l’augmentation la plus rapide de la glycémie, jusqu’à un taux sécuritaire

• Il faut éviter un surtraitement pouvant occasionner une hyperglycémie de rebond ou une prise de poids

D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.6

Recommandations des Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD pour le traitement

de l’hypoglycémie légère ou modérée

• Prise orale de 15 g de glucides (les comprimés/solutions de glucose ou de saccharose sont préférables au jus d’orange et aux gels de glucose)

• Mesurer la glycémie à nouveau 15 minutes plus tard

• Si la glycémie est inférieure à 4,0 mmol/L, prendre 15 g de glucide supplémentaires

ACD = Association canadienne du diabète.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

7

6 bonbons Life Savers 1 cuillérée à table de miel

3 sachets de sucre ¾ de tasse de jus d’orange

Autres façons d’élever la glycémie

Sucre

Fraser Health. On the Road to Diabetes Health. 2009, [En ligne], [http://www.fraserhealth.ca/media/On%20The%20Road%20To%20Diabetes%20HealthJuly%2009.pdf], consulté le 21 novembre 2012.

8

http://www.fraserhealth.ca/media/On%20The%20Road%20To%20Diabetes%20HealthJuly%2009.pdf

• Chez une personne consciente– Administrer 20 g de « sucres rapides » (glucides simples) par

voie orale afin d’atténuer les symptômes

– Mesurer la glycémie à nouveau 15 minutes plus tard

– Si la glycémie est inférieure à 4,0 mmol/L, prendre 15 g de glucide supplémentaires

• Chez une personne inconsciente – 1 mg de glucagon par voie s.c. ou i.m.

OU– 10 à 25 g de glucose (20 à 50 cc d’une solution de dextrose à

50 %) par voie intraveineuse pendant 1 à 3 minutes

Recommandations des Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD pour le traitement

de l’hypoglycémie grave

ACD = Association canadienne du diabète; s.c. = sous-cutanée; i.m. = intramusculaire.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

9

• Une fois l’hypoglycémie corrigée, la personne doit prendre le repas ou la collation habituellement prévu à ce moment de la journée afin de prévenir des hypoglycémies répétées

• Si le prochain repas doit avoir lieu dans plus d’une heure, le patient doit prendre une collation (comptant 15 g de glucides et une source de protéines)

ACD = Association canadienne du diabète.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

Recommandations des Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD pour la

prévention des épisodes répétés d’hypoglycémie

10

Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : algorithme pour la prise en charge du diabète de type 2

HbA1c ≥ 8,5 %

Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique

• Instaurer immédiatement un traitement par la metformine

• Envisager dès le début d’associer la metformine avec un autre antihyperglycémiant

Instaurer une insulinothérapie ± metformine

HbA1c < 8,5 %

Si les valeurs glycémiques ne sont pas atteintes, ajouter l’agent qui convient le mieux au patient en fonction des éléments suivants :

Caractéristiques du patient• Degré d’hypoglycémie• Risque d’hypoglycémie• Embonpoint ou obésité• Affections concomitantes (rénales,

cardiaques, hépatiques)• Préférences et accès au traitement• Autre

Caractéristiques des agents• Efficacité et durabilité de la réduction de

la glycémie• Risque d’hypoglycémie• Effets sur le poids• Contre-indications et effets indésirables• Coût et couverture• Autre

• Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes après 2 ou 3 mois, instaurer un traitement au moyen de metformine ou en augmenter la dose

Intervention ciblant le mode de vie (activité physique et thérapie nutritionnelle) ± metformine

Des ajustements devraient être envisagés en temps opportun afin d’atteindre le taux cible d’HbA 1c

en l’espace de 3 à 6 mois

Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes,

• ajouter un autre agent d’une classe thérapeutique différente

• ajouter ou intensifier une insulinothérapie

HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 11

Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : traitement antihyperglycémiant

d’appoint recommandéAjout de l’agent convenant le mieux au patient (en ordre alphabétique)

ClasseRéduction relative du

taux d’HbA1c

Hypo-glycémie

Poids corporel Autres facteurs Coût

Amplificateurs d’incrétines : Inhibiteurs de la DPP-4 Agonistes du récepteur du

GLP 1

à RareRare

Neutre à • Effets indésirables GI

$$$$$$$

Inhibiteur des alpha-glucosidases (acarbose) Rare Neutre à • Plus grande maîtrise de la glycémie postprandiale

• Effets indésirables GI $$

Insuline Oui • Pas de dose maximale, schémas thérapeutiques souples

$-$$$$

Médicament amaigrissant (orlistat) Aucune • Effets indésirables GI $$$

Sécrétagogues de l’insuline : Méglitinides Sulfonylurées

Oui*Oui

• Moins d’épisodes d’hypoglycémie en cas de repas manqués, mais posologie bi- ou triquotidienne habituellement nécessaire

• Le gliclazide et le glimépiride sont associés à un moins grand nombre d’épisodes d’hypoglycémie que le glyburide

$$$

Thiazolidinediones Rare

• Insuffisance cardiaque, œdème, fractures• Rares cas de cancer de la vessie (pioglitazone)• Controverse relative au risque cardiovasculaire

(rosiglitazone)• 6 à 12 semaines nécessaires avant l’effet maximal

$$

HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GI = gastro-intestinaux; GLP-1 = glucagon-like peptide 1.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 12

Hypoglycémie chez les patients suivant un traitement antihyperglycémiant

MetformineSulfonyluréesInhibiteurs des alpha-glucosidasesGlinidesThiazolidinedionesInhibiteurs de la DPP-4 Antihyperglycémiant en monothérapieAntihyperglycémiants en bithérapie

SulfonyluréesInhibiteurs des alpha-glucosidases

GlinidesThiazolidinedionesInhibiteurs de la DPP-4

0,64 (0,50-0,82)2,16 (1,75-2,67)0,41 (0,17-1,02)1,29 (0,82-2,02)0,87 (0,56-1,36)0,60 (0,34-1,07)0,72 (0,58-0,89)1,39 (1,13-1,72)

2,08 (1,44-2,99)0,22 (0,03-1,60)0,87 (0,46-1,63)0,50 (0,28-0,89)0,34 (0,16-0,72)

1,0 10,00,10,01

RC (IC à 95 %)

En

asso

ciat

ion

avec

la m

etfo

rmin

e

Moins fréquente Plus fréquente

Mon

othé

rapi

e

IC = intervalle de confiance; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; RC = rapport de cotesD’après Tschöpe D et al. Cardiovasc Diabetol 2011; 10:66.

13

Méta-analyse en réseau – variations du taux d’HbA1c :comment les différentes classes d’antihyperglycémiants se

comparent-elles au placebo en traitement d’appoint à la metformine?

Variation moyenne du taux d’HbA1c (%) par rapport à la valeur initiale

PhungJAMA 2010

LiuDiab Obes Metab 2012

Taux initial d’HbA1c 6,4 % à 9,3 % 7,3 % à 9,9 %Placebo (réf.) 0 0Inhibiteurs des alpha-glucosidases -0,64* -0,66* Inhibiteurs de la DPP-4 -0,78* -0,69* Glinides -0,65* -0,71* Agonistes du récepteur du GLP- 1 -0,97* -1,02* Insuline

Basale Non évaluée -0,88* Biphasique Non évaluée -1,07*

Sulfonylurées -0,79* -0,82* Thiazolidinediones -0,85* -0,82*

* Significatif par rapport au placebo

HbA1c = hémoglobine glycosylée; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1; réf. = référence.D’après Liu SC et al. Diabetes Obes Metab 2012; 14(9):810-829; Phung OJ et al. JAMA 2010; 303(14):1410-1418. 14

Méta- analyse en réseau – variations du taux d’HbA1c : en quoi le taux initial d’HbA1c influe-t-il sur la variation

subséquente de ce taux?

Groupe vs placebo

Risque relatif (IC à 95 %)

Cas de référence (n = 26)

Taux initial d’HbA1c

< 8 % (n = 9)

≥ 8 % (n = 16)

Inhibiteurs des alpha-glucosidases

-0,64(-1,03 à -0,26) Non consigné -0,65(-1,07 à -0,24)

Inhibiteurs de la DPP-4 -0,78(-0,93 à -0,64) -0,51(-0,69 à -0,34) -0,89(-1,11 à -0,68)Glinides -0,65(-0,97 à -0,36) -0,44(-0,85 à -0,04) -0,65(-1,10 à -0,26)

Agonistes du récepteur du GLP-1 -0,97(-1,30 à -0,65) Non consigné -0,99(-1,36 à -0,63)

Sulfonylurées -0,79(-0,97 à -0,62) -0,57(-0,75 à -0,39) -0,97(-1,35 à -0,62)

HbA1c = hémoglobine glycosylée; IC = intervalle de confiance; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1.D’après Phung OJ et al. JAMA 2010; 303(14):1410-1418. 15

Méta-analyse en réseau – variations du poids corporel : comment les différentes classes d’antihyperglycémiants se


Variation moyenne du poids corporel (kg) par rapport à la valeur initiale

PhungJAMA 2010


Placebo (réf.) 0 0Inhibiteurs des alpha-glucosidases -1,8* -1,01* Inhibiteurs de la DPP-4 -0,14 0,23Glinides 1,77 1,40* Agonistes du récepteur du GLP 1 -1,74 -1,66* Insuline

Basale Non évaluée 1,38* Biphasique Non évaluée 3,41*

Sulfonylurées 2,06 2,17*Thiazolidinediones 2,08 2,46* * Significatif par rapport au placebo

DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1.D’après Liu SC et al. Diabetes Obes Metab 2012; 14(9):810-829; Phung OJ et al. JAMA 2010; 303(14):1410-1418.

16

Méta-analyse en réseau sur lesépisodes d’hypoglycémie – tableau comparant les

différentes classes d’antihyperglycémiants et le placebo comme traitements d’appoint à la metformine

DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1.D’après Phung OJ et al. JAMA 2010;303:1410-1418 et Liu S-C et al. Diab Obes & Metab 2012;14:810-829.

Hypoglycémie globale Phung

JAMA 2010†Liu

Diab Obes Metab 2012‡

Placebo (réf.) 1 1Inhibiteurs de l’α-glucosidase 0,42 0,4

Inhibiteurs de la DPP-4 0,63 1,13Glinides 7,5 10,51* Agonistes du récepteur du GLP 1 0,89 0,92Insuline


Sulfonylurées 4,57 8,86* Thiazolidinédiones 0,56 0,45* Significatif par rapport au placebo†Données exprimées en risque relatif‡Données exprimées en rapport de cotes

17

Variation du taux d’HbA1c vs placebo

(%)

Variation pondérale vs placebo (kg)

Agonistes du récepteur du GLP-1 -1,01 -1,63

Inhibiteurs de la DPP-4 -0,94 n.d.

Thiazolidinédiones -0,95 4,25

Acarbose -0,70 -0,96

Insuline -1,08 2,84

Méta-analyse en réseau ayant comparé l’ajout de différents antihyperglycémiantsà l’association metformine et sulfonylurée

Quel est le meilleur antihyperglycémiant à ajouter à l’association metformine

et sulfonylurée?

HbA1c = hémoglobine glycosylée; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1.Gross J et al.; Diabetes and Endocrinology Meta-analysis Group (DEMA). Ann Int Med 2011;154(10):672-679. 18

Incretines : traitement antihyperglycémiant au-delà

de la metformine• Contrairement à de nombreux antihyperglycémiants classiques, les

incrétines n’induisent ni gain pondéral ni hypoglycémie • Agonistes du récepteur du GLP-1 (p. ex., exénatide, liraglutide)

– Efficacité glycémique supérieure et effets amaigrissants– Retard de la progression vers l’hyperglucagonémie– Baisse de la tension artérielle systolique; amélioration de la lipidémie;

protection des îlots de Langerhans– Nausées passagères; administrés par injection

• Inhibiteurs de la DPP-4 (p. ex., linagliptine, saxagliptine, sitagliptine)– Effets neutres sur le poids et aucun effet GI significatif – Administrés par voie orale

DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GI = gastro-intestinal; GLP-1 = glucagon-like peptide 1.Garber AJ. Rev Diabet Stud 2011; 8(3):307-322. 19

Sitagliptine à 100 mg, 1 f.p.j. +metformine (n = 382)

Glipizide ≤ 10 mg, 2 f.p.j. + metformine (n = 411)

La sitagliptine a montré une efficacité sur la glycémie comparable à celle du glipizide,

en traitement d’appoint à la metformine (52 semaines)

Varia

tion

du ta

ux d

’HbA

1c (%

) 0

-0,25

-0,50

-0,75

-1,00

-0,74 -0,80

HbA1c = hémoglobine glycosylée.Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab 2007; 9(2):194-205. 20

-1.3

1.2



Effets de la sitagliptine en traitement d’appoint à la metformine en monothérapie sur

la perte de poids à la 52e semaineVa

riatio

n du

poi

ds c

orpo

rel (

kg)

1,5

1,0

0,5

0

-0,5

-1,0

-1,5

Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab 2007; 9(2):194-205. 21

Saxagliptine + metformine (n = 293)

Glipizide + metformine (n = 293)

La saxagliptine a montré une efficacité sur la glycémie comparable à celle du glipizide,

en traitement d’appoint à la metformine (52 semaines)

Varia

tion

moy

enne

aju

stée

du

taux

d’H

bA1c

(%)

0

-0,25

-0,50

-0,75

-1,00 -0,74-0,80

HbA1c = hémoglobine glycosyléeGöke B et al. Int J Clin Pract 2010; 64(12):1619-1631. 22

Effets de la saxagliptine en traitement d’appoint à la metformine sur la perte de

poids à la 52e semaine

Varia

tion

moy

enne

aju

stée

du

poi

ds c

orpo

rel (

kg) 1,5

1,0

0,5

0

-0,5

-1,0

-1,5 -1,1

1,1

Göke B et al. Int J Clin Pract 2010; 64(12):1619-1631.

Saxagliptine + metformine(n= 424)

Glipizide + metformine(n= 426)

23

Insuline

Thiazolidinédiones

Glyburide

Gliclazide/Glimépiride

Metformine

Répaglinide

Liraglutide

Exénatide

Sitagliptine

Saxagliptine

Linagliptine

Acarbose

Not Recommended Caution / Reduced Dose Safe

0 25 50 75 100DFG (mL/min)

Stades de la MRC (DFG) 5Terminale (<15)

25

5015

50

30 50

50

30 60

15

30 50

30

MRC = maladie rénale chronique; DFG = débit de filtration glomérulaire.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

Inhi

bite

urs

de la

D

PP-4

Ago

nist

es d

es

réce

pteu

rs d

u G

LP-1

Sulfo

nylu

rées

4Grave (15 à 29) 3 Modérée (30 à 59) 2 Légère (60 à 89) 1

15

30

5 mg une fois par jour

2,5 mg une fois par jour 5 mg une fois par jour

25 mg une fois par jour 100 mg une fois par jour50 mg une fois par jour

30

Antihyperglycémiants et insuffisance rénale

Contre-indiqué Prudence / dose réduite Sûr

(> 90)

Non recommandé

24

Liste de vérification pour la protection vasculaire

• Taux d’HbA1c : maîtrise optimale de la glycémie (généralement ≤ 7 %)

• TA : maîtrise optimale de la TA (< 130/80 mmHg)• Cholestérol : taux de LDL ≤ 2,0 mmol/L (s’il est décidé de

le traiter) • Médicaments ayant un effet protecteur sur le cœur

• IECA ou ARA │ Statine │ AAS (si indiqué)

• Activité physique : activité physique régulière, alimentation saine et poids santé atteint et maintenu

• Abandon du tabagisme

HbA1c = hémoglobine glycosylée; IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine; AAS = acide acétylsalicylique; TA = tension artérielle; LDL = lipoprotéine de faible densité.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 25

À quels patients faut-il administrerune statine?

• Âge ≥ 40 ans ou • Maladie macrovasculaire ou• Maladie microvasculaire ou• Durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans ou• Traitement justifié par la présence d’autres facteurs

de risque, conformément aux lignes directrices 2012 de la SCC

Chez les femmes en âge de procréer, un traitement par une statine ne doit être entrepris que si une méthode de contraception fiable est

utilisée. Il faut cesser le traitement avant la conceptionSCC = Société canadienne de cardiologie.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 26

À quels patients faut-il administrerun IECA ou un ARA?

• Âge ≥ 55 ans ou • Maladie macrovasculaire ou• Maladie microvasculaire

Utiliser des doses éprouvées pour la protection vasculaire (ramipril à 10 mg par jour, perindopril à 8 mg par jour

ou telmisartan à 80 mg par jour)

Chez les femmes en âge de procréer, un traitement par un IECA ou un ARA ne doit être entrepris qu’après un counseling préconceptionnel approprié et

que si une méthode de contraception fiable est utilisée. Il faut cesser le traitement avant la conception ou dès que la grossesse est constatée

IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 27

Traitement par l’AAS

• L’AAS ne doit pas être administré systématiquement pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques

• L’AAS peut être utilisé en présence de facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires

AAS = acide acétylsalicylique.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 28

29

QUESTIONS INTERACTIVES1. Quels sont les principaux problèmes que vous devez aborder

avec ce patient?

2. Quels renseignements supplémentaires devez-vous obtenir au sujet des épisodes d’hypoglycémie de ce patient? (10 diapos)

3. Quelles sont les cibles glycémiques pour ce patient? Quel devrait être l’objectif? (2 diapos)

4. Comment prendriez-vous ce patient en charge? Quel(s) antihyperglycémiant(s) prescririez-vous? (3 diapos)

5. Pour quelles raisons prescririez-vous ces antihyperglycémiants en particulier? (7 diapos)

Et si le patient…

30

2. Quels renseignements supplémentaires devez-vous obtenir au sujet des épisodes d’hypoglycémie de ce patient?

31

Information complémentaire

• Le patient tremble et articule mal pendant la consultation; il a dû quitter la rencontre pour prendre son médicament

• L’épisode est survenu après que le patient ait manqué un repas

• Le patient a souffert d’un épisode d’hypoglycémie modérée• Le patient assure une surveillance minimale de sa glycémie• Il ne vérifie sa glycémie que certains matins• Il présente une légère hypoglycémie pendant l’effort

Qu’est-ce que l’hypoglycémie?

• Apparition de symptômes neurogènes ou neuroglycopéniques

• Faible glycémie (< 4,0 mmol/L pour les patients qui prennent de l’insuline ou un sécrétagogue de l’insuline)

• Réponse à la prise de glucides

Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 32

Symptômes neurogènes (autonomes) Symptômes neuroglycopéniquesTremblements Difficulté à se concentrer

Palpitations Confusion

Sudation Faiblesse

Anxiété Somnolence

Faim Altération de la vue

Nausées Difficulté à parler

Étourdissements

Définition clinique de l’hypoglycémie

• Légère– Il y a présence de symptômes autonomes– Le sujet peut se traiter lui-même

• Modérée– Il y a présence de symptômes autonomes et

neuroglycopéniques– Le sujet peut se traiter lui-même

• Grave– Elle nécessite l’aide d’une autre personne– Un évanouissement est possible– La glycémie est généralement < 2,8 mmol/L


Symptômes de l’hypoglycémieNEUROGÈNES (AUTONOMES)

TremblementsTranspiration Palpitations Faim Anxiété

NEUROGLYCOPÉNIQUES

ConfusionChangements dans la vision Perte de conscience

Difficulté de concentration

LÉGERS

GRAVES


Facteurs de risque de l’hypoglycémie

• Administration d’une posologie excessive d’insuline ou de sécrétagogue de l’insuline

• Repas manqués ou pendant le jeûne de la nuit• Exercice• Consommation d’alcool• Perte de poids, amélioration de la forme physique

ou meilleure maîtrise de la glycémie• Insuffisance rénale

Cryer PE. Diabetes 2008; 57(12):3169-76. 35

Les valeurs seuils de l’hypoglycémie changent avec l’âge*

36D’après Matyka K et al. Diabetes Care 1997; 20(2):135-141; Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care 2005; 28(12):2948-2961.

Glyc

émie

(mm

ol/L

)

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Hommes âgés de 23 ± 2 ans(n = 7)

Hommes âgés de 65 ± 3 ans(n = 7)

Hypoglycémie perçue

Plus de temps pour réagir et corriger la situation

Apparition des troubles cognitifs

Hypoglycémie perçue

Apparition des troubles cognitifs

Moins de temps pour réagir et

corriger la situation

Glyc

émie

(mm

ol/L

)Avec l’âge, le délai potentiel entre le moment où l’hypoglycémie est perçue et l’apparition

des troubles cognitifs raccourcit, ce qui contribue à faire augmenter le risque d’hypoglycémie asymptomatique et de troubles cognitifs*

* Fondé sur des données de patients non diabétiques et sans antécédents familiaux de diabète.

Conséquences et complications lourdes de l’hypoglycémie grave

37

Glycémie

1

2

3

4

5

6

mmol/L

• Trouble cognitif • Comportement inhabituel• Convulsions• Coma• Mort cérébrale?

Neuroglycopénie évolutive2

• Prolongement anormal de la repolarisation cardiaque

• ↑ QTc et dispersion du QT• Mort subite?

Risque accru d’arythmie cardiaque1

QTc = intervalle QT corrigé.1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med 1999; 246(3):299-307.2. Cryer PE. J Clin Invest 2007; 117(4):868-870.

Relation entre l’hypoglycémie et les événements CV aigus chez les patients

atteints de diabète de type 2

• Étude rétrospective d’observation évaluant la relation entre les épisodes d’hypoglycémie et les événements CV aigus

• Au cours de la période d’observation, 3,1 % des patients ont subi des épisodes d’hypoglycémie

• Les patients ayant subi des épisodes d’hypoglycémie couraient un risque d’événements CV aigus 79 % plus élevé que les patients n’en ayant pas subi

38CV = cardiovasculaires.Johnston SS et al. Diabetes Care 2011; 34(5):1164-70.

Étude ADVANCE : patients ayant subi un épisode d’hypoglycémie grave vs ceux n’en ayant pas subi

39

Événement microvasculaire grave 11,5 10,1 2,19 (1,40-3,45)

Mortalité non cardiovasculaire 10,0 4,3 2,80 (1,64-4,79)

Événements touchant l’appareil respiratoire

8,5 6,0 2,46 (1,43-4,23)

Événements touchant l’appareil digestif

9,6 7,9 2,20 (1,31-3,72)

Affections cutanées 2,7 1,3 4,73 (1,96-11,40)

Événements liés au cancer 2,2 1,4 2,11 (0,65-6,82)

ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation; RR = rapport de risques; IC = intervalle de confiance.D’après Zoungas S et al. N Engl J Med 2010; 363:1410-1418.

* Ajusté en fonction des caractéristiques initiales relatives à l’âge, au sexe, au groupe de traitement, à la durée du diabète, aux antécédents de maladies macrovasculaires et microvasculaires, au tabagisme, à l’utilisation d’antidiabétiques et d’antihypertenseurs, au taux d’hémoglobine glycosylée, à l’indice de masse corporelle, au taux de créatinine, au rapport albumine/créatinine urinaire et à la tension artérielle systolique.

Paramètre d’évaluationHypoglycémie grave (%), n = 231

Sans hypoglycémie grave (%), n = 10 909

RR* (IC à 95 %)

Événement macrovasculaire grave 15,9 10,2 3,53 (2,41-5,17)Mortalité toutes causes 19,5 9,0 3,27 (2,29-4,65)Mortalité cardiovasculaire 9,5 4,8 3,79 (2,36-6,08)

1,12 (1,08-1,16)4,29,6Année précédente

1,11 (1,06-1,15)2,14,86 mois qui ont précédé

1,20 (1,15-1,25)2,56,05,5 mois qui ont précédé

1,65 (1,50-1,81)0,31,12 semaines précédentes

–0,12,9Date de référence ou jour précédent

Risque ajusté d’IM (IC à 95 %)

Témoins (%)Cas (%)Tout type d’hypoglycémie, au cours d’une période donnée

Risque d’IM associé à un épisode d’hypoglycémie au cours

d’une période antérieure donnée

40IC = intervalle de confiance; IM = infarctus du myocarde.Miller DR et al. Présenté à : 45th Annual Meeting of the EASD; Barcelone, Espagne, du 29 septembre au 2 octobre 2009.

Retour au menu

41

3. Quelles sont les cibles glycémiques pour ce patient? Quel devrait être l’objectif?

Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : cibles recommandées

pour la maîtrise glycémique

42

Les cibles glycémiques doivent être personnalisées

≤ 7 % > 7 %

7 %Chez certains patients atteints de diabète de type 2, un taux cible d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 % pourrait réduire davantage le risque de néphropathie et de rétinopathie

La plupart des patients atteints

de diabète de type 1 ou de

type 2

Envisager un objectif moins ambitieux en présence des caractéristiques suivantes :• Espérance de vie limitée• Niveau élevé de dépendance fonctionnelle• Maladie coronarienne importante• Affections concomitantes multiples• Antécédents d’hypoglycémie grave récurrente• Non-perception de l’hypoglycémie• Diabète de longue date et difficulté à atteindre

un taux d’HbA1C < 7 % malgré des doses efficaces de plusieurs antihyperglycémiants, y compris un traitement intensifié avec l’insuline basale / un bolus d’insulineHbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète

D’après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212..

8,5 %6,0 %

Facteurs à prendre en considération au moment de personnaliser les cibles glycémiques

43 Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012; 35(6):1364-1379.

Attitude du patient et efforts prévus à l’égard du traitement

Risques pouvant être associés à l’hypoglycémie, autres effets indésirables

Durée de la maladie

Espérance de vie

Comorbidités importantes

Complications vasculaires avérées

Ressources et système de soutien

Cibles rigoureuses

Cibles moins rigoureuses

Très motivé, respecte le traitement et excellentes capacités d’auto-traitement

Peu motivé, ne respecte pas le traitement et mauvaises

capacités d’auto-traitement

Faibles

Nouvellement diagnostiquée

Longue

Absentes

Absentes

Facilement accessibles

Rares/légères

Rares/légères

Élevés

De longue date

Courte

Graves

Graves

Limités

Retour au menu

44

4. Comment prendriez-vous ce patient en charge? Quel(s) antihyperglycémiant(s) prescririez-vous?


HbA1c ≥ 8,5 %





HbA1c < 8,5 %













HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabèteD’après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 45

Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : traitement antihyperglycémiant d’appoint

recommandé

46

Ajout de l’agent convenant le mieux au patient (en ordre alphabétique)


taux d’HbA1c

Hypo-glycémie



GLP 1

à RareRare


$$$$$$$




$-$$$$



Oui*Oui



$$$




$$

HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GI = gastro-intestinaux; GLP-1 = glucagon-like peptide 1D’après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

Amélioration of hyperglycemia

47

Muscle

GrasCellules bêta du pancréas

Amélioration de l’hyperglycémie

Sulfonylurées, méglitinides, agonistes du récepteur du GLP-1, inhibiteurs de la DPP-4– stimulent la libération d’insuline

Intestins

Inhibiteurs des alpha glucosidases – Retardent l’absorption de glucose dans la circulation

Muscle

Foie

Biguanides, agonistes du récepteur du GLP-1, inhibiteurs de la DPP-4, agonistes des PPAR (thiazolidinediones ou glitazones), insuline– Inhibent la production du glucose

Agonistes des PPAR (thiazolidinediones ou glitazones), biguanides, insuline– Augmentent le captage du glucose

Modes d’action des agents antihyperglycémiants

DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1; PPAR = récepteurs activés par les proliférateurs de peroxisomes.D’après : Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10e éd. Philadelphie (PA), Saunders, 2003:1427-1483;DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131(4):281-303; Williams G, Pickup JC, éd. Handbook of Diabetes. 3e éd. Malden (MA), Blackwell Publishing, 2004.

Retour au menu

48

5. Pour quelles raisons prescririez-vous ces antihyperglycémiants en particulier?


(%)






Insuline -1,08 2,84


Quel est le meilleur antihyperglycémiant à ajouter à l’association metformine et

sulfonylurée?

49HbA1c = hémoglobine glycosylée; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1.Gross J et al.; Diabetes and Endocrinology Meta-analysis Group (DEMA). Ann Int Med 2011;154(10):672-679.

50

0 1 2 3 4 50

6,0

8,0

7,0

6,5

7,5

RosiglitazoneMetformine

Glyburide

Étude ADOPT : taux d’HbA1c en fonction du temps

Temps (années)

HbA 1c

(%)

Rosiglitazone vs metformine-0,13 % (-0,22 à -0,05 %), p = 0,002

Rosiglitazone vs glyburide-0,42 % (-0,50 à -0,33 %), p < 0,001

Analyse sur 4 ans (moment prédéfini de l’analyse)

Seuls les patients ayant poursuivi la monothérapie étaient inclus dans l’analyse.HbA1c = hémoglobine glycosylée; ADOPT = A Diabetes Outcome Progression Trial. D’après Kahn SE et al. N Engl J Med 2006; 355(23):2427-2443.

Méta-analyse en réseau – Épisodes d’hypoglycémie : comment les différentes classes

d’antihyperglycémiants se comparent-elles au placebo en traitement d’appoint à la metformine?

51


JAMA 2010†Liu


Placebo (réf.) 1 1Inhibiteurs des alpha-glucosidases 0,42 0,4Inhibiteurs de la DPP-4 0,63 1,13Glinides 7,5 10,51* Agonistes du récepteur du GLP -1 0,89 0,92Insuline


Sulfonylurées 4,57 8,86* Thiazolidinediones 0,56 0,45* Significatif par rapport au placebo† Données exprimées en risque relatif‡ Données exprimées en rapport de cotes


Hypoglycémie chez les patients suivant un traitement antihyperglycémiant

52

MetformineSulfonyluréesInhibiteurs des alpha-glucosidasesGlinidesThiazolidinédionesInhibiteurs de la DPP-4 Antihyperglycémiant en monothérapieAntihyperglycémiants en bithérapie

SulfonyluréesInhibiteurs des alpha-glucosidases

GlinidesThiazolidinédionesInhibiteurs de la DPP-4

0,64 (0,50-0,82)2,16 (1,75-2,67)0,41 (0,17-1,02)1,29 (0,82-2,02)0,87 (0,56-1,36)0,60 (0,34-1,07)0,72 (0,58-0,89)1,39 (1,13-1,72)

2,08 (1,44-2,99)0,22 (0,03-1,60)0,87 (0,46-1,63)0,50 (0,28-0,89)0,34 (0,16-0,72)

1,0 10,00,10,01

RC (IC à 95 %)

En

asso

ciat

ion

avec

la m

etfo

rmin

e

Moins fréquente Plus fréquente

Mon

othé

rapi

e

IC = intervalle de confiance; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; RC = rapport de cotes.D’après Tschöpe D et al. Cardiovasc Diabetol 2011; 10:66.

Épisodes d’hypoglycémie signalés

53

Étude ADOPT (diabète d’apparition récente)

Thiazolidinedione Metformine Sulfonylurée

9,8

38,7

11,6

Épi

sode

s d’

hypo

glyc

émie

si

gnal

és p

ar le

s pa

tient

s ( %

)

D’autres études ont aussi montré que les épisodes d’hypoglycémie étaient plus fréquents chez les patients atteints de diabète de type 2 et traités au moyen d’une sulfonylurée que chez les patients ayant reçu la metformine ou une thiazolidinédione

0

10

20

30

40

50 p ≤ 0,01 vs une thiazolidinédione

ADOPT = A Diabetes Outcome Progression Trial.Bolen S et al. Ann Intern Med 2007; 147(6):386-399; Kahn SE et al. N Engl J Med 2006; 355(23):2427-2443.

Méta-analyse de l’hypoglycémie :glyburide vs autres sécrétagogues

54IC = intervalle de confiance; RR = risque relatif.D’après Gangji AS et al. Diabetes Care 2007; 30(2):389-394.

Baba 1983Dills 1996Draeger 1996Haider 1976Hamblin 1970Harrower 1994Landgraf 1999Mafauzy 2002Marbury 1999Rosenstock 1993UKPDS 13 1995Wolffenbuttel 1999

Total (IC à 95 %)

GliclazideGlimipirideGlimipirideChlorpropamideChlorpropamideGliclazideRépaglinideRépaglinideRépaglinideGlipizideChlorpropamideRépaglinide

1,08-4,590,94-2,130,90-1,710,26-07,810,72-15,050,77-16,760,39-2,240,66-2,310,86-1,810,32-27,741,78-3,200,55-1,94

1,21-1,92

2,231,421,245,263,293,580,931,231,252,962,391,03

1,52

RR (IC à 95 %) RR (IC à 95 %)

Glyburide plus

Sécrétagogue plus

Test d’hétérogénéité I2 = 42,1 % 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

Effets hypoglycémiants de la sitagliptine et du glipizide

55

HypoglycémieIn

cide

nce

(%)

10

50

20

30

0

40

32 %

4,9 %

p < 0,001

n = 588n = 584

Glipizide Sitagliptine100 mg, 1 f.p.j.

Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab 2007; 9:194-205.

Retour au menu

56

Et si le patient… 1. Ne prenait pas de sulfonylurée? (7 diapos)

2. Avait connu un échec thérapeutique malgré la prise de deux antihyperglycémiants pour assurer la maîtrise de sa glycémie? (3 diapos)

3. Avait subi un autre IM le mois dernier? (8 diapos)

4. Affichait le profil lipidique suivant : (10 diapos)- CT ≥ 5,0 mmol/L - LDL-C ≥ 2,6 mmol/L - HDL-C ≤ 1,4 mmol/L - TG ≥ 1,6 mmol/L

5. N’observait pas son traitement? (5 diapos)

6. Présentait un DFG de 31 mL/min? (7 diapos)

7. Souscrivait un régime d’assurance public plutôt que privé? (1 diapo)

Retour aux questions interactives

57

Et si le patient…

1. Ne prenait pas de sulfonylurée?


HbA1c ≥ 8,5 %





HbA1c < 8,5 %















recommandé

59



taux d’HbA1c

Hypo-glycémie



GLP 1

à RareRare


$$$$$$$




$-$$$$



Oui*Oui



$$$




$$


Méta-analyse en réseau – variations du taux d’HbA1c :comment les différentes classes d’antihyperglycémiants se


60

Variation moyenne du taux d’HbA1c (%) par rapport à la valeur initiale

PhungJAMA 2010


Taux initial d’HbA1c 6,4 % à 9,3 % 7,3 % à 9,9 %Placebo (réf.) 0 0Inhibiteurs des alpha-glucosidases -0,64* -0,66* Inhibiteurs de la DPP-4 -0,78* -0,69* Glinides -0,65* -0,71* Agonistes du récepteur du GLP- 1 -0,97* -1,02* Insuline

Basale Non évaluée -0,88* Biphasique Non évaluée -1,07*

Sulfonylurées -0,79* -0,82* Thiazolidinediones -0,85* -0,82*

* Significatif par rapport au placebo

HbA1c = hémoglobine glycosylée; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1; réf. = référence.D’après Liu SC et al. Diabetes Obes Metab 2012; 14(9):810-829; Phung OJ et al. JAMA 2010; 303(14):1410-1418.

Méta-analyse en réseau – Épisodes d’hypoglycémie : comment les différentes classes

d’antihyperglycémiants se comparent-elles au placebo en traitement d’appoint à la metformine?

61


JAMA 2010†Liu


Placebo (réf.) 1 1Inhibiteurs des alpha-glucosidases 0,42 0,4Inhibiteurs de la DPP-4 0,63 1,13Glinides 7,5 10,51* Agonistes du récepteur du GLP -1 0,89 0,92Insuline


Sulfonylurées 4,57 8,86* Thiazolidinediones 0,56 0,45* Significatif par rapport au placebo† Données exprimées en risque relatif‡ Données exprimées en rapport de cotes





en traitement d’appoint à la metformine (52 semaines)Va

riatio

n du

taux

d’H

bA1c

(%) 0

-0,25

-0,50

-0,75

-1,00

-0,74 -0,80


HbA1c = hémoglobine glycosylée; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; MC = moindres carrés; TAS = tension artérielle systolique; é.t. = écart type.D’après Lee WC et al. J Med Econ 2012; 15(Suppl 2):28-37.

Le liraglutide procure de meilleurs résultats que la sitagliptine sur le plan de la glycémie, de la tension artérielle et du bilan lipidique lorsqu’il est

administré en association avec la metformine (modèle sur 5 ans simulé par ordinateur)

64

Moyennes des MC (é.t.)Variation Liraglutide (1,8 mg) Liraglutide (1,2 mg) Sitagliptine

HbA1c (%) -1,5 (1,04) -1,29 (1,05) -0,88 (1,04)

TAS (mmHg) -2,55 (13,83) -0,37 (13,95) -1,03 (13,76)

Poids (kg) -3,68 (4,61) -2,78 (4,65) -1,16 (4,59)

Taux lipidiques

Cholestérol total (mg) -3,48 (34,49) -0,39 (34,80) 1,16 (34,34)

C-LDL (mg/dL) 3,48 (28,74) 3,48 (29,00) 6,57 (28,61)

C-HDL (mg/dL) 0,77 (5,75) 0,39 (5,80) 0,39 (5,72)

Triglycérides (mg/dL) -28,34 (131,67) -8,86 (132,85) -20,37 (131,07)

Taux d’hypoglycémie grave (par patient, par année) 0,0 0,006 0,0

Taux d’hypoglycémie légère (par patient, par année) 0,154 0,143 0,137

Retour au menu

65

Et si le patient…

2. Avait connu un échec thérapeutique malgré la prise de deux antihyperglycémiants pour assurer la maîtrise de sa glycémie?


HbA1c ≥ 8,5 %





HbA1c < 8,5 %















recommandé

67



taux d’HbA1c

Hypo-glycémie



GLP 1

à RareRare


$$$$$$$




$-$$$$



Oui*Oui



$$$




$$



(%)






Insuline -1,08 2,84


Quel est le meilleur antihyperglycémiant à ajouter à l’association metformine et

sulfonylurée?

68HbA1c = hémoglobine glycosylée; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1.Gross J et al.; Diabetes and Endocrinology Meta-analysis Group (DEMA). Ann Int Med 2011;154(10):672-679.

Retour au menu

69

Et si le patient…

3. Avait subi un autre IM le mois dernier?

Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : cibles recommandées pour la maîtrise

glycémique• Un taux cible d’HbA1c de 7,1 à 8,5 % peut être envisagé dans

les cas suivants :• espérance de vie limitée• niveau élevé de dépendance fonctionnelle• maladie coronarienne étendue associée à un risque élevé

d’événements ischémiques• affections concomitantes multiples• antécédents d’hypoglycémie grave récidivante• non-perception de l’hypoglycémie• diabète de longue date et difficulté à atteindre un taux d’HbA1c

≤ 7,0 % malgré un traitement par plusieurs antihyperglycémiants à des doses efficaces, y compris l’insuline basale / un bolus d’insuline

70

HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

Conséquences et complications lourdes de l’hypoglycémie grave

71

Glycémie

1

2

3

4

5

6

mmol/L

• Trouble cognitif • Comportement inhabituel• Convulsions• Coma• Mort cérébrale?

Neuroglycopénie évolutive2

• Prolongement anormal de la repolarisation cardiaque

• ↑ QTc et dispersion du QT• Mort subite?

Risque accru d’arythmie cardiaque1

QTc = intervalle QT corrigé.1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med 1999; 246(3):299-307.2. Cryer PE. J Clin Invest 2007; 117(4):868-870.

Relation entre l’hypoglycémie et les événements CV aigus chez les patients

atteints de diabète de type 2

• Étude rétrospective d’observation évaluant la relation entre les épisodes d’hypoglycémie et les événements CV aigus

• Au cours de la période d’observation, 3,1 % des patients ont subi des épisodes d’hypoglycémie

• Les patients ayant subi des épisodes d’hypoglycémie couraient un risque d’événements CV aigus 79 % plus élevé que les patients n’en ayant pas subi

72CV = cardiovasculaires.Johnston SS et al. Diabetes Care 2011; 34(5):1164-70.

Étude ADVANCE : patients ayant subi un épisode d’hypoglycémie grave vs ceux n’en ayant pas subi

73

Événement microvasculaire grave 11,5 10,1 2,19 (1,40-3,45)

Mortalité non cardiovasculaire 10,0 4,3 2,80 (1,64-4,79)

Événements touchant l’appareil respiratoire

8,5 6,0 2,46 (1,43-4,23)

Événements touchant l’appareil digestif

9,6 7,9 2,20 (1,31-3,72)

Affections cutanées 2,7 1,3 4,73 (1,96-11,40)

Événements liés au cancer 2,2 1,4 2,11 (0,65-6,82)

ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation; RR = rapport de risques; IC = intervalle de confiance.D’après Zoungas S et al. N Engl J Med 2010; 363:1410-1418.

* Ajusté en fonction des caractéristiques initiales relatives à l’âge, au sexe, au groupe de traitement, à la durée du diabète, aux antécédents de maladies macrovasculaires et microvasculaires, au tabagisme, à l’utilisation d’antidiabétiques et d’antihypertenseurs, au taux d’hémoglobine glycosylée, à l’indice de masse corporelle, au taux de créatinine, au rapport albumine/créatinine urinaire et à la tension artérielle systolique.

Paramètre d’évaluationHypoglycémie grave (%), n = 231

Sans hypoglycémie grave (%), n = 10 909

RR* (IC à 95 %)

Événement macrovasculaire grave 15,9 10,2 3,53 (2,41-5,17)Mortalité toutes causes 19,5 9,0 3,27 (2,29-4,65)Mortalité cardiovasculaire 9,5 4,8 3,79 (2,36-6,08)

1,12 (1,08-1,16)4,29,6Année précédente

1,11 (1,06-1,15)2,14,86 mois qui ont précédé

1,20 (1,15-1,25)2,56,05,5 mois qui ont précédé

1,65 (1,50-1,81)0,31,12 semaines précédentes

–0,12,9Date de référence ou jour précédent

Risque ajusté d’IM (IC à 95 %)

Témoins (%)Cas (%)Tout type d’hypoglycémie, au cours d’une période donnée

Risque d’IM associé à un épisode d’hypoglycémie au cours

d’une période antérieure donnée

74IC = intervalle de confiance; IM = infarctus du myocarde.Miller DR et al. Présenté à : 45th Annual Meeting of the EASD; Barcelone, Espagne, du 29 septembre au 2 octobre 2009.

Traitement à base d’incrétines :répercussions CV

75

Incrétines

EFFETS MÉTABOLIQUES

EFFETS CARDIOVASCULAIRES

D’après : Lehrke M, Marx N. Rev Diabet Stud 2011; 8(3):382-391; Ravassa S et al. Cardiovasc Res 2012; 94(2):316-323; Schwarz S, Kohl BA. Diabetes Metab Syndr Obes 2010; 3:227-242.

maîtrise glycémique/= poids corporel tension artérielle facteurs de risque

cardiovasculaires- meilleur profil lipidique- marqueurs de l’inflammation

taille de l’infarctus fonction myocardique

post-ischémique survie post-ischémique débit cardiaque

-60

-45

-30

-15

0

Réd

uctio

n du

risq

ue d

’EC

VM (%

) 0,5

-31 % p = 0,006

-26 %p = 0,121

Agonistes du récepteur du GLP-1 vs tous les

comparateurs (20 études)1

-54 % p = 0,009

Agonistes du récepteur du GLP -1

vs placebo (13 études)1

Inh. de la DPP-4 vs tous les comparateurs

(43 études)2

Inh. de la DPP-4 vs placebo

(25 études)2

-29 % p = 0,045

Les bienfaits des incrétines sur les événements CV majeurs

devront être confirmés par les résultats d’études en cours portant

sur des paramètres CV absolus

Effets des incrétines sur les événements CV dans le diabète de type 2 : réduction du risque

d’ECVM dans les méta-analyses

76

Remarque : les ECVM comprennent la mort d’origine CV, l’IM, l’AVC, l’hospitalisation en raison d’un SCA ou d’une insuffisance cardiaque. DPP-4 = dipeptidyl peptidase -4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1; ECVM = événements cardiovasculaires majeurs; CV = cardiovasculaireS; IM = infarctus du myocarde; AVC = accident vasculaire cérébral; SCA = syndrome coronarien aigu.1. Monami M et al. Exp Diabetes Res 2011; 2011:215764.2. Lamanna C et al. Présenté à : 47th EASD Annual Meeting; Barcelone, Espagne, du 12 au 16 septembre 2011.

Méta-analyses des incrétines relativement aux événements cardiovasculaires

Risque relatif d’évén. CV majeurs1-5

N. total de patients dans l’analyse

Paramètre composé des évén. CV :

Remarques

En faveur de l’incrétine En faveur du comparateur10,50,250,125 2 4 8

Sitagliptine5

0,680,41 1,12

Saxagliptine4

0,430,23 0,80

Exénatide1

0,70,38 1,31Termes privilégiés de

MedDRA pour l’AVC, l’IM, la mortalité cardiaque, le SCA

et la revascularisation

Liraglutide3

0,630,32 1,24

Termes privilégiés de MedDRA pour les évén. CV majeurs

0,16 0,70Linagliptine2

0,34

3 945

5 239

6 638

4 607

10 246

Limite supérieure de l’IC à 95 % du critère d’approbation de la FDA

SCA = syndrome coronarien aigu; FDA = Food and Drug Administration; MedDRA = Medical Dictionary for Regulatory Activities; IM = infarctus du myocarde.1. Ratner R et al. Cardiovasc Diabetol 2011; 10:22. 2. Johansen OE et al. Cardiovasc Diabetol 2012; 11:3.3. FDA. FDA Briefing Materials – Liraglutide. En ligne à l’adresse : www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/09/briefing/2009-4422b2-01-FDA.pdf. Consulté le 23 septembre 2011.4. Frederich R et al. Postgrad Med 2010; 122(3):16-27. 5. Williams-Herman D et al. BMC Endocr Disord 2010; 10:7.

Termes privilégiés de MedDRA pour les évén. CV majeurs

A posteriori/pas de confirmation

formelle

IM, AVC, décès d’origine CV A posteriori/confirmation par

un comité indépendant


formelle


formelle

Décès d’origine CV, IM, AVC,

hospitalisation pour angor

Prédéterminés/confirmation par un comité indépendant

77

Retour au menu

78

Et si le patient…

4. Affichait le profil lipidique suivant : - CT ≥ 5,0 mmol/L - LDL-C ≥ 2,6 mmol/L - HDL-C ≤ 1,4 mmol/L - TG ≥ 1,6 mmol/L

Prévalence et la concomitance marquées des troubles cardiométaboliques

79

Dyslipidémie35,6 %

Hypertension27,6 %

Prévalence fondée sur l’application, aux membres de Kaiser Permanente, d’estimations de la prévalence spécifiques à l’âge et au sexe pour chaque trouble tirées des données de la troisième National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) afin de simuler une évaluation complète. D’après Selby JV et al. Am J Manag Care 2004; 10(part2):163-170.

Aucuntrouble

cardiométabolique53,2 %

Base de données de Kaiser Permanente, nord de la Californien = 2,1 millions d’adultes

Diabète8,7 %

Évolution des études sur les événements cardiovasculaires chez les diabétiques

80

Glycémie

Tension artérielle

Lipides

(Quelques) études d’intervention portant sur un seul facteur de risque

DCCT7 UKPDS10

Kumamoto8 VADT9

4S2

CARE3

LIPID4

VA-HIT5

HPS1

CARDS6

Steno-215

HDS14

HOPE13

ASCOT12

ALLHAT11

Étude portant sur plusieurs facteurs

4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; ALLHAT = Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; CARE = Cholesterol and Recurrent Events; HDS = Hypertension in Diabetes Study; HPS = Heart Protection Study; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; DCCT = Diabetes Control and Complications Trial; HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation; LIPID = Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial; VA-HIT = Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial. 1. Collins R et al.; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2003; 361(9374):2005-2016. 2. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994; 344(8934):1383-1389. 3. Sacks FM et al. N Engl J Med 1996; 335(14):1001-1009. 4. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998; 339(19):1349-1357. 5. Rubins HB et al. N Engl J Med 1999; 341(6):410-418. 6. Colhoun HM et al.; CARDS Investigators. Lancet 2004; 364(9435):685-696. 7. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329(14):977-986. 8. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Prac 1995; 28(2):103-117. 9. Duckworth W et al.; VADT Investigators. N Engl J Med 2009; 360(2):129-139. 10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352(9131):837-853. 11. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288(23):2981-2997. 12. Dahlöf B et al.; ASCOT Investigators. Lancet 2005; 366(9489):895-906. 13. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000; 355:253-259. 14. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317(7160):703-713. 15. Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348(5):383-393.

Facteurs prédictifs d’une maladie coronarienne dans l’étude UKPDS

(analyse multivariée)

81

Maladie coronarienne (n = 280)Position au sein du modèle Variable Valeur p

Première C-LDL < 0,0001

Deuxième C-HDL 0,0001

Troisième HbA1c 0,0022

Quatrième Tension artérielle systolique 0,0065

Cinquième Tabagisme 0,056

Remarque : résultats corrigés selon l’âge et le sexe. HbA1c = hémoglobine glycosylée; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study.Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828.

80

70

60

40

30

10

50

20

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 1311

82

Étude Steno-2 : bienfaits à long terme d’une approche multifactorielle de la réduction des événements et de la

mortalité cardiovasculairesIn

cide

nce

cum

ulat

ive

de to

ut

évén

emen

t car

diov

ascu

laire

(%)

Phase active de l’étude Phase de suivi après l’étude

Traitement classique

Traitement énergique

Années

RR = 0,41 (p < 0,001, IC à 95 % = 0,25-0,67)

à 13,3 ans

IC = intervalle de confiance; RR = rapport de risques.D’après Gæde P et al. N Engl J Med 2008; 358(6):580-591.

0

20

40

60

80

83

Étude Steno-2 (8 ans) :contribution estimative de la modification de différents facteurs de

risque sur la réduction du risque cardiovasculaire

Lipidémie

Pour

cent

age

de ré

ducti

on d

u ris

que

tota

l esti

mé

des

évén

emen

ts ca

rdio

vasc

ulai

res

Taux d’HbA1c Tension artérielle systolique

HbA1c = hémoglobine glycosylée.

D’après Gaede P, Pedersen O. Diabetes 2004; 53(Suppl 3):S39-S47.

84

Liste de vérification pour la protection vasculaire

• Taux d’HbA1c : maîtrise optimale de la glycémie (généralement ≤ 7 %)

• TA : maîtrise optimale de la TA (< 130/80 mmHg)• Cholestérol : taux de LDL ≤ 2,0 mmol/L (s’il est décidé de

le traiter) • Médicaments ayant un effet protecteur sur le cœur

• IECA ou ARA │ Statine │ AAS (si indiqué)

• Activité physique : activité physique régulière, alimentation saine et poids santé atteint et maintenu

• Abandon du tabagisme

HbA1c = hémoglobine glycosylée; IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine; AAS = acide acétylsalicylique; TA = tension artérielle; LDL = lipoprotéine de faible densité.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

À quels patients faut-il administrerune statine?

• Âge ≥ 40 ans ou • Maladie macrovasculaire ou• Maladie microvasculaire ou• Durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans ou• Traitement justifié par la présence d’autres facteurs

de risque, conformément aux lignes directrices 2012 de la SCC

Chez les femmes en âge de procréer, un traitement par une statine ne doit être entrepris que si une méthode de contraception fiable est

utilisée. Il faut cesser le traitement avant la conceptionSCC = Société canadienne de cardiologie.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 85

À quels patients faut-il administrerun IECA ou un ARA?

• Âge ≥ 55 ans ou • Maladie macrovasculaire ou• Maladie microvasculaire

Utiliser des doses éprouvées pour la protection vasculaire (ramipril à 10 mg par jour, perindopril à 8 mg par jour

ou telmisartan à 80 mg par jour)

Chez les femmes en âge de procréer, un traitement par un IECA ou un ARA ne doit être entrepris qu’après un counseling préconceptionnel approprié et

que si une méthode de contraception fiable est utilisée. Il faut cesser le traitement avant la conception ou dès que la grossesse est constatée

IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 86

87

Traitement par l’AAS

• L’AAS ne doit pas être administré systématiquement pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques

• L’AAS peut être utilisé en présence de facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires

AAS = acide acétylsalicylique.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

Résumé des lignes directrices sur les objectifs thérapeutiques

apo B = apolipoprotéine B; SCC = Société canadienne de cardiologie; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité;C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; FRS = indice de risque de Framingham.Présenté lors du CCSC 2012 à Toronto, Ontario, du 27 au 31 octobre 2012.

Lignes directrices 2012 de la SCC sur la dyslipidémie

Risque Conditions justifiant l’amorce d’un traitement

Cible principale : C-LDL Valeur cible de substitution

Élevé Envisager le traitement chez tous les patients

2 mmol/L ou diminution de 50 % du taux de C-LDL

apo B 0,8 g/LC non-HDL 2,6 mmol/L

(niveau de preuve élevé, recommandation forte)


(niveau de preuve élevé, recommandation modérée)

Modéré C-LDL 3,5 mmol/L (niveau de preuve élevé, recommandation modérée)

2 mmol/L ou diminution de 50 % du taux de C-LDL

Envisager le traitement si : apo B 1,2 g/L ou C non-HDL 4,3 mmol/L

apo B 0,8 mg/L C non-HDL 2,6 mmol/L

(présomption scientifique, recommandation modérée)


(présomption scientifique, recommandation modérée)

Faible* C-LDL 5,0 mmol/L Réduction de 50 % du taux de C-LDL

Hypercholestérolémie familiale



* Chez les patients appartenant au groupe 6 à 9 %, envisager l’évaluation annuelle du FRS et la discussion sur le rapport risques/bienfaits de la pharmacothérapie en présence d’un faible taux de C-LDL.

88

Retour au menu

89

Et si le patient…

5. N’observait pas son traitement?

La diminution de l’observance thérapeutique est liée à la présence

de symptômes hypoglycémiques

90

Pat

ient

s (%

)

72,9

45,350,2

63,0

78,6

67,7

57,3

69,5

40

60

80

100

N’a jamais eu de difficultés à faire

exécuter une ordonnance

N’a jamais été ennuyé par des effets

indésirables

N’a jamais été dans

l’impossibilité de respecter

un plan de traitement

N’a jamais été incertain quant aux directives

à suivre

Patients ayant présenté une hypoglycémie (n = 652)Patients n’ayant pas présenté d’hypoglycémie (n = 1045)

p = 0,0075

p < 0,0001

p = 0,0043

p = 0,0057

Álvarez Guisasola FA et al. Diabetes Obes Metab 2008; 10(Suppl 1):25-32.

Un nombre accru de doses quotidiennes réduit le niveau d’observance

thérapeutique

91

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

01 f.p.j. 2 f.p.j. 3 f.p.j. 4 f.p.j.

Schéma posologique

Taux

d’o

bser

vanc

e th

érap

eutiq

ue (%

)

Osterberg L Blaschke T. N Engl J Med 2005; 353(4):487-497.

Proportion de jours sans prise de médicament selon les jours de la semaine pour chaque catégorie de patients traités

Observance des traitements antihypertenseurs prescrits : étude longitudinale d’historiques des doses compilés par voie électronique

92

30

Lundi

Pour

cent

age

de jo

urs

sans

pris

e de

m

édic

amen

t pen

dant

l’ét

ude

25

20

15

10

5

0MercrediMardi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

Jours

À des moments variés Le soir Le matin

D’après Vrijens B et al. BMJ 2008; 336(7653):1114-1117.

Variation du taux d’HbA1c : 2 médicaments en un seul comprimé vs

administrés séparément

93HbA1c = hémoglobine glycosylée; IC = intervalle de confiance.D’après Han S et al. Curr Med Res Opin 2012; 28(6):969-977.

Différence moyenne du taux d’HbA1c (2 médicaments administrés en un seul comprimé vs 2 médicaments administrés séparément)

En faveur de la prise en un seul comprimé* Cohortes recevant une monothérapie au départ; ** cohortes recevant une bithérapie au départ

Étude Blonde et al. 2003

Thayer et al. 2010*

Thayer et al. 2010**

Duckworth et al. 2003

Raptis et al. 1990

Dans l’ensemble

-4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5

I I I I I I I I I I

Différence moyenne HbA1c Poids (%)

(IC à 95 %)

-0,53 (-0,80 à -0,26) 28,0

-0,31 (-0,66 à -0,04) 22,7

-0,45 (-0,77 à -0,13) 24,7

-0,60 (-0,97 à -0,23) 21,4

-2,30 (-3,65 à -1,00) 3,2

-0,53 (-0,78 à -0,28) 100 %

Différences de ratio de possession de médicaments entre 2 médicaments administrés

en un seul comprimé vs 2 médicaments administrés séparément

94

Étude

Blonde et al. 2003

Brook et al. 2008

Cheong et al. 2008

Pan et al. 2007

Barner et al. 2011

Dans l’ensemble

Différence moyenne de RPM (2 médicaments administrés en un seul comprimé vs 2 médicaments administrés séparément)En faveur de la prise en un seul comprimé

Différence moyenne de RPM (IC à 95 %) Poids (%)

8,0 % (4,0 à 12,0) 20,4 %

15,0 % (7,6 à 22,4) 17,6 %

1,4 % (0,9 à 1,9) 21,8 %

12,8 % (11,6 à 14,0) 21,7 %

6,8 % (0,5 à 13,1) 18,6 %

8,6 % (1,6 à 15,6) 100 %

0 5 10 15 20 25

I I I I I

IC = intervalle de confiance; RPM = ratio de possession de médicaments.D’après Han S et al. Curr Med Res Opin 2012; 28(6):969-977.

Retour au menu

95

Et si le patient…

6. Présentait un DFG de 31 mL/min?

96

Liste de vérification pour la MRC• Effectuer des tests de dépistage réguliers :

RAC établi à partir d’échantillons d’urine prélevés aléatoirement et créatinine sérique pour le calcul du DFGe

• Établir le diagnostic en présence de multiples mesures confirmées de RAC ≥ 2,0 mg/mmol et/ou d’un DFGe < 60 mL/min

• Retarder l’apparition et/ou l’évolution de la MRC en optimisant la maîtrise de la glycémie et de la TA et en administrant un IECA ou un ARA

• Prévenir les complications avec des conseils pour la « prise en charge des journées de maladie » et orienter vers un spécialiste au besoin

IECA = inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; RAC = rapport albumine/créatinine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II; MRC = maladie rénale chronique; DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-212.

97RAC = rapport albumine/créatinine; ACD = Association canadienne du diabète; DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-212.

Dépistage de la MRC chez l’adulte : algorithme de l’ACDAnnuellement en l’absence de cause passagère d’albuminurie ou de faible DFGe et si on ne soupçonne pas d’atteinte rénale aiguë ni de

néphropathie non diabétique (diabète de type 1 : annuellement chez les personnes atteintes de diabète depuis ≥ 5 ans; diabète de type 2 : au moment du diagnostic de diabète et annuellement par la suite)

RAC à partir d’un échantillon d’urine aléatoire et taux de créatinine sérique pour le calcul du DFGe

DFGe 60 mLmin ou RAC ≥ 2,0 mg/mmol?

Oui

RAC à partir d’un échantillon d’urine aléatoire > 20,0 mg/mmol?

Après 3 mois : DFGe 60 mLmin ou 2 ou 3 des 3 mesures du RAC ≥ 2,0 mmol/L?

Diagnostic de MRC

Analyse des urines de routine, microscopique et avec bandelette d’analyse

Suspicion de néphropathie non diabétique d’après les résultats d’examens cliniques ou de laboratoire?

No evidence of CKDRescreen in 1 year

Non

Suspicion de néphropathie non diabétique. Élaboration du diagnostic ou orientation vers un spécialiste

Diagnostic de MRC en présence de diabète. Voir les lignes directrices pour le traitement

Non

Non

Oui

Non

Taux de créatinine sérique pour le calcul du DFGe 3 mois plus tard ETdeux RAC à partir d’un échantillon d’urine aléatoire au cours des 3 mois suivants

Oui

Néphropathie diabétique ou autre maladie rénale?

98

Évoquant une néphropathie diabétique Évoquant une autre maladie rénale

• Albuminurie persistante• Sédiment urinaire stérile• Lente évolution de la maladie• Faible DFGe associé à une protéinurie

manifeste• Présence d’autres complications du

diabète• Durée connue du diabète > 5 ans

• Protéinurie marquée (> 6 g/jour)• Hématurie (microscopique ou

macroscopique) persistante ou sédiment urinaire actif

• Baisse rapide du DFGe• Faible DFGe accompagné ou non d’une

légère protéinurie• Autres complications du diabète non

présentes ou relativement moins importantes

• Durée connue du diabète < 5 ans• Antécédents familiaux de néphropathie

non diabétique (p. ex., polykystose rénale)

• Signe ou symptômes d’une maladie générale

DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-212.

Évolution de la néphropathie diabétique selon la concentration d’albumine urinaire, pour

diverses méthodes de mesure

99

Évolution de la néphropathie

Néphropathie manifeste (macroalbuminurie)

0

Négatif Positif

Test urinaire

Nor

mal

Test sur bandelette réactive

24 heures 30 mg/jour 300 mg/jourRAC 2,0 mg/mmol 20,0 mg/mmol

1 000 mg/jour66,7 mg/mmol

Concentration d’albumine urinaire

D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-212. RAC = rapport albumine/créatinine.

Microalbuminurie

Stades de la maladie rénale chronique : DFGe

100

Stade Description qualitative DFGe (mL/min)1 Lésion rénale, DFG normal 90

2 Lésion rénale, réduction légère du DFG 60-89

3 Réduction modérée du DFG 30-59

4 Réduction importante du DFG 15-29

5 Maladie rénale au stade terminal < 15 (ou dialyse)

DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé; DFG = débit de filtration glomérulaire.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-212.

Motifs d’orientation vers un néphrologue ou un spécialiste en médecine interne

ayant une expertise en MRC• Détérioration chronique et évolutive de la fonction rénale• RAC constamment > 60 mg/mmol• DFGe < 30 mL/min• Incapacité de poursuivre le traitement rénoprotecteur en

raison d’effets indésirables tels qu’une hyperkaliémie ou une augmentation > 30 % de la créatininémie sérique dans les 3 mois suivant le début du traitement par un IECA ou un ARA

• Incapacité d’atteindre la TA visée (orientation vers tout spécialiste de l’hypertension)

101

IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; RAC = rapport albumine/créatinine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II; MRC = maladie rénale chronique; DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-212.

102

Insuline

Thiazolidinédiones

Glyburide

Gliclazide/Glimépiride

Metformine

Répaglinide

Liraglutide

Exénatide

Sitagliptine

Saxagliptine

Linagliptine

Acarbose

Not Recommended Caution / Reduced Dose Safe

0 25 50 75 100DFG (mL/min)

Stades de la MRC (DFG) 5Terminale (<15)

25

5015

50

30 50

50

30 60

15

30 50

30

Inhi

bite

urs

de la

D

PP-4

Ago

nist

es d

es

réce

pteu

rs d

u G

LP-1

Sulfo

nylu

rées

4Grave (15 à 29) 3 Modérée (30 à 59) 2 Légère (60 à 89) 1

15

30

5 mg une fois par jour

2,5 mg une fois par jour 5 mg une fois par jour

25 mg une fois par jour 100 mg une fois par jour50 mg une fois par jour

30

Antihyperglycémiants et insuffisance rénale

Contre-indiqué Prudence / dose réduite Sûr

(> 90)

Non recommandé

MRC = maladie rénale chronique; DFG = débit de filtration glomérulaire.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

Retour au menu

103

Et si le patient…

7. Souscrivait un régime d’assurance public plutôt que privé?

Raison d’être d’une association à teneurs fixes

• Meilleure observance du traitement– L’association de traitements peut :

• simplifier la routine• diminuer le nombre d’injections requises

• Coût moins élevé pour le patient• Plus grande efficacité

– Le recours à des modes d’action multiples tôt au début de la maladie constitue une meilleure approche qu’une « suite d’échecs thérapeutiques »

– La synergie qui découle de modes d’action multiples donne de meilleurs résultats que chacun des modes d’action pris séparément

• Amélioration possible du profil d’effets secondaires (en raison de doses plus faibles des médicaments pris en association)

104

Retour au menu

Cas n o 1 : Objectifs d’apprentissage

Documents

Transcript of Cas n o 1 : Objectifs d’apprentissage