Cas clinique Un sevrage compliqué - arcoweb.fr
Transcript of Cas clinique Un sevrage compliqué - arcoweb.fr
Cas clinique Un sevrage compliqué
Service de réanimation polyvalente CH St-Brieuc Dr Anne COURTE Mathieu LESOUHAITIER (interne) ARCO, Tours, 27/11/2014
Mr P, 38 ans
� Admis le 12/11/2014 pour coma secondaire à une intoxication médicamenteuse volontaire.
Antécédents � Syndrome dépressif
� Multiples tentatives de suicide
� Addictions multiples (alcool, cannabis, cocaïne)
� Traitement habituel : ◦ BACLOFENE (depuis septembre 2014) ◦ DEPAKOTE ◦ SERESTA
Anamnèse � Retrouvé inconscient le 12/11/2014 à 12h00
� Plusieurs boites de BACLOFENE vides, dose supposée ingérée de 1600mg. Aucun autre médicament
� A l’arrivée du SAMU : ◦ Coma calme (Glasgow 3), aréflexique, HGT à 1g/
L ◦ Aucune défaillance respiratoire ou
hémodynamique
è Intubation oro-trachéale et sédation (HYPNOVEL-SUFENTA)
Présentation initiale � Clinique ◦ Neuro : patient sédaté, pupilles isocores et aréactives, absence
des réflexes du tronc cérébral, réflexes ostéo-tendineux non retrouvés, myoclonies régulières ◦ Hémodynamique : PA 110/75mmHg, pouls 43bpm, pas de signe
de choc ◦ Respi : sous VAC, saturation à 95% sous FiO2 30%, auscultation
normale
Hg : 15g/dL Na : 140mmol/L ASAT : 19UI/L Alcool : neg
GB : 801G/L K : 4mmol/L ALAT : 14UI/L Depakine : neg
Pq : 237G/L Créat : 61µmol/L PAL : 91UI/L
Urée : 6mmol/L GGT : 14UI/L
Ca : 2,28mmol/L Bili : 6µmol/L
EEG initial
Tracé de « suppression burst »
Prise en charge � Arrêt de la sédation � Dialyse toxicologique : ◦ Séances de 8 heures ◦ 3 jours de suite
� Antibiothérapie par AUGMENTIN
pendant 7 jours dès J2 devant une pneumopathie d’inhalation
Evolution � Réveil agité nécessitant une sédation courte
le 14/11/2014
� Extubation le 15/11/2014
� Syndrome de sevrage alcoolique avec délirium tremens bien contrôlé par des benzodiazépines le 16/11/2014
� Sortie le 17/11/2014 pour prise en charge psychiatrique
EEG après la première dialyse
Enrichissement du tracé de fond
Evolution de la baclofènémie
BACLOFENE
� Action inhibitrice médullaire sur les récepteurs GABA-B
� Initialement utilisée dans le traitement symptomatique de la spasticité musculaire d’origine centrale
� Depuis le 14/03/2014 : autorisation d’utilisation dans le sevrage OH
Surdosage en BACLOFENE � Signes cardiovasculaires : hypotension,
bradycardie, trouble de la conduction, trouble du rythme supra-ventriculaire
� Signes neurologiques : troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, états comitiaux
� Signes respiratoires : dépression respiratoire
Traitement du surdosage
� Traitement essentiellement symptomatique des défaillances d’organes : assistance respiratoire et circulatoire
� ONDANSETRON : antidote? Broggi G, A possible pharmacological treatment of baclofen overdose. Ital J Neurol Sci, 1996
Place de l’hémodialyse � Indiquée si insuffisance rénale terminale (Chen K S. Baclofen
toxicity in patients with severely impaired renal function. Ann Pharmacother 1997)
� Si fonction rénale normale ◦ Diminution du temps de demi-vie plasmatique de
15,1h à 2,06h (Wu V S. Treatment of baclofen overdose by haemodialysis: a pharmacokinetic study. Nephrol Dial Transplant 2005)
◦ Mais évolutions des taux plasmatiques et cérébro-médullaires non similaires (Gerkin R. First-order elimination kinetics baclofen overdose. Ann Emerg Med. 1986)
◦ Et mauvaise corrélation entre baclofènémie et niveau de conscience ◦ Pas d’étude comparative, uniquement des cas rapportés
Utilisation de l’hémodialyse laissée à l’appréciation du réanimateur Pas d’utilisation de la baclofènémie en pratique courante
Notification à l’ANSM
� Via les CAP régionaux
� Dosage de la baclofènémie pour l’étude de la pharmacocinétique sans et avec dialyse,