Cas clinique : Mme. B.

Cas clinique : Mme. B.Clément Bècle – 18/12/2015 – Service du Pr. Delahaye

Mme B.

• Antécédents : Coarctation aortique typique : opération de Crafoorden 1981, bicuspidie aortique type 0, hypothyroïdie, dyslipidémie et tabagisme

sevré. Notion d’allergie aux pénicillines et à l’aspirine.Par ailleurs Kyste coccygien et ovarien, appendicectomie et 3 césariennes.

• Traitements en cours : Crestor 5mg et Levothyrox 100µg

Histoire Clinique

• Chirurgie de lipome du cuir chevelu

• Fièvre 40°C : consulte son médecin traitant : PARACETAMOL + IBUPROFENE

• Douleur abdominale aiguë associée à un panaris D V gauche : introduction d’OFLOCET – CRP 49 / GB 9

• Scanner TAP IV : hypodensités hépatiques, spléniques et rénales bilatérales évoquant une cardiopathie emboligène motivant son transfert dans notre structure.

06 juin 2014

08 juillet 2014

11 juillet 2014

13 juillet 2014

Examen physique

• Pas de signe d’IVG ou IVD.

• Petit souffle aortique systolique et minime souffle d’IM.

• Tachycardie sinusale 100/min et hémodynamique conservée.

• Panaris D V gauche et érythème palmaire.

• Teint discrètement ictérique.

Examen biologique à l’entrée

• Hémocultures positives à Staphylococcus aureus méti-sensible positif en 19h.

• CRP 300 / Tropo nég. / PCT 0,40 / Ionogramme normal / Bilan hépato-cellulaire discrètement perturbé <2N

Bilan échocardiographique initial

ETT aux urgences

• Bonne fonction systolique et diastolique VG

• OG non dilatée

• Petite IA et petite IM sans végétation évidente

• Bonne fonction systolique VD, et pas d’HTAP

ETO aux urgences

• Image de végétation appendue sur le versant atrial de la grande valve mitrale, mobile, ronde d’environ 6 mm associée à une petite IM, proche de la valve aortique avec discret épaississement du trigone

• Par ailleurs, bicuspidie aortique

Bilan lésionnel > ETO diagnostique

AU TOTAL

• EI emboligène à SAMS sur valve mitrale native, avec épaississement du trigone dans un contexte de bicuspidie aortique chez une jeune patiente de 37 ans, dont la porte d’entrée potentielle est une chirurgie de lipome du cuir chevelu.

Bilan d’extension > IRM cérébrale

• Abcès Septiques

• Augmentation en taille des abcès septiques (malgré antibiothérapie

adaptée, négativation des hémocultures le 18/07 et amélioration biologique (CRP / PCT))

concomitante avec une dégradation clinique (majoration souffle mitral et instauration lente de signes d’IVG) + microbleeds + apparition lacunes ischémiques

• ETO PRE OP + CHIRURGIE RVA RVM mécaniques + curetage abcès du trigone

• Nette diminution en taille de l’ensemble des abcès pariéto-occipitaux droits. Nouvelles lacunes ischémiques

17 juillet 2014

30 juillet 2014

01 août 2014

19 août 2014

Bilan d’extension > IRM cérébrale 17 juil.2014

Bilan d’extension > IRM cérébrale 19 août 2014

Bilan d’extension > IRM cérébrale 16 sept 2014

Bilan d’extension > IRM cérébrale 05 oct.2014

Bilan d’extension > IRM cérébrale 15 déc.2014

Bilan d’extension > IRM cérébrale 15 déc. 2014

Bilan d’extension > IRM cérébrale 4 mars 2015

Bilan d’extension > TAP Portal

• Plage hypodense triangulaire sous-capsulaire du foie droit,

correspondant à une plage de nécrose constituée

• Stabilité (absence de lésion splénique ou rénale)

• Apparition de multiples lésions hypodenses spléniques, atteignant moins de 20 % du parenchyme, d’allure secondaire infectieuse (mais secondairement infirmé par le PET Scanner)

08 août 2014

19 août 2014

05 sept. 2014

Bilan d’extension > TAP Portal : infarctus hépatique

Bilan d’extension > TAP Portal : infarctus splénique

Bilan lésionnel > ETO per-opératoire

• Lésion initiale à la comissure gauche avec végétation millimétrique et petite IA associée.

• Abcès du trigone aorto-mitral gauche (5mm)

• Fuite aortique en regard de la lésion mitrale : « jet-lésion ».

• Perforation GVM, fuite importante, GVM boursouflée et végétation de 15 mm environ.

• Donc EI aorto mitrale avec abcès du trigone gauche

• Confirmée par chirurgie et anatomopathologie.

01 août 2014

L’histoire ne finit pas avec la chirurgie RVA RVM mécanique.

• Choc cardiogénique sur plicature Cx en post opératoire immédiat : stenting, CPBIA, Dobu, A + NAD

• Lésions thrombo-emboliques de la rate (distinction

cruorique / infectieuse par PET Scanner) et cérébrales et sous-dosage AVK

• Choc hémorragique sur rupture de kyste ovarien droit et sur-dosage en AVK

• Va mieux.

02 août 2014

09 sept. 2014

10 nov. 2014

14 déc. 2015

Cas clinique : Mme. B.

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