Cas clinique

Dr Mahy

Septembre 2017

Cours IFSI

• Vous êtes IDE à l’accueil des urgences du CHU

• M B 52 ans consulte pour de la fièvre évoluant depuis 15 jours et un gros genou droit douloureux depuis 3 jours

• Ces antécédents sont – HTA, dyslipidémie

– Appendicectomie à l’âge de 10 ans

– Tt habituel: loxen, crestor

• Marié 3 enfants; il est vendeur chez Bouygues

• Il a 39°2, son pouls est à 103 TA à 10/6

Pouvez vous affirmer que ce patient présente un SRIS:

- Oui

- Non les critères ne sont pas remplis

- Les données sont insuffisantes pour l’affirmer

SRIS

Syndrome de réponse inflammatoire systémique

Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des

agressions cliniques graves

Ex : pancréatite, ischémie …

Association d’au moins 2 des signes suivants :

T°> 38° ou < 36°

FC > 90/mn

FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA

Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules

immatures

• Il a 39°2, son pouls est à 103 TA à 10/6

Pouvez vous affirmer que ce patient présente un SRIS:

- Oui

- Non les critères ne sont pas remplis

- Les données sont insuffisantes pour l’affirmer

• Il a 39°2, son pouls est à 103 TA à 10/6

Pouvez vous affirmer que ce patient présente un SRIS:

- Oui

- Non les critères ne sont pas remplis

- Les données sont insuffisantes pour l’affirmer

• Si ce malade avait été sous bétabloquant avec un pouls à 80 quels autres éléments simples vous auraient permis de poser le diagnostic de SIRS

– La glycémie

– La fréquence respiratoire

– Le score de Glasgow

– L’ECG

SRIS

Syndrome de réponse inflammatoire systémique

Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des

agressions cliniques graves

Ex : pancréatite, ischémie …

Association d’au moins 2 des signes suivants :

T°> 38° ou < 36°

FC > 90/mn

FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA

Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules

immatures

Le patient est installé en box

• A l’interrogatoire il y a une notion d’abcès dentaire qui traine depuis 1 mois , négligé

• Il frissonne

• Il a une tuméfaction de la joue en regard de la dent qui lui fait mal

• Pouvez vous étayer votre diagnostic d’accueil ?

Infection

• SRIS + foyer infectieux

– Pneumonie

– Pyélonéphrite

– Erysipèle

• Ne préjuge pas de la gravité du patient

• Quels sont les éléments indispensables à rechercher à l’examen clinique?

• Des éléments en faveur d’une endocardite infectieuse – Souffle cardiaque

– Signes d’embols septiques

• La tolérance de l’infection – La tension, les marbrures

– La fréquence respiratoire

– L’état neurologique

– La diurèse

• Le médecin vous prescrit un bilan biologique avec NFS coag iono complet bilan hépatique et une pose de VVP

• Quel examen biologique incontournable vous manque t il ? – CPK tropo – Procalcitonine – Hémoculture fongique – Hémoculture aérobie et anaérobie – Hémoculture aérobie seule – CRP

• Le médecin vous prescrit un bilan biologique avec NFS coag iono complet bilan hépatique et une pose de VVP

• Quel examen biologique incontournable vous manque t il ? – CPK tropo – Procalcitonine – Hémoculture fongique – Hémoculture aérobie et anaérobie – Hémoculture aérobie seule – CRP

• Le médecin avait en effet omis la prescription des hémocultures

• Quand allez vous prélever ces hémocultures

– De suite car le patient frissonne

– Avant toute antibiothérapie

– A chaque pic fébrile

– A chaque frisson

• Le médecin avait en effet omis la prescription des hémocultures

• Quand allez vous prélever ces hémocultures

– De suite car le patient frissonne

– Avant toute antibiothérapie

– A chaque pic fébrile

– A chaque frisson

• Quelle est la porte d’entrée infectieuse et les localisations secondaires suspectées de cette endocardite ?

• Quel autre examen devra être demandé pour étayer votre diagnostic d’endocardite?

– Une radio du genou

– Une écho cardiaque

– Une écho du genou

– Une consultation dentaire avec panoramique

• Quel autre examen devra être demandé pour étayer votre diagnostic d’endocardite?

– Une radio du genou

– Une écho cardiaque

– Une écho du genou

– Une consultation dentaire avec panoramique

• Alors que le médecin attendait les résultats pour hospitaliser en médecine le patient vous êtes appelé par l’aide soignante qui trouve le malade « pas bien »

• Vous reprenez les constantes du patient • Il a 8/6 , il grogne mais ne répond plus à vos

questions, saturation à 88%, dextro 0,9g • Que pensez vous de son état septique ? • Quelles sont les grandes lignes de la prise en

charge à réaliser en urgence?

Quick SOFA

• SEPSIS

• Pose de 2 vvp pour remplissage

• oxygenothéarpie

• Débuter une antibiothérapie probabiliste intraveineuse

• Surveillance scope

• Prise en charge porte entrée et loc secondaires

• Hospitalisation dans un service adapté SAUV / USI

• Quel est le risque évolutif et quelle en est la mortalité?

• Choc septique

• ½ de décès