Cas clinique Homme de 44 ans, SDF amené par les pompiers pour extériorisation de sang par la...
Transcript of Cas clinique Homme de 44 ans, SDF amené par les pompiers pour extériorisation de sang par la...
Cas clinique
Homme de 44 ans, SDF amené par les pompiers pour extériorisation de sang par la bouche, toujours active à son arrivée
A l’accueil: TA= 133/100; FC= 125/min; T°= 37,7°C Sat= 99%, FR non relevée, HGT=7,3 mmol/L HémoQ= 7,7g/dl
Cas clinique
Prise en charge au SAS ‘Rapidement’: pas de signe de choc autre que la
tachycardie/conscient, orienté, non agité/extériorisation de sang d’1/2 haricot toutes les 5 minutes
Patient scopé Bilan complet et pretransfusionnel 2 voies d’abord de gros calibre Serum physiologique: 250 cc en débit libre
Cas clinique
1. Interrogatoire• HDM:
• « crache du sang(rouge) depuis cette nuit 3h du matin de façon spasmodique et régulière ; pas de malaise, pas de DT »
• « pas de toux, pas de frissons, pas d’encombrements, pas de gêne respiratoire »
• « pas de de douleur abdominale, pas de vomissement alimentaire ni nausée, pas de trouble du transit, n’a pas regardé ses selles, pas de prise d’aspirine ou AINS
• « pas de dysphagie, pas d’AEG, RAS ces derniers jours, semaines ou mois »
• Amené par les pompiers sur appel personnes extérieures
CAS CLINIQUE
ATCDS Ethylisme chronique mal quantifié:
Plusieurs bières et bouteilles par jour
Épilepsie Problème cardiaque? SDF dans la rue
Allergie:0 Traitement:0
2. Examen cliniquea. Cardiovasculaire
TA idem après 125cc de sérum phy(133/95), toujours tachycarde>100/min
Pouls tous palpés, extrémités non froides Pas de signe de phlébite Pas de signe droit ou gauche
Cas clinique
b. Neurologie Absence de confusion
c. Pulmonaire Fébricule à 37.5°C Absence de toux ou d’expectoration Auscultation: pas de foyer
d. Abdo Extériorisation de sang rouge, remplissant un haricot en 5 min, de
mécanisme difficile:• Spasmodique comme lors d’effort de vomissements, puis crachats de sang• Inspection cavité buccale: présence de sang, hygiène dentaire
catastrophique, pas de masse observée
Cas clinique
Inspection:• Absence d’ictère, d’angiome stellaire, de télangiectasie, d’hippocratisme
digital, d’érythrose faciale ou palmaire, de circulation veineuse abdo collatérale
• Abdo non distendu Palpation/percussion/auscultation:
• Abdo souple indolore(en particulier en épigastre et HCD) sans défense• Absence d’organomégalie• Absence d’OMI• Flancs tympanniques• BHA percus
TR:• méléna
Pas d’ADP palpée
HYPOTHESES
DIAGNOSTIQUES?
CAS CLINIQUE
RUPTURE DE VO UGD K DIGESTIF: œsophage
K ORL
BK
CONDUITE
A
TENIR?
CAS CLINIQUE
1. Bilan biologique complet dont bilan pré-transfusionnel
2. SNG3. Radiographie de thorax(au lit)4. Commande de culots globulaires(urgence relative
intermédiaire)5. Mopral 40 mg IV, poursuite remplissage, 6. Appel endoscopiste avant sandostatine
IV/érythromycine…
Cas clinique
Bio Hémato
Hb= 9,4g/dl; VGM= 94,8; GB= 7400/mm3; plaquettes= 129 000/ mm3; TP= 66%
Biochimie Na/K= 140/4,1; urée/créat= 6,1/88; Protéines= 77 g/L RA= 26 mmol/L ASAT/ALAT= 417/141 PAL/gammaGT= 102/2608 Bili totale/bili conjugée= 67(N<17)/44(N<8) Lipase= 18 UI/L(N<80)
Cas clinique
SNG: Absence de sang
Radio de thorax Apex normaux, pas de foyer Bronches épaissies
Appel endoscopiste: Pas de place avant ¾ d’heure. Le stabiliser dans 1 premier temps: phy/CG
Cas clinique
Avis ORL(pour origine ORL possible):
Nasofibroscopie: Pas de masse visualisée Pas de sang visualisé dans la filière laryngée
Réinspection cavité buccale: Saignement gingival actif localisé entre 23 et 24 face palatine
Conduite tenue: Compression par compresse locale: arrêt du saignement
CAS CLINIQUE
Saignement gingival abondant, chez un patient SDF, entrainant une
déglobulisation, obligeant une transfusion de 2 CG:
-sans notion de traumatisme local
-avec 129 000 plaquettes et TP= 66%
CAS CLINIQUE
HYPOTHESES
DIAGNOSTIQUES?
CAS CLINIQUE
Dosage de
La vitamine C
CAS CLINIQUE
Vitamine C= 0,8 mg/L( nle entre 5 et 15)
SCORBUT
CAS CLINIQUE
Pour l’info: Patient porteur d’une hépatite B chronique
réplicative
SCORBUT
Définition
= carence en Vitamine C, due à un déficit d’apport, (car l’homme ne la synthétise pas), découverte au XV-XVI siècle par Thomas Barrow, médecin anglais
maladie des marins Apport alimentaire quotidien recommandé:
60mg/j(fruits et légumes frais) Absorbée dans l’intestin grêle
Définition
Rôle:Synthèse du collagène par hydroxylation de la proline
et la lysine(fragilité capillaire en cas de carence)Facilite l’absorption du fer Intervient dans la synthèse d’hormones et
neurotransmetteursRôle dans la défense immunitaire
Epidémiologie
Pays développés: Etude dans le Val de Marnes en 1994 réalisée sur 1108
patients: Ascorbémie<2mg/L chez 5% des femmes, 12% des hommes Passe respectivement à 15 et 20% après 65 ans
Sujets isolés et/ou en état de précarité Alcooliques chroniques Psychotiques et anorexiques mentaux Sd de malabsorption Maladie néoplasique Sous-alimentation artificielle…
Epidémiologie
Pays sous-développés: Camps de réfugiés
Clinique
Asthenie Myalgies Arthralgies Sd hémorragique Plus tardivement:
Gingivorragies Perte de dents
Clinique
Les états de déplétion(2-5mg/L) asymptomatiques(différent du scorbut) deviennent délétères s’ils se pérennisent
Augmentation du risque: D’IDM Infections Cancers Cataracte mortalité
biologie
Non spécifique: Anemie normocytaire Hypocholestérolemié Hypoalbuminémie
Diagnostic
Ascorbémie< 2,5 mg/L A interpréter en fonction de l’existence d’un
sd inflammatoire
Traitement scorbut
1g/j Vitamine C pendant 15 jours
SCORBUT
Quizz
Pourquoi Mr T.a-t-il développé un scorbut?
Pourquoi Mr X a-t’il développé un scorbut ?
il est SDF
Pourquoi Mr X a-t’il développé un scorbut ?
il est SDF Mais il dit manger beaucoup
d’ananas…
Pourquoi Mr X a-t’il développé un scorbut?
il est SDF Mais il dit manger beaucoup
d’ananas… Et pas en boîtes de conserve
Fait-il ses courses chez Hédiard ?
Ou à Barbès ?
« sous de telles conditions, la teneur en acide ascorbique des fruits
est habituellement faible »
L’ananas ne pousse pas dans les arbres…
Comment a-t-on découvert l’intérêt des fruits frais dans la
prévention du scorbut ?
Maladie liée au développement de la marine au long cours.
De la Renaissance à la fin du XIXe siècle, le scorbut a tué plus de marins que toutes les batailles navales et les naufrages !
Ex: Partis d’Angleterre en 1740, six vaisseaux avec 931 hommes sont victimes d’une épidémie de scorbut qui fauche 626 marins.
Comment a-t-on découvert l’intérêt des fruits frais dans la
prévention du scorbut?
Enjeu stratégique alors que les flottes européennes
se disputaient les terres nouvelles et les voies de commerce maritime.
En 1747, à bord du H.M.S. Salisbury,
Lind, un chirurgien écossais
entreprend l’un des premiers essais cliniques prospectifs contrôlés
de l’histoire de la médecine.
Voyant que les marins nourris aux agrumes guérissent du scorbut, Lind conclut que les citrons et les oranges sont efficaces.
Mais l’amirauté britannique n’adopte un régime adapté qu’en 1795.
Le scorbut se fait rare dès lors dans la marine britannique.
Structure chimique
de l’acide ascorbique
découverte en 1927
QUIS SUIS-JE?
J’ai fait des expériences sur des objecteurs de conscience
britanniques en 1940 pour savoir combien de temps un homme peut
vivre sans Vit C
QUIS SUIS-JE?
J’ai fait des expériences sur des objecteurs de conscience
britanniques en 1940 pour savoir combien de temps un homme peut
vivre sans Vit C
J’ai reçu un prix Nobel (malgré tout…)
QUIS SUIS-JE?
J’ai fait des expériences des objecteurs de conscience britanniques en 1940
pour savoir combien de temps un homme peut vivre sans Vit C
J’ai reçu un prix Nobel (malgré tout…)
Je vous ai tous traumatisés