Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1)

Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques.

A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente.

Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ?

Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence?

Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?1) Au niveau T?2) Au niveau N?3) Au niveau M?

SF, BJN, IX-2012

DIAGNOSTIC DU CANCER

Points d’appel

MANIFESTATIONS CLINIQUES EVOCATRICES : Signes fonctionnels / symptômes

INHABITUELS, DURABLES

d’aggravation progressived’intensité SEVERE

RESISTANT aux traitements symptomatiques

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1)

Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques.

A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente.

Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ?

Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence?

Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?1) Au niveau T?2) Au niveau N?3) Au niveau M?

SF, BJN, IX-2012

Signes cliniques du cancer

• Liés à la masse tumorale et ses conséquences sur les tissus et organes sains– Nodule (palpable, compressif, etc.…)– Douleurs– Signes locaux: ulcération/perforation/saignement– Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque

d’appétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA »)– Dysfonctionnements d’organes– Réaction inflammatoire de l’organisme (fièvre sans

infection, sueurs profuses, démangeaisons)

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1)

Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques.

A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente.

Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ?

Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence?

Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?1) Au niveau T?2) Au niveau N?3) Au niveau M?

SF, BJN, IX-2012

Le plus souvent le cancer survient chez l’adulte et résulte de l’accumulation

d’événements mutagènes acquis au cours de la vie

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International Agency for research on Cancer 1987

L’incidence du cancer concorde avec l’accumulation de mutations au cours de la vie

Nouveaux cas de cancer chez l'homme, en 2005

Prostate 62 000Poumon 24 000Colon-rectum 20 000Bouche, pharynx, larynx 13 000Vessie 8 000Lymphome non Hodgkin 5 500Rein 5 400Foie 5 100Estomac 4 400

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1)

Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques.

A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente.

Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ?

Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence?

Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?1) Au niveau T?2) Au niveau N?3) Au niveau M?

SF, BJN, IX-2012

Dissémination des cellules tumorales vers les autres organes:

métastases

Cerveau

OsN

T

M

Le pronostic du cancer dépend de son extension locale, ganglionnaire et

métastatique

Classification TNM des tumeurs– T: statut d’évolution locale de la tumeur– N: statut ganglionnaire– M: statut métastatique

Le diagnostic de cancer est toujours basé sur l’examen anatomopathologique de l’aspect

des cellules (cytologie) ou des tissus malades (biopsie)

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2)

Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie.

Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique.

Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ?

Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale?

Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?

Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?

SF, BJN, IX-2012

DEFINITIONS

• Traitement médical ADJUVANT: administré APRES le traitement local (chirurgical) potentiellement curateur dans le but d’ERADIQUER la maladie résiduelle imperceptible et ainsi d’éviter des rechutes systémiques et augmenter le taux de GUERISON

• Traitement NEO-ADJUVANT: le même administré AVANT le traitement local avec le même objectif plus celui de faciliter la chirurgie (10% de conservation mammaire en plus) et de connaître la sensibilité de la tumeur au traitement administré. (cas de RCp) (Pas de différence en résultats finaux)

EXEMPLES D’EFFICACITE DES TRAITEMENT ADJUVANTS

• Dans le cancer du colon avec atteinte ganglionnaire, la chimiothérapie adjuvante réduit de 25% le risque de rechute

• Dans le cancer du pancréas opéré, la chimiothérapie adjuvante réduit le risque de rechute d’environ 30%

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2)

Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie.

Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique.

Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ?

Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale?

Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?

Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?

SF, BJN, IX-2012

Signes cliniques du cancer

• Liés à la masse tumorale et ses conséquences sur les tissus et organes sains– Nodule (palpable, compressif, etc.…)– Douleurs– Signes locaux: ulcération/perforation/saignement– Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque

d’appétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA »)– Dysfonctionnements d’organes– Réaction inflammatoire de l’organisme (fièvre sans

infection, sueurs profuses, démangeaisons)

Métastases hépatiques: multiples nodules parfois compressifs

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2)

Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie.

Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique.

Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ?

Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale?

Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?

Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?

SF, BJN, IX-2012

Bilan des cancers

• Degré d’extension locale du cancer (T)

• Recherche la présence de ganglions envahis (N)

• Recherche des métastases à distance (M)– Radiographie, scanner, échographie, IRM,

scintigraphie, …– Marqueurs tumoraux sanguins

ProstateProstatecancercancer

PSAPSA

TesticularTesticularcancercancer

AFP, AFP, hCGhCG

Digestive &Digestive &PancreaticPancreatic

cancercancer

CA 19-9CA 19-9

BreastBreastcancercancer

CA 15-3CA 15-3

OvarianOvariancancercancer

CA 125CA 125

MARQUEURS TUMORAUX

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (3)

L’imagerie hépatique montre une volumineuse lésion hépatique hétérogène et hypodense de 14 cm située dans le foie droit et évoquant une localisation secondaire métastatique.

Q9 – Comment expliquez-vous la présence d’une lésion hépatique alors que ce patient était en rémission complète ?

Q10 – Quel bilan d’extension allez-vous envisager ?

Q11 – Dans quel cadre allez-vous établir la stratégie du traitement ?

SF, BJN, IX-2012

De quelle procédure de prise en charge thérapeutique doit bénéficier ce patient ?

• Bilan d’extension : scanner thoracique, ACE, CA19.9

• Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP, obligatoire, directives du Plan Cancer) incluant :– Oncologue médical– Gastro-entérologue– Chirurgien– Radiologue interventionnel– Anatomopathologiste– (+/- Radiothérapeute)