Cartographie des risques en

stérilisation

DEFINITION

CONTEXTE ET ENJEUX : Contexte : - Décret du 23 avril 2002 - AFNOR –Norme ISO 9001: système de management de la qualité - HAS Manuel de certification des établissements de santé V2010, compte qualité.. - HAS : guide sur la gestion des risques…. »mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé: Mars 2012 Enjeux: -sécurité pour le patient, le professionnel, l’institution (efficience) - Agir préventivement si possible pour éviter l’accident , réduire ses Conséquences - Action prospective de repérage pour ajuster la démarche à déployer

OBJECTIFS D’UNE CARTOGRAPHIE:

La cartographie de risques permet de : - Disposer d’un état des lieux global des vulnérabilités - Dans un périmètre défini - représenté graphiquement

Outil d’aide aux décisions de maîtrise des risques

Permet d’identifier les risques insuffisamment contrôlés ou trop contrôlés

CARTOGRAPHIE DES RISQUES EN STERILISATION

DEMARCHE DE REALISATION =DEMARCHE DE GESTION DE PROJET Avec : - Un pilotage stratégique sous l’autorité de la

Direction - Une conduite opérationnelle par un

professionnel formé à la gestion des Risques, un groupe de travail pluridisciplinaire - Un échéancier de réalisation - Des outils de suivi

Différentes étapes d’ une cartographie des risques (approche processus) - Description du parcours du DMR stérile en une succession d’étapes

(un changement d’étape se définissant comme un changement de lieu ou d’intervenant dans le processus

- Recensement des évènements indésirables et / ou des risques survenus ou redoutés

- Evaluation de fréquence et de la gravite de chaque risque une évaluation de la criticité

- Analyse du niveau de maîtrise des risques recensés d’après des critères de pertinence, de fiabilité de réalisation, de supervision et de traçabilité

- Mise en parallèle des risques les plus critiques avec des dispositifs de maîtrise perfectibles

- Définition des plans d’actions et de leur suivi pour ces risques dits non maitrisés

IDENTIFIER LES RISQUES

INCIDENT/QUASI ACCIDENT/ACCIDENT

IDENTIFIER LES RISQUES Pour rappel : la gestion des risques en sterilisation, doit être intégrée à la demarche d’amelioration du système de management de la qualité . Les risques potentiels liés au traitement des dispositifs médicaux ne deviennent un risque réel -- --1. pour le patient que s’is entraînent un dommage jugé non acceptable , une complication ou un retard dans sa prise en charge 2. Pour l’institution : coût financier…. A CHAQUE ETAPE DU PROCESSUS STERILSATION IDENTIFIER LES RISQUES : - En agissant préventivement pour si possible eviter l’accident , reduire ses conséquences : GESTION DES RISQUES A PRIORI - En agissant A POSTERIORI , en analysant les evenements indésirables.. pour ajuster la démarche à deployer : GESTION DES RISQUES A POSTERIORI

DM réutilisab

les, souillés,

pré désinfect

és

lavage Sortie de laveur conditionnement Chargement de

l’autoclave déchargement

DM stérilisés prêts à

être rangés ou

livrés

PROCESSUS STERILISATION

Fréquence 1. Très improbable : ne s’est jamais produit, semble peu

probable, 1 fois sur plusieurs années

2 très peu probable : vu une fois dans ma carrière

3.Peu prpbable : vu dans d’autres établissements

4. Possible probable :survient dans l’établissement

5. Tres probable /certain: vécu dans mon secteur dactivité

Gravité 1. Mineure : aucune conséquence, insatisfaction,

inconfort, sentiment d’insécurité

2.Significative:,mise en place d’une solution dégradée…

3.Majeure, gêne physique légère, transitoire

4. Critique : : stagnation de l’état de santé,

hospitalisation, réintervention

5.Catastrophique: menace du pronostic vital, incapacité

permanente, décès

Evaluer les risques

HIERARCHISATION DES RISQUES

FREQUENCE X GRAVITE = CRITICITE

Calcul de la « MAITRISE DU RISQUE »

CRITICITE X MAITRISE DU RISQUE = CRITICITE RESIDUELLE : HIERARCHISATION puis CARTOGRAPHIE

1 On sait faire face , bonne maîtrise, procedures existantes , evaluations , indicateurs

2 On a tout prévu: organisation mise en place , procédures existantes, évaluations sans indicateurs

3 On a organisé: pas de suivi d’indicateurs, plan d’actions non initié

4 On est en alerte: absence de procédure, peu d’évaluations, qqs actions mais insuffisantes

5 On découvre le risque : aucune action mise en place, pas de procédures, pas d’évaluations ,pas de plans d’actions

QQS RISQUES IDENTIFIES F G C MR CR

Temps de pré desinfection non respecté Questionnaire MCJ non rempli correctement (tous les items n’étant pas renseignés) Corrosion de l’instrumentation chirurgicale Gelifier les effluents à risques Panne du laveur désinfecteur Sortie du laveur : absence de tracabilité(d’impression)

5 4 3 4 3 3

4 4 2 2 2 2

20 16 6 8 6 6

1 2 3 3 2 2

20 32 18 24 12 12

EXEMPLE D’UNE CARTOGRAPHIE EN STERILISATION

C BELLETTINI MARS 2017

ANALYSE D’UN RISQUE : Questionnaire MCJ non rempli correctement (tous les items n’étant pas renseignés ) Le constat: La fiche liaison bloc /sté accompagnant le matériel à prendre en charge Inexistante ou incomplète De fait: séquestration du matériel en attendant les infos, retard du traitement des DMR… Soit non respect de la procédure par le personnel, soit le personnel n’a pas les Infos nécessaire pour remplir la fiche Les mesures barrières : - Révision du questionnaire de dépistage MCJ pour remplissage plus facile, validation Par le CLIN et la CME - Obtenir l’adhésion des praticiens/ contenu et l’utilisation idem pour le personnel du bloc - Aucune bte ne part à la stérilisation sans sa fiche correctement remplie - Evènements indésirables tracés

Les indicateurs: Audit questionnaire dépistage MCJ (% conformité) Analyse des EI Les plans d’actions avec planning: Resensibilisation des medecins : CME le ……. Audit le……. Resensilisation du personnel : le ….. Modalités de suivi :

CONCLUSION La complexité des systèmes de production d’une stérilisation rend indispensable la gestion des risques Les risques potentiels liés au traitement des dispositifs médicaux ne deviennent un risque réel pour le patient que s’ils entraînent un dommage jugé non acceptable, une complication ou un retard dans sa prise en charge La gestion des risques doit être un travail, une réflexion multidisciplinaire , qui s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la qualité des prestations de la stérilisation vis-à-vis du bloc opératoire et des patients (qualité de la stérilisation et continuité de l’activité du bloc opératoire en minimisant le retard de prise en charge) DISCUSSIONS OU QUESTIONS: - Interface bloc / stérilisation - Stérilisation externalisée !!