Comment Souscrire ?Pour demander une Carte Air TahitiNui American Express, vous devez :

Être âgé de plus de 18 ans et disposer d’un compte bancaireen F.CFP.

Compléter intégralement ce formulaire.

Joindre les pièces justificatives suivantes :

Pour la Carte principale :l Un relevé d’identité bancaire (R.I.B)l Une copie du passeport (en cours de validité)l Un justificatif de domicile < à 3 mois (facture OPT ou EDT)l Les 3 derniers relevés de compte bancairel Le dernier bulletin de salaire

Pour la Carte supplémentaire :l Une copie du passeport (en cours de validité)l Un justificatif de domicile < à 3 mois (facture OPT ou EDT)

Nous retourner l'ensemble des documents :l Soit par courrier à OFINA - BP 40 201 Fare Tony - 98713 PapeeteTAHITI - Polynésie française.

l Soit en les déposant à l'agence OFINA, 93 rue Dumont d'Urvilleà Papeete.

www.americanexpress.pfwww.airtahitinui.com/pf-fr

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Bénéficiez d’avantagesexclusifsl Vos billets Air Tahiti Nui en 3 fois sans frais(2) avec FL3XPAY.l Un service clientèle disponible 24h/24, 7j/7.l Des services en ligne pour suivre vos dépenses depuis votreordinateur ou votre smartphone.

l Des opérations « d’accélérateurs de Miles » proposées toutau long de l’année.

Voyagez en toute sérénitéGrâce à votre Carte AIR TAHITI NUI AMERICAN EXPRESS®,voyagez l’esprit libre en bénéficiant d’une large gammed’assurances voyages(3) etd’une assistance exception-nelle dans le monde entier,24h/24 et 7j/7 : protection desachats, véhicule de location(4),annulation de voyage et interrup-tion de déplacement(4), accidentde voyages, incident de voyages,assistance aux voyages et assistance médicale d’urgence.

Augmentez votre Capitalde Milesà chaque utilisation de votre Carte AIR TAHITI NUIAMERICAN EXPRESS, vous cumulez des Miles quiviennent s’ajouter à ceux déjà gagnés dans le cadredu programme Club Tiare(5).

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*Carte internationale de paiem

ent accessible aux résidents de Polynésie française

(1) Prestation soumise aux Conditions Générales de la Carte Air Tahiti Nui American Express.(2) Pour des billets de 50 000 F.CFP minimum. Voir conditions sur www.americanexpress.pf.(3) Prestations soumises aux Conditions Générales d'Assurances des Cartes Air Tahiti Nui American Express.(4) Pour les titulaires d’une Carte Air Tahiti Nui American Express Gold uniquement.(5) Prestations soumises aux Conditions générales du programme Club Tiare.(6) Pour tout achat de billets d'avion en Polynésie française, ou sur le site internet www.airtahitinui.com/pf-fr

(billets au départ de Papeete uniquement).

* Carte de paiement internationale accessible aux résidents de Polynésie française.

OFINA S.A. au capital de 507.000.000 F.CFP

- R.C.S. P

apeete 04 297B

- B.P. 4

0 201 Fare Ton

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eete - Tahiti - Polynésie française.

- Pho

tos : F. P

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19.

American Express est une m

arque dép

osée d'American Express Com

pany. Cette carte est émise par OFINA, titulaire de la licence American Express en Polynésie française.

Chez les autrescommerçants affiliés

208 F.CFP = 1 Mile

Chez les autrescommerçants affiliés

138 F.CFP = 1 Mile

Chez AIR TAHITI NUI(6)

138 F.CFP = 1 Mile

Chez AIR TAHITI NUI(6)

92 F.CFP = 1 Mile

Profitez d’une grande liberté de paiement(1)

Utilisez votre Carte AIR TAHITI NUI AMERICAN EXPRESS®*pour réaliser tous vos achats quotidiens ou exceptionnels(courses, pleins d’essence, voyages, shopping, achats sur

internet, etc.) et effectuer vos retraits.

Elle est acceptée dans tous les établissementsaffiliés American Express en Polynésie françaiseet à l’étranger.

Des plafonds de dépenses élevés etpersonnalisables vous apportent toute la libertéde paiement que vous attendez de votre Carte.

Inutile de changer de banque, un prélèvement mensuelest réalisé sur votre compte bancaire ou postal habituel.

À SAVOIRChaque utilisation de la Carte prolonge la duréede vos Miles Club Tiare(5).

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Bulletin d’adhésion Carte Air Tahiti Nui American Express®

VOTRE CARTE SUPPLÉMENTAIRE GRATUITE

Signature du titulaire du compte à débiter (OBLIGATOIRE)

Date

Il est bien entendu qu’en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l’organisme créancier désigné ci-dessus.Vous n’aurez pas à m’aviser de l’exécution desdites opérations hors de l’extrait de compte que vous m’adresserez, ni éventuellement deleur non exécution. J’autorise OFINA et ses représentants à obtenir de ma banque les renseignements relatifs à toute modificationdomiciliaire.

03 / 2019

Nom de votre banque

Adresse

Code postal Ville

Nom

Prénom

Adresse courrier

Code postal Ville

Tél. dom. Tél. port.

Je vous prie de bien vouloir débiter mon compte, sauf avis contraire, à la conditionqu’il présente la provision nécessaire :

N° Clé RIB

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT À R E M P L I R O B L I G A T O I R E M E N T

du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom parOFINA S.A au capital de 507.000.000 F.CFP – R.C.S Papeete 04 297B - N° Tahiti 723551.Siège Social : 93, rue Dumont d’Urville - BP 40 201 Fare Tony - 98 713 Papeete - Tahiti- Polynésie française.

Cette autorisation de prélèvement est soumise aux conditions tarifaires en vigueur dansvotre banque.

Numéro national d’émetteur 501 072

Signature du bénéficiaire de la Carte principale (OBLIGATOIRE)

Date

Je garantis l'exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire. Je suis informé(e) qu'ils ne seront utilisés que pour les seules nécessitésde gestion interne à OFINA et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Ils pourront donner lieu à l'exercice du droit d'accès etde rectification dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 06 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, auprèsdu Directeur général d'OFINA. J'autorise OFINA, titulaire de la licence American Express en Polynésie française, à obtenir de monemployeur, de ma banque ou de toute autre source de son choix, les renseignements nécessaires dans le but d'empêcher la fraude etde vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses méthodes statistiques pour évaluer ma capacité de crédit lors de l'émission d'une Carteà mon profit. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de l'intégralité des Conditions Générales* régissant l'utilisation de la CarteAir Tahiti Nui American Express et déclare les approuver sans réserve. Je m'engage à m'y conformer ainsi qu'à régler les débits dont jeserai redevable par prélèvement sur mon compte bancaire. Je reconnais en outre le droit discrétionnaire à OFINA de ne pas donner suite à laprésente demande sans indiquer les raisons de sa décision.

VOTRE BANQUE

Êtes-vous Propriétaire Locataire Autre

Montant du loyer en F.CFP

Nombre de personnes à charge

Profession

Ancienneté professionnelle an(s) Tél. bur. (Auprès de votre employeur actuel).

Nom de l’entreprise

Activité de l’entreprise

Revenus personnels réguliers mensuels nets F.CFP

Si vous êtes déjà titulaire d’une carte bancaire, cochez la (les) case(s) correspondante(s).

Visa Classic MasterCard

Visa Premier Gold MasterCard Autre

Si vous êtes déjà titulaire d’une Carte American Express (y compris d’une CarteAir France American Express), renseignez les informations suivantes :

Type de carte

Membre depuis an(s)

M. Mme Mlle

Nom

Nom de jeune fille

Prénom (Indiquez vos prénoms dans l'ordre de l'état civil).

Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom en premier puis votre nom de famille en entier tels que vous souhaitez les voir apparaîtresur la carte (maximum 24 caractères espaces compris).

Né(e) le (JJ/MM/AA) à

Adresse géographique

Commune Île

Adresse courrier

Code postal Ville

Tél. dom. Tél. port.

E-mail

Chaque mois, votre relevé de dépenses sera disponible au format électronique sur le site www.americanexpress.pf. Ce service est gratuit.

Je préfère recevoir mes relevés de dépenses par voie postale. J’accepte de recevoir des informations sur les offres, les produits et services d’OFINA : Par e-mail Par SMS

Nom de jeune fille de votre mère(Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique).

VOTRE CARTE PRINCIPALE

Je demande à bénéficier de la Carte AIR TAHITI NUI AMERICANEXPRESS® GOLD (cotisation annuelle de 18 000 F.CFP(1)). Revenus minimums de 400 000 F.CFP requis.(1) Tarifs en vigueur au 07.08.09.

Je demande à bénéficier de la Carte AIR TAHITI NUI AMERICANEXPRESS® SILVER (cotisation annuelle de 8 000 F.CFP(1)). Revenus minimums de 250 000 F.CFP requis.

Pour demander une Carte Air Tahiti Nui American Express, vous devez :1- Être âgé de plus de 18 ans et disposer d’un compte bancaire en F.CFP.2- Compléter intégralement ce formulaire et préparer les pièces justificatives à fournir.3- Retourner l'ensemble des documents à OFINA - B.P. 40201 Fare Tony - 98713 Papeete - Tahiti

ESPACE RÉSERVÉ

* Conditions Générales également disponibles sur le site www.americanexpress.pf.

Numéro de compte Clé RIB Ancienneté bancaire

an(s)(Auprès de votre banque actuelle).

Banque personnelle

Code banque Code guichet

Émetteur bancaire

Titulaire du compte à débiter

Je souhaite bénéficier d’une Carte AIR TAHITI NUI AMERICAN EXPRESS supplémentaire pour la personne de mon choix (conjoint,enfant majeur, parent). J’ai bien noté que les dépenses effectuées au moyen de cette Carte seront prélevées sur mon comptebancaire habituel et que les Miles accumulés au moyen de cette Carte seront crédités sur mon compte Club Tiare.

Vous destinez cette Carte à ...

M. Mme Mlle

Nom

Nom de jeune fille

Prénom (Indiquez vos prénoms dans l'ordre de l'état civil).

Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom en premier puis votre nom de famille en entier tels que vous souhaitez les voir apparaîtresur la carte (maximum 24 caractères espaces compris).

Lien de parenté : Conjoint Enfant majeur Autre

Né(e) le (JJ/MM/AA) à Nom de jeune fille de la mère (Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique)

Je garantis l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus. Je suis informé qu'ils ne seront utilisés que pour les seules nécessités de gestioninterne à OFINA et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Ils pourront donner lieu à l'exercice du droit d'accès et de rectificationdans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, auprès du Directeurgénéral d'OFINA. Je reconnais avoir pris connaissance de l'intégralité des Conditions Générales* régissant l'utilisation de la Carte etdéclare les approuver sans réserve. Je reconnais en outre le droit discrétionnaire à OFINA de ne pas donner suite à la présente demande sansindiquer les raisons de sa décision.

Adresse courrier

Code postal Ville

Tél. dom. Tél. port.

E-mail Chaque mois, le relevé de dépenses sera disponible au format électronique sur le site www.americanexpress.pf. Ce service est gratuit.

Le Titulaire préfère recevoir les relevés de dépenses par voie postale. Il accepte de recevoir des informations sur les offres, les produits et services d’OFINA : Par e-mail Par SMS

Profession

Ancienneté professionnelle an(s) Tél. bur.

Nom de l’entreprise

Activité de l’entreprise

Revenus personnels réguliers mensuels nets F.CFP

Adresse géographique

Commune Île

(Auprès de l’employeur actuel).

Signatures (OBLIGATOIRES)

Date

Bénéficiaire Titulaire principal

Inscription automatique et gratuite au programme de fidélité Club Tiare d’Air Tahiti Nui.Si vous êtes déjà inscrit, indiquez votre N° de membre Club Tiare :