Carole Sommet
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Prise en charge d’un trouble panique par thérapie comportementale et cognitive Mémoire de troisième année AFTCC Réalisé sous la direction du Dr Mirabel-Sarron Par Carole SOMMET
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Prise en charge d’un trouble panique par thérapie comportementale et cognitive
Mémoire de troisième année AFTCC
Réalisé sous la direction du Dr Mirabel-Sarron
Par Carole SOMMET
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Introduction...................................................4
I. Historique et modèles du trouble panique (TP).................................................................2
A. Historique, origine et évolution des concepts [131, 66, 9, 46, 61, 62, 117, 113, 7] ...................................... 2 B. Etiopathogènie du TP.................................................................................................................................... 4
1. Modèles et théories cognitivocomportementales .......................................................................................... 4 2. Modèle psychanalytique : théories freudiennes [46, 47] .............................................................................. 8 3. Modèles biologiques [36, 49, 120, 15, 16, 104, 119] ................................................................................... 9 4. Abord génétique [53, 60, 124] ................................................................................................................... 10 5. Facteurs psycho-environnementaux [42, 124, 129, 132]............................................................................ 10
II. Clinique et évolution du trouble panique 12
A. Epidémiologie ............................................................................................................................................. 12 1. Prévalence [21, 56, 58, 70, 109, 118]......................................................................................................... 12 2. Caractéristiques socio-démographiques [26, 38] ....................................................................................... 12
B. Description clinique .................................................................................................................................... 13 1. Attaque de panique...................................................................................................................................... 13 2. Agoraphobie................................................................................................................................................ 14 3. Trouble panique (TP) .................................................................................................................................. 14
C. Nosographie selon le DSM IV et la CIM 10 [4, 23].................................................................................... 15 1. Critères du DSM IV (cf. annexe) ................................................................................................................ 15 2. Critères selon la CIM–10 (cf. ANNEXE) ................................................................................................... 15 3. Comparaison entre le DSM-IV et la CIM-10 .............................................................................................. 15
D. Diagnostic différentiel................................................................................................................................. 16 1. Trouble anxieux du à une affection médicale générale ............................................................................... 16 2. Trouble anxieux induit par une substance ................................................................................................... 16 3. Autres troubles anxieux............................................................................................................................... 16 4. Troubles de l’humeur .................................................................................................................................. 16
E. Evolution et Pronostic [17, 59, 74, 88, 93]................................................................................................. 17 1. Stabilisation et rechutes............................................................................................................................... 17 2. Comorbidité ................................................................................................................................................ 17
F. Impact médico économique et social [23, 39, 57, 64, 71, 110] .................................................................. 19 1. La consommation de soins .......................................................................................................................... 19 2. Retentissement sur le fonctionnement social et la qualité de vie ................................................................ 20
III. Prise en charge thérapeutique du trouble panique ...........................................21
A. Introduction................................................................................................................................................. 21 B. Recommandations et conférences de consensus ......................................................................................... 21
1. L’APA (1998) [1]....................................................................................................................................... 21 2. Recommandations du groupe international de consensus sur l’anxiété et de la dépression (Ballenger et coll, 1998) [6]..................................................................................................................................................... 22 3. Arbre de décision (Hardy 1999).................................................................................................................. 22
C. Les traitements pharmacologiques [1, 6, 15, 28, 69, 75, 79, 91, 100, 103, 125] ........................................ 23 1. Introduction et généralités ........................................................................................................................... 23 2. En pratique .................................................................................................................................................. 23
D. Prise en charge d’un TP et agoraphobie en TCC [2, 14, 29, 30, 40, 44, 45, 67, 68, 77, 87, 89, 105, 106, 127] 24
1. Introduction et généralités ........................................................................................................................... 24 2. Analyse Fonctionnelle (AF) ........................................................................................................................ 24
2
3. Echelles d’évaluation .................................................................................................................................. 26 4. Protocole et contrat thérapeutique .............................................................................................................. 27 5. Méthodes thérapeutiques : stratégies d’intervention ................................................................................... 27 6. Evaluation des résultats au cours de la thérapie .......................................................................................... 35 7. Autres approches thérapeutiques en TCC [13, 18, 55, 119, 122] ............................................................... 35 8. Indicateurs des Résultats de TCC................................................................................................................ 35
IV. Efficacité des thérapies cognitives et comportementales, de la combinaison des TCC avec des médicaments........................37
A. Efficacité globale des TCC [3, 25, 32, 33, 43, 65, 80, 92, 94, 95, 97, 112] ............................................... 37 B. Comparaison des diverses méthodes de TCC [3, 7, 12, 25, 96, 97] ........................................................... 37 C. Comparaison de l’efficacité des TCC aux autres types de psychothérapies................................................ 38 D. Combinaison de la TCC et de la pharmacothérapie : Intérêt des traitements combinés [8, 35, 41, 81, 85, 94, 98, 111, 116, 121, 128, 133].............................................................................................................................. 38
1. Résumé ci-dessous des études montrant les interactions de la TCC + médicaments (Cottraux)................. 38 2. Intérêts des traitements combinés................................................................................................................ 39
E. Meta analyses du TP [5, 27, 34, 54, 63, 84] ................................................................................................ 40
Introduction...................................................2
V. Présentation du cas clinique ..................3 A. ANTECEDENTS .......................................................................................................................................... 3
1. Antécédents personnels ................................................................................................................................. 3 2. Antécédents familiaux................................................................................................................................... 3
B. BIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 3 C. Histoire de la maladie (HDM)....................................................................................................................... 4 D. DIAGNOSTIC .............................................................................................................................................. 5 E. INFORMATION SUR LA THERAPIE........................................................................................................ 5
VI. Analyse fonctionnelle............................7 A. Modèle BASIC IDEA ................................................................................................................................... 7
1. B: « Behaviour » ou « Comportement »........................................................................................................ 7 2. A : « Affects »............................................................................................................................................... 7 3. S : « Sensations » .......................................................................................................................................... 7 4. I : « Imagerie » .............................................................................................................................................. 8 5. C : « Cognition »........................................................................................................................................... 8 6. I : « Relations Interpersonnelles »................................................................................................................. 8 7. D : « Drugs » ou thérapies............................................................................................................................. 8 8. E : « Expectations » ou attentes du patient.................................................................................................... 8 9. A : « Attitude du thérapeute » ....................................................................................................................... 8
B. GRILLE SECCA........................................................................................................................................... 9 1. Synchronie .................................................................................................................................................... 9 2. Diachronie ..................................................................................................................................................... 9
C. Conclusions de l’analyse fonctionnelle ....................................................................................................... 11
VII. Méthodes d’évaluation....................12 A. Mesures à intervalles espacés...................................................................................................................... 12 B. Mesures à intervalles rapprochés ................................................................................................................ 12
VIII. Procédures thérapeutiques.............13 1. Protocole thérapeutique proposé ................................................................................................................. 13 2. Objectifs ...................................................................................................................................................... 13 3. Méthodes thérapeutiques pour atteindre ces objectifs ................................................................................. 14
3
4. Description et déroulement d’une séance type ............................................................................................ 14 5. Traitement médicamenteux associé............................................................................................................. 14
IX. Déroulement des séances (de 1 à 14) .15 A. PREMIERES SEANCES : Séances N° 1, N° 2, N° 3 ................................................................................. 15
1. Concernant le questionnaire des peurs (de Marks et Matheus) ................................................................... 15 2. Concernant le PPAG ................................................................................................................................... 15 3. inventaire de dépression de Beck (21 items)............................................................................................... 16
B. SEANCE No 4 ............................................................................................................................................ 16 C. SEANCE No 5 ............................................................................................................................................ 16
1. Phase d’information .................................................................................................................................... 17 2. Méthodes de contrôle des AP...................................................................................................................... 17
D. SEANCE No 6 ............................................................................................................................................ 17 E. SEANCE No 7 ............................................................................................................................................ 18 F. SEANCE N° 8............................................................................................................................................. 18 G. SEANCE No 9 ............................................................................................................................................ 19 H. SEANCE No 10 .......................................................................................................................................... 20 I. SEANCE No 11 .............................................................................................................................................. 20 J. SEANCE No 12 .............................................................................................................................................. 21 K. SEANCE No 13 .......................................................................................................................................... 22 L. SEANCE No 14 .......................................................................................................................................... 22 M. SEANCE No 15 .......................................................................................................................................... 22 N. SUIVI A UN MOIS .................................................................................................................................... 23
X. Résultats des questionnaires d’évaluation 24
A. Mesures à intervalles espacés...................................................................................................................... 24 1. Inventaire de dépression de Beck (21 items)............................................................................................... 24 2. Questionnaire des peurs (Marks et Mathews) ............................................................................................. 24 3. Résultats du PPAG...................................................................................................................................... 24
B. Mesures continues à intervalles rapprochés ................................................................................................ 26 1. Nombre d’AP spontanées par semaine........................................................................................................ 26 2. Echelle de consommation de médicaments (Benzodiazepine : lysanxia* 40 mg)....................................... 26 3. Intensité d’angoisse pour les phobies 1 et 2 ................................................................................................ 27
XI. Discussion ............................................28
Conclusion....................................................29
RESUME......................................................30
Bibliographie ...............................................31
ANNEXES....................................................40 Critères d’une Attaque de panique selon le DSM IV .............................................................................................. 40 Critères de l’Agoraphobie selon le DSM IV ........................................................................................................... 40 Critères diagnostiques du F40.01 [300.21] Trouble panique avec Agoraphobie selon le DSM IV ........................ 41 Critères diagnostiques du Trouble panique sans Agoraphobie du F41.0x.[300.01] selon le DSM IV.................... 41 Critères diagnostiques de l’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique F40.00 [300.22] selon le DSM IV 42 Critères du trouble panique (anxiété épisodique parxystique) selon la CIM-10 (F41.0)......................................... 42 Agoraphobie (F40.0) ............................................................................................................................................... 43
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INTRODUCTION
Le concept de trouble panique (TP), tel qu’il est aujourd’hui est bien implanté dans notre nomenclature
psychiatrique et s’est progressivement individualisé des autres troubles anxieux à partir de la moitié du XIXème
siècle.
A coté des autres modèles décrits dans le TP , l’essor théorique et thérapeutique du modèle comportemental et
cognitif a permis et joué un rôle important dans la conceptualisation des troubles anxieux.
De nos jours, le trouble panique associe des attaques de panique (AP) récurrentes accompagnées d’une anxiété
anticipatoire et de modifications du comportement en relation avec les attaques de panique. Le trouble panique
peut ou non être associé à une agoraphobie (anxiété situationnelle avec évitement phobique).
Concernant la prise en charge du trouble panique , elle est assez bien codifiée. Deux types de traitement ont fait
preuve de leur efficacité dans le TP : Les traitements médicamenteux et les psychothérapies.
Parmi les traitements pharmacologiques, les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine apparaissent
aujourd’hui comme les traitements médicamenteux de référence et de première intention dans l’indication du TP.
Quant aux traitements psychothérapiques, seules les thérapies cognitives et comportementales (TCC) ont fait
l’objet d’une évaluation standardisée.
Depuis plusieurs années, les TCC ont pu apporter leur contribution et trouver leur place dans le domaine des
troubles anxieux et notamment dans la prise en charge du TP. Les modèles comportementaux, issus des théories
de l’apprentissage, se sont considérablement enrichis de l’approche cognitive (fondée sur l’étude du traitement de
l’information).
Malgré de nombreuses études et travaux, plusieurs questions se posent encore cependant concernant le choix du
traitement initial, de la durée de la prescription et de l’intérêt des combinaisons de ces deux stratégies
thérapeutiques.
Dans une première partie, (théorique), nous évoquerons brièvement différents éléments concernant l’historique,
les modèles étiopathogéniques, la clinique, l’évolution ainsi que la prise en charge proposée actuellement pour le
TP.
Nous approfondirons plus particulièrement les concepts et modèles comportementaux et cognitifs ainsi que la
prise en charge par TCC du trouble panique (avec ou sans agoraphobie). Les résultats de différentes études et
méta-analyses concernant ce type de thérapie seront également rapportés.
Dans une seconde partie (pratique), nous illustrerons notre mémoire par une prise en charge par TCC d’un patient
âgé de 32 ans souffrant d’un TP que nous avons suivi pendant plusieurs mois.
PARTIE THEORIQUE
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II.. HHIISSTTOORRIIQQUUEE EETT MMOODDEELLEESS DDUU TTRROOUUBBLLEE PPAANNIIQQUUEE ((TTPP))
AAA... HHHIIISSSTTTOOORRRIIIQQQUUUEEE,,, OOORRRIIIGGGIIINNNEEE EEETTT EEEVVVOOOLLLUUUTTTIIIOOONNN DDDEEESSS CCCOOONNNCCCEEEPPPTTTSSS [[[111333111,,, 666666,,, 999,,, 444666,,, 666111,,, 666222,,, 111111777,,, 111111333,,, 777]]]
L’histoire du mot panique, des concepts de l’attaque de panique (AP) et du trouble panique (TP) est complexe. L’adjectif
« panique » dérivé du grec, soulignait initialement l’intensité d’une peur non justifiée, individuelle ou collective, analogue à celle
attribuée dans la mythologie aux interventions du dieu Pan.
Dans leurs sens actuels, les concepts se situent dans le cadre des troubles anxieux, l’AP étant un symptôme marqué par une
anxiété paroxystique, pouvant apparaître dans des cadres pathologiques divers, le TP, une catégorie nosologique dont le critère
diagnostique essentiel est l’existence, avec une fréquence définie, d’AP. Le trouble panique est souvent associé à une
agoraphobie considérée alors comme une complication.
Différentes étapes ont marqué plus particulièrement l’histoire et l’évolution de ces concepts.
Les troubles anxieux ont véritablement été introduits dans le champ de la psychiatrie en 1866, à travers le mémoire de Morel sur
le « délire émotif ».
En 1872, Westphal isole l’agoraphobie qu’il caractérise comme une « peur de traverser les places ou les rues ».
En 1871, un médecin militaire américain, Da Costa a décrit chez les soldats lors de la guerre civile des sensations cardiaques
décrites sous le nom de « cœur irritable », appelées à devenir beaucoup plus tard, la symptomatologie qui va donner lieu à la
conceptualisation des AP.
Deux travaux vont ensuite décrire indiscutablement les AP au sens actuel, compliquées d’agoraphobies ultérieures : le livre de
l’oto-rhino-laryngologiste français Krishaber (1873), la « névrose cérébro-cardiaque » ainsi que l’article de Brissaud (1890)
«l’ anxiété paroxytique ».
Une étape importante a ensuite été marquée par l’isolement de la névrose d’angoisse par Freud du cadre de la neurasthénie.
En 1880 et 1881, le neurologue américain Beard a publié, deux volumes dans lesquels il décrit la neurasthénie, névrose à la
symptomatologie polymorphe centrée sur la fatigue et liée à l’épuisement nerveux.
En 1895, Freud propose de décomposer la neurasthénie en 2 affections, la neurasthénie proprement dite et la névrose d’angoisse.
Selon Freud, la névrose d’angoisse est cliniquement définie par l’existence d’une attente anxieuse, pouvant se fixer sur des
événements quelconques, sur laquelle se greffent des épisodes spontanés d’attaque d’angoisse (angstanfälle) éventuellement
nocturnes dont il décrit minutieusement la symptomatologie somatique qui, lorsqu’elle est prédominante, peut masquer sa nature.
Pour Freud, les manifestations de la névrose d’angoisse surviennent « dans la mesure où l’excitation sexuelle somatique,
détournée de la psyché s’exprime de manière subcorticale dans des réactions absolument inadéquates ».
En 1895, la même année, dans un article paru pour la « Revue neurologique », Freud sépare phobies et obsessions, et indique que
« dans le cas de l’agoraphobie, on rencontre souvent le souvenir d’une attaque d’angoisse et en vérité, ce que redoute le malade,
c’est l’événement d’une telle attaque dans les conditions spéciales où il croit ne pouvoir y échapper ».
Freud a donné la description clinique de la névrose d’angoisse, qu’il a résumé en 3 éléments : le syndrome nucléaire ; les états
paroxytiques ou attaques ; les phobies.
La description de Freud fut reçue favorablement, même si, son interprétation étiologique exclusive suscita des réserves.
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Progressivement, les termes d’attaque de panique, de trouble panique se sont individualisés et ont été inclus dans la nosographie
psychiatrique actuelle.
Une autre étape importante s’est ouverte en 1962, lorsque le psychiatre américain Donald Klein publie avec Fink, un article
« Modes de réactions psychiatriques à l’imipramine ».
Administrant à un ensemble hétérogène de malades la drogue pour en déterminer les indications, Klein constate que dans un
sous-groupe de sujets présentant une névrose d’angoisse grave, compliquée d’une agoraphobie qui les maintenait hospitalisés,
l’imipramine supprime les attaques d’anxiété paroxystiques sans agir sur l’anxiété permanente, pourtant moins intense. Klein en
conclut, que cette réactivité différente signe une différence de nature qu'il convenait donc de désigner par des termes distincts, et
décomposer ainsi la névrose d’angoisse en deux catégories.
Cette dissociation radicale, des deux composantes de la névrose d’angoisse freudienne, sur la base d’une hétérogénéité de la
réactivité thérapeutique, a donc été la contribution essentielle de Klein qui, par ailleurs avait adopté la position de Freud sur les
rapports entre agoraphobie et attaque de panique.
Ainsi, la dénomination « attaque de panique » a été attribuée aux attaques aiguës d’angoisse ; celle du trouble anxieux généralisé
à l’état d’anxiété permanente modérée et considérée comme un trouble complètement indépendant.
Les idées développées par Klein, se sont ensuite étendues dans des travaux ultérieurs qui furent progressivement adoptés aux
Etats-Unis d’abord partiellement par les critères de St Louis puis dans les RDC (critères diagnostiques de recherches) de Spitzer,
Endicott et Robins (1975).
Ces définitions furent incorporées sans grand changement dans le DSM-III en 1980, date à laquelle le TP a été considéré
officiellement comme une entité diagnostique spécifique. Des remaniements successifs quant à la définition et les critères du TP
s’effectueront ensuite à travers le DSM- III-R puis le DSM-IV, ce qui met en évidence l’existence d’interrogations et de
controverses.
Parallèlement, l’essor théorique et thérapeutique du modèle comportemental et cognitif a permis un important enrichissement et
a joué un rôle important dans la conceptualisation des troubles anxieux. Ainsi, ces théories ont élargi la compréhension des
pathologies des différentes manifestations de l’angoisse et contribué à un remaniement de leur différenciation typologique.
Avant l’individualisation du TP, le courant comportementaliste s’est largement intéressé aux phobies. Après les premiers travaux
concernant les théories de l’apprentissage, développées par Pavlov (1927), décrivant le conditionnement répondant classique
« pavlovlien », puis ceux de Skinner (1937), distinguant le conditionnement opérant du conditionnement pavlovlien, ce sont
dans les années ’50 et ’60 que sont apparues les premières applications cliniques de ces théories.
En 1958, Wolpe a mis au point le traitement de désensibilisation systématique des phobies et a été le premier à utiliser les termes
de thérapie comportementale. Marks proposa une autonomie de l’agoraphobie vis à vis de phobie sociale et de la phobie simple
(1969) et proposa en 1987 une technique d’exposition dans le traitement de l’agoraphobie.
D’autres modèles ont été ensuite proposés. En 1982, Sheehan proposa un modèle bio-comportemental des AP, rendant compte
de mécanismes de conditionnement répondant et opérant. Des modèles basés sur le conditionnement intéroceptif ont été
également décrits (Chambles, 1978).
Par la suite, l’approche cognitive a enrichi et complété le cadre en mettant l’accent sur les processus internes mentaux qui jouent
également un rôle déterminant dans l’apprentissage. Beck (1959) développa le concept de thérapie cognitive, qui fut à l’origine,
indiquée dans la dépression puis étendue à l’anxiété. A partir de l’hypothèse de Beck, Clark a proposé un modèle cognitif du TP.
A noter également Barlow (1988) qui a décrit un autre modèle dit « de la fausse alarme », intégrant différents mécanismes de
causalité biologiques et psychologiques.
4
BBB... EEETTTIIIOOOPPPAAATTTHHHOOOGGGEEENNNIIIEEE DDDUUU TTTPPP Il existe maintenant toute une série d’arguments tant phénoménologiques que biologiques, qu’épidémiologiques, génétiques et
pharmacologiques permettant d’étayer la validité du concept du TP comme une entité clinique clairement distinguable des autres
troubles anxieux, cependant l’étiologie du trouble demeure toujours inconnue et les critères choisis, pour le définir, sont de nature
purement cliniques. Nous nous attacherons dans ce mémoire essentiellement à la description des modèles et théories cognitives et
comportementales.
11.. MMOODDEELLEESS EETT TTHHEEOORRIIEESS CCOOGGNNIITTIIVVOOCCOOMMPPOORRTTEEMMEENNTTAALLEESS
Les théories cognitivo-comportementales ont largement contribué à la modélisation et la conceptualisation des troubles anxieux
et du trouble panique.
Les modèles comportementaux des troubles anxieux, fondés initialement, sur les théories de l’apprentissage, ont intégré ces dix
dernières années des variables cognitives puis ont évolué vers le développement d’un modèle plus général du traitement de
l’information. Depuis l’isolement du TP par le DSM, en tant qu’entité nosographique, les techniques de psychothérapie cognitive
et comportementale ont été spécifiquement développées pour le trouble panique. Plusieurs modèles de référence relatifs au TP
ont été décrits.
a) MODELE DE BARLOW (1988) [7]
Barlow a présenté en 1988, un modèle intégratif où différents niveaux de causalité du TP sont mis en avant. Ces différents
niveaux sont les suivants :
• la vulnérabilité biologique,
• les évènements de vie,
• la réaction de stress : alarme vraie (les réactions de stress vont être interprétées par le sujet comme une menace vitale),
• vulnérabilité psychologique : ou alarme apprise,
• stockage dans la mémoire à long terme de cette structure cognitivo-affective, ce qui expliquerait le maintien des
comportements irrationnels une fois l’événement de vie déclencheur résolu.
Ainsi, la réponse de stress de l’individu dépend de sa vulnérabilité biologique et psychologique, et également de l’influence des
modèles sociaux culturels, qu’il a pu connaître. Lors d’événements de vie (le plus souvent négatifs), la réaction de stress qui en
découle peut entraîner une augmentation du niveau d’activation physiologique, leur organisme va réagir alors avec excès par une
réaction d’alarme (attaque de panique). Le sujet ressent alors cela comme une menace vitale.
A la suite de cette première réaction de panique, il peut se produire un phénomène d’apprentissage, où les sensations
physiologiques intéroceptives se retrouvent associées à la réaction d’alarme et peuvent par la suite provoquer elles-mêmes une
nouvelle AP (réaction d’alarme apprise).
L’individu souffrant de TP développe alors une hypervigilance à ses sensations physiques. Le TP serait donc causé par
l’existence d’une réactions d’alarme apprise. Pour Barlow, la réaction d’alarme constitue donc la réaction physiologique
adaptative à un stresseur.
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Figure 1: Modèle de Barlow
b) MODELES ISSUS DU CONDITIONNEMENT INTEROCEPTIF (PAVLOVIEN) ET DU CONDITIONNEMENT OPERANT
(1) CHAMBLESS ET GOLDSTEIN, 1978 [51] Ces chercheurs postulent que « la peur d’avoir peur » que l’on observe dans le TP se fonde sur le conditionnement intéroceptif.
Pour eux, l’individu agoraphobe est vulnérable biologiquement et cette fragilité favorise l’apparition d’une attaque de panique.
Celle-ci se déclenche sans lien apparent avec un stimulus externe.
Progressivement, l’individu va développer une agoraphobie par généralisation des situations provoquées par la répétition des
attaques de panique.
Un conditionnement intéroceptif va de plus se produire en lien avec des sensations physiques semblables aux attaques de
panique. Ainsi, l’individu évitera de plus en plus de situations et de nouveaux lieux afin de ne pas ressentir les conséquences
désagréables d’une exposition aux situations et aux sensations physiques perçues comme menaçantes.
(2) SHEEAN, 1982 [113] En 1982, Sheean a proposé un modèle bio-comportemental des AP, rendant compte de mécanismes de conditionnement
répondant et opérant.
Pour lui, le déroulement du TP et de l’agoraphobie s’envisagent selon une séquence prenant en compte les deux spécificités du
phénomène : l’importance attribuée aux manifestations somatiques et l’association de processus d’acquisition par
conditionnement répondant et opérant.
Selon Sheehan, six étapes évolutives pourraient être décrites :
• Déclenchement spontané, imprévisible et soudain d’une AP inaugurale sans lien précis avec un stimulus déclencheur
externe. Il existe cependant un noyau de vulnérabilité biologique qui sensibilise à la survenue d’une AP,
Vulnérabilité biologique
Stress : événements négatifs
Fausse alarme : AP initiale associée à des stimuli intéroceptifs
Alarme apprise
Vulnérabilité psychologique : appréhension
Alarmes imprévisibles Agoraphobie
Soutien social
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• L’AP représente un stimulus inconditionnel qui va s’associer fortuitement à la première situation où elle a eu lieu.
Celle-ci deviendra alors une situation phobogène, et le sujet développera alors une phobie circonscrite,
• Généralisation des situations phobogènes engendrées par la répétition des AP dans des lieux variés. La répétition d’AP
similaires renforce les craintes du sujet, tout en permettant d’établir un lien entre le déclenchement de ses crises et la
confrontation à certaines situations d’abord circonscrites puis de plus en plus généralisées (conditionnement
répondant),
• Des phénomènes de conditionnement intéroceptifs vont se surajouter. Par exemple, un sujet ayant fait une tachycardie
au cours d’une AP va percevoir toute accélération cardiaque comme le début d’une suite d’évènements circonstanciels
tels une accélération du rythme cardiaque, une douleur ou un vertige, deviennent eux-mêmes des alarmes déclenchant
la panique,
• Stade des phobies multiples et de l’évitement du contact social, de la peur de présenter une AP en public. Pour ne pas
ressentir les conséquences néfastes d’un affrontement (conditionnement opérant par renforcement négatif), le sujet
évitera de plus en plus de situations. L’anticipation des situations menaçantes s’installe peu à peu à la recherche de
dangers environnementaux prédisposant la panique (foule, endroit clos etc…). Les malades réalisent à leurs dépens que
les signaux aversifs s’avèrent être internes, incontrôlables, justifiant la nécessité d’une protection de plus en plus stricte.
L’évitement des menaces potentielles s’organise alors, soulageant en partie l’angoisse, mais renforçant l’anticipation
péjorative des circonstances (conditionnement opérant),
• L’évolution se fera alors souvent vers l’alcoolisme, l’hypochondrie, la dépression qui cherche à réduire l’anxiété. Des
complications conjugales et sociales pourront apparaître par la suite.
Les thérapies qui découlent de ce modèle sont notamment l’exposition intéroceptive, qui consiste à déclencher la crise par
certaines manœuvres comme l’hyperventilation, méthode que nous détaillerons plus loin.
L’intérêt de ce modèle est de proposer une évolution du trouble à partir de phénomènes physiques reçus ou de cognitions
anticipatoires.
En cas d’AP, le processus ne peut s’installer que si l’individu met en place rapidement une stratégie de recherche de signaux de
sécurité visant à prévenir la menace. L’évitement va s’installer progressivement, se généraliser et devenir de moins en moins
efficace et de plus en plus contraignant.
c) MODELES COGNITIFS
La dimension cognitive occupe une place prépondérante dans la sémiologie et la psychopathologie de l’anxiété.
Le modèle cognitif postule que les troubles anxieux et en particulier les TP, correspondent à une activation de schémas cognitifs
de dangers stockés dans la mémoire à long terme et qui traitent l’information provenant de l’environnement. Le patient
sensibilisé à l’anxiété est alors dans une attente anxieuse où il scrute aussi bien son propre corps que l’environnement, à la
recherche de dangers potentiels surévalués. L’attention sélective est donc l’un des éléments important des mécanismes de
perception et d'interprétation qui sous tendent les troubles paniques.
(1) BECK ET EMERY [10] Le point de départ du modèle cognitif du TP repose sur l’hypothèse du modèle des schémas faite par Beck, sur les troubles
psychiques.
Beck postule que l’anxiété survient en réponse à certains stimuli que les patients interprètent de façon dangereuse qui ne le sont
pas en réalité. Ces interprétations irraisonnées persistent du fait que les patients s’engagent dans des stratégies cognitives et
comportementales qui sont censées prévenir la survenue d’évènements redoutés. Comme la crainte n’est pas réaliste, le principal
7
effet est de conforter le patient dans ses croyances négatives. Les symptômes anxieux sont des sources supplémentaires d’un
danger perçu, produisant une série de cercles vicieux qui contribuent ultérieurement au maintien du trouble.
Cet authentique biais d’interprétation des dangers physiques et psychologiques concernant soi-même et le monde environnant
dans le traitement de l’information serait en rapport avec des schémas profonds inscrits dans la mémoire à long terme.
Comme l’ont montré Beck et Emmery (1985), il existe un contenu particulier chez les sujets qui soufrent des états de panique. Le
thème central tourne autour de la peur d’un désastre physique (infarctus), social (honte) ou psychologique (folie, perte de
contrôle) survenant autour d’une AP. Les sujets structurent leur perception de l’environnement et leur sensations physiques en
fonction des processus cognitifs erronés.
Ces dysfonctionnements de la pensée logique, consistent en erreurs cognitives dont les principales sont l’influence arbitraire, la
généralisation, l’exagération des dangers et la minimisation des situations sécurisantes enfin la personnalisation de tout ce qui
peut avoir trait à la vulnérabilité individuelle (cf tableau ci-dessous).
Les schémas constitueraient de véritables programmes de traitement de l’information qui résulteraient à la fois de l’évolution et
des expériences individuelles dont le but serait la protection des espèces et de l’environnement primitif.
Tableau : Hypothèse cognitive : Phobies et AP (Beck et Emery, 1985)
Schémas cognitifs :
Sélectionnent les stimuli intéroceptifs et extéroceptifs uniquement dans leurs virtualités de danger
Stockés dans la mémoire à long terme
Distorsions cognitives (inférences arbitraires) :
Aboutissent à un traitement erroné de l’information concernant la sécurité et le danger
Magnification du danger
Minimisation de la sécurité
Evènements cognitifs :
Monologues intérieurs et images mentales qui traduisent l’anticipation du danger : peur de mourir,
de devenir fou ou de perdre le contrôle de soi.
(2) CLARK (1988) [24] A partir de l’hypothèse de Beck, Clark va proposer le modèle cognitif du TP, certainement le plus abouti.
Pour Clark, le principal élément étiologique du TP serait l’interprétation inadéquate par certains individus, des stimuli et
sensations physiologiques comme étant plus dangereux qu’ils ne le sont en réalité et comme étant le signe avant coureur d’un
danger physique imminent, ou comme l’impression de perdre le contrôle.
A cette interprétation s’ajoute souvent la perception d’une absence de contrôle sur la symptomatologie anxieuse et sur les
manifestations comportementales ce qui contribue à amplifier les symptômes d’anxiété.
Clark suggère la séquence d’événements suivante (cf. schéma ci-dessous) :
• Des stimuli externes (exemple : se trouver dans un grand magasin ou dans la foule) ou internes (sensations physiques,
pensées, images) vont déclencher l’AP,
• Ces stimuli vont être interprétés comme le signe d’un danger imminent,
• Cette interprétation produit une appréhension qui est associée à de nombreuses sensations physiques désagréables,
• Ces sensations sont à leur tour interprétées de manière catastrophique (perte de contrôle, mort…),
• Une nouvelle appréhension survient et va conduire à de nouvelles manifestations physiques qui, par un effet de spirale,
aboutiront à une AP et confirme ainsi la menace perçue initialement. Le cercle vicieux engendré favorise un état de
tension, d’anxiété intense et prédispose l’individu à d’autres.
8
A partir de cette interprétation catastrophique, le sujet va développer des conduites qui vont contribuer au maintien du TP.
De peur de ressentir certaines sensations, le sujet devient hypervigilant et surveille en permanence la moindre sensation physique.
Ces sensations conforteront l’idée d’un problème sérieux, physique, ou mental. De plus, le sujet va développer des
comportements de sécurité qui ont tendance à maintenir des interprétations négatives. Ainsi, il s’en suivra des comportements de
sécurité pour prévenir le malaise pouvant aboutir à un évitement agoraphobique.
A noter, jusqu’à 30 % de la population peut expérimenter une AP déclenchée par des stress, modifications hormonales, caféine,
maladies et seuls les sujets paniqueurs pourront avoir tendance à interpréter ces événements perçus d’une façon catastrophique
soit 3 à 5 % de la population.
Figure 2 : Modèle cognitif de l’AP (Clarck, 1986).
22.. MMOODDEELLEE PPSSYYCCHHAANNAALLYYTTIIQQUUEE :: TTHHEEOORRIIEESS FFRREEUUDDIIEENNNNEESS [[4466,, 4477]]
Depuis la description de la névrose d’angoisse par Freud, la psychanalyse et les psychothérapies d’inspiration psychanalytique
gardent une place très importante dans la compréhension et le traitement des patients souffrant de TP.
Nous nous attacherons très succinctement sur quelques concepts freudiens. Malgré certaines réserves qui ont été exprimées à
l’égard des théorisations de Freud, il est incontestable que les observations et réflexions qu’il a communiquées au cours des
différentes étapes de l’élaboration de son œuvre, ont fortement inspiré les nosologies des troubles anxieux.
Sur le plan typologique, l’achèvement le plus important de Freud est sans doute l’extraction de la névrose d’angoisse de la
neurasthénie . Il a par ailleurs introduit une différenciation précise entre obsessions et phobies. De plus, ses réflexions ont eu une
influence majeure sur l’application de la recherche comportementaliste concernant les troubles anxieux.
Tout au long de son œuvre, Freud a remanié sa conception sur l’étiologie de la névrose d’angoisse ; il a distingué notamment
deux théories principales de l’angoisse que nous ne détaillerons pas ici.
Stimulus déclenchant (interne ou externe)
Menace perçue
Appréhension Interprétation des sensations comme catastrophiques
Sensations physiques
9
Concernant la névrose phobique, selon Freud, les représentations sont déplacées sur des objets ou des situations dépourvus de
dangerosité.
Dans le cadre de l’agoraphobie, Freud explique que les limitations de déplacements des agoraphobes sont imposées par le moi
afin d’échapper à un danger pulsionnel qui est en fait la tentation de céder à des pratiques érotiques et masturbatoires.
Ces pulsions réveilleraient la peur inconsciente de la castration et seraient à l’origine d’une certaine régression, d’un certain
retour vers l’enfance. L’agoraphobe est rassuré par la présence d’un compagnon de confiance « comme un petit enfant » il ne
peut s’éloigner d’une zone « familière » au delà d’une certaine distance et ne peut pas aller dans des endroits où il ne connaît
personne (Freud 1926).
Les mécanismes propres de la névrose phobique sont principalement le déplacement et l’évitement. Le déplacement est lié à la
séparation entre l’affect et la représentation. L’affect (angoisse) est déplacée sur un objet déterminé qui devient objet phobique et
qui se substitue à l’objet original. La possibilité d’éviter l’objet d’angoisse est précisément consécutive au déplacement :
l’angoisse est alors plus étroitement circonscrite. Ainsi, un danger intérieur est protégé à l’extérieur et rattaché à une situation ou
à un objet particulier.
33.. MMOODDEELLEESS BBIIOOLLOOGGIIQQUUEESS [[3366,, 4499,, 112200,, 1155,, 1166,, 110044,, 111199]] Les études de psychiatrie biologique sur le TP ont représenté une grande partie de la littérature médicale et psychiatrique sur le
sujet ces dernières décennies. Les travaux sont très divers par leurs hypothèses de départ et par les techniques utilisées.
A partir de l’hypothèse de Klein, de nombreuses études ont été menées dans le but d’explorer divers systèmes neurobiologiques.
De nombreuses données expérimentales révèlent l’impact de certaines substances panicogènes et le rôle de certains systèmes
chez les patients souffrant de TP (cf. tableau ci-dessous).
Systèmes incriminés Substances utilisées
Respiratoire
Adrénergique
Sérotoninergique
Gabaergique
CCKergique
Lactates, CO2
Isoprénaline, adrénaline, yohimbine
Fenfluramine, mCPP
Flumazénil,bêtacarbolines
Cholecystokinines
Tableau : Modèles expérimentaux des AP.
Ainsi, plusieurs études se sont attachées à certains agents chimiques non spécifiques (notamment, le lactate de sodium ou le
CO2) agissant sur l’induction d’attaque de panique par l’intermédiaire d’un dérèglement du système d’adaptation métabolique et
respiratoire, source d’un déséquilibre acido-basique et d’une hyper ventilation.
(Gorman et al, 1994 (Liebowitz, 1985). Largement soutenue par certains, la spécificité de la réponse au lactate ou à l’inhalation
de CO2 dans le TP n’est cependant pas clairement démontrée.
L’implication de substances ayant des effets sélectifs directement sur des systèmes de neurotransmission particuliers a été
également étudiée. Plusieurs hypothèses ont été avancées notamment au niveau des systèmes noradrénergiques,
sérotoninergiques, CCKergiques, GABAergiques et dopaminergiques..
Bien qu’il existe d’importants travaux montrant l’implication de certaines substances ou dysfonctionnements de plusieurs
systèmes de neurotransmission dans le TP, les théories biologiques restent des hypothèses encore à approfondir.
10
44.. AABBOORRDD GGEENNEETTIIQQUUEE [[5533,, 6600,, 112244]] Le rôle de facteurs génétiques reste encore mal connu dans le TP.
Plusieurs études d’épidémiologie génétique regroupant des études familiales, de jumeaux, ont été réalisées.
Pratiquement tous les travaux concordent sur le fait que l’on trouve plus d’anxieux dans les familles d’un sujet anxieux que dans
les familles d’un sujet indemne de troubles anxieux.
Les études portant sur le TP et l’agoraphobie, suggère un risque morbide de 7,8 chez les apparentés du premier degré (contre 1,1
à 3,5 % pour le TP et 2,1 à 11,2 pour l’agoraphobie dans la population générale). Une méta analyse (Gorwood, 1999) a conclu à
la surreprésentation de patients souffrant de TP chez les sujets apparentés et a conclu que 78,3 % du risque individuel pour le TP
est imputable aux antécédents familiaux.
L’étude de Torgesen (1983) sur les jumeaux observe un taux de concordance supérieur (pour les mono et dizygotes) pour le TP
ou l’agoraphobie avec AP mais pas pour les autres troubles anxieux.
L’étude de Kendler et coll (1995), postule au contraire, l’existence d’un risque génétique général pour l’anxiété et non attaché à
un trouble particulier.
A noter que des études de génétique moléculaire ont été réalisées afin de rechercher un gène ou un groupe de gènes qui
pourraient être impliqués dans l’étiologie du TP.
Différents gènes « candidats » (tyrosine hydroxylase, récepteurs adrénergiques, récepteurs GABA-A) ont fait l’objet d’études de
linkage, qui se sont toutes avérées négatives ; pour le moment. Une région candidate (16q 22) serait en cours d’exploration dans
les études de liaisons génétiques des TP.
Mais cependant, ces résultats suggèrent que la transmission par un seul gène est improbable, et il peut être supposé tout au plus
un modèle polygénique pour le TP.
55.. FFAACCTTEEUURRSS PPSSYYCCHHOO--EENNVVIIRROONNNNEEMMEENNTTAAUUXX [[4422,, 112244,, 112299,, 113322]]
a) EVENEMENTS DE VIE STRESSANTS
Le rôle précipitant de certains évènements ou situations stressantes a pu être mis en évidence.
Les événements en cause peuvent être d’origine variée (psychologique, médicale, toxique, physiologique…).
Entre 38 et 81 % des patients rapportent un événement de vie stressant avant la survenue de la 1ère AP (Wittchen et Essau, 1993).
A noter que fréquemment les premières AP ne surviennent pas au cours de la période stressante elle-même, mais plutôt une fois
que le patient aura mis fin aux stratégies adaptatives qui lui ont permis de faire face aux situations traumatisantes.
b) ROLES DES EVENEMENTS DE VIE DANS L’ENFANCE
Plusieurs études ont pu monter l’influence d’événements traumatisants et stressants dans l’enfance, chez des adultes souffrant de
TP. (David et al 1995, Dumas et al 1995).
De nombreux travaux ont étudié également les liens entre les séparations précoces et la survenue d’un TP chez l’adulte (Raskin et
al, 1982 ; Faravelli et al 1989 ; Torgesen et al, Tweed et al, 1989) mais les résultats s’avèrent non concordants et ne permettent
11
pas de conclure. Cependant, l’ensemble des travaux permettent de considérer les séparations dans l’enfance, comme un facteur de
risque (non spécifique) pour le TP à l’âge adulte.
La Théorie de l’attachement et le lien avec le TP a été développée notamment par Bowlby (1984) au travers des réactions de
jeunes enfants séparés de leur mère.
Par ailleurs, plusieurs études ont pu mettre en avant la relation existant entre l’anxiété de séparation et le TP et/ou agoraphobie
(Raskin et al 1989, Weissman et al, 1984, Silevon 1995).
La survenue dans l’enfance de manifestation d’anxiété de séparation, serait un facteur de prédisposition pour le développement
ultérieur des AP et du trouble panique.
12
IIII.. CCLLIINNIIQQUUEE EETT EEVVOOLLUUTTIIOONN DDUU TTRROOUUBBLLEE PPAANNIIQQUUEE
AAA... EEEPPPIIIDDDEEEMMMIIIOOOLLLOOOGGGIIIEEE
11.. PPRREEVVAALLEENNCCEE [[2211,, 5566,, 5588,, 7700,, 110099,, 111188]]
a) DANS LA POPULATION GENERALE
Globalement les différents travaux en population générale sont assez concordants et indiquent que la prévalence sur la vie du
trouble panique (avec ou sans agoraphobie) est d’environ 2% (entre 1,5 et 3,5 %) et se situe sur un an autour de 1% (cf. Résultats
dans annexe).
Par ailleurs, la prévalence à vie des attaques de panique évaluée en population générale, serait selon les études plus élevée et plus
hétérogène, avec des chiffres fluctuant allant de 6 à 14%. On évalue de plus que 80% de la population générale a déjà fait un état
de panique mais seul un faible pourcentage développera un trouble panique. L’attaque de panique est plutôt un phénomène
commun tandis que le TP s’avère plus rare.
b) DANS LA POPULATION DE CONSULTANT
Les études portant sur les populations ou les échantillons cliniques montrent que le TP est fréquent en médecine générale et en
médecine spécialisée.
En médecines générale et spécialisée (hors psychiatrie) :
Un programme épidémiologique mené par l’OMS sur les troubles psychiatriques dans 14 pays différents retrouvent sur 25.916
sujets une prévalence sur la vie de 3,4% de TP et de 12,2% pour les attaques de panique (Lecrubier et Ustin, 1998).
On note qu’environ 7 % des consultants en première intention en médecine générale présente un TP (Katon et al, 1986), jusqu’à
15% en consultation ORL (Stein et al, 1994), et de cardiologie (Chignon, 1993). Certaines études retrouvent 50 % de TP chez des
sujets dont les explorations cardiologiques réalisées face à des manifestations cardiorespiratoires sont normales. Les bilans
somatiques des patients anxieux, sont fréquents, répétés et coûteux (Katon, 1996).
En psychiatrie :
Une étude française récente (étude Panda) sur 8137 patients vus en psychiatrie ambulatoire montre que le TP correspond à 9%
des consultants psychiatriques (Servant et Parquet, 2000).
22.. CCAARRAACCTTEERRIISSTTIIQQUUEESS SSOOCCIIOO--DDEEMMOOGGRRAAPPHHIIQQUUEESS [[2266,, 3388]]
a) SEXE
Dans les différentes études menées en population générale, comparant les taux de prévalence du TP entre individus de sexe
différent (sur la vie entière ou à 6 mois, 1 an), il apparaît clairement que les chiffres sont plus élevés chez les femmes. Les
femmes seraient 2 à 5 fois plus susceptibles d’avoir un TP.
13
Dans une revue de 12 études, Clum et Knowles (1991) estime que les femmes représentent environ 60 % des TP sans
agoraphobie et prés de 90 % des formes avec agoraphobie.
b) AGE
L’âge moyen de début du TP se situe généralement entre 20 et 30 ans, chez l’adulte jeune mais les patients arrivent souvent en
consultation spécialisée vers l’âge de 34 ans seulement.
Globalement , les taux de prévalence du TP diminuent avec l’âge.
Certaines études ont mis en évidence une répartition bimodale, surtout chez les femmes avec un pic de fréquences entre 25 et 34
ans et un second pic entre 55 et 64 ans (dans l’étude d’Edmonton au Canada ou dans la National Comorbidity Survey, Amérique
du Nord).
c) ORIGINE ETHNO-CULTURELLE
Peu d’études de psychiatrie transculturelle ont été réalisées pour le TP. La comparaison de la prévalence du TP dans la population
générale des différents pays où les études ont été effectuées mettent en évidence que les Taiwanais auraient des taux
significativement plus bas…
d) STATUT MARITAL
La prévalence du TP s’avère plus élevée chez les sujets divorcés ou séparés que chez les personnes mariées ou les célibataires.
e) NIVEAU SOCIOEDUCATIF ET SOCIO ECONOMIQUE
Il apparaît à travers diverses études que le degré de scolarisation a une influence importante sur la vie du TP (études de Puerto
Rico et dans la NCS de Eaton et coll 1994). Plus le degré de scolarisation serait élevé, plus la prévalence du TP serait basse.
A noter également que le statut professionnel semble déterminant; les femmes au foyer et les chômeurs auraient des taux plus
élevés que les personnes qui travaillent (étude ECA ou d’Edmonton).
BBB... DDDEEESSSCCCRRRIIIPPPTTTIIIOOONNN CCCLLLIIINNNIIIQQQUUUEEE
11.. AATTTTAAQQUUEE DDEE PPAANNIIQQUUEE L’AP est une crise d’angoisse aiguë intense survenant spontanément ou face à certaines situations. Le début est souvent brutal,
soudain et rapidement progressif ; les symptômes atteignent leur maximum en moins de 10 minutes. La durée de L’AP est
généralement de 20 à 30 mn, n’excédant rarement une heure, s’achevant progressivement, par un sentiment de soulagement,
d’épuisement intense, de vulnérabilité et d’incompréhension.
La symptomatologie de l’AP est souvent hétérogène mais assez stéréotypée d’un patient à l’autre. Plusieurs dimensions peuvent
être décrites : dimension somatique, psychiatrique et comportementale.
a) DIMENSION SOMATIQUE
Les symptômes somatiques sont souvent au premier plan et traduisent généralement une hyperactivité neurovégétative. Parmi ces
symptômes, il existe :
14
-Les symptômes cardiovasculaires (les plus fréquents) : tachycardies, palpitations, hypertension artérielle, oppression ou douleurs
thoraciques bouffées de chaleur, sueurs…
-Les symptômes neurologiques et ORL : vertiges, malaises, perte d’équilibre, sensation de perte de connaissance, paresthesies,
tremblements, céphalées, flous visuels, acouphènes...
-Les symptômes digestifs ou urinaires : douleurs abdominales, diarrhée, polyurie, pollakiurie, nausées…
b) DIMENSION PSYCHOLOGIQUE
Plusieurs manifestations psychosensorielles viennent souvent enrichir le tableau clinique (liées à des distorsions perceptuelles) :
illusions, modifications des formes et des distances, étrangetées de l’environnement ou de soi-même, avec sentiments parfois de
déréalisation ou de dépersonnalisation.
Sur le plan cognitif, les patients rapportent des impressions de malaise intense, d’appréhension brutale sans cause apparente. Il
s’associe parfois une sensation de mort imminente, crainte de pouvoir commettre des actes incontrôlés, de devenir fou, etc…
Ces cognitions catastrophiques sont souvent en rapport avec la peur éprouvée par le patient devant l’émergence des symptômes
de l’AP et participent à l’auto entretien de celle-ci.
c) DIMENSION COMPORTEMENTALE
Des manifestations comportementales sont variables allant de l’inhibition à l’agitation vigilante, ce qui peut entraîner une fuite
vers une personne à un lieu rassurant, qu’il s’agisse d’un ami, d’un médecin ou d’un service d’urgence. Au pire, on peut constater
un raptus suicidaire pour échapper à la situation.
22.. AAGGOORRAAPPHHOOBBIIEE L’agoraphobie est définie par la peur de se retrouver dans des lieux ou des situations d’où il serait difficile ou génant de
s’échapper ou d’être secouru en cas de malaise.
Il ne s’agit pas d’une simple peur mais d’une réorganisation des activités pour éviter la situation qui, selon le sujet, déclenchera
immanquablement l’AP.
Pour tenter de contrôler son angoisse, le patient va adopter un comportement d’évitement qui, selon la situation redoutée, est plus
ou moins invalidant.
Les situations rapportées par les patients agoraphobes sont nombreuses: peur des grands espaces, peur des espaces clos, peur des
lieux publics, peur des lieux en hauteur, peur d’être seul...
L’enchaînement chronologique des troubles entre AP et agoraphobie ne fait cependant pas l’objet d’un consensus. Pour certains
auteurs dont Klein, les AP entraînent des conduites d’évitements voire une agoraphobie. Pour d’autres auteurs dont Marks et
Angs, la phobie est en revanche primaire et elle se complique secondairement par des AP.
Selon la grande enquête épidémiologique dite ECA, la prévalence de l’agoraphobie secondaire au TP a été estimée à 1/3 des cas
(Klerman et al, 1991).
33.. TTRROOUUBBLLEE PPAANNIIQQUUEE ((TTPP)) La notion de TP a connu sa première formalisation à travers les critères du DSM-III (1980) puis les critères ont évolué à travers
le DSM-III-R puis le DSM-IV.
15
Le TP est caractérisé par la présence d’attaques de panique récurrentes et inattendues. Parmi ces AP, au moins une s’accompagne
d’une anxiété anticipatoire avec crainte de voir survenir une nouvelle crise ; ou l’existence de préoccupations anxieuses quant à la
signification et aux conséquences d’une telle AP ; ou enfin d’un impact concret sur le comportement du patient en relation avec
les AP.
Le TP est de plus caractérisé par la présence (TPA) ou l’absence (TPSA) d’une agoraphobie.
Souvent les relations avec l’entourage se modifient, s’aménagent, deviennent source de tension et de conflits.
Parfaitement conscient du caractère déplacé voire ridicule de ses troubles et craintes, le patient agoraphobe est souvent partagé
entre la dépendance et le renoncement.
Il y a de moins en moins de place pour le raisonnement et l’effort, la peur puis la lassitude imposant leur vision péjorative des
circonstances.
Au maximum, l’évitement s’impose de façon drastique et généralisée. De tels comportements ont tendance à envahir tous les
domaines de la vie quotidienne provoquant parfois de graves difficultés relationnelles ou familiales.
Les conséquences de ce trouble peuvent être extrêmement invalidantes, les patients isolés, non diagnostiqués, risquant de finir
cloîtrés à leur domicile, incapables de sortir de chez eux.
CCC... NNNOOOSSSOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIEEE SSSEEELLLOOONNN LLLEEE DDDSSSMMM IIIVVV EEETTT LLLAAA CCCIIIMMM 111000 [[[444,,, 222333]]]
Actuellement, la 4ième version du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’Association Américaine de
Psychiatrie (DSM-IV) et la 10ième édition de la Classification Internationale des Maladies de l’Organisation Mondiale de la Santé
(CIM-10) sont les deux classifications en vigueur dans la communauté scientifique et médicale internationale.
11.. CCRRIITTEERREESS DDUU DDSSMM IIVV ((CCFF.. AANNNNEEXXEE)) Le DSM-IV décrit trois troubles différents (au sein du chapitre des troubles anxieux.) :
♦ Le trouble panique sans agoraphobie : F41.0x[300.01]
♦ Le trouble panique avec agoraphobie : F40.01[300.21]
♦ L’agoraphobie sans antécédent de trouble panique : F40.00[300.22]
A noter que l’attaque de panique et l’agoraphobie ne sont pas codées en tant que telles, dans la mesure où elles peuvent survenir
dans le cadre de plusieurs troubles anxieux ; leurs critères sont décrits séparément au début du chapitre des « troubles anxieux ».
22.. CCRRIITTEERREESS SSEELLOONN LLAA CCIIMM––1100 ((CCFF.. AANNNNEEXXEE)) La CIM-10 distingue deux catégories :
♦ Le trouble panique (anxiété épisodique paroxystique) : F41.0,
♦ L’agoraphobie, sans TP ou avec : TP F40.0.
33.. CCOOMMPPAARRAAIISSOONN EENNTTRREE LLEE DDSSMM--IIVV EETT LLAA CCIIMM--1100 Concernant la définition du TP, le DSM-IV implique des AP récurrentes et cliniquement significatives. Dans la CIM-10, il est
nécessaire qu’il y ait au moins 4 attaques de panique en l’espace de 4 semaines. Par ailleurs, le diagnostic de TP n’est pas posé et
dans la CIM-10 , si les AP sont dues à une schizophrénie ou à un trouble de l’humeur.
16
Les critères diagnostiques d’une AP dans la CIM-10 sont quasiment identiques à ceux des critères du DSM-IV (la CIM 10 inclus
simplement en plus l’item « bouche sèche »).
L’algorithme de la CIM-10, contrairement à celui du DSM-IV, nécessite qu’au moins un des symptômes comprenne palpitations,
transpiration, tremblement ou bouche sèche.
Concernant les critères diagnostiques de l’agoraphobie, il sont très différents dans le DSM-IV et la CIM-10. Les critères de la
CIM-10 stipulent que doit existé la peur ou l’évitement d’au moins deux des situations suivantes : la foule, les endroits publics,
les déplacements sans être accompagné, les déplacements en dehors du domicile.
A noter également, que la CIM 10 exige qu’au moins deux des symptômes anxieux (au sein d’une liste de 14 symptômes) soient
présents, de façon simultanée en au moins une occasion et que ces symptômes anxieux « surviennent exclusivement ou
prédominent dans les situations redoutées ou quand le sujet pense à ces situations ».
DDD... DDDIIIAAAGGGNNNOOOSSSTTTIIICCC DDDIIIFFFFFFEEERRREEENNNTTTIIIEEELLL Les attaques de panique peuvent se manifester dans d’autres pathologies que le TP.
Il faut donc s’assurer que le problème présenté par le patient n’est pas attribuable à un autre trouble possible.
A noter également qu’une comorbidité est fréquente entre le TP et d’autres troubles (cf. plus loin).
Parmi les diagnostics différentiels, on retrouve :
11.. TTRROOUUBBLLEE AANNXXIIEEUUXX DDUU AA UUNNEE AAFFFFEECCTTIIOONN MMEEDDIICCAALLEE GGEENNEERRAALLEE
Le problème du diagnostic différentiel se pose le plus souvent aux urgences, en consultation de médecine générale ou en
médecine de spécialité.
Le diagnostic d’AP ne peut être évoqué qu’après avoir éliminé les causes organiques.
Plusieurs affections médicales générales peuvent causer des AP, (notamment, cardiovasculaires, endocriniennes, respiratoires,
neurologiques).
Des examens complémentaires peuvent alors être réalisés si nécessaires et orienter vers une étiologie organique.
22.. TTRROOUUBBLLEE AANNXXIIEEUUXX IINNDDUUIITT PPAARR UUNNEE SSUUBBSSTTAANNCCEE Le diagnostique d’AP ne sera pas posé si les AP sont jugés être la conséquence physiologique directe de l’utilisation de
substances (intoxications par des stimulants du SNC, sevrage de produits dépresseurs du SNC…).
33.. AAUUTTRREESS TTRROOUUBBLLEESS AANNXXIIEEUUXX Il est souvent difficile de distinguer le TP des autres troubles anxieux (comorbidité fréquente).
Parmi les autres troubles anxieux évoqués comme diagnostiques différentiels, on relève souvent :-la phobie sociale, -le TOC, -
l’anxiété généralisée, -la phobie spécifique et le PTSD.
44.. TTRROOUUBBLLEESS DDEE LL’’HHUUMMEEUURR Comme nous le verrons plus loin, il existe une comorbidité importante entre le TP (avec ou sans agoraphobie) et les troubles de
l’humeur (notamment la dépression).
17
Il sera important de définir avec le patient, quels symptômes sont apparus en premier, quelles sont les hypothèses quant à
l’apparition des symptômes anxieux et dépressifs.
A noter que la dépression précède le début du TP dans le 1/3 des cas environ et survient en même temps ou après le TP dans les 2
autres 1/3.
EEE... EEEVVVOOOLLLUUUTTTIIIOOONNN EEETTT PPPRRROOONNNOOOSSSTTTIIICCC [[[111777,,, 555999,,, 777444,,, 888888,,, 999333]]]
11.. SSTTAABBIILLIISSAATTIIOONN EETT RREECCHHUUTTEESS L’évolution du TP avec ou sans agoraphobie est le plus souvent chronique, sur plusieurs années ; plus de 2/3 des patients
demeureront symptomatiques après 2 ans d’évolution (Noyes et coll, 1990).
Le pronostic est bien sûr différent selon que l’on considère le nombre de crises d’angoisse, l’ampleur de l’évitement, le
retentissement professionnel, social ou relationnel et les modalités thérapeutiques (Katschnig, 1995).
Malgré un certain degré d’amélioration symptomatique à long terme, 60 % des malades sont encore suivis après 6 ans
d’évolution, 20 % d’entre eux demeurant exposés à un risque de dépression et 10 % à un risque de suicide (Lepola et al, 1996).
De nombreuses études ont montré que, même en cas de prise en charge efficace, l’évolution à long terme est toujours menacée de
rechutes dans les mois ou les années suivant le traitement (Milrod et al, 1996 ; Faravelli et coll, 1995 ; la Harvard Brown Anxiety
Research Project HARP ; Keller et coll, 1994).
Les résultats du follow-up de 2 à 6 ans de la Cross National Collaborative Panic Study retrouve 1/3 des patients suivis avec
rémission, 1 sur 5 avec une évolution chronique et la moitié restante ayant vécu des épisodes récurrents (Buller et coll, 1992).
22.. CCOOMMOORRBBIIDDIITTEE Les patients souffrant de TP souffrent fréquemment d’autres troubles psychiatriques associés. La dépression représente le trouble
comorbide le plus fréquent du TP ; environ 2/3 des patients présentant un TP souffrent également d’un EDM. Les autres troubles
anxieux sont également souvent associés au TP (le TOC, le PTSD et la phobie sociale notamment.
a) COMORBIDITE TP/DEPRESSION [20, 72, 73, 104, 132, 150]
Les études cliniques et épidémiologiques estiment qu’entre 32 et 50 % des patients ayant un TP remplissent également les
critères d’un épisode dépressif majeur (EDM) au cours de leur vie (revue des études épidémiologiques de Wittchen et Essau,
1993). Généralement, selon les auteurs, il s’agit de dépressions secondaires au TP.
A noter également que, selon les études environ 30 % des patients présentant un épisode dépressif majeur (EDM) présentent des
attaques de panique (AP) (Lépine, 1994).
Sur le plan longitudinal, 2/3 des patients présentent au moins un EDM au cours de l’évolution.
La comorbidité fréquente du TP et de la dépression posent souvent la question d’une association ou d’une modalité évolutive de
la maladie.
Selon les études, il est noté également que le TP apparaît avant la dépression dans la moitié des cas et dans 25 % des cas après
la dépression (Lépine, 1993).
La comorbidité du TP avec les troubles dépressifs est donc fréquente et nécessite d’être soigneusement évaluée et prise en
compte dans la conduite thérapeutique et tenir compte du risque suicidaire potentiel.
18
L’existence d’une comorbidité du TP avec une autre catégorie de troubles de l’humeur (autre que l’EDM) a été également
étudiée. Il est constaté que la prévalence sur la vie entière du TP chez les sujets bipolaires était de 20,8 % (et de 10 % chez les
sujets unipolaires) (étude Chen et all, 1995 et étude ECA).
b) COMORBIDITE TP/AUTRES TROUBLES ANXIEUX
L’association TP avec les autres troubles anxieux est fréquente, et se situe entre 30 et 80 % selon Weissmann et al (1978- 1986),
a travers les données épidémiologiqques des études ECA et de New Haven.
Selon ces mêmes auteurs, 17 % des patients souffrant d’un TP, auraient au moins un autre trouble anxieux.
La comorbidité entre TP et /ou agoraphobie et un autre trouble anxieux serait encore plus élevé jusqu’à 35 à 95 % des cas dans
les études cliniques, selon Wittchen et Essau (1993).
Le TP et l’agoraphobie sont très fréquemment associés et représentent une seule entité diagnostique dans le DSMIV (APA,
1994).
Parmi les troubles anxieux les plus souvent associés au TP, on retrouve par ordre décroissant de fréquence : l’anxiété généralisée
(20 %), la phobie sociale (18 %), le TOC (14 %), la phobie simple (7%), le PTSD (6%) (Goisman et al 1994).
On notera enfin que, surtout en cas d’agoraphobie sévère, la comorbidité avec d’autres troubles anxieux est plus élevée: la
phobie sociale (15 à 30 %), l’anxiété généralisée (25 %), la phobie spécifique (10 à 20 %), le TOC (8 à 10 %) (APA, 1994).
c) COMORBIDITE TP/ALCOOLISME, TOXICOMANIE [21, 132]
Les conduites d’alcoolisation ou l’utilisation de drogues sont souvent associées au TP. L’alcool ou la drogue sont souvent utilisés
à but anxiolytique ou antiphobique, dans le but d’affronter les situations redoutées.
Plusieurs données d’études cliniques et épidémiologiques situent entre 13 et 43 % la fréquence de l’alcoolisme chez les patients
ayant un TP et/ou agoraphobie et entre 16 et 60 % celle des alcooliques ayant un TP et/ou agoraphobie (revue Wittchen et Essau,
1993).
La prévalence du TP selon l’étude ECA est multipliée par 4 chez les hommes et les femmes souffrant d’abus ou de dépendance à
l’alcool, comparativement aux sujets abstinents.
Par ailleurs, si l’alcoolisme survient le plus souvent secondairement (surtout lors d’une agoraphobie associée), toutes les
modalités évolutives peuvent être envisagées. D’après Chignon et Lépine, (1993), l’association à un alcoolisme primaire serait le
plus fréquemment rencontré chez les hommes et à un alcoolisme secondaire chez les femmes.
Enfin, l’association d’un TP ou d’une agoraphobie à un EDM constitue un facteur de risque supplémentaire à l’abus d’alcool. A
noter que la comorbidité TP- alcoolisme apparaît également comme un risque de dépression et de dépendance aux
benzodiazepines.
d) COMORBIDITE TP/TROUBLE DE LA PERSONNALITE [48, 86, 102]
L’association du TP à des troubles de la personnalité est fréquente. Certains auteurs ont montré que 42 % des patients ayant un
TP avaient une personnalité pathologique définie sur l’axe II du DSMIV (Pollak et al, 1992).
L’association du TP à des troubles de la personnalité dépendante, évitante ou histrionique est fréquente (Massavakalian, 1990 ;
Noyes et al , 1987).
A noter également une comorbidité entre TP et personnalité Borderline assez fréquente (retrouvée par Friedman et al (1992).
19
e) COMORBIDITE TP/RISQUE SUICIDAIRE
Les résultats du programme épidémiologique ECA (Weissman et coll, 1989), montrent une association significative, dans la
population générale, entre TP et tentative de suicide. Le pourcentage de sujets ayant fait une tentative de suicide est dans cette
étude de 23 % chez les sujets paniqueurs.
La comorbidité avec la dépression augmente ce risque qui serait de 16,8 % de tentatives de suicide dans les antécédents de
déprimés et de 26,9 % dans ceux des déprimés ayant un TP associé.
La présence d’un trouble de la personnalité joue sans doute également un rôle, par le biais de l’instabilité et l’impulsivité
évocatrice de certaines conduites suicidaires (Friedman et coll, 1992).
La prévalence du TP dans une population de suicidants apparaît 10 à 20 fois supérieure à celle observée dans la population
générale. Mais ces résultats sont pondérés par l’existence fréquente d’une pathologie psychiatrique autre associée.
FFF... IIIMMMPPPAAACCCTTT MMMEEEDDDIIICCCOOO EEECCCOOONNNOOOMMMIIIQQQUUUEEE EEETTT SSSOOOCCCIIIAAALLL [[[222333,,, 333999,,, 555777,,, 666444,,, 777111,,, 111111000]]]
11.. LLAA CCOONNSSOOMMMMAATTIIOONN DDEE SSOOIINNSS Les patients qui souffrent d’un TP représentent une catégorie de personnes ayant une consommation médicale élevée.
En psychiatrie, une étude française récente (étude PANDA – Panique Diagnostic Accompagnement, 2000) s’est intéressée à cet
état de fait. 8137 sujets ont été vus en psychiatrie ambulatoire par des psychiatres d’exercice privé et public répartis sur
l’ensemble du territoire français.
Plusieurs résultats ressortent de cette étude :
• 9 % de l’échantillon répondaient au diagnostique actuel de TP selon le DSM-IV,
• le diagnostique de TP était posé le jour de la consultation dans 65 % des cas et était connu dans 35 % des cas,
• 78 % des patients avaient déjà consultés un médecin généraliste pour des attaques de panique, pensant avoir une
pathologie organique,
• seulement 1/3 des patients avait vu un psychiatre avant la consultation d’évaluation et 11 % des patients avaient été
hospitalisés en psychiatrie dans les 5 ans,
• un bilan somatique avait été réalisé pour 41 % de ces patients, 33 % avaient eu un bilan cardiovasculaire, 18 % un bilan
neurologique et 6 % un bilan gastroentérologique. 1/3 de ces patients s’était présenté aux urgences médicales pour des
attaques de panique.
D’autres études ont également confirmé cette consommation médicale élevée chez les patients souffrant de TP (le programme
américain ECA (Epidemiologic Catchment Area), Klerman et coll., 1991 Simpson et coll, 1994, Katom et coll, 1992.
A noter que les coûts engendrés par cette surconsommation de soins dans le TP, sont élevés (mais peu d’études ont été réalisées,
Edlund et Swan, 1987…).
20
22.. RREETTEENNTTIISSSSEEMMEENNTT SSUURR LLEE FFOONNCCTTIIOONNNNEEMMEENNTT SSOOCCIIAALL EETT LLAA QQUUAALLIITTEE DDEE VVIIEE
Plusieurs études ont montré que le TP engendrait une perturbation importante chez les patients tant sur le plan familial, social,
professionnel et relationnel (l’étude ECA, Markowitz et coll, 1989 ; l’étude PANDA, Servant et Parquet, 2000 ; l’étude de
Massion et coll., 1993 ; Leon et coll, 1997 ; Edlund et Swan, 1987…).
21
IIIIII.. PPRRIISSEE EENN CCHHAARRGGEE TTHHEERRAAPPEEUUTTIIQQUUEE DDUU TTRROOUUBBLLEE PPAANNIIQQUUEE
AAA... IIINNNTTTRRROOODDDUUUCCCTTTIIIOOONNN Au cours de ces deux dernières décennies, d’importants progrès ont été réalisés dans le traitement du TP.
Deux types de traitement ont fait la preuve de leur efficacité dans ce trouble : les traitements médicamenteux et les
psychothérapies.
Depuis les travaux de Klein, au début des années ’60, et à la lumière de nombreuses études contrôlées ensuite, il a pu être établi
une efficacité dans cette indication de plusieurs médicaments appartenant à deux catégories principales de psychotropes, les
antidépresseurs et les anxiolytiques (du groupe des benzodiazépines). En France, trois médicaments possèdent actuellement une
AMM pour indication « la prévention des attaques de panique » : la clomipramine, la paroxétine et le citalopram.
Différentes modalités psychothérapiques peuvent être proposées aux patients, mais seules les thérapies cognitives et
comportementales ont fait l’objet aujourd’hui d’une évaluation standardisée et ont montré leur efficacité dans de nombreuses
études contrôlées.
Il n’a pas été clairement démontré actuellement que l’association de ces deux procédures thérapeutiques soit plus efficaces, mais
les traitements combinés trouvent cependant leur indication dans de nombreuses situations. Le choix d’un traitement plutôt qu’un
autre n’est pas encore clairement codifié, mais certaines recommandations et conférences de concensus ont permis d’aider le
clinicien.
BBB... RRREEECCCOOOMMMMMMAAANNNDDDAAATTTIIIOOONNNSSS EEETTT CCCOOONNNFFFEEERRREEENNNCCCEEESSS DDDEEE CCCOOONNNSSSEEENNNSSSUUUSSS
11.. LL’’AAPPAA ((11999988)) [[11]]
L’APA a publié en 1998 un guide pour le traitement du TP dont les principaux points sont résumés ci-dessous :
Le traitement est le plus souvent ambulatoire, l’hospitalisation est réservée aux formes sévères associées à un risque
suicidaire, à une comorbidité dépressive ou à un alcoolisme ou une toxicomanie.
Un bilan médical et psychiatrique précède la mise en route du traitement.
Le traitement associe éducation, évaluation, suivi et soutien du patient en plus du traitement de référence.
Les traitements de référence sont les médicaments et les TCC, deux traitements dont l’efficacité a été validée.
D’autres types de psychothérapies peuvent être envisagés, notamment si une amélioration significative n’est pas obtenue dans
un délai de 6 à 8 semaines.
Quatre classes de médicaments ont validé leur efficacité : les ISRS, les ADT, les BZD et les IMAO (NB : en France, seuls 3
médicaments, le citalopram Seropram , la clomipramine Anafranil et la paroxétine Deroxat, possédent une AMM pour
l’indication prévention des attaques de panique).
L’association médicament-TCC est possible sans que l’on puisse définir le type de patient chez qui cette association est
bénéfique. (N.B. : en pratique clinique, il est très usuel d’associer les deux traitements).
La durée initiale du traitement est de 12 semaines et il convient d’arrêter après 12 à 18 mois de traitement continu chez un
patient ayant répondu au traitement.
En cas d’attaques de panique sévères, ou d’un niveau élevé d’anxiété anticipatoire, l’association d’une benzodiazépine peut
22
être utile en début de traitement, jusqu’à l’obtention d’un effet thérapeutique. (N.B : dans ce cas, il est nécessaire de se
conformer aux RMO).
La comorbidité psychiatrique et somatique, et les facteurs psycho-environnementaux et de personnalité, peuvent
influencer la réponse au traitement. Dans certains cas, l’association d’une psychothérapie psychodynamique peut être utile en
association aux traitements de référence.
22.. RREECCOOMMMMAANNDDAATTIIOONNSS DDUU GGRROOUUPPEE IINNTTEERRNNAATTIIOONNAALL DDEE CCOONNSSEENNSSUUSS SSUURR LL’’AANNXXIIEETTEE EETT DDEE LLAA DDEEPPRREESSSSIIOONN ((BBAALLLLEENNGGEERR EETT CCOOLLLL,, 11999988)) [[66]]
Elles peuvent être résumées ainsi :
Les ISRS sont considérés comme le traitement de choix en première intention dans la prévention des attaques de panique.
Le traitement doit être débuté à faible dose et augmenté jusqu’à la dose recommandée : citalopram, 20 mg /j, et paroxétine,
40 mg/j.
Un traitement par une benzodiazépine peut être associé pour une période n’excédant pas 8 semaines.
Il est nécessaire d’informer le patient des effets secondaires pour permettre le maintien du traitement.
En l’absence de réponse thérapeutique, la posologie peut être augmentée.
En seconde intention, on peut changer d’ISRS ou essayer un ADT.
L’effet doit être jugé sur une période de 8 à 12 semaine.
La durée du traitement, en cas de réponse positive, est de 12 à 24 mois, avec une diminution progressive sur 4 à 6 mois.
Il est nécessaire d’informer le patient de ne pas interrompre spontanément le traitement sans avis médical.
33.. AARRBBRREE DDEE DDEECCIISSIIOONN ((HHAARRDDYY 11999999))
23
CCC... LLLEEESSS TTTRRRAAAIIITTTEEEMMMEEENNNTTTSSS PPPHHHAAARRRMMMAAACCCOOOLLLOOOGGGIIIQQQUUUEEESSS [[[111,,, 666,,, 111555,,, 222888,,, 666999,,, 777555,,, 777999,,, 999111,,, 111000000,,, 111000333,,, 111222555]]]
11.. IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN EETT GGEENNEERRAALLIITTEESS Depuis les travaux initiaux de Klein, démontrant l’intérêt de l’imipramine sur la prévention des attaques de panique, de
nombreux essais ont été réalisés dans le TP.
Plusieurs médicaments, ou molécules appartenant à différentes classes ont été étudiées et testées.
Pour l’instant, seule l’efficacité de produits appartenant à la classe des IRS, des ADT, des IMAO et des BZD est bien
argumentée.
En France, parmi les médicaments ayant montré une efficacité, seuls 3 médicaments ont à ce jour reçus l’AMM, dans l’indication
« prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie » (il n’y a pas de médicament ayant l’indication « trouble
panique ») : la clomipramine, le citalopram et la paroxétine.
Nous n’insisterons pas dans ce mémoire sur ces classes médicamenteuses.
A noter que mise à part les traitements médicamenteux ci-dessus, d’autres molécules et traitements ont été étudiés et proposés
dans le traitement du TP. Mais faute d’études contrôlées suffisantes, aucun consensus ne s’est dégagé. Nous citerons
principalement les médicaments anti-convulsivants (la carbamazepine, l’acide valproïque), les béta-bloquants, les agonistes des
récepteurs 5HT1 (la buspirone, la gépirone) ainsi que les antagonistes CCK.
Liste des molécules ayant été étudiées dans le trouble panique :
Produits ayant en France l’AMM Clomipramine (Anafranil)
Citalopram (Seropram)
Paroxétine (Deroxat)
Produits étudiés dans le TP Imipraminiques (imipramine, désipramine, nortriptyline, amitriptyline)
IRS (fluvoxamine, sertraline)
Benzodiazépines (alprazolam, clonazépam, lorazépam)
IMAO (phenelzine, isocarboxamide)
IMAO réversible et sélectif de la MAO-A (moclobemide, toloxatone, brofaromine)
Anticonvulsivant : acide valproïque
Antagoniste de la CCK de type B
22.. EENN PPRRAATTIIQQUUEE A la lumière des études et conférences de consensus, plusieurs éléments ont été mis en avant concernant les traitements
médicamenteux dans le TP, en évaluant leurs différences d’efficacité, de tolérance et de mode d’administration, ainsi qu’en cas
de comorbidité éventuelle avec un autre trouble. Il en ressort que les IRS représentent le traitement médicamenteux de choix à
prescrire en première intention dans le TP.
Ainsi, malgré l’efficacité comparable des IRS, ADT et BZD, les IRS représentent les traitements les mieux tolérés à long terme
dans la prise en charge du TP. En effet, les ADT sont souvent mal tolérés du fait de leurs effets anticholinergiques et présentent
des risques importants de cardiotoxicité lors de surdosage ; quant aux BZD, leur utilisation à long terme expose au risque de
dépendance et de manifestation de sevrage à l’arrêt du traitement.
24
DDD... PPPRRRIIISSSEEE EEENNN CCCHHHAAARRRGGGEEE DDD’’’UUUNNN TTTPPP EEETTT AAAGGGOOORRRAAAPPPHHHOOOBBBIIIEEE EEENNN TTTCCCCCC [[[222,,, 111444,,, 222999,,, 333000,,, 444000,,, 444444,,, 444555,,, 666777,,, 666888,,, 777777,,, 888777,,, 888999,,, 111000555,,, 111000666,,, 111222777]]]
11.. IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN EETT GGEENNEERRAALLIITTEESS Au même titre que les traitements pharmacologiques, les traitements par TCC ont montré leur efficacité dans le traitement du TP
(avec ou sans agoraphobie).
Les TCC font référence aux modèles issus des théories de l’apprentissage ainsi qu’aux modèles cognitifs fondés sur l’étude du
traitement de l’information.
Les TCC mettent l’accent sur l’utilisation d’une méthodologie expérimentale dans le but de comprendre et modifier les troubles
psychologiques perturbant la vie du patient. Les TCC n’ont pas pour objectif de supprimer ou traiter les symptômes mais
cherchent à modifier et apprendre au sujet de nouvelles séquences de comportement.
Généralement, les techniques utilisées en TCC sont souvent complémentaires et interviennent à différents niveaux,
comportemental, cognitif et émotionnel ainsi qu’avec l’environnement et les facteurs biologiques (niveaux en inter action entre
eux).
Sur le plan pratique, les TCC sont des thérapies structurées qui se déroulent généralement sur 10 à 20 séances, en individuel ou
en groupe.
Les thérapies comprennent généralement plusieurs phases :
• diagnostic clinique et analyse fonctionnelle,
• entretiens d’évaluation, (à l’aide d’échelles et questionnaires),
• information au patient du diagnostic, construction et établissement d’un contrat thérapeutique,
• interventions thérapeutiques,
• évaluation des résultats en fin de thérapie.
Différents éléments sont importants dans la prise en charge :
• une alliance thérapeutique de qualité est nécessaire; le thérapeute aura un contact chaleureux, sincère, empathique avec
le patient,
• le travail sur « l’ici et maintenant » est important, mais les éléments passés sont également à prendre en compte,
• la structure des entretiens est assez conventionnelle : synthèse de la semaine et tâche à accomplir, choix d’un thème à
analyser et prescriptions pour la semaine à venir, auto observation, et auto évaluation,
• les entretiens sont généralement distants d’une semaine, et durent en moyenne 30 à 45 mn selon les stratégies choisies,
• la durée de la thérapie est d’environ quatre mois, 12 à 15 séances sont généralement nécessaires pour aborder un
comportement dysfonctionnel.
22.. AANNAALLYYSSEE FFOONNCCTTIIOONNNNEELLLLEE ((AAFF))
a) OBJECTIFS ET CARACTERISTIQUES DE L’ANALYSE FONCTIONNELLE
Après une première séance consacrée à l’établissement du diagnostic clinique à partir des éléments biographiques et
anamnésiques du patient, la seconde séance est généralement consacrée à l’AF.
L’analyse fonctionnelle est un moment spécifique et un temps nécessaire dans les thérapies cognitives et comportementales.
25
L’entretien d’une AF est directif et expérimental (le problème comportemental est défini avec une hypothèse de travail formulée ;
hypothèse qui se vérifiera ou non, après application de la thérapie).
L’AF consiste notamment à analyser avec le patient les facteurs actuels et passés de déclenchement et de maintien des
comportements problèmes, des émotions et des cognitions qui l’accompagnent.
L’analyse fonctionnelle représente une méthode clinique d’étude des comportements problèmes que présente le patient dans le
but d’isoler des hypothèses. Le but de l’AF sera également de définir avant tout traitement une ligne de base du (ou des)
comportement(s) problèmes et permet au thérapeute avec l’aide des théories comportementales et cognitives d’établir un
diagnostic dynamique.
Principalement, 3 systèmes sont généralement explorés : le système moteur, le système cognitif et le système physiologique et
émotionnel.
Pour mieux étudier et définir le plus précisément possible le ou les comportements problèmes, différents modèles d’analyse
fonctionnelle ont été proposés.
b) DIFFERENTS MODELES D’ANALYSE FONCTIONNELLE (AF)
(1) LE SCHEMA SORC (STIMULUS ORGANISME REPONSE CONSEQUENCES)
Les informations recueillies lors de l’entretien vont permettre au thérapeute de réaliser un diagramme avec des flèches
d’interaction entre les différents éléments que sont le stimulus, l’organisme, les réponses et les conséquences, appliqués à la
situation problème décrite par le patient. Le thérapeute s’aidera pour réaliser ce schéma de plusieurs questions concernant le
comportement problème du patient (depuis quand, où, quand, comment…).
(2) MODELE « BASIC IDEA » Ce modèle, très utilisé en TCC a été conçu en 1976 par Lazarus et complété par Cottraux en 1985.
Les initiales signifient :
• B (Behaviour)= comportement
• A (Affect)= affects accompagnant ce comportement
• S (Sensation) = sensations physiques accompagnant le comportement
• I (Imagery)= Imagerie mentale
• C (Cognition)= cognitions, pensées ou croyances concernant son comportement
• I (Interpersonnal)= relations interpersonnelles en connexion avec le comportement problème
• D (Drugs)= les drogues et médicaments utilisés
• E (Expectation)= attentes du patient concernant le thérapeute ou la thérapie
• A (Attent)= attitude (positive, neutre ou négative) du thérapeute vis à vis du patient
(3) GRILLE SECCA Cette grille a été proposée par Cottraux et coll en 1985.
Elle précise les interactions entre divers éléments :
S : stimulus ; E : émotion ; C : cognition ; C : comportement ; A : anticipation
Cette grille comprend deux parties :
une partie synchronique (actuelle), qui va permettre d’analyser une séquence comportementale : stimulus, émotion, cognition,
comportement, anticipation et leur relations avec l’entourage social,
une partie diachronique (historique) qui permet de structurer l’histoire du patient.
26
(4) AUTRE MODELES D’autres modèles moins utilisés ont été également proposés que nous ne détaillerons pas ici (modèle de Fontaine et Yllief (1981)
et modèle de Kanfer et Saslow (1969)).
33.. EECCHHEELLLLEESS DD’’EEVVAALLUUAATTIIOONN Certaines échelles permettent d’évaluer plus spécifiquement les AP et l’agoraphobie. Ce sont avant tout des instruments destinés
en pratique à mesurer et évaluer le changement par la thérapie.
Cet entretien d’évaluation quantitative se pratique généralement après l’analyse fonctionnelle à la fin du 2ème entretien.
En fonction des hypothèses diagnostiques, ces échelles pourront être complétées par d’autres questionnaires (de personnalité, de
dépression…).
Les questionnaires, remplis par le patient, permettent au thérapeute de disposer des résultats de cette évaluation quantitative avant
le 3ème entretien consacré généralement à la constitution du contrat thérapeutique.
La plupart de ces échelles sont présentes dans l’ouvrage « Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie » de Bouvard et
Cottraux (2000) où sont répertoriés les détails de ces échelles (méthodes de cotation, validation, valeurs normatives).
a) DIFFERENTES ECHELLES D’EVALUATION
Pour le TP avec ou sans agoraphobie, différents instruments sont généralement utilisés dont les deux plus couramment utilisés
sont les suivants :
(1) LE QUESTIONNAIRE DES PEURS DE MARKS ET MATHEWS (1979) (FQ :FEAR QUESTIONNAIRE)
Ce questionnaire a été traduit et validé en français par Cottraux et coll. (1987). C’est l’un des instruments le plus utilisé pour
évaluer l’efficacité du traitement chez des sujets agoraphobes et phobiques sociaux. Il permet également d’évaluer l’anxiété et la
dépression associées aux phobies.
C’est un auto questionnaire, de passation rapide et facile.
Il comprend deux parties :
• une partie normative, divisée en 3 parties (items fermés) :
1 échelle de phobies : agoraphobie, phobies du sang et des blessures, et phobie sociale
1 échelle d’anxiété dépression
1 échelle mesurant la « gène » occasionnée par le comportement phobique
• une partie descriptive (regroupant 3 items libres) :
Chaque item est coté de 0 à 8 en fonction de l’évitement (items des phobies), de la souffrance (items d’anxiété
dépression) ou de la gène (items de gène) occasionnés par les comportements problèmes.
(2) ECHELLE D’EVALUATION DES PHOBIES, ATTAQUES DE PANIQUE ET ANXIETE GENERALISEE DE COTTRAUX, 1993 (PPAG)
Cette échelle permet d’évaluer les phobies, les AP et l’anxiété généralisée.
C’est une échelle d’auto ou hétéro évaluation.
Deux phobies principales doivent être définies par le patient (phobie 1 et 2); phobies présentant un handicap majeur, dont
l’amélioration par la thérapie pourrait changer la vie du sujet.
Cette échelle comprend 4 scores principaux (qui prennent en compte la semaine écoulée) :
27
• phobie 1 (cotée de 0 à 8 suivant l’intensité d’anxiété générée),
• phobie 2 (cotée de 0 à 8 suivant l’intensité d’anxiété générée),
• fréquence des AP (cotée de 0 à 8 en fonction du nb d’AP ressenties lors de la semaine précédent l’évaluation),
• anxiété généralisée (cotée de 0 à 8 en fonction du « bruit de fond « d’anxiété ressenti la semaine précédent l’évaluation).
Il s’agit ici plutôt d’une mesure ipsative, du comportement phobique où chaque sujet est comparable à lui même. Cette échelle
apparaît sensible au changement thérapeutique en ce qui concerne les scores de phobies, et anxiété généralisée (chez 81
agoraphobes traités par une TCC, Cottraux, 1986).
b) AUTRES ECHELLES D’EVALUATION QUI PEUVENT ETRE UTILISEES
• Test comportemental d’évitement,
• Questionnaires des cognitions agoraphobiques de Chambless,1984,
• Questionnaire des sensation corporelles (Chambless,1984),
• Inventaire de mobilité (Chambless,1985)…
44.. PPRROOTTOOCCOOLLEE EETT CCOONNTTRRAATT TTHHEERRAAPPEEUUTTIIQQUUEE L’élaboration du contrat thérapeutique s’effectue généralement au 3ème ou 4ème entretien après l’analyse fonctionnelle et la
réalisation d’échelles et questionnaires d’évaluation et après avoir posé l’indication d’une prise en charge par TCC.
Ce contrat est construit en collaboration avec le patient. Il formule les différentes hypothèses sur les troubles en cause du patient
ainsi que les facteurs de maintien et de déclenchement. Il précise également les objectifs concrets à atteindre et les moyens
techniques pour y parvenir.
Le contrat pourra s’établir si l’accord des 2 participants est unanime. L’amorce du bon déroulement de la thérapie repose sur une
collaboration étroite et authentique entre patient et thérapeute.
Le thérapeute cherchera à créer un climat de confiance et non de dépendance.
55.. MMEETTHHOODDEESS TTHHEERRAAPPEEUUTTIIQQUUEESS :: SSTTRRAATTEEGGIIEESS DD’’IINNTTEERRVVEENNTTIIOONN
Une fois le contrat thérapeutique établi et les objectifs à atteindre fixés, le traitement en tant que tel pourra débuter. Trois axes
thérapeutiques principaux pourront être proposés dans le TP avec ou sans agoraphobie :
• un travail au niveau des réactions physiologiques des AP avec techniques de gestion de ces dernières,
• un travail sur le comportement avec expositions aux situations anxiogènes,
• un travail au niveau cognitif (restructuration cognitive).
A noter que ces différentes méthodes thérapeutiques sont en général combinées entre elles et complémentaires.
a) TECHNIQUES DE GESTION DE L’AP
Ces techniques comprennent une phase d’information et des techniques spécifiques destinées à agir à la fois sur les phénomènes
physiques de l’angoisse et les interprétations que les patients en font.
Ces techniques sont rarement utilisées seules mais sont incluses dans la prise en charge globale, elles s’attachent plutôt à l’AP
plutôt qu’au TP.
28
(1) INFORMATION – EXPLICATION ET DEDRAMATISATION DES AP L’information constitue une étape très importante de la prise en charge thérapeutique.
Le thérapeute donnera des informations pertinentes sur le trouble du patient, mettra en avant le phénomène fréquent de ce trouble
dans la population générale, rassurera le patient quant à l’absence de maladie organique grave. Il expliquera également le
mécanisme de ce trouble, les facteurs étiologiques, les éléments qui peuvent contribuer à leur maintien ou leur déclenchement.
Le thérapeute détaillera la physiologie des réactions de peur et tentera de démystifier les symptômes des troubles. Il expliquera au
patient que l’anxiété et la panique sont des réactions physiques normales ayant pour but de protéger l’organisme et non de lui
faire du tort. Il pourra utiliser des diagrammes décrivant les réactions en chaîne du trouble (ex celui du cercle vicieux de la
panique d’après Clark et Salkowskis…) cf. schéma ci dessous.
Le thérapeute s’efforcera de diminuer ainsi la crainte que suscitent ces symptômes et les conséquences que leur attribue le
patient.
Explication de la spirale de l’AP
Il est mis en avant les 3 composantes de l’AP, dimension physique, cognitive et comportementale Ces trois composantes vont
interagir et s’auto entretenir entre elles et ainsi créer un véritable cercle vicieux. L’accent est mis sur l’interprétation
catastrophique que le sujet se fait à partir de la perception des manifestations physiques qu’il ressent et du rôle de techniques de
contrôle de ces manifestations qui pourront interrompre la spirale de l’AP.
Ainsi, les patients souffrant de TP vont faire plusieurs AP à répétition avec la crainte de refaire une crise. Ils vont interpréter
comme une menace, les manifestations physiques qu’ils ressentent, ce qui engendrera des interprétations erronées (dimension
cognitive), et des comportements (fuite, évitement), images mentales, monologues intérieurs.
Cottraux propose pendant cette phase d’information 8 messages principaux qui sont les suivants
• l’anxiété fait partie de la vie,
• l’anxiété n’est pas une ennemie, il faut savoir l’accueillir et la maîtriser,
• les AP sont un phénomène fréquent, même chez les personnes qui ne présentent pas de problèmes psychologiques
importants,
• les symptômes physiques ressentis au cours des crises d’angoisse, correspondent à l’accélération cardiaque, respiratoire
et non à une attaque cardiaque ou cérébrale,
• la tension dans les muscles intercostaux peut expliquer les douleurs thoraciques souvent interprétées comme une angine
de poitrine (angor),
Manifestations physiques
« ce que je ressens physiquement »
Manifestations cognitives
« ce que je me dis»
Manifestations
comportementales
« ce que fais»
29
• l’accélération respiratoire et cardiaque modifie les gaz du sang (alcalose). Ces changements métaboliques expliquent
les symptômes psychiques de l’angoisse qui ne sont pas dus à la folie,
• ces symptômes que l’on appelle parfois «spasmophilie» peuvent être reproduits chez la plupart des gens par une
accélération respiratoire volontaire et prolongée pendant 2 ou 3 mn.
L’angoisse peut être augmentée par certaines pensées catastrophiques ou sous l’influence d’événements déstabilisants.
(2) REGULATION RESPIRATOIRE = TECHNIQUES DE CONTROLE RESPIRATOIRE
Cette technique fait référence à l’hypothèse de Clarck qui met l’accent sur le rôle central de l’hyperventilation dans le
déclenchement de l’AP. Les modifications respiratoires apparaissant sous l’influence de stimuli vont déclencher la spirale de
l’AP.
Ainsi, des stimuli stresseurs vont entraîner une hyperventilation qui engendre ensuite une alcalose respiratoire entraînant des
symptômes périphériques et centraux ; ces derniers seront interprétés par le patient comme étant des signes d’une maladie
physique grave entraînant une amplification de l’anxiété mettant en place une spirale d’anxiété.
En lui fournissant une nouvelle explication de l’apparition de ses symptômes, le thérapeute va permettre au patient de les
interpréter de façon plus appropriée.
Ainsi on va enseigner au patient des techniques de respiration adéquates qui lui permettront de diminuer et prévenir les réactions
physiologiques causées par l’hyperventilation, et rétablir le contrôle respiratoire ainsi que modifier les attentes catastrophiques.
Le but du traitement sera de réattribuer l’origine de leur AP à l’hyperventilation engendrée par des stimuli stresseurs, plutôt
qu’aux catastrophes qu’ils imaginent ainsi que d’apprendre à contrôler leur AP par différentes techniques respiratoires.
On procédera à :
une explication de l’induction des AP par l’hyperventilation volontaire. Le thérapeute incitera le patient à provoquer une AP en
effectuant une hyperventilation volontaire afin de retrouver les similitudes avec les symptômes perçus dans les AP.
un apprentissage du contrôle respiratoire. Nous apprendrons au patient à contrôler et ralentir sa respiration ; le patient effectuera
une respiration superficielle de 8 à 10 cycles /mn, en se concentrant sur le rythme et l’amplitude de sa respiration. Le patient
pourra le faire 2 fois/jour pendant 10 mn.
une épreuve d’hyperventilation volontaire suivie d’un contrôle rapide par la mise en place du ralentissement respiratoire.
Il s’agit ainsi essentiellement d’apprendre au sujet à contrôler l’hyperventilation et la symptomatologie associée dont environ 50
à 60 % des paniqueurs souffrent (Salkowskis et al, 1986). A noter qu’il reste cependant l’autre moitié des patients pour qui
l’hyperventilation ne joue pas un rôle majeur (Holt et Andrews, 1989).
(3) TECHNIQUE VAGALE = REGULATION CARDIAQUE Cette technique ou méthode de Valsalva est une méthode simple qui a pour objectif de réduire rapidement la fréquence
cardiaque, souvent augmentée lors des AP. Elle consiste à apprendre au sujet à stimuler le système vagal et à provoquer ainsi une
bradycardie réflexe (action sur le réflexe baro sinusien).
Pour cela, on demande au patient de réaliser durant 3 à 5 sec une hyperpression abdominale en gonflant le ventre, ce qui a pour
effet de diminuer rapidement la fréquence cardiaque. On peut répéter cette manœuvre plusieurs fois pendant la séance.
Cette technique est souvent utilisée en combinaison avec l’exposition in vivo et permet au patient de contrôler certains effets
physiologiques de l‘AP, reprenant confiance dans sa capacité à modifier voir auto contrôler ses AP.
Cette technique va permettre ainsi au patient de garder le contrôle de la situation car les tachycardies et palpitations représentent
un des plus fréquents symptômes des AP.
30
b) RELAXATION
La relaxation vise essentiellement à apprendre au sujet à diminuer son état d’hypervigilance et d’hyperstimulation sympathique.
Il s’agit d’un apprentissage pour acquérir un auto contrôle de soi-même vis à vis de l’anxiété.
Les techniques de relaxation sont nombreuses, mais deux sont usuellement utilisées : le training autogène de Schultz
(relâchement musculaire progressif par auto suggestion) et la relaxation de Jacobson (exercices de contraction et décontraction
musculaires).
Parfois la relaxation peut déclencher chez certains patients des AP, la pratique de la relaxation pouvant être délicate chez le
paniqueur tant les difficultés à se laisser à se relâcher et à se confronter à ses réactions physiques sont grandes. Chez ces
personnes, il est préférable d’appliquer directement les techniques destinées à la gestion des AP (par épreuve d’hyperventilation
volontaire suivie d’un contrôle respiratoire, par la mise en place du ralentissement respiratoire, en faisant descendre le sujet à 8
ou 10 cycles respiratoires par mn). Les méthodes de relaxation sont donc des méthodes d’appoint mais à utiliser avec prudence.
Chez d’autres patients la rémission des troubles est objectivable rapidement par cette approche.
A partir des méthodes de relaxation générale de Schultz ou celle de Jacobson, des méthodes accélérées sont souvent proposées
avec enregistrement sur cassettes qui permettront une pratique à domicile, ces cassettes seront remises au patient.
c) TECHNIQUES D’EXPOSITION AUX SITUATIONS ANXIOGENES
(1) GENERALITES Ces techniques d’exposition sont des techniques très structurées qui ont pour objectif de confronter les patients à une situation ou
objets phobogènes. La confrontation avec la situation phobogène est susceptible de faire disparaître l’anxiété et les conduites
d’évitement. Pour aider à la compréhension de l’effet de cette technique, des courbes d’anxiété peuvent servir de support (elles
peuvent être réalisées devant le patient).
Ainsi, différentes phases d’anxiété sont généralement décrites (cf. schéma ci-dessous) :
• phase 1 = montée rapide et intense de l’anxiété,
• phase 2 = stabilisation de l’angoisse ou phase de plateau (par maintien du sujet dans la situation phobogène),
• phase 3= diminution de l’anxiété.
L’anxiété de l’individu monte jusqu’à atteindre un plateau qui se maintiendra pendant un temps variable, ensuite commencera la
phase de décroissance de l’anxiété qui s’effectuera ensuite automatiquement alors que le sujet est toujours en présence du
stimulus anxiogène.
A noter que si le sujet s’échappe de la situation durant les 2 premières phases (1 ou 2), l’anxiété sera lors, de la prochaine
représentation ultérieure du stimulus, identique ou accrue.
Après plusieurs séances d’exposition, le niveau d’anxiété va alors diminuer progressivement.
Temps
Anxiété
1 2 3 0
1
2
3
4
0 15 30 45 60 75 90
Durée d'exposition
Niv
eau
d'an
xiét
é 1 èreExposition2 èmeExposition3 èmeExposition
31
Fig. : Intensité de l’anxiété lors d’une exposition
• Phase 1 = montée de l’angoisse,
• Phase 2 = stabilisation de l’angoisse,
• Phase 3 = décrue de l’angoisse.
Le principe des thérapies par exposition se fonde sur l’habituation de la réponse psycho-physiologique de peur, et l’extinction
de la réponse d’évitement.
Ces techniques peuvent être pratiquées en imagination ou in vivo.
Le patient expérimente la décroissance de l’anxiété et le manque de conséquences négatives lors des confrontations aux stimuli
phobiques.
Principales règles et points importants pour l’exposition :
• elle doit être graduée, répétée et prolongée,
• identifier tout ce qui est évité,
• hiérarchiser le niveau de difficulté en fonction du thème commun à toutes les situations évitées,
• tâches graduées et prolongées jusqu’à la chute de l’anxiété,
• intervalle de temps entre les séances assez bref,
• demander au patient de s’exposer au moins une fois par jour,
• le renforcement positif est très important, il faut valoriser les réussites et efforts du patient.
A noter que si ces techniques sont fondées sur des expériences psychologiques issues du comportementalisme et sous entendent
un déconditionnement de l’anxiété et de son extinction, un bon nombre d’auteurs insistent sur la dimension de restructuration
cognitive opérée au cours de ces séances parallèlement.
(2) DIFFERENT TYPES D’EXPOSITION
(a) Désensibilisation systématique
Cette technique a été la première technique d’exposition, élaborée et développée par Wolpe en 1958. Cette procédure
thérapeutique vise à déconditionner l’organisme de ses réactions de peurs irrationnelles. Elle préconise pour le traitement des
phobies, l’exposition graduelle du sujet à l’objet ou à la situation anxiogène après relaxation préalable.
Le principe actif utilisé dans cette méthode est l’inhibition réciproque qui est un contre conditionnement de l’anxiété. Le sujet est
au préalable entraîné à la relaxation, réalisant un contre conditionnement. Puis, la procédure thérapeutique introduit des situations
d’abord peu anxiogènes puis progressivement des niveaux d’anxiété plus grands. Le patient apprend à calmer ses émotions et son
anxiété.
Ainsi, la désensibilisation systématique comporte différents temps :
Apprentissage de la relaxation
Dans le protocole de Wolpe, c’est la relaxation de Jacobson qui est proposée mais n’importe quel type de relaxation peut être
proposé et être efficace. Le but étant d’obtenir une réponse de relaxation au niveau des muscles, de la respiration et du cœur
(ralentissement). Il est souvent utilisée une version abrégée de la méthode Schultz. Il est possible d’enregistrer une bande
magnétique au cours de la séance avec le thérapeute pour la remettre après au patient.
Généralement, après 3 ou 4 séances, la relaxation est bien acquise. Le sujet doit la pratiquer aussi à domicile.
32
Constitution d’une hiérarchie des situations anxiogènes
A partir du récit anamnésique détaillé du patient, le thérapeute et le patient établissent ensemble une hiérarchie des stimuli
anxiogènes et rangés selon la quantité d’anxiété qu’ils provoquent. Une échelle de 0 à 100 est souvent proposée et permet de
donner une note à chacun des stimuli et de les classer par ordre décroissant (100 = la plus grande intensité d’anxiété, 0 = pas
d’anxiété).
Séance de désensibilisation proprement dite
Une fois le patient relaxé, le thérapeute va évoquer oralement les différentes scènes de la hiérarchie (en commençant par la moins
anxiogène) et va lui demander de les imaginer. Au cours de l’évocation des scènes, le thérapeute va demander régulièrement au
patient de coter son niveau d’anxiété. Quand le sujet possède la scène clairement (pendant 5 sec), le patient se relaxe ensuite
pendant 20 sec. Une seconde représentation de l’image est faite pendant 20 sec. Et ainsi de suite, en alternant relaxation et scènes
angoissantes, tout en remontant la hiérarchie.
Si pendant la séance, le patient ressent une anxiété jugée trop forte, le thérapeute reviendra à la scène précédente.
En fin de séance, le patient devra par la suite généraliser à la vie réelle, chacune des étapes qu’il a franchies lors de la
désensibilisation systématique.
(b) Exposition graduée en imagination et in vivo
Généralités sur l’exposition graduée (en imagination ou in vivo)
L’exposition graduée constitue la technique thérapeutique de base de l’agoraphobie.
Elle peut se pratiquer en imagination ou in vivo. Le patient devra affronter par étapes successives les situations anxiogènes sans
être relaxé.
Cette technique comprend l’élaboration d’une hiérarchie des situations anxiogènes puis l’exposition aux stimuli proprement dits.
Le principe de hiérarchisation est le même que dans la désensibilisation systématique.
A chaque séance, on incitera le patient à affronter graduellement les situations qu’il évite pendant une durée au moins d’1 heure à
chaque fois.
La participation du conjoint peut être un atout supplémentaire étant donné les difficultés initiales de déplacement des patients et
la nécessité d’exercices prolongés et quotidiens. Il est important d’informer le conjoint sur son rôle de co-thérapeute en
particulier en présence du patient, de l’avertir du caractère néfaste de poursuivre les évitements ou les accompagnements qui
maintiennent l’agoraphobie.
Généralement, on incitera le patient à affronter graduellement les situations qu’il évite pendant une durée minimale d’une heure
au moins quatre fois par semaine. A chaque séance, les difficultés et les progrès sont rediscutés.
Au cours de ces séances d’exposition, le patient utilisera les techniques de régulation cardiaque et de contrôle respiratoire ; le
patient devra aussi modifier ses pensées catastrophiques et postulats.
Exposition graduée en imagination
Le thérapeute va présenter une scène verbalement en précisant à la fois des situations redoutées et les réponses physiques
d’angoisse ressenties.
Le patient devra alors accepter cette anxiété pour s’y habituer et la maîtriser (et non l’éviter et la refuser).
Le thérapeute prolongera l’exposition aux sensations anxiogènes aussi longtemps que l’intensité de l’angoisse initiale suscitée par
l’image n’a pas diminué de moitié, cette réduction signifie que le patient est capable d’affronter et de maîtriser son anxiété.
Le patient devra ensuite s’exposer en réalité aux scènes auxquelles il s’est déjà exposé en imagination.
Exposition graduée in vivo
33
L’exposition graduée in vivo consiste à définir avec le patient une hiérarchie des situations redoutées qu’il va affronter sur le
terrain par paliers très progressifs
La faisabilité de la tâche est abordée avant sa réalisation avec le sujet, pour anticiper les réactions et prévoir les difficultés. Au
début, le patient peut être accompagné par le thérapeute (ou son conjoint) puis laissé à lui-même, le but étant d’obtenir
l’extinction du phénomène anxieux par habituation aux stimuli menaçants.
Les situations sont analysées les unes après les autres en prenant soin de détailler les stratégies d’adaptation physique,
comportementale et cognitive, subies ou élaborées par l’individu exposé. Le thérapeute aide le patient à observer ses réactions, à
rationaliser ses pensées, à contrôler son raisonnement pour dissocier les sensations et les émotions du contexte dans lequel elles
apparaissent. L’objectif est d’amener le patient à voir la situation telle qu’elle est et non pas comme il craint qu’elle soit.
A noter, dans le cas d’agoraphobie sévère, il est possible de commencer le traitement par une exposition en imagination sous
relaxation puis in vivo.
(c) Implosion ou « Flooding »
C’est une technique de confrontation à une situation anxiogène (l’anxiété étant à un niveau maximal d’intensité), jusqu’à ce que
l’angoisse diminue et s’éteigne, l’exposition devant durer un temps suffisant long.
Le thérapeute va présenter verbalement au patient la situation anxiogène, déterminée préalablement en précisant l’émotion
ressentie au niveau maximum d’intensité. L’exposition en imagination est prolongée jusqu’à ce que l’anxiété diminue et
s’éteigne.
Ainsi, le sujet affronte la situation en imagination au niveau d'intensité maximale, et l'anxiété diminue jusqu'à disparaître. La
séance dure au moins 45 mn.
(d) L’immersion in vivo
C’est une autre technique d’exposition dérivée des résultats de la psychologie expérimentale.
Le sujet est immergé en réalité dans la situation anxiogène au niveau maximal d’intensité jusqu’à ce que son angoisse s’éteigne.
L’anxiété de l’individu suit alors la courbe décrite précédemment, monte jusqu’à un plateau puis diminuera. Le thérapeute attend
la décroissance de l’anxiété qui s’effectue automatiquement alors que le sujet est toujours en présence du stimulus phobique
intense. Une durée de séance de 45 mn au total serait un minimum.
L’immersion prévoit la disparition de l’anxiété liée à un stimulus en une séance unique dont la durée varie avec chaque sujet.
Dans cette technique, le thérapeute veillera surtout à prévenir une réponse d’évitement chez un patient qui est très anxieux et qui,
même motivé, pourra avoir des difficultés.
Dans tous ces cas, cette technique d’exposition est proposée et discutée avec le patient. Le thérapeute informe son patient, il
décrit le déroulement des séances, leur réalisation pratique, leur durée approximative et leur but.
d) LES TECHNIQUES COGNITIVES
(1) GENERALITES L’intervention cognitive occupe une place prépondérante dans la stratégie thérapeutique et est quasiment toujours associée aux
techniques d’expositions graduées.
La thérapie cognitive est basée sur la modification de la façon d’interpréter les sensations physiques sur un mode plus rationnel,
par un travail de restructuration cognitive.
Les techniques cognitives visent à rendre le patient attentif aux pensées automatiques (monologues intérieurs) et aux postulats qui
font référence le plus souvent à la notion de danger. Le patient apprendra à attribuer les sensations physiques à l’anxiété et non à
une maladie physique grave (IDM) ou à un état psychiatrique grave (Ladouceur, Cottraux, Fontaine, 1995).
34
Ainsi, la thérapie cognitive va mettre en évidence les pensées automatiques et les postulats concernant le danger. L’objectif est de
solliciter ces schémas de danger propre au sujet anxieux, et de les mettre à l’épreuve, de les soumettre à la réalité en vue de les
assouplir et de les faire évoluer.
(2) DIFFERENTES ETAPES DE LA RECONSTRUCTION COGNITIVE (R C)
Identification des pensées automatiques :
Le thérapeute devra amener le patient à bien identifier les pensées et croyances qu’il associe aux symptômes de panique avec
l’aide possible de différentes techniques (Cf. ci-dessous).
Modification des pensées automatiques :
Ces pensées automatiques se regroupent en schémas ou en postulats inconscients qui vont réguler le comportement et qui ont
pour objet d’éviter ou de maîtriser des dangers imaginaires.
Le thérapeute essaiera de faire comprendre au patient et de modifier le ou les postulats, en discutant les arguments pour ou
contre, ainsi que discuter les avantages et leur utilité à court, moyen et long terme.
On peut demander au patient son degré de croyance dans le postulat au départ, puis on va questionner le postulat en appliquant la
méthode de résolution de problème : quels sont les arguments pour et contre le fait que l’exposition risque d’engendrer cette
pensée…Généralement, après cet examen contradictoire, la croyance en la validité du postulat diminue.
Une fois les pensées dysfonctionnelles discutées et remises en question par le patient, il sera possible d’affronter les situations
redoutées par exposition en imagination, puis in vivo pour essayer de modifier ces pensées définitivement.
Formulation de pensées plus réalistes
Le thérapeute aide le patient à remplacer les pensées initiales catastrophiques par d’autres plus réalistes, qui aideront le sujet à
affronter la situation redoutée.
Le but est de généraliser ce principe à toutes les situations problématiques.
L’emploi de cette méthode basée sur les travaux de Beck vise à corriger les évaluations catastrophiques, menaçantes des
sensations corporelles.
(3) DIFFERENTES TECHNIQUES POUR METTRE A JOUR CES PENSEES AUTOMATIQUES
Technique de la flèche descendante
La technique de la flèche descendante (Black Burn, et Cottraux, 1988) consiste, à partir des pensées automatiques survenant au
cours d’une situation anxiogène (ex « je vais faire un malaise »), de demander au patient la pire des conséquences de ce malaise
et ce que cela représente pour lui (ex, « tout le monde va me regarder … »), il lui est alors demandé la pire conséquence de cette
1ère conséquence et ainsi de suite…
Par cette méthode, le thérapeute essaiera de parvenir au noyau central de la pensée phobogène et de formuler le postulat de
danger commun à ces verbalisations catastrophiques.
Mise en évidence des pensées automatiques :
Des questions directes peuvent être utilisées pour cela, par exemple :
«quelle pensée est venue spontanément à votre esprit la dernière fois que vous avez ressenti une AP ? »
«que pensez-vous au moment où vous ressentez l’angoisse ? »
35
On peut faire imaginer au patient une situation, une scène très anxiogène les yeux fermés, et lui demander quelles pensées
automatiques lui viennent alors à l’esprit.
Les épreuves d’hyperventilation peuvent aussi servir de moyens d’accès aux pensées automatiques.
Ces questionnaires peuvent être également un support (échelle des cognitions agoraphobiques…).
Fiche d’auto-enregistement et d’auto évaluation
(à 3 colonnes de Beck)
Ces évaluations permettent au patient de pouvoir mettre en évidence le lien entre émotion, cognition et comportement.
66.. EEVVAALLUUAATTIIOONN DDEESS RREESSUULLTTAATTSS AAUU CCOOUURRSS DDEE LLAA TTHHEERRAAPPIIEE
Un des principes de TCC est que leurs effets soient vérifiables, ce qui nécessite l’évaluation des résultats.
Cette évaluation portera aussi bien sur les comportements, les cognitions. Cette évaluation se fera à l’aide d’entretiens
approfondis avec le patient mais aussi à l’aide de questionnaires et échelles.
Ces moyens psychométriques servent essentiellement d’éléments d’appréciation de l’impact du traitement sur la modification du
comportement problème ainsi que sur les cognitions.
Généralement, les questionnaires et échelles d’évaluation sont remplis avant le traitement (pré-test), à la fin du traitement (post-
test), et généralement en post-cure à 6 mois et 1 an (afin d’évaluer le maintien voire l’amélioration des résultats).
77.. AAUUTTRREESS AAPPPPRROOCCHHEESS TTHHEERRAAPPEEUUTTIIQQUUEESS EENN TTCCCC [[1133,, 1188,, 5555,, 111199,, 112222]]
D’autres approches thérapeutiques ont été décrites et étudiées en TCC :
• La TCCde groupe a été peu étudiée (Belfer et al, 1995 et Telch et al, 1993).
• L’implication du conjoint dans la prise en charge par TCC, a pu montrer une augmentation de l’efficacité du traitement
d’un patient souffrant d’un TP avec agoraphobie ( Barlow et al, 1984 et Cerny et al, 1987…).
• La thérapie comportementale par téléphone ou par ordinateur a été l’objet de quelques études (notamment par
Swinson et al, 1995 ainsi que par Greist 1996).
88.. IINNDDIICCAATTEEUURRSS DDEESS RREESSUULLTTAATTSS DDEE TTCCCC Diverses études se sont penchées sur les variables spécifiques qui permettent de prévoir l’issue du traitement cognitif et
comportemental du TP avec ou sans agoraphobie.
Plusieurs variables annonçant une issue médiocre ont été mises en avant (troubles anxieux et leur traitement : analyse critique de
la littérature sur les traitements fondés sur des preuves, études canadiennes, 1996) :
• mésadaptation professionnelle et sociale initiale du sujet,
• sévérité du trouble avant le traitement,
• recours aux médicaments,
• ancienneté du trouble,
• niveau élevé d’évitement agoraphobique,
• cognition agoraphobique,
• temps moindres consacrés aux exercices prescrits et à effectuer au domicile,
36
• niveaux plus élevés de dépression et de troubles de la personnalité,
• perception par le sujet d’un manque d’empathie, de confiance en soi et d’investissement de la part du thérapeute.
37
IIVV..EEFFFFIICCAACCIITTEE DDEESS TTHHEERRAAPPIIEESS CCOOGGNNIITTIIVVEESS EETT CCOOMMPPOORRTTEEMMEENNTTAALLEESS,, DDEE LLAA CCOOMMBBIINNAAIISSOONN DDEESS TTCCCC AAVVEECC DDEESS MMEEDDIICCAAMMEENNTTSS
ETUDES COMPARATIVES ET META-ANALYSES
AAA... EEEFFFFFFIIICCCAAACCCIIITTTEEE GGGLLLOOOBBBAAALLLEEE DDDEEESSS TTTCCCCCC [[[333,,, 222555,,, 333222,,, 333333,,, 444333,,, 666555,,, 888000,,, 999222,,, 999444,,, 999555,,, 999777,,, 111111222]]]
De nombreuses études ont été réalisées et ont pu démontrer une efficacité des TCC dans le TP.
Ce sont essentiellement deux types programmes de TCC qui ont donné lieu au plus de travaux ces dernières années. Nous
citerons ainsi le programme développé par Clark et l’équipe d’Oxford, CT program (Cognitive Therapy program) et celui
développé par Barlow et son équipe, PCT (Panic Control Treatment) en 1996.
Le programme développé par Clarck et l’équipe d’Oxford réalisé à partir de 5 études en intention de traiter (Beck et coll, 1992 ;
Clarck et coll, 1994 ; Ost et Westling, 1995 ; Arntz et Van den Hout, 1996 ; Magraf et Schneider, en 1991) a montré une
efficacité de la thérapie cognitive (avec comme critère la disparition des attaques de panique), entre 74 et 94 %, évaluation se
maintenant à distance. A noter que la durée de traitement était globalement de 12 séances hebdomadaire de 2 heures sur une
période de 3 mois environ.
Les résultats obtenus par le programme développé par Barlow et son équipe (PCT), à partir de 5 études de la littérature (Craske et
coll, 1991 et 1995 ; Klosko et coll, 1990 ; Telch et coll, 1993 ; Chear et coll, 1994 ) mettent en évidence également, l’efficacité
des TCC dans le traitement du TP (avec ou sans agoraphobie).
Concernant les études de suivi à long terme, elles sont peu nombreuses.
Nous citerons principalement, celle de O’Sulivan et Marks 1990. Ils ont réalisé des suivis à long terme incluant 10 études allant
de 1 à 9 ans. Sur l’ensemble, 76 % des patients ont amélioré leur agoraphobie. L’amélioration moyenne par rapport au pré-
traitement était de 50 %. Mais les symptômes résiduels étaient la règle. 15 à 25 % des patients ont continué à présenter des
épisodes dépressifs après le traitement ; 50 % ont consulté des médecins pour leurs problèmes psychologiques ; 25 % ont vu des
psychiatres pour dépression et / ou agoraphobie. Cependant, la fréquence des consultations avait décru par rapport à la phase
précédent le traitement (cf tableau).
D’autres études de suivi à long terme ont été réalisées mais rarement concluantes (Nagy et al, 1989 ; Fava et al, 1993).
BBB... CCCOOOMMMPPPAAARRRAAAIIISSSOOONNN DDDEEESSS DDDIIIVVVEEERRRSSSEEESSS MMMEEETTTHHHOOODDDEEESSS DDDEEE TTTCCCCCC [[[333,,, 777,,, 111222,,, 222555,,, 999666,,, 999777]]]
De nombreuses études ont été effectuées afin de comparer l’efficacité des diverses techniques comportementales et cognitives
entre elles chez les patients souffrant de TP avec ou sans agoraphobie.
38
Ces différentes techniques de TCC incluent notamment la thérapie cognitive, l’exposition in vivo et en imagination, la
relaxation… La majorité de ces études réalisées ont montré que les TCC sont plus efficaces que l’absence de traitement pour le
TP avec ou sans agoraphobie. Peu de différences significatives ont été observées entre les différentes techniques de TCC selon la
majorité des études.
Cependant, plusieurs études ont révélé que la relaxation semblait moins efficace que les autres techniques de TCC et notamment
de la thérapie cognitive (étude de Barlow et coll, 1988 et Ost et coll, 1988) ; Clarck et coll, 1994 ; de Arntz et Van den Hout,
1996 ; Ost et Westling, 1995; Beck et al, 1994).
Certains évoquent même une altération par la relaxation classique des résultats de la thérapie comportementale (Craske et coll,
1991).
CCC... CCCOOOMMMPPPAAARRRAAAIIISSSOOONNN DDDEEE LLL’’’EEEFFFFFFIIICCCAAACCCIIITTTEEE DDDEEESSS TTTCCCCCC AAAUUUXXX AAAUUUTTTRRREEESSS TTTYYYPPPEEESSS DDDEEE PPPSSSYYYCCCHHHOOOTTTHHHEEERRRAAAPPPIIIEEESSS
Au sein de la littérature, le nombre de travaux publiés consacrés aux thérapies cognitivo-comportementales est beaucoup plus
important que celui de ceux consacrés aux autres approches psychothérapiques.
Quelques études comparant les TCC à d’autres prises en charge psychothérapiques ont été réalisées cependant. Les résultats sont
assez contradictoires. Certaines études montrent une efficacité identique entre TCC et thérapie de soutien (Klein et al, 1983;
Shear et al, 1994 ; Craske et al, 1995) et d’autres la supériorité de la TCC (Beck et al, 1992…).
Malgré la rareté des études, l’efficacité des thérapies psychodynamiques a pu être estimée, pour certains comparable à celle des
méthodes par TCC(Shear et al, 1995 et 1994) Il a même été proposé par certains de combiner ces deux approches(Milrod et
al,1997 ; Shear et al,1997).
DDD... CCCOOOMMMBBBIIINNNAAAIIISSSOOONNN DDDEEE LLLAAA TTTCCCCCC EEETTT DDDEEE LLLAAA PPPHHHAAARRRMMMAAACCCOOOTTTHHHEEERRRAAAPPPIIIEEE ::: IIINNNTTTEEERRREEETTT DDDEEESSS TTTRRRAAAIIITTTEEEMMMEEENNNTTTSSS CCCOOOMMMBBBIIINNNEEESSS [[[888,,, 333555,,, 444111,,, 888111,,, 888555,,, 999444,,, 999888,,, 111111111,,, 111111666,,, 111222111,,, 111222888,,, 111333333]]]
Plusieurs études se sont attachées à évaluer la combinaison des TCC et des traitements médicamenteux à l’un de ces traitements
seuls.
Il apparaît que des études ont donné des résultats souvent contradictoires, ne permettant pas d’identifier quel patient répondrait le
mieux au traitement associé.
11.. RREESSUUMMEE CCII--DDEESSSSOOUUSS DDEESS EETTUUDDEESS MMOONNTTRRAANNTT LLEESS IINNTTEERRAACCTTIIOONNSS DDEE LLAA TTCCCC ++ MMEEDDIICCAAMMEENNTTSS ((CCOOTTTTRRAAUUXX))
Différentes combinaisons ont été étudiées, notamment : TCC + antidépresseurs et TCC + anxiolytiques.
Les résultats des principales études réalisées sont résumées dans le tableau ci-dessous.
A noter que plusieurs de ces études montrent, à court terme, que la combinaison TCC et médicament pouvait être supérieure aux
traitements seuls.
39
Interaction TCC + AD :
Interaction positive retrouvée (dans 7 études contrôlées) :
(la combinaison est utile au moins au poste test
-Zitrin et al, 1980
-Telch et al, 1985
-Agras, 1994
-De Beurs, Van Balkom, 1995
-Oehrberg et al, 1995
-Sharp et al, 1996
-Barlow et al, 2000
pas d’interaction retrouvée (dans 4 études) :
(la combinaison est inutile au moins au post test)
-Solyom et al, 1981
-Marks et al, 1983
-Mavissakalian et al, 1986
-Fahy et al, 1992
-Loerch et al, 1999
Interaction TCC + BZD
Interaction positive à court terme et négative à long terme lors de l’exposition in vivo + alprazolam (haute
posologie-6 mg-) (retrouvée dans 1 étude) :
-Marks et al, 1993
interaction positive à court terme lors de l’exposition in vivo + diazepam (basse posologie -<30 mg/j-) (retrouvée dans
une étude) :
-Wardle et al, 1994
A noter que dans cette étude, il y avait un syndrome de sevrage transitoire mais pas d’effet négatif à long terme.
Interaction positive à court terme de la TCC avec de faibles doses de buspirone (< 30 mg/j) (retrouvée dans une
étude) :
-Cottraux et al, 1985
il n’a pas été observé de syndrome de sevrage ou d’apparition d'effets secondaires à long terme.
sevrage des BZD facilité par la TCC (retrouvé dans 2 études contrôlées) :
-Otto et al, 1993
-Spiegel et al, 1994.
22.. IINNTTEERREETTSS DDEESS TTRRAAIITTEEMMEENNTTSS CCOOMMBBIINNEESS
a) SELON L’APA (1998)
Des études rigoureuses ont montré que les TCC et les médicaments étaient plus efficaces qu’un traitement de contrôle pour le TP
avec une équivalence dans l’efficacité.
Pour l’APA, il est difficile de savoir si certains individus répondent mieux aux TCC qu’aux traitements médicamenteux.
Selon l’APA, les considérations qui peuvent aider le thérapeute entre ces deux choix inclus : l’efficacité, les risques et bénéfices
ainsi que les coûts des différents traitements, et également la pratique du thérapeute et les préférences du patient.
40
De plus, il n’est pas encore prouvé que les combinaisons médicaments-TCC soient plus efficaces que les traitements seuls. Les
études ayant comparé l’association TCC-traitements médicamenteux à l’un de ces traitements seuls ont donné des résultats
contradictoires et ne permettent pas d’identifier quel patient répondrait mieux aux traitements associés. Les traitements combinés
pourraient être utiles chez les patients présentant une agoraphobie sévère et répondant de façon incomplète au traitement.
En pratique, il ne paraît pas plus efficace de débuter plusieurs traitements de façon simultanée. IL est évident que les deux
stratégies peuvent être associées dans le temps.
b) SELON LES COGNITIVO-COMPORTEMENTALISTES
Concernant les AP, il semble qu’il existe une interaction positive à court terme de la TCC avec les AD dans la majorité des
études et une interaction positive à court terme avec le diazépam (mais au prix d’un syndrome de sevrage)
Concernant l’agoraphobie, il existe une interaction négative de la TCC avec l’alprazolam et une interaction positive avec la
buspirone.
Les TCC semblent avoir des effets durables sur les AP et l’agoraphobie, et préviennent les rechutes après arrêt des AD.
La combinaison aux BZD n’est pas à recommander car elle risque surtout à haute dose, d’entraîner à terme une diminution des
résultats acquis par la thérapie (effet inhibiteur des BZD sur l’effet bénéfique de la TCC).(cf tableau ci dessus )
Le traitement antidépresseur combiné a un effet additif. Il est de toute manière recommandé si le sujet est très déprimé ou si les
AP ne diminuent pas après une thérapie de 6 semaines.
Si les antidépresseurs seuls ou combinés permettent de gérer le court terme, le long terme est assuré par les TCC.
EEE... MMMEEETTTAAA AAANNNAAALLLYYYSSSEEESSS DDDUUU TTTPPP [[[555,,, 222777,,, 333444,,, 555444,,, 666333,,, 888444]]] Ces dernières années, quelques méta-analyses ont été réalisées concernant le traitement du TP avec ou sans agoraphobie.
Jusqu’à ce jour, 5 méta analyses se sont attachées à comparer les traitements pharmacologiques et psychothérapiques (TCC) ainsi
qu’à étudier la combinaison de ces deux traitement dans le TP avec ou sans agoraphobie : celle de Mattick et al, 1990; de Cox et
al, 1992; de Clum et al, 1993; de Gould et al, 1995; et celle de Van Balkom et al, 1997.
Ces différentes méta analyses montrent des résultats divergents chez des patients souffrantde TP + agoraphobie.
• la méta analyse de Mattick et al n’a pas montré de différence significative d’efficacité entre les traitements par TCC ou
pharmacologiques (imipramine ou alprazolam),
• celle de Cox et al, montre que l’exposition in vivo avait les effets les plus marqués et les plus constants en comparaison
avec les traitements médicamenteux (l’imipramine ou l’alprazolam),
• celle de Clum et al rapporte que les TCC seules ont les effets les plus prononcés et les plus consistants; les traitements
associés (TCC + Médicaments) ont eu un effet plus modéré,
• celle de Gould et al rapporte une efficacité plus importante de la TCC en comparaison avec la pharmacothérapie ou la
combinaison TCC + médicaments,
• enfin, la méta analyse de Van Balkom et al, la plus récente, met en avant que la combinaison antidépresseur +
exposition in vivo est le tratement de coix à court terme. A noter, Baker et coll (1998) dans le suivi de ces patients,
rapporta le maintien de l’effet thérapeutique à long terme et de la meilleur efficacité thérapeutique pour la combinaison
AD + exposition in vivo.
Remarque : Klein et al, dans un article publié dans le American Journal of Psychiatry, paru en août 2000 fait une analyse critique
de ces méta analyses (notamment celles de Gould et al, ainsi que celles de Clum et al) et émettent des réserves quant à leurs
résultats. Ils concluent qu’il est impossible sur la base de ces méta analyses de proposer un traitement de choix pour le TP.
PARTIE PRATIQUE
Cas clinique : Prise en charge d’un trouble panique par thérapie cognitive et comportementale
chez un patient âgé de 32 ans, Mr L.
2
INTRODUCTION
Le cas clinique présenté dans ce mémoire concerne un trouble panique chez un homme âgé de 32 ans, Mr L que nous avons suivi
en consultation pendant plusieurs mois.
Mr L nous a été adressé initialement par son médecin traitant pour évaluation et prise en charge d’un syndrome anxio-dépressif.
Nous avons proposé une prise en charge par thérapie comportementale et cognitive au patient.
3
VV.. PPRREESSEENNTTAATTIIOONN DDUU CCAASS CCLLIINNIIQQUUEE AAA... AAANNNTTTEEECCCEEEDDDEEENNNTTTSSS
11.. AANNTTEECCEEDDEENNTTSS PPEERRSSOONNNNEELLSS
a) ANTECEDENTS SOMATIQUES
• maladie asthmatique dans l’enfance, nécessitant plusieurs hospitalisations jusqu’à l’âge de 11 ans,
• appendicectomie à l’âge de 8 ans.
b) ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES
• pas de consultations ou hospitalisations en psychiatrie.
22.. AANNTTEECCEEDDEENNTTSS FFAAMMIILLIIAAUUXX
a) ANTECEDENTS SOMATIQUES
• mère : hypertension artérielle, stabilisée sans traitement,
• oncle maternel : décédé il y a 15 ans d’une insuffisance respiratoire aiguë.
b) ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES
• mère :
o anxiété généralisée, traitée irrégulièrement par benzodiazépine (lexomil*) prescrit par son médecin traitant
depuis plusieurs années.
o épisode dépressif majeur suite à son divorce, rapidement résolutif sous traitement antidépresseur pendant 3
mois.
BBB... BBBIIIOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIEEE Mr L est le second d’une fratrie de 2 enfants. Il a un frère Pierre, âgé de 35 ans qui est kinésithérapeute sur la région parisienne,
marié et père de 2 enfants.
Les parents de Mr L ont divorcé quand il avait 13 ans.
Sa mère Madeleine, 55 ans s’est remariée (quand Mr L avait 15 ans) ; elle est secrétaire médicale. Elle est décrite par le patient
comme très protectrice et très anxieuse pour tous les actes de la vie quotidienne. Elle vit actuellement avec son mari sur la région
lyonnaise et n’a pas eu d’autres enfants après son remariage.
Le père de Mr L, Jean, habite dans la région toulousaine. Il vit avec une amie depuis plusieurs années. Il est employé de banque.
Il est décrit par le patient comme assez distant et froid.
Mr L, après le divorce de ses parents, est allé vivre avec sa mère et son frère sur la région lyonnaise. Après son baccalauréat, il
est ensuite parti à Paris pour effectuer une école d’ingénieur en agroalimentaire.
4
Mr L décrit une enfance assez heureuse, bien que perturbé par le divorce de ses parents et ses problèmes de santé (crises
d’asthme à répétition).
Mr L s’est marié à l’âge de 29 ans, est père d’un enfant âgé de 1 an, Hugo. Son épouse est institutrice à mi temps. Ils habitent en
région lyonnaise depuis plusieurs années. Sur le plan professionnel, Mr L travaille actuellement comme ingénieur dans une
entreprise d'agroalimentaire, au sein de laquelle une restructuration s'est mise en place depuis environ 6 mois.
Mr L se décrit par ailleurs comme quelqu’un d’assez timide et réservé avec un manque de confiance en lui manifeste. Il se dit de
plus consciencieux, vigilant, sans que l’on puisse retrouver d’éléments en faveur d’un trouble de la personnalité obsessionnelle.
CCC... HHHIIISSSTTTOOOIIIRRREEE DDDEEE LLLAAA MMMAAALLLAAADDDIIIEEE (((HHHDDDMMM))) Mr L situe sa première attaque de panique (AP) vers l’âge de 17 ans, alors qu’il était au cinéma avec des amis. Au milieu du film,
il a ressenti des sensations vertigineuses, d’étouffement, de boule dans la gorge, des palpitations…Ses amis l’avaient alors
accompagné à l’hôpital le plus proche où un bilan somatique avait été réalisé et s’était révélé normal.
L’approche des examens avait alors été mis en cause. Un traitement par « euphytose » avait été alors prescrit par son médecin
traitant. A noter qu’un mois avant cette crise d’angoisse, l’oncle maternel de Mr L avait été hospitalisé et était décédé
brutalement d’une insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Mr L avait été le voir quelques jours avant son décès, à l'hôpital où ce
dernier était en service de réanimation, intubé et ventilé. Mr L avait été très affecté ; il avait de plus "soutenu" son cousin qui
venait de perdre son père.
D’autres AP sont apparues dans les quelques mois après son départ sur Paris en école d’ingénieur (vers l’âge de 19 ans). Mr L
rapporte avoir réussi à gérer ses crises d’angoisse grâce à des méthodes de relaxation (sophrologie), des activités sportives
universitaires et un traitement homéopathique ponctuel prescrit par un médecin. Mr L souligne également avoir toujours eu des
difficultés à faire des exposés oraux en classe (peur du jugement des autres).
Les AP se sont stabilisées ensuite pendant environ 5 ans à raison de 1 à 2 par an.
Les troubles se sont majorés ensuite après l’obtention de son diplôme d’ingénieur, lors de sa première embauche en entreprise
(vers 27 ans) à raison d’une AP tous les 2 mois avec apparition d’éléments agoraphobiques secondaires avec évitement de
certaines situations : aller dans les grands magasins, prendre les transports en commun (train, métro, avion…). Son médecin
traitant lui avait alors prescrit un traitement anxiolytique par xanax* 0,5 mg : 1 à 2 cp si crise d’angoisse.
Depuis 6 mois( novembre 2001), Mr L a eu de nouvelles responsabilités professionnelles suite à une restructuration de son
entreprise engendrant un surcroît de travail. Mr L est amené à se déplacer de plus en plus en France et parfois à l’étranger. Ses
déplacements en voiture, en métro ou en train sont devenus source de beaucoup d’angoisse. Mr L ne va plus en métro à son
travail et s’est mis progressivement à se lever de plus en plus tôt pour éviter les embouteillages; son épouse a été souvent obligée
de l’emmener en voiture. Par ailleurs, le patient s’est mis à éviter de plus en plus de situations (parkings, grands magasins, être
dans la foule…).
Il y a un mois, (mai 2002), la veille d’un départ en mission pour l’étranger, Mr L a fait une attaque de panique intense avec
sueurs, sensations d’étouffement, palpitations, gêne thoracique, sentiment de déréalisation et de perte de contrôle. Son épouse l’a
alors amené aux urgences où des examens complémentaires ont été réalisés et se sont révélés normaux. Depuis, Mr L est en arrêt
de travail ; il craint le jugement de ses collègues. Il fait environ une fois par jour une AP, et vit dans la crainte constante de refaire
une nouvelle AP et de mourir brutalement d’étouffement. Son médecin traitant lui a prescrit un traitement par lysanxia* 40 mg :
3 cp / j en systématique.
Mr L s’est progressivement isolé, il ne sort pratiquement plus de chez lui. Il a perdu toute confiance en lui. Il se dit irritable,
fatigué, désemparé et n’avoir plus envie de rien. Son humeur est triste, il a une diminution d’appétit avec insomnies fréquentes. Il
exprime également un sentiment de dévalorisation et de culpabilité par rapport à ses troubles. Son épouse se dit très démunie par
5
cette situation ;essaie cependant de soutenir et d’aider son mari et de l’accompagner le plus possible. La mère de Mr L vient
rendre visite et aider son fils quotidiennement. Mr L nous rapporte également que, depuis la naissance de son fils, il ressent un
sentiment d’abandon avec désinvestissement de son épouse envers lui.
Devant la persistance des troubles, le médecin traitant de Mr L lui a conseillé de venir consulter un psychiatre.
DDD... DDDIIIAAAGGGNNNOOOSSSTTTIIICCC Devant cette première description sémiologique, nous posons le diagnostic de Trouble panique avec agoraphobie et épisode
dépressif majeur (EDM) d’intensité modérée (selon le DSM-IV).
En effet, MR L présente des attaques de panique récurrentes et inattendues, à type de malaise intense, bien délimitées, de
survenues brutales avec la description de différents symptômes (au moins 4) : sensation d’étouffement, palpitations, gène
thoracique, sueurs, peur de mourir avec parfois un sentiment d’irréalité ou de dépersonnalisation.
Il existe par ailleurs une inquiétude persistante d’avoir de nouvelles attaques de panique, ainsi que la crainte des conséquences
possibles de ces AP (avoir une crise cardiaque…).
Ces AP ont engendré un changement et des modifications dans le comportement de MR L.
Ces AP ne sont pas dues à une substance (médicaments, drogues…) ou une affection médicale générale. (bilan clinique et
examens complémentaires normaux, réalisés récemment).
Par ailleurs, Mr L présente une anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations dont il serait difficile de
s’échapper ou dans lesquelles il ne pourrait avoir de secours en cas d’AP.
Parmi les différentes situations anxiogènes de Mr L, nous retrouvons : être dans une foule ou dans une file d’attente, dans les
grands magasins, dans les transports en commun (métro, bus, trains…), et le fait de se retrouver seul en dehors de son domicile.
Ces situations sont évitées par Mr L ou subies avec une souffrance importante.
Par ailleurs, nous notons chez Mr L une symptomatologie dépressive manifeste : tristesse de l’humeur, anhédonie, aboulie,
diminution de l’appétit avec troubles du sommeil, avec sentiment de dévalorisation et culpabilité. Il n’existe pas de velléités
suicidaires.
Enfin, il semble exister un manque de confiance en soi chez ce patient (qui semblerait remonter à plusieurs années), avec
certainement des éléments de phobie sociale et peut-être quelques traits de personnalité dépendante sans pouvoir poser pour le
moment le diagnostic formel de trouble de la personnalité spécifique ou de phobie sociale.
Nous avons donc retenu comme diagnostic clinique selon le DSM IV :
Axe I : Trouble panique avec agoraphobie et EDM,
Axe II : Pas de trouble de la personnalité,
Axe III :Pas d’affection médicale générale,
Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux : restructuration récente de son entreprise, depuis 6 mois avec travail
accru et compétences nouvelles à acquérir,
Axe V : évaluation globale du fonctionnement (EGF) : 55.
EEE... IIINNNFFFOOORRRMMMAAATTTIIIOOONNN SSSUUURRR LLLAAA TTTHHHEEERRRAAAPPPIIIEEE Après avoir fait part à Mr L du diagnostic clinique établi, nous l’informons d’une possibilité de traitement par thérapie cognitive
et comportementale bien indiquée dans ce type de trouble.
6
Cependant, compte tenu de l’existence d’une symptomatologie dépressive manifeste (apparue très vraisemblablement
secondairement aux troubles anxieux), nous expliquons au patient que la prise en charge par TCC proprement dite ne pourra
s’effectuer et débuter qu’après amélioration de l’humeur. C’est ainsi qu’un traitement antidépresseur a été instauré rapidement
dans un premier temps.
Dans un second temps, la psychothérapie par TCC a pu être mise en place. Les grands principes d’une telle thérapie et les
conditions matérielles de déroulement (nombre de séances, durée approximative du traitement…)ont pu être décrites à Mr L.
Il lui a de plus été décrit succinctement les différentes étapes du déroulement thérapeutique à savoir:
• une analyse fonctionnelle consistant à évaluer et analyser précisément ses « comportements problèmes »,
• la réalisation de questionnaires et échelles d’évaluation qui nous serviront de support lors de la thérapie,
• la mise en place d’un contrat thérapeutique: avec les objectifs à atteindre et les méthodes proposées pour y parvenir,
• les entretiens thérapeutiques proprement dits,
• une réévaluation et un bilan en fin de thérapie.
7
VVII..AANNAALLYYSSEE FFOONNCCTTIIOONNNNEELLLLEE
Après l’établissement du diagnostic clinique et la constatation d’un amendement de la symptomatologie dépressive chez Mr L, la
prise en charge psychothérapique par TCC proprement dite a pu débuter avec élaboration tout d’abord de l’analyse fonctionnelle.
Ainsi, l’AF a consisté notamment à analyser avec le patient les facteurs actuels et passés de déclenchement et de maintien du ou
de ses comportement(s) problème(s), des cognitions et émotions qui l’accompagne(nt). Le but de l’AF étant de définir une ligne
de base du ou des comportements problèmes et d’établir ainsi un diagnostic dynamique du problème cible du patient. Nous avons
ainsi décidé avec Mr L de réaliser l’AF du problème cible suivant :Trouble Panique.
Nous nous sommes aidés pour cela, parmi différentes méthodes, de la grille connue sous le nom de BASIC IDEA, mise au point
par A. Lazarus puis complétée par Cottraux, ainsi que de la grille SECCA.
Cet entretien aura été directif et une collaboration importante de Mr L aura été nécessaire.
AAA... MMMOOODDDEEELLLEEE BBBAAASSSIIICCC IIIDDDEEEAAA
11.. BB:: «« BBEEHHAAVVIIOOUURR »» OOUU «« CCOOMMPPOORRTTEEMMEENNTT »» Nous aurions pu réaliser deux AF de deux comportements problèmes différents chez Mr L qui sont apparus décalés dans le
temps ;l’AP elle même et l’anxiété anticipatoire, secondairement.(Mr L appréhende énormément de faire une nouvelle AP et
craint de se retrouver dans des endroits ou des situations dans lesquels il ne pourrait pas trouver de secours immédiat).
Nous avons décidé de choisir ici d’effectuer notre AF sur le comportement problème :AP. Ainsi, en rapport avec ce
comportement problème cible, l’intensité de ces AP est sévère, d’une fréquence d’une AP par jour, d’une durée de 15 à 20 mn.
De plus, plusieurs facteurs de l’environnement et internes semblent aggraver ou diminuer la fréquence de ces AP. Ainsi, parmi
les facteurs diminuant les AP nous retenons : une mère très compréhensive et surprotectrice, une épouse plus attentive envers son
mari (qui l’était beaucoup moins depuis la naissance de leur fils), une consommation accrue d’anxiolytiques…Parmi les facteurs
pouvant aggraver les AP de Mr L, nous avons noté : la présence d’images traumatisantes souvent présentes (notamment celles du
patient, enfant, présentant des crises d’asthme à répétition, celles de l’oncle maternel du patient, intubé et ventilé en
réanimation…), « pressions » de son supérieur hiérarchique…
22.. AA :: «« AAFFFFEECCTTSS »» Actuellement, Mr L se dit très invalidé et affecté par ses « comportements problèmes » dans sa vie de tous les jours, tant sur le
plan familial, social et professionnel. Mr L reconnaît en souffrir énormément.
Los de ses AP Mr L dit ressentir une anxiété majeure et extrême qu’il ne peut contrôler et qui l’envahit rapidement.
De plus, le patient décrit un fond d’anxiété persistant, continu sur toute la journée avec une crainte d’avoir une nouvelle AP et de
mourir d’étouffement.
33.. SS :: «« SSEENNSSAATTIIOONNSS »» Mr L décrit et ressent des manifestations à type, de palpitations, gêne et oppression thoracique, vertiges, sensations d’étouffement
et de souffle coupé, sueurs importantes avec parfois impression d’irréalité, de déréalisation et de perte de contrôle.
8
44.. II :: «« IIMMAAGGEERRIIEE »» Nous avons pu noter une capacité du patient à pouvoir fixer une image mentale, à s’imaginer facilement des situations.
55.. CC :: «« CCOOGGNNIITTIIOONN »» Nous retrouvons chez Mr L deux types de cognitions principales, verbales et imagées.
Les cognitions verbales rapportées par Mr L sont les suivantes :
• « je vais faire un malaise, m’évanouir et mourir d’étouffement comme mon oncle maternel »
• « je vais perdre le contrôle de moi-même »
• « personne ne pourra me sauver si j’étouffe »…
Les cognitions sous forme imagées sont les suivantes : quand Mr L est confronté à des situations anxiogènes redoutées, il se voit
mourir, étouffant au milieu de la foule et des regards. Il se revoit également souvent petit garçon, dans son lit, faisant une crise
d’asthme, suffocant et rassuré par sa mère. L’image de son oncle, dans le coma ,intubé, ventilé lui revient aussi souvent à l’esprit.
66.. II :: «« RREELLAATTIIOONNSS IINNTTEERRPPEERRSSOONNNNEELLLLEESS »» Mr L décrit une dégradation des relations au sein de son couple. Son épouse se dit désemparée, démunie et n’arrive plus à gérer
le quotidien. Mr L rapporte cependant garder de bonnes relations avec sa mère qui est très compréhensive et le renforce dans
l’idée de danger. Elle est très protectrice et semble avoir un comportement de plus en plus intrusif dans leur vie de couple.
Mr L s’est éloigné progressivement de ses amis, décline souvent toute invitation ; il a interrompu toute activité sociale extérieure.
De plus, sur le plan professionnel, Mr L souhaite faire prolonger encore son arrêt maladie car il se sent dans l’incapacité
actuellement de reprendre son travail, et craint la réaction de ses collègues de travail quant à ses troubles.
77.. DD :: «« DDRRUUGGSS »» OOUU TTHHEERRAAPPIIEESS Mr L prend actuellement un traitement par lysanxia* (3 cp de 40 mg /j) depuis un mois et demi. Cependant, le patient avoue
augmenter fréquemment sa consommation quotidienne (6 cp/j) depuis quelques semaines pour diminuer son angoisse.
Par ailleurs, Mr L n’a jamais entrepris de psychothérapie ni pris de traitement anti-dépresseur jusqu’ici.
88.. EE :: «« EEXXPPEECCTTAATTIIOONNSS »» OOUU AATTTTEENNTTEESS DDUU PPAATTIIEENNTT Mr L attend énormément de cette thérapie, dit « qu’il n’a plus le choix » et est prêt à fournir les efforts nécessaires pour modifier
son comportement et retrouver une vie sociale, familiale et professionnelle « normale ».
99.. AA :: «« AATTTTIITTUUDDEE DDUU TTHHEERRAAPPEEUUTTEE »» Une bonne alliance thérapeutique semble exister avec le patient. Un climat chaleureux, de confiance, semble s’être instauré avec
Mr L qui semble adhérer pleinement à une telle prise en charge.
9
BBB... GGGRRRIIILLLLLLEEE SSSEEECCCCCCAAA
11.. SSYYNNCCHHRROONNIIEE Problème cible : trouble panique
22.. DDIIAACCHHRROONNIIEE
a) DONNEES STRUCTURALES POSSIBLES
• Génétique : mère : trouble anxieux généralisé ; EDM après son divorce (traitement par antidépresseur pendant 3 mois),
• Personnalité : Mr L a toujours ressenti un manque de confiance en lui ; traits de personnalité dépendante .
Anticipation
Situation
Emotion
Comportement ouvert Cognitio
n
je vais faire un malaise, j’ai peur de mourir d’étouffement c’est ridicule d’avoir ce problème
aller dans les grandes surfaces être dans une file d’attente être dans la foule prendre les transports en commun ; embouteillages
signification
angoisse peur intense sensation d’étouffement souffle coupé accélération fréquence cardiaque
-« je suis quelqu’un d’anxieux » -« je vais faire une IRA comme mon oncle et mourir » -« çà doit être grave »
-« je vais perdre le contrôle de moi-même » -« je vais avoir une crise, m’évanouir et mourir » -« c’est stupide d’être devenu comme çà »
Imagerie Entourage
évite la plupart des lieux publics besoin d’être accompagné
son épouse l’accompagne mais ne supporte plus la situation sa mère est trop compréhensive (renforcement négatif)
tomber et s’évanouir au milieu de la foule, sur l’autoroute crise d’asthme pendant l’enfance oncle dans le coma, intubé, ventilé
10
b) FACTEURS HISTORIQUES DE MAINTIEN POSSIBLES
• Traumatisme : décès de son oncle d’une IRA.
• Relation très fusionnelle avec sa mère ; cette dernière étant décrite comme surprotectrice et « trop compréhensive »,
• Maladie asthmatique dans l’enfance,
• Divorce de ses parents à l’âge de 13 ans,
• Traits de personnalité dépendante chez le patient,
• Phobie sociale probable ancienne.
c) FACTEURS DECLENCHANTS INITIAUX INVOQUES
• 1ère AP après le décès brutal de son oncle maternel, d’une IRA,
• Déclenchement d’autres AP lors de son départ en école d’ingénieur.
d) FACTEURS PRECIPITANT LES TROUBLES
• Restructuration de son entreprise, il y a 6 mois, engendrant pour le patient un surcroît de travail et d’investissement
générateur de stress.
• Naissance de son fils (il y a un an), avec surinvestissement de son épouse pour son fils, sentiment d’abandon ressenti
par le patient.
e) TRAITEMENTS ANTERIEURS
• Séances de relaxation (sophrologie), il y a plusieurs années,
• Traitement anxiolytique par benzodiazépine vers l’âge de 26 ans (période ponctuelle),
• Nouveau traitement anxiolytique depuis un mois et demi, avec accroissement fréquent de la posologie récemment
(lysanxia* 40 mg : 4 à 6 cp/j).
11
CCC... CCCOOONNNCCCLLLUUUSSSIIIOOONNNSSS DDDEEE LLL’’’AAANNNAAALLLYYYSSSEEE FFFOOONNNCCCTTTIIIOOONNNNNNEEELLLLLLEEE Il apparaît que Mr L présente un diagnostic clinique de trouble panique compliqué secondairement d’une agoraphobie ainsi que
d’un EDM. Cependant, l’existence d’une comorbidité avec un autre trouble anxieux nous apparaît très probable. En effet, au vu
des éléments anamnésiques et compte tenu de l’évolution atypique du TP chez ce patient (évolution paroxystique, avec
stabilisation pendant plusieurs années…), l’hypothèse d’une phobie sociale sous-jacente certainement ancienne et associée au TP
est fortement évoquée ici.
A partir des différentes informations et données anamnésiques recueillies et fournies par le patient lors des premiers entretiens,
ainsi qu’en se référant aux théories comportementales et cognitives (notamment faisant référence au conditionnement classique,
opérant, cognitif ainsi qu’aux théories de l’apprentissage social), l’élaboration d’une analyse fonctionnelle et d’un diagnostic
dynamique a pu être réalisée.
Nous avons essayé de formuler ainsi différentes hypothèses, sur l’apparition, le maintien et les déterminants des comportements
problèmes du patient. Les grilles SECCA et BASIC IDEA (cf. ci-dessus) ont été un support à notre démarche.
Ainsi, il semble que les troubles de Mr L soient apparus et se soient développés et maintenus par conditionnement classique
(AP, répétition des AP avec apparition d’un TP ; généralisation des situations phobogènes…), puis par conditionnement
opérant (apprentissage du comportement problème par les conséquences de l’action, par renforcements positifs ou négatifs ) et
cognitif (acquisition de schémas cognitifs de danger, traitement erroné de l’information, anticipation du danger…). Nous avons
également pu constater un défaut d’apprentissage social (certainement primaire) chez ce patient jouant dans cette
conceptualisation un rôle probable de facteur de vulnérabilité ou de maintien du trouble.
Plusieurs renforçateurs (de contexte ou interne) ont pu être mis ainsi en évidence et identifiés chez Mr L (facteurs de maintien de
ses troubles) :
• relation fusionnelle mère-fils, mère trop compréhensive et attentive aux troubles de son fils,
• plus grande disponibilité de son épouse à son égard (qui ne l’était plus depuis la naissance de leur fils) ; cette dernière se
montre plus attentionnée et l’accompagne dans la plupart des situations phobogènes…
• antécédents de crises d’asthme dans l’enfance, décès brutal de son oncle (d’une pathologie pulmonaire grave), avec
« images » et charge émotionnelle traumatisantes encore très présentes chez le patient,
• traits de personnalité dépendante probables,
• éléments de phobie sociale mis en évidence chez ce patient (certainement anciens), avec recrudescence ces derniers temps
en relation avec la restructuration de son entreprise et l’accroissement de ses responsabilités, engendrant un manque de
confiance en lui et une crainte du jugement des autres (notamment de son supérieur hiérarchique),
• dysfonctionnements cognitifs, distorsions cognitives, avec traitement erroné de l’information concernant le danger, schémas
cognitifs de danger (stockés dans la mémoire à long terme), etc…
Ainsi, d’après notre analyse fonctionnelle et la compréhension des mécanismes des troubles présentés par Mr L, nous avons
proposé et envisagé trois types de contrat :
• un premier contrat thérapeutique concernant les AP et ses conséquences diverses (agoraphobie…), qui comprendra des
informations et une compréhension du mécanisme physiologique des AP, avec apprentissage des différentes méthodes de
contrôle des AP, ainsi que des techniques d’exposition,
• un second contrat pourra être discuté et envisagé plus tard avec le patient concernant ses éléments phobiques sociaux, avec
techniques d’affirmation de soi ; enfin, un troisième contrat éventuel à distance, pourra être envisagé en rapport avec les
difficultés conjugales du patient,
12
VVIIII.. MMEETTHHOODDEESS DD’’EEVVAALLUUAATTIIOONN
Nous avons choisi pour évaluer les progrès du patient deux types de mesures :
AAA... MMMEEESSSUUURRREEESSS AAA IIINNNTTTEEERRRVVVAAALLLLLLEEESSS EEESSSPPPAAACCCEEESSS • inventaire de dépression de Beck (21 items),
• questionnaire des peurs de Marks et Mathews,
• échelle d’évaluation des phobies, attaques de panique et anxiété généralisée de Cottraux (PPAG).
Ces mesures sont effectuées en début, en milieu puis en fin de thérapie.
BBB... MMMEEESSSUUURRREEESSS AAA IIINNNTTTEEERRRVVVAAALLLLLLEEESSS RRRAAAPPPPPPRRROOOCCCHHHEEESSS • nombre d’AP par semaine,
• intensité de l’anxiété (cotée de 0 à 8) pour les phobies 1 et 2,
• consommation médicamenteuse de benzodiazépine.
Ces diverses évaluations ont été réalisées à chaque séance.
Cette évaluation quantitative nous a aidés à la constitution du contrat thérapeutique, ainsi qu’à étudier la variation des scores
avant, pendant et après la thérapie.
Les différents scores et résultats sont consignés sous forme de tableaux et graphiques dans le chapitre X « Résultats ».
13
VVIIIIII.. PPRROOCCEEDDUURREESS TTHHEERRAAPPEEUUTTIIQQUUEESS
Compte tenu de l’analyse fonctionnelle réalisée et du diagnostic clinique établi, nous avons proposé au patient une prise en
charge par thérapie cognitive et comportementale avec mise en place d’un contrat thérapeutique.
11.. PPRROOTTOOCCOOLLEE TTHHEERRAAPPEEUUTTIIQQUUEE PPRROOPPOOSSEE Nous informons Mr L qu’il y aura une quinzaine de séances, à raison d’une séance par semaine, d’une durée moyenne de 45 mn.
Le déroulement de la thérapie s’est effectué en 3 phases principales.
a) PHASE A : PHASE D’ÉVALUATION
Elle a été consacrée à :
• l’anamnèse, les antécédents cliniques, l’histoire de la maladie,
• la démarche diagnostique clinique,
• l’information concernant la démarche thérapeutique en TCC,
• l’analyse fonctionnelle,
• l’établissement des objectifs et du contrat de soins.
b) PHASE B : PHASE DE TRAITEMENT PROPREMENT DITE
Cette phase est consacrée à :
• l’apprentissage et la gestion des réactions physiologiques des AP (par des méthodes de relaxation, contrôle respiratoire,
méthode de Valsalva…),
• au travail cognitif (restructuration cognitive),
• l’exposition aux situations anxiogènes,
• l’évaluation des résultats au cours de la thérapie,
• l’apprentissage de techniques d’affirmation de soi (si deuxième contrat envisagé secondairement).
c) PHASE DE SUIVI
Elle consiste en une évaluation clinique régulière et à la réalisation d’ échelles et de questionnaires d’évaluation, si besoin.
22.. OOBBJJEECCTTIIFFSS Différents objectifs à atteindre ont été fixés avec Mr L :
• dans un premier temps, prise en charge thérapeutique des AP et de ses conséquences diverses, avec informations
fournies à Mr L quant au mécanisme des AP et des différentes méthodes spécifiques pour lui apprendre à les contrôler,
ainsi que des techniques d’exposition aux situations anxiogènes rapportées par le patient (notamment les lieux publics,
les transports en commun, les grands magasins, seul, en période d’affluence…),
• dans un deuxième temps, en rapport avec l’existence d’éléments phobiques sociaux, un travail sur l’affirmation de soi
(avec notamment participation à un groupe d’affirmation de soi) pourra être proposé au patient par la suite,
14
• parallèlement, concernant son traitement médicamenteux, nous avons proposé à Mr L une diminution progressive puis
un arrêt de son traitement anxiolytique par benzodiazépine ; ainsi que le maintien et poursuite de son traitement
antidépresseur instauré initialement(deroxat*20mg :1cp/j).
Le but et les objectifs du traitement étant in fine d’aider Mr L à retrouver une vie sociale, familiale et professionnelle
satisfaisante.
33.. MMEETTHHOODDEESS TTHHEERRAAPPEEUUTTIIQQUUEESS PPOOUURR AATTTTEEIINNDDRREE CCEESS OOBBJJEECCTTIIFFSS
Plusieurs méthodes sont énumérées et expliquées au patient :
• apprentissage de la relaxation (méthode de Schultz, avec remise de cassette au patient),
• information sur le mécanisme physiologique des AP,
• apprentissage du contrôle respiratoire et de la méthode de Valsalva,
• restructuration cognitive,
• exposition aux situations anxiogènes,
• participation à un groupe d’affirmation de soi (dans un dernier temps).
44.. DDEESSCCRRIIPPTTIIOONN EETT DDEERROOUULLEEMMEENNTT DD’’UUNNEE SSEEAANNCCEE TTYYPPEE Elle est structurée généralement selon un même plan :
• résumé de la dernière séance,
• revue des tâches,
• agenda de séance,
• travail TCC proprement dit, sur un exemple concret,
• récapitulations fréquentes,
• renforcement positif,
• agenda de la prochaine séance,
• résumé de la séance, feedback.
55.. TTRRAAIITTEEMMEENNTT MMEEDDIICCAAMMEENNTTEEUUXX AASSSSOOCCIIEE Concernant son traitement par Benzodiazépine (lysanxia* 40 mg/j), instauré antérieurement par son médecin généraliste, il est
décidé qu’il sera diminué progressivement (pour éviter les syndromes de sevrage) puis arrêté au cours de la thérapie.
Compte tenu des troubles anxieux présentés par le patient, accompagnés secondairement d’une symptomatologie dépressive
assez marquée, nous avons décidé de débuter un traitement antidépresseur (IRS) en tout début de prise en charge.
Nous avons précisé enfin à Mr L qu’une participation active de sa part lui sera demandée avec des tâches inter séances à
pratiquer ainsi qu’une auto évaluation à effectuer régulièrement tout au long de la thérapie.
15
IIXX..DDEERROOUULLEEMMEENNTT DDEESS SSEEAANNCCEESS ((DDEE 11 AA 1144))
AAA... PPPRRREEEMMMIIIEEERRREEESSS SSSEEEAAANNNCCCEEESSS ::: SSSEEEAAANNNCCCEEESSS NNN°°° 111,,, NNN°°° 222,,, NNN°°° 333 Lors de ces premières séances, nous nous sommes attachés à recueillir les éléments biographiques et anamnésiques de Mr L et
d’établir le diagnostic clinique : TP avec agoraphobie et EDM apparus secondairement.
Devant ce diagnostic clinique posé lors de la première séance, un traitement antidépresseur a tout d’abord été instauré rapidement
(deroxat* 20 mg= 1 cp/j).
La prise en charge proprement dite par TCC n’a pu réellement être débutée qu’après une amélioration de l’humeur du patient,
c’est à dire à la 4ème séance où l’AF a été réalisée avec mise en place secondairement du protocole et contrat thérapeutique.
Des premières mesures d’évaluation ont été réalisées à partir de certains questionnaires et échelles. Les premiers résultats ont été
les suivants :
11.. CCOONNCCEERRNNAANNTT LLEE QQUUEESSTTIIOONNNNAAIIRREE DDEESS PPEEUURRSS ((DDEE MMAARRKKSS EETT MMAATTHHEEUUSS))
• échelle des phobies :
o score agoraphobique = 34
o score sang et blessures = 2
o score phobie sociale = 15
• échelle d’anxiété-dépression : 12
• échelle de gêne occasionnée par le comportement phobique : 7,
Au vu de ces résultats, deux dimensions phobiques ont été mises en évidence chez ce patient : une agoraphobie (avec un score
compris entre 13,84 (écart-type à 9,68) et 29,2 (écart-type à 5,4) selon la version anglaise) ; des éléments de phobie sociale (score
compris entre 21,40 (écart-type à 5,44) et 24,4, (écart-type à 8,0), sans phobie du sang et des blessures objectivées.
22.. CCOONNCCEERRNNAANNTT LLEE PPPPAAGG phobie I = prendre le métro, seul, pour aller à son travail, aux heures de pointe,
phobie II = aller dans un grand magasin, seul, en période d’affluence,
• la phobie I a été cotée à = 8
• la phobie II a été cotée à = 7
Fréquence des attaques de panique spontanée (de 0 à 8): 6 (c’est-à-dire une fréquence d’AP ressentie la semaine précédant ce
test correspondant à environ 1 fois par jour).
Intensité de l’anxiété généralisée (de 0 à 8): 5
Cette échelle d’évaluation a permis d’évaluer trois grands axes d’anxiété chez ce patient à savoir les phobies, les AP et l’anxiété
généralisée. Il s’agit d’une mesure ipsative, utilisée principalement comme auto ou hétéro évaluation, où le patient est
16
comparable à lui-même. Deux principales situations phobogénes (phobie I et II) ont été définies par le patient qui présentent pour
ce dernier un handicap important dont l’amélioration thérapeutique changerait la vie du patient.
33.. IINNVVEENNTTAAIIRREE DDEE DDEEPPRREESSSSIIOONN DDEE BBEECCKK ((2211 IITTEEMMSS)) Le score de dépression de l’inventaire de Beck est de = 11, donnant une estimation quantitative de l’intensité de la dépression. En
considérant les normes établies par Beck et Steer (1988), il apparaît donc que le score de Mr L correspond à une dépression
légère (comprise entre un score de 10 à 18).
BBB... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 444 Lors de cette séance, nous avons pu tout d’abord objectiver une amélioration de la thymie chez Mr L avec réapparition de
l’appétit, humeur positive, augmentation de l’intérêt et du plaisir pour les activités quotidiennes, une disparition du sentiment de
dévalorisation ou de culpabilité...
Nous notions par ailleurs la persistance du TP, avec agoraphobie secondaire, bien que Mr L rapportait une diminution de la
fréquence des AP et du fond d’anxiété.
Les résultats des différentes échelles et questionnaires d’évaluation ont pu confirmer cette amélioration clinique. En effet, nous
retrouvions :
• un inventaire de Beck à 6, montrant un score normal (< 10 selon Beck et Steer),
• un questionnaire des peurs avec les résultats suivants:
• échelle des phobies : agoraphobie : 32; sang et blessures : 2; phobie sociale : 13;
• échelle d’anxiété–dépression : 4;
• échelle de la gène : 6;
Ce questionnaire met donc en évidence la présence d’une agoraphobie et d’éléments phobiques sociaux chez ce patient en
référence aux normes décrites dans la version anglaise.
Puis, nous avons alors décidé avec Mr L de lui expliquer les grands principes de la TCC et lui en avons décrit expliqué
succinctement les différentes étapes.
Nous avons pu ensuite réaliser lors de cette séance, l’analyse fonctionnelle (cf. chapitre précédent AF), première étape d’une
prise en charge d’une TCC. Nous nous sommes aidés pour cela des éléments anamnésiques et biographiques recueillis et fournis
par le patient lors des premiers entretiens ainsi que des grilles spécifiques (grilles SECCA et BASIC IDEA). Nous avons pu ainsi
établir un diagnostic dynamique et proposer un contrat thérapeutique à Mr L en rapport avec son comportement problème.
Ainsi, nous avons décidé de nous attacher au premier contrat thérapeutique proposé à Mr L, en rapport avec la prise en charge de
ses AP et de ses conséquences diverses, avec information sur les mécanismes physiologiques des AP et sur les méthodes
spécifiques pour apprendre à les contrôler, ainsi que des méthodes d’exposition.
Parallèlement, nous avons proposé au patient de poursuivre à la même posologie, le traitement antidépresseur instauré
initialement (déroxat* 20 mg/j) et de diminuer progressivement son traitement anxiolytique dans le but de l’arrêter.
Mr L semble motivé et prêt à s’investir pleinement.
CCC... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 555 Cette séance a été consacrée à donner et fournir des informations à Mr L concernant le mécanisme des AP ainsi qu’à lui décrire et
lui expliquer les techniques spécifiques destinées à agir à la fois sur les phénomènes physiques de l’anxiété et sur les
interprétations que les patients en font. Le but étant de tenter de démystifier et de dédramatiser les symptômes rencontrés par le
17
patient lors d’une AP et de réattribuer les sensations physiques à l’anxiété et non à une maladie grave physique ou psychiatrique
(perte de contrôle de soi...).
11.. PPHHAASSEE DD’’IINNFFOORRMMAATTIIOONN Durant cette phase, nous avons essayé de diminuer la crainte que suscitaient les symptômes ressentis par Mr L lors de ses AP et
les conséquences qu’il leur attribuait.
Pour nous y aider, nous avons remis le schéma de Clark et de Salkovskis (cf. Partie Théorique) à Mr L pour appuyer nos propos.
Nous lui avons expliqué le mécanisme de l’interprétation catastrophique des sensations physiques de l’angoisse, lui avons montré
le rôle des 3 composantes de l’AP (dimensions cognitive, comportementale et physique) qui vont interagir et s’autoentretenir
entre elles et ainsi créer un véritable cercle vicieux.
Puis dans un second temps, après cette phase d’information, nous avons appris à Mr L à gérer et contrôler les réactions
physiologiques des AP. Ainsi deux techniques principales lui ont été enseignées.
22.. MMEETTHHOODDEESS DDEE CCOONNTTRROOLLEE DDEESS AAPP
(a) Régulation cardiaque
La technique de Valsalva est une méthode qui, par stimulation du système vagal (par sollicitation du réflexe baro-sinusien de
Valsalva), va permettre de diminuer la fréquence cardiaque. Nous demandons ainsi à Mr L de réaliser durant 3 à 5 sec. une
hyperpression abdominale en gonflant le ventre, ce qui a pour effet de ralentir rapidement le rythme cardiaque. Cette manœuvre
peut être répétée une dizaine de fois jusqu’à ce qu’elle soit parfaitement assimilée.
(b) Régulation respiratoire
Cette technique permet de contrôler et d’optimiser la respiration en effectuant 10 à 8 cycles respiratoires par mn (en inspirant
lentement par le nez, en gonflant le ventre et en expirant lentement par la bouche).
Nous effectuons également avec l’accord de Mr L, un test d’hyperventilation volontaire, destiné à vérifier l’hypothèse de
réattribution. Nous lui avons demandé de respirer de plus en plus fort et de plus en plus vite pendant 2 mn jusqu’à ce qu’il
ressente les phénomènes identiques ressentis lors d’une AP (sensations d’étouffement, palpitations, sensations vertigineuses…).
Nous lui avons demandé ensuite de contrôler cet état, en ralentissant son rythme respiratoire, et d’effectuer 10 cycles/mn.
En fin de séance, Mr L nous avoue avoir pris conscience du fonctionnement des AP et semble rassuré de savoir à présent
comment les contrôler. D’ici à la séance suivante, nous lui avons demandé de pratiquer quotidiennement les exercices de
régulation cardiaque et respiratoire appris durant la séance.
DDD... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 666 Mr L a bien effectué avec sérieux les tâches prescrites, et a mis en pratique la régulation respiratoire et la technique de Valsalva.
Nous abordons ensuite avec le patient une des techniques de relaxation, qui l’aidera également à gérer et diminuer son anxiété.
Nous apprenons ainsi à Mr L les grands principes de la méthode de Schulz. Nous effectuons ensemble cette technique (méthode
abrégée) en séance, que nous enregistrons simultanément sur cassette ; cassette qui sera remise en fin de séance au patient.
Les tâches assignées pour la prochaine séance sont les suivantes :
• entraînement aux techniques apprises : régulation respiratoire, technique de Valsalva, avec mise en application en cas
d’attaque de panique,
• entraînement à la relaxation (cassette enregistrée),
18
• auto observation.
EEE... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 777 En début de séance, nous avons revu brièvement ce qui avait été appris la fois précédente. Mr L nous a souligné se sentir plus
détendu depuis qu’il effectue les exercices qui lui ont été proposés, ce qui semble renforcer sa motivation pour la thérapie.
Nous décidons ensuite d’aborder ensemble un deuxième volet de la thérapie, l’exposition aux situations anxiogènes.
Pour cela, nous réalisons avec Mr L, une liste des situations anxiogènes que nous hiérarchisons par ordre décroissant d’anxiété
(de la situation la plus anxiogène (100) à la moins anxiogène (0)). Elle est la suivante :
• 100 : prendre l’avion
• 98 : prendre le train
• 90 : prendre le métro, seul, en période d’affluence, pour se rendre à son travail
• 85 : aller dans un grand magasin, seul, aux heures de pointe
• 83 : prendre sa voiture, seul, sur l’autoroute, en période de grande circulation
• 80 : prendre le métro, accompagné, en période d’affluence, pour se rendre à son travail
• 78: aller dans un grand magasin, accompagné, aux heures de pointe
• 70 : prendre le métro, seul, en période calme dans la journée
• 68 :conduire sur autoroute, accompagné, en période de grande circulation
• 65 : faire ses courses dans un petit magasin, seul, en période de pointe
• 62 : aller au cinéma (grande salle)
• 60 : prendre le métro, accompagné, en période calme, dans la journée
• 50 : aller dans un petit magasin, seul, aux heures creuses
• 40 : aller dans un petit magasin, accompagné, aux heures creuses
• 30 : conduire et passer sous un tunnel
• 25 :aller seul jusqu’au bureau de tabac (situé à 10 mn à pied de son domicile)
• 20 : aller accompagné jusqu’au bureau de tabac (situé à 10 mn à pied de son domicile)
Une fois cette liste établie, nous expliquons à Mr L le principe d’exposition. Nous soulignons que le temps d’exposition aux
situations anxiogènes devra être suffisamment long (1 à 2 heures) pour arriver jusqu’à extinction de l’anxiété qu’une exposition
trop courte aurait tendance au contraire à aggraver les troubles. Nous en profitons pour montrer à Mr L la courbe du niveau
d’anxiété avec les trois phases caractéristiques habituelles (phase 1 : accroissement rapide de l’anxiété ; phase 2 : plateau ; phase
3 : diminution de l’anxiété). Nous lui expliquons aussi que plus il s’exposera aux situations anxiogènes plus l’intensité de son
anxiété diminuera (cf. Courbes Partie Théorique).
Nous lui indiquons également que les expositions se feront de manière graduelle, que nous débuterons par la situation qui lui
génère le moins d’anxiété jusqu’à atteindre progressivement la situation qui lui génère le plus d’anxiété.
Nous décidons ensemble de la tâche à réaliser d’ici la prochaine séance, à savoir, l’exposition in vivo aux situations les moins
anxiogènes répertoriées sur la liste (aller, accompagné, puis, seul, jusqu’ au bureau de tabac, situé à 10 mn de son domicile). Il est
de plus rappelé au patient qu’il devra parallèlement poursuivre les exercices de gestion et de modification des AP, appris et les
appliquer si nécessaire.
FFF... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNN°°° 888 Mr L dit avoir pu s’exposer à la première situation anxiogène fixée sans difficulté. Il ajoute avoir même réussi à réaliser la
troisième situation (conduire et passer sous un tunnel) et a pu constater une diminution d’anxiété lors des expositions répétées.
19
Il rapporte également que la fréquence de ses AP a diminué (environ 2 par semaine). Il nous mentionne aussi qu’il ne prend
maintenant plus que 2 cp / jour de lysanxia* 40 mg. Nous le félicitons pour sa motivation et ses progrès effectués.
Dans un second temps, nous décidons d’aborder les deux situations anxiogènes suivantes à savoir : aller dans un petit magasin,
accompagné puis seul, aux heures creuses de la journée.
Mr L semble confiant et se dit prêt à affronter in vivo les deux situations anxiogènes que nous venons d’examiner durant cette
séance. Ce sera l’objectif fixé pour la prochaine séance.
GGG... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 999 Mr L nous rapporte avoir effectué sans problème la première situation fixée lors de la séance No 8, mais qu’il n’a pas pu se
confronter « entièrement » à la situation suivante (aller seul dans un petit magasin, en période creuse). Il souligne avoir fait un
début d’AP (avec sensation d’étouffement, gène thoracique, palpitations, vertiges…), a eu peur de faire un malaise et s’évanouir
et est donc ressorti rapidement du magasin. Il avoue également n’avoir pas eu le temps d’effectuer les exercices de contrôle
respiratoire, et a finalement pris 1 comprimé de lysanxia* 40 mg pour le soulager. Depuis, il se sent plus anxieux, appréhende de
faire une nouvelle AP, et décrit l’apparition fréquente de certaines pensées.
Nous décidons alors de consacrer cette séance à un travail cognitif en rapport avec cette situation redoutée.
Pour cela, nous lui proposons de s’aider des trois colonnes de Beck pour mettre à jour ses pensées automatiques afin de tenter de
corriger ses distorsions cognitives.
Nous demandons à Mr L de retrouver les pensées automatiques survenues lorsqu’il était dans le magasin et a fait un début d’ AP.
Les 3 colonnes de Beck sont ainsi remplies par le patient :
Situation Emotion Pensées automatiques
aller dans un magasin seul Gène thoracique, palpitations Sensations d’étouffement Vertiges
-« je vais faire un malaise » -« je vais m’évanouir » -« je vais mourir étouffé comme mon oncle »
A partir de ces pensées automatiques, identifiées par le patient, nous utilisons ensuite la technique de la flèche descendante pour
mieux mettre à jour le ou les postulats (en lui demandant d’imaginer successivement la pire conséquence pour lui…et alors ?…).
On retrouve la séquence suivante :
Ainsi, le postulat a pu être isolé et pourrait être le suivant : « Si j’ai un malaise, je risque de mourir étouffé et laisser seuls et
abandonner mon fils et mon épouse ».
Après avoir pris conscience et réalisé l’importance et la justesse de cette croyance, nous avons décidé ensemble de discuter cette
hypothèse.
Je vais faire un malaise
Je vais avoir une gène thoracique et des sensations d’étouffement
Je vais avoir une IRA et mourir étouffé subitement
Mon fils et mon épouse se retrouveront seuls comme lorsque mon oncle est décédé et a laissé mon cousin et sa ma mère seuls
20
Nous appliquons alors ensemble la méthode de résolution de problème, arguments pour et contre ce postulat :« je vais faire un
malaise, mourir d’étouffement et abandonner ma famille ».
Arguments « pour » Arguments « contre »
« j’ai l’impression d’étouffer, d’avoir une gène
thoracique quand j’ai une crise ! !»
« cela peut être à l’origine d’une IRA, potentiellement
mortelle »
« mon oncle est décédé d’une IRA et l’on a pas pu le
sauver»
« quand j’étais petit, j’avais des problèmes pulmonaires
sévères »
« tous mes examens cardio-vasculaires et pulmonaires sont normaux »
« mes symptômes physiques ressentis sont dus à l’angoisse »
« même si j’avais un malaise, des gens seraient
présents pour me venir en aide, dans le magasin
« si j’ai une AP, j’ai les moyens de contrôler ma respiration comme me l’a
appris le thérapeute »
« quand mon oncle est décédé, leur mère s’est bien occupée de mon cousin »
« mon oncle avait une BPCO secondaire à un tabagisme très important : moi,
je ne fume pas ! »
Après examen contradictoire, le degré de croyance qui était initialement de 80 % n’est plus que de 20 %.
Ainsi, les pensées alternatives pourraient être les suivantes chez Mr L :
• « le thérapeute m’a appris à gérer mes AP »
• « tous mes examens complémentaires sur le plan cardiaque et pulmonaire sont normaux.
• « c’est exceptionnel que les gens s’évanouissent dans les magasins »
• « je sais que mes symptômes sont dus à l’angoisse et non à une maladie pulmonaire grave »
• « s’il m’arrivait quelque chose, mon épouse saura s’occuper très bien de notre enfant »
Après cette première approche cognitive, Mr L dit se sentir rassuré et moins appréhender les situations à affronter.
Nous décidons alors, en accord avec le patient, pour la prochaine séance, de renouveler l’exposition qui lui a posé problème et de
remplacer ses pensées catastrophiques initiales par les pensées alternatives mises en évidence pendant cette séance.
HHH... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 111000 Mr L nous apprend qu’il a réussi à s’exposer à la situation redoutée antérieurement, qu’il a mis en application les exercices de
contrôle respiratoire lorsqu’il ressentait les premiers signes d’anxiété et que cela a bien marché...
Le travail cognitif semble de plus avoir beaucoup aidé Mr L qui a mis en application les pensées alternatives (décrites à la séance
No 9). Nous félicitons Mr L.
Puis, nous lui faisons passer différentes échelles et questionnaires d’évaluation, qui mettent en évidence une amélioration des
scores tant sur le plan de l’humeur (inventaire de Beck à 4), de l’agoraphobie (questionnaire des peurs : 20), ou de la fréquence
des AP (PPAG à 2). Ces résultats sont consignés en fin de mémoire dans le chapitre « Résultats ».
Pour la séance suivante, nous proposons comme objectif à Mr L de s’exposer in vivo aux situations anxiogènes suivantes
répertoriées sur la liste hiérarchique (prendre le métro, accompagné, en période calme, dans la journée…).
Nous lui conseillons de continuer parallèlement à se confronter de nouveau, aux situations anxiogènes déjà surmontées.
III... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 111111 Mr L a réussi à prendre le métro, accompagné de sa mère jusqu’à son travail, en milieu de journée. Il s’est dit surpris d’avoir
réussi cet objectif sans appréhension majeure ni déclenchement d’AP.
21
De plus, le patient nous rapporte également qu’il est allé au cinéma avec son épouse. Bien qu’il ait tenu à se mettre au fond de la
salle et près des portes de sortie, (au cas où il aurait une AP), il a pu apprécier sans anxiété le film durant toute la durée de la
projection. Il ne s’était pas rendu dans une salle de spectacle depuis un an et demi.
Par ailleurs, Mr L est allé faire des courses, seul, le vendredi soir, dans une supérette sans ressentir d’angoisse.
Mr L s’est également rendu avec sa famille, le week-end chez des amis habitant à 100 km de son domicile. Malgré une
importante circulation sur l’autoroute, en début de trajet, le patient n’a pas eu d’AP et est arrivé chez ses amis sans difficultés, ce
qui a agréablement surpris son épouse.
Concernant sa consommation de médicaments, Mr L mentionne ne prendre plus qu’1 cp /j de lysanxia* 40 mg, mais garde
toujours sur lui sa boite de comprimés.
Mr L semble de plus en plus confiant et motivé pour affronter les prochaines situations anxiogènes. Nous l’encourageons
fortement dans ces objectifs.
JJJ... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 111222 Mr L nous rapporte avoir pu prendre le métro accompagné de son épouse, jusqu’à son travail en période d’affluence. Cependant,
au cours du trajet, certaines pensées automatiques lui sont apparues à plusieurs reprises générant un fond d’anxiété. Mr L a réussi
cependant à contrôler cette angoisse par les techniques de contrôle respiratoire apprises.
Nous demandons alors à Mr L de nous exposer ces pensées qui l’ont perturbé ; il nous les rapporte : « si je fais une crise
d’angoisse, je risque de perdre le contrôle de moi-même ». Nous proposons alors à Mr L d’appliquer la technique de la flèche
descendante à partir de cette pensée (en lui demandant d’imaginer la pire conséquence qui puisse lui arriver si une crise survenait
dans le métro…?).
Nous convenons avec le patient que le postulat pourrait être le suivant : « si je perds le contrôle de moi-même, je serais considéré
par les gens comme quelqu’un de fou et hospitalisé dans un hôpital psychiatrique peut-être à vie ». Le degré de croyance de Mr L
en ce postulat, est coté à 60 %.
Nous décidons ensuite, de discuter cette hypothèse en nous aidant de la méthode de résolution de problème en considérant les
arguments pour et contre.
(a) Arguments pour la « folie »
« Si j’ai une crise dans le métro, je vais perdre le contrôle de moi-même et avoir un comportement bizarre ; les gens vont penser
que je suis fou ».
« Je suis suivi par un psychiatre ».
« je vais perdre le contrôle de moi-même »
« je risque d’avoir un comportement bizarre dans le métro et tout le monde va me regarder »
« les gens penseront que je suis fou »
« on pourrait m’enfermer à vie dans un hôpital psychiatrique
22
(b) Arguments contre la « folie »
« Je n’ai jamais eu de comportement bizarre ou anormal jusqu’ici ».
« On n’enferme pas quelqu’un dans un hôpital psychiatrique pour cause de malaise ».
« Si j’ai un malaise dans le métro, des gens seront là pour m’aider et ce n’est pas pour autant qu’ils penseront que je suis fou».
« Au fond de moi, je pense que je ne suis pas fou ».
Au terme de cette séance, le degré de croyance de Mr L en ce postulat est à 10 %.
Nous proposons à Mr L pour les prochaines séances de continuer les expositions in vivo (toujours par ordre croissant d’anxiété).
KKK... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 111333 Mr L est souriant et paraît détendu. Il nous rapporte qu’il a réussi à s’exposer à d’autres situations anxiogènes, notamment à
prendre le métro, accompagné, puis seul, en période d’affluence jusqu’à son lieu de son travail.
Il a également pu faire des courses dans un grand magasin accompagné de son épouse, le samedi (période de grande affluence).
Mr L nous a souligné par ailleurs qu’il avait même choisi la plus longue file d’attente aux caisses.
Le patient rapporte également avoir de meilleures relations avec son épouse qui le félicite et l’encourage dans ses efforts.
Il mentionne aussi avoir repris contact avec ses amis et collègues de travail qui souhaitent son retour.
Après avoir félicité Mr L pour tous ses efforts accomplis, nous l’encourageons à poursuivre l’exposition aux situations
auxquelles il s’est déjà confronté afin de consolider ses progrès et ses acquis.
Il est proposé ensuite à Mr L de réaliser les objectifs suivants, mentionnés sur la liste de situations anxiogènes, d’ici la prochaine
séance.
LLL... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 111444 L’exposition in vivo s’est bien passée. Mr L souligne même avoir pris plaisir à faire ses courses dans ce grand magasin, qu’il ne
fréquentait plus depuis des années.
Par ailleurs, Mr L a consolidé ses résultats acquis par exposition régulière aux autres situations anxiogènes auxquelles, il s’était
déjà confronté les semaines précédentes.
Il se dit plus autonome, n’appréhende plus de sortir seul, se dit soulagé et plus détendu, « moins envahi » par ses idées et pensées
automatiques, qu’il arrive maintenant à modifier facilement.
Il n’a plus d’attaque de panique et la peur de faire une nouvelle crise d’angoisse a pratiquement disparu . De plus, il a
complètement arrêté son traitement anxiolytique et poursuit régulièrement son traitement antidépresseur.
Mr L évoque également l’idée de reprendre son travail prochainement.
Nous félicitons Mr L de sa persévérance et de sa motivation dont il a fait preuve durant la prise en charge.
Nous l’encourageons à poursuivre régulièrement les expositions aux situations anxiogènes ainsi que le travail cognitif déjà
entrepris. Nous l’informons que nous réaliserons lors de la prochaine séance, un bilan d’évaluation de fin de thérapie.
MMM... SSSEEEAAANNNCCCEEE NNNOOO 111555 Cette séance a donc été consacrée à effectuer le bilan de la prise en charge par thérapie cognitive et comportementale entreprise
chez Mr L. Pour nous y aider, nous lui avons demandé de remplir les échelles et questionnaires d’évaluation dont les résultats
sont consignés au travers des différents tableaux et diagrammes reportés au chapitre « Résultats ».
Les objectifs fixés en début de thérapie ont donc été atteints à savoir :
23
• Mr L n’a maintenant plus d’AP et a acquis des techniques de régulation respiratoire et cardiaque et de relaxation qu’il a
pu mettre en application et qui ont prouvé leur efficacité,
• Mr L peut prendre le métro facilement seul, pour se rendre à son travail, durant les heures de pointe (phobie 1) ainsi
que faire des courses, seul, en période d’affluence, dans les grands magasins (phobie 2) ; et réussit sans difficulté à aller
dans d’autres lieux publics. Il est capable également de conduire, seul, sur autoroute en période de forte circulation,
• Mr L se dit beaucoup moins anxieux, son humeur est correcte et stable ; il commence à retrouver une vie quotidienne
« normale », tant sur le plan familial, relationnel et social. Il n’a pas encore repris son travail, mais projette d’y
retourner prochainement,
• enfin Mr L souligne avoir plus de confiance en lui. Il envisage et souhaiterait aborder dans les prochaines semaines le
deuxième contrat thérapeutique discuté en début de thérapie (notamment travailler sur l’affirmation de soi).
Les résultats des questionnaires et échelles d’évaluation confirment cette amélioration clinique (score de l’inventaire de
dépression de Beck à 1 ; score du questionnaire des peurs concernant l’agoraphobie à 7 et de la phobie sociale à 8, avec une
diminution également des scores d’anxiété /dépression (2) et de l’item de gêne (2) ; score du PPAG à 2 pour la phobie I, 1 pour la
phobie II avec disparition du nombre d’AP spontanés (0).
NNN... SSSUUUIIIVVVIII AAA UUUNNN MMMOOOIIISSS Mr L semble avoir conservé ses acquis et les bénéfices de la thérapie.
Il se rend régulièrement dans des lieux publics seul, sans appréhension ni évitement.
Il n’a pas eu de nouvelles AP depuis la dernière séance.
Il a repris son travail depuis 15 jours et tout se passe bien ; il rapporte pouvoir même gérer son angoisse en cas de stress
professionnel, à l’aide des techniques apprises qu’il continue à appliquer.
Sur le plan médicamenteux, Mr L. continue à prendre régulièrement son traitement anti-dépresseur par déroxat*20 mg (1 cp/j),
n’a pas repris de comprimé de lysanxia* mais avoue garder ses comprimés toujours sur lui.
Enfin, Mr L projette de se rendre prochainement à Paris, en train, avec son épouse et son fils, pour se rendre à Disney Land.
Nous avons réalisé également durant cet entretien des tests et questionnaires d’évaluation, qui ont pu confirmer l’amélioration
des troubles de Mr L (cf. chapitre « Résultats »).
24
XX.. RREESSUULLTTAATTSS DDEESS QQUUEESSTTIIOONNNNAAIIRREESS DD’’EEVVAALLUUAATTIIOONN
AAA... MMMEEESSSUUURRREEESSS AAA IIINNNTTTEEERRRVVVAAALLLLLLEEESSS EEESSSPPPAAACCCEEESSS
11.. IINNVVEENNTTAAIIRREE DDEE DDEEPPRREESSSSIIOONN DDEE BBEECCKK ((2211 IITTEEMMSS))
Séances No 4 No 10 No 15 Suivi à 1
mois
Scores 6 4 1 1
22.. QQUUEESSTTIIOONNNNAAIIRREE DDEESS PPEEUURRSS ((MMAARRKKSS EETT MMAATTHHEEWWSS))
Séance No 4 Séance No 10 Séance No 15 Suivi à 1 mois
Agoraphobie 32 20 7 4
Phobie du sang et des blessures 2 2 2 2
Phobie sociale 13 10 8 4
Echelle anxiété/dépression 4 3 2 1
Item de gène 6 4 2 1
33.. RREESSUULLTTAATTSS DDUU PPPPAAGG
05
101520253035
Ago
raph
obie
Pho
bie
dusg
et d
esbl
ess.
Pho
bie
soci
ale
Ech
elle
anx/
dep
Item
de
gène
Questionnaire des peurs
Séance No 4 Séance No 10Séance No 15Suivi à 1 mois
25
Séance No 4 Séance No 10 Séance No 15 Suivi à 1 mois
Phobie 1 8 5 2 1
Phobie 2 7 3 1 0
Nb D’AP spontanés 6 2 0 0
Manifestations somatiques 7 4 1 1
Anxiété généralisée 5 3 2 1
NB Phobie 1: prendre le métro, seul, en période d’affluence Phobie 2 : aller dans un grand magasin, seul, aux heures de pointe
Evaluation des résultats du PPAG
0123456789
Phobie 1 Phobie 2 Nb AP spontanées Manifestationssomatiques
Anxiété généralisée
Séance 4Séance 10Séance 15Suivi à 1 mois
26
BBB... MMMEEESSSUUURRREEESSS CCCOOONNNTTTIIINNNUUUEEESSS AAA IIINNNTTTEEERRRVVVAAALLLLLLEEESSS RRRAAAPPPPPPRRROOOCCCHHHEEESSS
11.. NNOOMMBBRREE DD’’AAPP SSPPOONNTTAANNEEEESS PPAARR SSEEMMAAIINNEE
22.. EECCHHEELLLLEE DDEE CCOONNSSOOMMMMAATTIIOONN DDEE MMEEDDIICCAAMMEENNTTSS ((BBEENNZZOODDIIAAZZEEPPIINNEE :: LLYYSSAANNXXIIAA** 4400 MMGG))
Nombre d'Attaques de Panique par Semaine
01234567
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Suivi
Numéro de Séance
Nb
AP
/ S
emai
ne
Phase A Phase B
Nombre de Comprimés par Jour
0
1
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Suivi
Numéro de Séance
Nb
CP
/ Jo
ur
Phase A Phase B
27
33.. IINNTTEENNSSIITTEE DD’’AANNGGOOIISSSSEE PPOOUURR LLEESS PPHHOOBBIIEESS 11 EETT 22
Phobie 1: Métro, seul, période d'affluence
0123456789
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Suivi
Numéro de Séance
Deg
ré d
'anx
iété
Phase A Phase B
Phobie 2: Grand magain, seul, heures de pointe
01234567
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Suivi
Numéro de Séance
Nb
AP
/ S
emai
ne
Phase A Phase B
28
XXII..DDIISSCCUUSSSSIIOONN
Nous avons pu ainsi constater que la prise en charge par thérapie cognitive et comportementale que nous avons proposée à Mr L
s’est avérée efficace.
Nous avons pu ainsi observer (sur le plan clinique et au vu des résultats des différents questionnaires d’évaluation), une
disparition des AP spontanées, une diminution significative des évitements des situations antérieurement phobogènes, ainsi
qu’une atténuation du fond d’anxiété généralisée.
Le patient nous rapporte également une meilleure qualité de vie tant sur le plan familial, social, professionnel.
A noter également une amélioration de l’humeur, qui semble avoir évolué parallèlement à l’amélioration de ses troubles anxieux.
Il est intéressant de souligner également que l’amélioration des troubles objectivés au cours de la thérapie, semble avoir
réellement débuté surtout à partir du moment où nous avons expliqué à Mr L la physiologie des AP et les différentes techniques
de contrôle respiratoire et cardiaque pour contrôler ses AP.
Par ailleurs, nous sommes conscients que le traitement anti-dépresseur instauré en tout début de prise en charge a joué très
certainement un rôle important dans l’amélioration clinique de Mr L.(notamment concernant la thymie, ainsi que la fréquence de
ses AP et du fond d’anxiété). Toutefois, la prise en charge par TTC a prouvé par ailleurs, son efficacité notamment au niveau de
la compréhension du mécanisme physiologique des AP et de la gestion des AP, des évitements agoraphobiques, ainsi qu’au
niveau cognitif. La combinaison TCC+ médicaments, s’est avérée ici efficace et complémentaire dans la prise en charge de Mr L.
Il faut enfin mettre en avant l’importance de la participation active du patient qui a pleinement adhéré à la prise en charge
proposée, ce qui a contribué sans aucun doute aux résultats obtenus.
29
CONCLUSION
Parmi les troubles anxieux, le TP, constitue un trouble fréquent, dont l’évolution est souvent chronique avec un taux élevé de
rechute. Il existe de plus une comorbidité importante du TP avec d’autres troubles psychiatriques (troubles de l’humeur, autres
troubles anxieux, alcoolisme ou toxicomanie, etc..). Par ailleurs, la qualité de vie des patients souffrant de ce trouble est souvent
profondément altérée. Plusieurs travaux confirment le fait que ce trouble est souvent diagnostiqué tardivement, après de
nombreuses années d’évolution et qu’il engendre une consommation de soins très importante et des coûts de santé élevés.
Actuellement, deux types de traitements ont prouvé leur efficacité dans la prise en charge du TP. Il s’agit des médicaments
(principalement les IRSqui sont considérés comme les traitements médicamenteux de première intention), ainsi que des TCC.
Plusieurs études rigoureuses ont montré une équivalence d’efficacité entre ces deux types de traitement. Cependant, il reste
difficile aujourd’hui de savoir si certains patients répondent mieux aux traitements médicamenteux qu’ aux TCC.
Quant aux combinaisons TCC-Traitement médicamenteux, il n’est pas prouvé encore à ce jour qu’ elles soient plus efficaces que
les traitements seuls et il n’est pas actuellement possible d’identifier quel patient bénéficiera plus de cette combinaison.. En effet,
différentes études réalisées qui se sont attachées à cette question retrouvent des résultats contradictoires( études rigoureuses
contrôlées ou méta analyses).
Nous avons choisi dans ce mémoire d’axer notre travail sur la prise en charge par TCC du trouble panique. Nous avons suivi
pendant quelques mois, un patient âgé de 32 ans par TCC, qui souffrait d’un trouble panique associé à une agoraphobie et à un
EDM apparus secondairement. De plus il s’est avéré également que le patient présentait des éléments de phobie sociale
certainement anciens et antérieurs au TP.
Après l’instauration initiale d’un traitement anti-déprésseur ( en rapport avec une symptomatologie dépressive manifeste), nous
avons ensuite proposé à Mr L, une prise en charge par TCC.
Nous avons pu constater assez rapidement, une amélioration clinique chez ce patient, avec amendement des troubles de l’humeur,
des troubles anxieux( disparition des AP, de la plupart des conduites d’évitement.. ) avec retour à une vie « normale » tant sur le
plan familial, social et professionnel .Sans pouvoir avancer d’une supériorité d’efficacité de l’un des deux traitements par rapport
à l’autre., il apparaît que la prise en charge thérapeutique s’est avérée efficace et que très vraisemblablement, la TCC et le
traitement anti-déprésseur ont été complémentaires (illustrant, dans ce cas clinique, l’efficacité des traitements combinés).
Quant au maintien des résultats positifs à long terme il est difficile de se prononcer, sachant que l’évolution du TP est souvent
chronique avec des taux de rechutes élevés (malgré une thérapie bien conduite et efficace). Nous espérons cependant que le
patient, continuera à mettre en pratique les techniques cognitives et comportementales que nous lui avons enseignées lors de la
thérapie, afin de minimiser les risques de rechute.
30
RESUME
Le TP est un concept psychiatrique récent, considéré aujourd’hui comme une entité diagnostique autonome.
Le TP a fait l’objet de nombreux travaux de recherche, tant sur le plan étiopathogénique, épidémiologique, sémiologique que
thérapeutique.
Deux types de stratégies thérapeutiques ont fait preuve de leur efficacité dans le TP: les traitements médicamenteux (principalement
les IRS considérés comme les traitements médicamenteux de première intention) et les TCC (seules psychothérapies ayant fait
l’objet d’une évaluation standardisée).
Plusieurs études ont montré une efficacité équivalente de ces deux types de traitement, mais aucun consensus n’est encore proposé
quant au choix d’un traitement par rapport à un autre. Par ailleurs, la combinaison de ces deux traitements, ne s’est pas révélée plus
efficace que ces deux traitements seuls.
Au travers de ce mémoire, nous avons axé notre travail sur la prise en charge par thérapie cognitive et comportementale du trouble
panique avec ou sans agoraphobie. Nous avons proposé ce type de thérapie à un patient, âgé de 32 ans présentant un TP qui a
bénéficié également d’un traitement pharmacologique. Outre l’intérêt de la prise en charge purement psychothérapique, la question
concernant l’efficacité d’un traitement combiné a pu être soulevée et source de discussions.
.
31
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40
ANNEXES
CRITERES D’UNE ATTAQUE DE PANIQUE SELON LE DSM IV N.B. Une Attaque de panique ne peut pas être codée en tant que telle. Coder le diagnostic spécifique dans lequel survient
l’Attaque de panique (p. ex. F40.01 [300.21]. Trouble panique avec agoraphobie [p. 473]).
Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intenses, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont
survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :
(1) palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque
(2) transpirations
(3)tremblements ou secousses musculaires
(4)sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement
(5) sensation d’étranglement
(6) douleur ou gêne thoracique
(7) nausée ou gêne abdominale
(8) sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement
(9) déréalisation (sentiments d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi)
(10) peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou
(11) peur de mourir
(12) paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements)
(13) frissons ou bouffées de chaleur
CRITERES DE L’AGORAPHOBIE SELON LE DSM IV N.B. L’Agoraphobie ne peut pas être codée en tant que telle. Attribuer le code en rapport avec le trouble spécifique dans
lequel survient l’Agoraphobie (p. ex . F40.01 [300.21] Trouble panique avec agoraphobie ou F40.00 [300.22] Agoraphobie
sans antécédents de Trouble panique).
A-Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de
s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’Attaque de panique soit inattendue soit facilitée
par des situations spécifiques ou bien en cas de symptômes à type de panique. Les peurs agoraphobiques regroupent
typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile ; d’ être
dans une foule ou dans une file d’attente ; sur un pont ou dans un autobus, un train ou une voiture.
N.B. Envisager le diagnostic de Phobie spécifique si l’évitement est limité à une ou seulement quelques situations
spécifiques, ou celui de Phobie sociale si l’évitement est limité aux situations sociales.
B-Les situations sont soit évitées (p. ex. restriction des voyages) soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la
crainte d’avoir une Attaque de panique ou des symptômes à type de panique ou bien nécessitent la présence d’un
accompagnant.
C-L’anxiété ou l’évitement phobique n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (par ex.
évitement limité aux situations sociales par peur d’être embarrassé), une Phobie spécifique (p. ex., évitement limité à une
situation unique comme les ascenseurs), un trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. , évitement de la saleté chez quelqu’un
ayant une obsession de la contamination), un Etat de stress post-traumatique (p . ex., évitement des stimulus associés à un
facteur de stress sévère) ou un trouble anxiété de séparation (évitement lié au départ du domicile ou à la séparation d’avec les
membres de la famille).
41
CRITERES DIAGNOSTIQUES DU F40.01 [300.21] TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE SELON LE DSM IV
A. A la fois (1) et (2) :
(1) attaques de panique récurrentes et inattendues
(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l’un (ou plus) des symptômes suivants
(a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique.
(b) préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle,
avoir une crise cardiaque « devenir fou »)
(c) changement de comportement important en relation avec les attaques.
B. Présence d’Agoraphobie
C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant
lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie).
D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p.ex., survenant
lors de l’exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique (p. ex., lors de l’exposition à une situation
phobogène spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p.ex. , lors de l’exposition à la saleté chez quelqu’un ayant une
obsession de la contamination), un Etat de stress post-traumatique (ex, en réponse à des stimulus associés à un facteur de
stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex, en réponse au fait d’être éloigné du domicile ou des proches).
CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE PANIQUE SANS AGORAPHOBIE DU F41.0X.[300.01] SELON LE DSM IV
A A la fois (1) et (2) :
(1) Attaques de panique récurrentes et inattendues.
(2) Au moins une des attaques s’est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l’un (ou plus) des symptômes suivants :
(a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique.
(b) préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle,
avoir une crise cardiaque, « devenir fou »).
(c) changement de comportement important en relation avec les attaques.
B Absence d’Agoraphobie. (voir p. 465).
C Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant
lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie).
D Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une phobie sociale (p. ex., survenant
lors de l’exposition aux situations sociales redoutées), une phobie spécifique (p. ex., lors de l’exposition à une situation
phobogène spécifique), un trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., lors de l’exposition à la saleté chez quelqu’un ayant une
obsession de la contamination), un Etat de stress post-traumatique (p. ex., en réponse à des stimulus associés à un facteur de
stress sévère) ou à un trouble anxiété de séparation (p. ex., en réponse au fait d’être éloigné du domicile ou des proches).
42
CRITERES DIAGNOSTIQUES DE L’AGORAPHOBIE SANS ANTECEDENT DE TROUBLE PANIQUE F40.00 [300.22] SELON LE
DSM IV A Présence d’agoraphobie liée à la peur de développer des symptômes de type panique (p. ex. , vertiges ou diarrhée).
B N’a jamais satisfait aux critères du Trouble panique (voir p. 466).
C La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directes d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus,
un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie).
D Si une affection médicale générale associée est présente, la peur décrite dans le critère A est manifestement excessive par
rapport à celle habituellement associée à cette affection.
CRITERES DU TROUBLE PANIQUE (ANXIETE EPISODIQUE PARXYSTIQUE) SELON LA CIM-10 (F41.0).
A. Attaques de panique récurrentes, non exclusivement associées à une situation ou à un objet spécifiques, et souvent
spontanées (c’est à dire que les épisodes sont imprévisibles). Les attaques de panique surviennent en dehors de circonstances
impliquant des efforts physiques importants, un danger ou un risque vital.
B. Une attaque de panique se caractérise par la présence de chacun des éléments suivants :
(1) Elle constitue un épisode bien délimité de crainte ou de gène intense.
(2) Elle survient brutalement.
(3) Elle atteint son acmé en quelques minutes et persiste au moins quelques minutes.
(4) Elle s’accompagne d’au moins de quatre des symptômes de la liste suivante, l’un au moins de ces symptômes étant
obligatoirement parmi les items a) à d) :
Symptômes liés à une hyperactivité neurovégétative :
a) palpitations ou accélération du rythme cardiaque (tachycardie),
b) transpiration,
c) tremblements ou secousses musculaires,
d) bouche sèche (non due à des médicaments ou une déshydratation).
Symptômes concernant les systèmes respiratoire et gastro-intestinal :
e) respiration difficile,
f) sensation d’étranglement,
g) gène ou douleur thoracique,
h) nausée ou gène abdominale.
Symptôme concernant l’état mental :
i) sensations d’étourdissement, de faiblesse, d’instabilité ou de « tête vide »,
j) impression que les objets ne sont pas réels (déréalisation) ou que l’on est soi-même « pas vraiment là » ou « à distance »
(dépersonnalisation),
k) peur de perdre le contrôle, de devenir fou ou de s’évanouir,
l) peur de mourir.
43
Symptôme généraux :
m) bouffées de chaleur ou frissons,
n) sensations d’engourdissement ou picotements (paresthésies).
C. Critères d’exclusion. Les attaques de panique ne sont pas dues à :
un trouble somatique,
un trouble mental organique,
un autre trouble mental telle une schizophrénie ou des troubles apparentés,
un trouble de l’humeur (affectif),
un trouble somatoforme.
Il existe des variations considérables quant au contenu et à la gravité du trouble. Si besoin, on peut utiliser le 5ième caractère
du code pour spécifier deux degrés d’intensité, moyen et sévère du trouble :
F41.00 Trouble panique, moyen: au moins 4 attaques de panique en l’espace de 4 semaines,
F41.01 Trouble panique, sévère : au moins 4 attaques de panique par semaine, en l’espace de 4 semaines.
AGORAPHOBIE (F40.0) Crainte ou évitement net et constant d’au moins deux des situations suivantes :
les foules ;
les endroits publics ;
les déplacements sans être accompagné ;
les déplacements en dehors du domicile.
Survenue de symptômes anxieux dans la situation phobogène, avec présence simultanée, au moins une fois depuis le
début du trouble, d’au moins deux des symptômes de la liste suivante, l’un au moins de ces symptômes étant obligatoirement
parmi les items (1) à (4) :
Symptômes liés à une hyperactivité neurovégétative
(1) palpitations ou accélération du rythme cardiaque (tachycardie) ;
(2) transpiration ;
(3) tremblements ou secousses musculaires ;
(4) bouche sèche (non due à des médicaments ou une déshydratation) ;
Symptômes concernant les systèmes respiratoire et gastro-intestinal
(5) respiration difficile ;
(6) sensation d’étranglement ;
(7) gène ou douleur thoracique ;
(8) nausées ou gène abdominale (par ex estomac qui « se tord » ou « se noue ») ;
Symptômes concernant l’état mental
(9) sensations d’étourdissements, de faiblesse, d’instabilité ou de « tête vide » ;
(10) impression que les objets ne sont pas réels (déréalisation), ou que l’on est soi-même « pas vraiment là » ou « à distance »
(dépersonnalisation) ;
(11) peur de perdre le contrôle, de devenir fou, ou de s’évanouir ;
(12) peur de mourir ;
Symptômes généraux
(13) bouffées de chaleur ou frissons ;
44
(14) sensations d’engourdissement ou picotements (paresthésies).
Détresse émotionnelle significative due à l’évitement ou aux symptômes anxieux, avec conscience du caractère excessif
ou irraisonné de ces derniers.
Les symptômes surviennent exclusivement ou prédominent dans les situations redoutées ou quand le sujet pense à ces
situations.
Critères d’exclusion les plus couramment utilisés. Les craintes ou l’évitement des situations (critère A) ne sont pas dus à
des idées délirantes, à des hallucinations ou à d’autres troubles, tels un trouble mental organique (F00-F09), une
schizophrénie ou des troubles apparentés (F20-F29), un trouble de l’humeur [affectif ] (F30-F39), ou un trouble obsessionnel
– compulsif (F42.-) et ne sont pas secondaires à des croyances d’ordre culturel.
La présence ou l’absence d’un trouble panique ( F41.0) dans la plupart des situations agoraphobogènes peut-être spécifiée à
l’aide du cinquième caractère du code :
F40.00 agoraphobie sans trouble panique
F40.01 agoraphobie avec trouble panique
Appréciation du degré de sévérité
Pour apprécier la sévérité de F40.00, on peut spécifier le degré de l’évitement, compte tenu du contexte culturel spécifique.
Pour apprécier la sévérité de F40.01, on peut se fonder sur le nombre d’attaques de panique.
