Cardiopathie Et Grossesse
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CARDIOPATHIES ET
GROSSESSES
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Dans cette association,
- ce sont les cardiopathies qui
subissent l'influence de la
grossesse.
- La grossesse, au contraire, n'est
gure modifie par la cardiopathie.
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I. Influence de la grossesse sur
les cardiopathies
les lsions les plus courantes sont valvulo-orificielles, et principalement les lsions
mitrales d'origine rhumatismale
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A - Pathognie des accidents.
1- Le cur est modifi: - dans sa morphologie; il est dplac,
bascul et surtout tend devenir horizontal;
- dans son fonctionnement: le dbit cardiaque est augment et le rythme acclr.
- Ces modifications sont elles - mmes les consquences de changements circulatoires.
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* Le systme circulatoire est modifi:
par l'largissement du lit circulatoire;
par l'augmentation de la masse sanguine
par l'augmentation de la pression veineuse dans les membres infrieurs;
par la diminution de la vitesse de la circulation dans le rseau veineux;
par la greffe sur le systme circulatoire de l'artrio-veineuse du placenta.
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* Les modifications du systme neuro-hormonal accentuent le trouble
circulatoire.
au moment du travail, un surcrot d'effort impos au myocarde, cause de l'augmentation de la consommation d'oxygne et la hausse de la pression intracardiaque cette priode.
Et aprs l'accouchement, la dpltion abdominale soudaine et les troubles hmodynamiques se produirent des dsordres circulatoires brutaux.
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2- Importance des lsions pathologiques.
Dans le rtrcissement, la stnose joue le rle d'une ligature pose sur le rseau
pulmonaire. L'hypertension de la petite
circulation est la source principale des
accidents gravido-cardiaques, d'autant
plus graves que la stnose est plus
serre.
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B - Date des accidents.
Les accidents surviennent:
Dans la seconde moiti ou du troisime au cinquime mois de la grossesse.
Les priodes du travail
Dans la priode la dlivrance redoutables.
Les complications sont encore possibles lors des suites de couches.
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C- Nature des accidents.
* Les formes discrtes des accidents gravido-cardiaques sont frquentes :
dyspne d'effort, palpitations parfois
accompagnes d'une douleur dorsale.
* Les accidents graves sont plus rares.
en accidents de dcompensation,
troubles du rythme, accidents
circulatoires priphriques, rveil de la
maladie de Bouillaud.
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Les accidents graves
1 - Les accidents de dcompensation
cardiaque sont en gnral, sous forme
d'dme du poumon :
dyspne intense, quintes de toux tenaces,
expectoration mousseuse parfois
sanglante, acclration permanente du
pouls sans modification des chiffres
tensionnels, mare de rles crpitants
l'auscultation des champs pulmonaires.
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Les accidents graves
2 - La grande insuffisance cardiaque aigu gnralise se voit surtout aprs accouchement. Dyspne intense avec cyanose, toux, expectoration sanglante, tachy-arythmie, effondrement tensionnel avec pincement de la diffrentielle, gonflement des jugulaires,hpatomgalie aboutissent vite un tat de collapsus qui conduit souvent la mort.
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Les accidents graves
3 - Les troubles du rythme, par l'lectrocardiographie, sont de gravit ingale:
- les extrasystoles, les crises de tachycardie paroxystique sont bnignes;
- la tachycardie permanente, est le premier signe de la dcompensation;
- l'arythmie complte a toujours une grave signification. Elle est le prlude d'accidents vasculaires priphriques ou crbraux;
- le bloc cardiaque acquis est rare, mais grave.
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Les accidents graves
4 - Les embolies artrielles du cerveau ou
des membres sont une ventualit
redoutable. Graves par elles - mme,
elles ont, du point de vue cardiologique,
une signification mauvaise. Le traitement
anticoagulant ne doit faire appel qu'
l'hparine, le dicoumarol et ses drivs
sont contre-indiqus chez la femme
enceinte.
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Les accidents graves
5 - L'volutivit de la maladie de Bouillaud.
L'volutivit du rhumatisme articulaire aigu, dans lendocardite, saggrave dans l'avenir des cardiopathies de la femme enceinte. La gravit serait plus grande que la pousse volutive est plus proche de la grossesse, les formes les plus redoutables lui tant contemporaines.
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En ralit, le rveil de la maladie de Bouillaud est trs rare chez la femme enceinte, car la hausse du taux des corticodes gravidique amliore le rhumatisme articulaire. En revanche, les pousses volutives de la malade sont possibles dans les six mois qui suivent l'accouchement, et elles sont graves cette priode.
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II Influence des cardiopathies
sur la grossesse.
Elle est peu importante.
- L'interruption prmature de la grossesse n'est pas frquente.
- L'accouchement est peu influenc par la cardiopathie. Les hypoxiques accouchent mme avec facilit.
- La priode de dlivrance est critique. Le choc est favoris par le dsquilibre circulatoire.
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- Dans les suites de couches, la frquence des complications veineuses est accrue.
- L'influence de la cardiopathie maternelle sur le ftus est faible. Les risques de l'enfant sont lis l'tat asphyxique de la mre lors d'accidents pulmonaires graves et prolongs.
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III Formes anatomo-cliniques
A. Lsions orificielles non mitrales.
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a/ Lsions acquises
L'insuffisance aortique d'origine rhumatismale est bien tolre, chez
les femmes jeunes.
L association des lsions aortiques aux lsions mitrales aggrave le
pronostic.
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b/ Lsions congnitales
Cardiopathies avec Shunt gauche-droit.
- Les communications interauriculaires sont bien tolres, les interventriculaires le sont moins.
- Persistance du canal artriel, la dcompensation cardiaque peut survenir lors du travail.
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Cardiopathies avec Shunt droit-gauche sont mal tolres.
- Dans la ttrade de Fallot, en l'absence d'intervention, la survie peut n'tre pas atteindre l'ge de la fcondit. La grossesse n'est possible qu'aprs chirurgical et que si l'tat fonctionnel est suffisant.
- Le pronostic maternel est prcaire
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- Stnoses. La stnose de l'artre pulmonaire est bien tolre, tout
dpendant de la pression dans les
cavits droites.
La stnose de l'isthme aortique est un pronostic apprci. Il peut survenir de
complications: clivage ou rupture
aortique qui conduit une intervention
d'urgence, hmorragies
intracrniennes, insuffisance
cardiaque, endocardites bactriennes.
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Au moment du travail, la conduite se
rgle sur la tension artrielle. Si elle ne
modifie pas, on choisira la voie basse.
Si la tension artrielle monte, c'est la
csarienne. Une fois opre de sa
malformation vasculaire, la femme
pourra envisager de nouvelles
maternits.
- Le bloc de branches congnital
accompagnant certaines malformations
cardiaques est mieux support que le
bloc acquis.
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B- Lsions non orificielles. Certaines dfaillances cardiaques,
idiopathiques, sans lsion
valvulaire, sans hypertension,
peuvent survenir chez les
multipares dans les dernires
semaines de la grossesse ou les
suites de couches. Elle prsente de
douleurs prcordiales, hypertension
diastolique.
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La gurison est de rgle, mais la rcidive est possible lors de grossesses ultrieurs. Cette cardiopathie gravidique est d d'tats carentiels complexes, o l'avitaminose B joue un rle essentiel.
- Certaines lsions sont trs rare: pricardites constrictives ou calcifiantes, cardiomyopathies obstructives, infarctus du myocarde.
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- D'autres sont au cours d'tats pathologiques: tels sont les troubles cardiaques des gibbeuses,les cardiothyroses, l'insuffisance ventriculaire gauche des hypertendues.
- Les endocardites malignes s'observent au cours de l'tat gravido-puerpral, lors des suites de couches. Le risque de greffe septique sur l'endocarde pralablement ls est accru par les accidents infectieux du post-partum.
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C- La cure chirurgicale Aprs intervention sur la mitrale, les
femmes ayant l'tat cardiaque peuvent avoir les grossesses. Si les amliorations fonctionnelles sont suffisantes pour que la malade puisse sans danger s'exposer l'volution gravidique.
Des femmes porteuses de prothses valvulaires peuvent mener une grossesse terme ( sous traitement hparine et aux antibiotiques).
Les femmes porteuses d'un (pace maker) peuvent aussi mener leur grossesse terme.
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IV. Pronostic
la nature mme des lsions;
l'tude des lments du pronostic est les suivants:
- les antcdents;
- l'apprciation de l'tat de
compensation cardio-circulatoire;
- l'preuve du traitement.
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A- Nature des lsions. a/ Lsions orificielles.
- Les lsions mitrales sont les plus
graves. L'insuffisance mitrale pure
est la mieux tolre. Les accidents
sont progressifs et sensibles la
thrapeutique. Le rtrcissement
mitral pur est plus sujet aux
accidents gravido-cardiaques. La
maladie mitrale est la moins bien
supporte.
- Les lsions aortiques sont en gnral
bien tolres.
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- Lsions congnitales ont un pronostic
variable
- D'une manire gnrale, plus les
lsions sont complexes, plus elles sont
graves.
b/ Lsions du myocarde.
Elles sont rarement primitives. Associes
aux lsions orificielles, elles
assombrissent le pronostic de la lsion
endocardique. C'est l'tat fonctionnel
du myocarde qui rgle en grande partie
le degr de tolrance
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B- Etude des antcdents.
Elle porte sur:
La maladie elle-mme. L'ge, l'tat actuel (l'obligation de travailler), l'tiologie rhumatismale, la longueur des priodes de latence, certains signes antrieurs la grossesse: la dyspne d'effort, les bronchites rptition, ou l'apparition de ces signes la seule poque des menstruations, sont prendre en considration.
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L'histoire de la grossesse actuelle. La prcocit des accidents mme
lgers (tachycardie, dyspne, toux ,
expectoration), l'importance des
troubles gravidiques des premiers
mois (vomissements) sont des
lments dfavorables.
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Les antcdents obsttricaux. Le nombre et le rapprochement des grossesses, les complications survenues pendant les grossesses prcdentes, leur prcocit et leur gravit sont des lments de mauvais pronostic. Toute grossesse survenant la suite de grossesses dj compliques risque de se compliquer son tour.
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C- Apprciation de l'tat de
compensation cardio-
circulatoire. - SF: dyspne d'effort, de dcubitus,
hmoptysies;
- SG : troubles du rythme sont plus
importants, tachycardie est un signes
de dcompensation cardiaque, l'tude
de pouls peut savoir l'volution et les
effets du traitement, l'arythmie
complte est de mauvais pronostic,
la modification de la TA nest pas importante, la diurse est peu modifie.
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SP : d'atteinte pulmonaire ou pleurale.
RADIOLIGIQUES. La dcompensation se traduisent par:
lhypertrophie de l'oreillette G et son expansion systolique, tmoin de la rgurgitation ventriculo-auriculaire, la stase pulmonaire modifie de transparence des bases et largie et paissie des hiles qui noient les contours de la silhouette cardiaque.
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ELECTROCARDIOGRAPHIQUE. dceler les troubles du rythme et prciser la nature. La dviation gauche de l'axe de QRS, l'onde ngative en D2 sont dues la situation horizontale du cur,
HEMOMANOMETRIQUES. Dceler les pressions dans les cavits droites. La pression normale est de 20cm d'eau, peut atteindre 50cm et jusqu' 60 et 80cm dans les cas graves,
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D Epreuve du traitement dont la
mise au repos est l'essentiel - Le pronostic favorable est la sdation
des accidents et retour ltat de compensation.
- Le pronostic dfavorable, laggravation est parfois prcoce, et imprvisible.
- Laccident tardif post-gravidique survient chez les femmes cardiaques dcompenses lors de leur grossesse sans incidents. Il peut avoir de pouss du rhumatisme articulaire dans les mois qui suivent l'accouchement et qui aggravent le pronostic.
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TRAITEMENT
Le traitement mdical, qui est essentiel, doit tre en accord avec le cardiologue.
L'avortement thrapeutique a des
indications de plus en plus rares,
encore restreintes par les progrs de la
chirurgie cardiaque. Le traitement
obsttrical, lors de l'accouchement, est
un appoint souvent indispensable au
traitement mdical.
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1/ Traitement mdical
Le repos relatif ou absolu au lit en cas de dcompensation mme lgre.
- Dans les cardiopathies bien compenses, les seuls mdicaments conseiller sont les sdatifs, particulirement le barbituriques doses files.
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- Dans les cardiopathies dcompenses seront prescrits:
- des mesures hygino- dittiques: rgime dsod;
- des diurtiques;
- des tonicardiaques. L'ouabane IV suivie de cure digitalique des doses qui doivent tre rgles et maintenir le pouls aux environs de 70.
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LES RVEILS DE LA MALADIE DE BOUILLAUD, est rares, doivent traits.
DANS L'DME AIGU DU POUMON survenant pendant la grossesse, le traitement est mdical, le traitement obsttricale est contre-indique.
A la saigne, risque de faire une hmorragie de la dlivrance, on prfrera un diurtique IV. La morphine est contre-indique cause de ses dangers pour le ftus, L'ouabane est autorise chez cette femme jeune.
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Les accidents de dfaillance cadiaque aigu au moment de la dlivrance sont vits par compression abdominale l'aide d'un sac de sable ds aprs l'accouchement. Dans les accidents dclars, l'emploi des tonicardiaques majeurs (ouabane) doit tre prudent, de faible dose, IV lente. Les sdatifs, la morphine est d'abord utiliss.
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Dans les troubles du rythme, l'hydroquinidine ne donne pas de
lectriques externes sont autoriss
rsultats constants. Les chocs
aprs prparation digitalique, sous
hparinothrapie, condition de
ne pas dpasser 200 joues et sous
anesthsie gnrale.
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2/ Traitement chirurgical - La commissurotomie est possible
jusquau cinquime ou sixime mois de la grossesse. Elle est indique dans les rtrcissements mitraux serrs, mal supports et rebelles aux traitements mdicaux.
- Le traitement d'un canal artriel est indiqu par une insuffisance cardiaque irrductible,
- Le traitement chirurgical du rtrcissement aortique est indiqu dans les formes accompagnes d'insuffisance cardiaque et trs urgent dans le clivage aortique.
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- D'une manire gnrale, il faut viter
les interventions complexes o exige
une circulation extra-corporelle.
- La survenue de syncopes chez une
femme ayant un bloc auriculo-
ventriculaire met en jeu le pronostic
vital maternel et ftal. Elle est une indication la mise en place d'un
stimulateur cardiaque permanent.
L'implantation d'un stimulateur
isotopique serait mme possible.
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3/L'interruption thrapeutique
de la grossesse - L'avortement a des indications de plus
en plus rare. L'avortement
thrapeutique n'est pas sans danger et
n'est pas toujours efficace.
- L'interruption l'poque de viabilit du
ftus, est parfois justifis, ralise par dclenchement du travail chez la
multipare, par csarienne chez la
primipare, dans les formes
cyanognes, pour le bnfice principal
du ftus.
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4/Strilisation des cardiaques Les cardiaques peuvent mener terme
ou au voisinage du terme la
grossesse et aussi autoriser de
nouvelles grossesses. La
contraception par stroprogestatifs est dconseille. La strilisation
tubaire nest pas exceptionnelle chez la multipare (au cours d'une
csarienne ou aprs l'accouchement).
La strilisation nest jamais par clioscopie en raison du danger pour le cur de la distension abdominale.
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5/ Directives obsttricales
chez les cardiaques - Btamimtique est indiqu avec
prudence en cas de menace d'accouchement prmatur.
- L'accouchement se fait par voie basse dans la plupart des cas,
Le travail doit tre dirig. L'analgsie n'est nullement contre-indique(sauf au chloroforme ou au trichlorthylne). L'oxygnothrapie quasi obligatoire.
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- Au moment de lexpulsion, l'accouchement spontan est possible chez la multipare si l'tat de la mre et du ftus le permet. Chez la primipare, au contraire, l'extraction artificielle est souvent indique.
- Au moment de la dlivrance, l'instabilit TA favorise le choc, qui est grave et difficile traiter. Les perfusions ncessaires seront lentes, suffisantes pour rtablir l'quilibre TA, mais en quantit assez modre pour viter la surcharge du cur droit.
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Au cours des suites de couches.
La pnicillinothrapie forte dose peut viter la greffe septique sur l'endocarde en cas dinfection amniotique, manuvres intra-utrines, persistance du canal artriel. Pour viter d'accidents thrombo-emboliques, elle doivent mobiliser et lever prcoce si l'tat cardiaque le permet. Les anticoagulants doivent tre utiliss ds le quatrime ou cinquime jour au premier signe anormal.
- La csarienne terme est parfois ncessaire, pour viter le surmenage cardiaque impos par le travail.
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- L'anesthsie gnrale est toujours possible dans un service organis,
mieux vaut utiliser la loco-rgionale par
infiltration des nerfs honteux pour la
voie basse et la locale plan par plan
pour la voie haute. L'anesthsie
pridurale ne doit pas tre utilise.
- L'allaitement est contre-indiqu. Il peut tre prudemment autoris dans
certaines formes de cardiopathie bien
compense sous rserve d'une troite
surveillance.