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PNEUMOPATHIES DU SUJET ÂGÉ

CAPACITE DE GERIATRIE le 18 avril 2014

Docteur Stéphane GERARD CHU TOULOUSE

Gérontopôle

Infections chez le sujet

� Cause de mortalité importante :

� Après 65 ans : 30 % de décès par infection

� 1ère cause de mortalité après 75 ans

� Inf pulmonaires >>IU > inf cutanées

� Favorisées par la vie en institution.

Vieillissement du système

immunitaire

� Ce n’est pas un déficit immunitaire

� C’est une dysrégulation de la fonction immunitaire� Variable d’un individu à l’autre

� Lié au système génétique

� Diminution de l’immunité à médiation cellulaire.

ECOLOGIE

� 3 situations d’écologie bactérienne :� Domicile : germes communautaires

� Hospitalisation : germes nosocomiaux

� Institution : écologie bactérienne intermédiaire avec une augmentation de la fréquence des germes nosocomiaux

� La fréquence élevée des infections et donc des prescriptions d’antibiotiques sont des facteurs de sélection de bactéries résistantes

Les malheurs d’Yvonne (1) :

� Terrain : Me C. Yvonne 80 ans au domicile

� ATCD :

� Insuffisance cardiaque traitée par Cardensiel et Lasilix®

� Troubles cognitif modéré : MMS =20/30

� ADL = 4,5/6

� Clinique : fièvre à 39°5 depuis 24 heures, brutale avec frissons associée à une altération de l’état général avec asthénie et anorexie

� Examen : TA : 18/9 ; Pouls = 80/min ; FR = 25/min.

Sous crépitants bilatéraux, prédominant à G.

Questions (1) :

� Question 1 : Quelles sont vos hypothèses diagnostique devant ce tableau clinique ?1. Sepsis sévère

2. Pneumopathie

3. Cystite

4. Pyelonéphrite

5. Angiocholite

� Question 2 : Quels examens complémentaires réalisez-vous ?

1. Aucun

2. CRP

3. RT

4. Hémocultures

5. Ag légionelle urinaire

Examens complémentaires

� Na = 131 mmol/l ; K= 3,5 mmol/l ; protides = 72 g/l ; TGO = 20 ; TGP = 24 ; urée = 15 mmol/l ; créatinine = 100 µmol/l.

� CRP = 250 mg/l ; GB = 20 000

� Labstix négatif.

Infections communautaires

� Incidence de la pneumopathie en France

• 400 000 à 600 000 cas par an en France

• Pneumonie des personnes âgées

• 3,5 fois plus de pneumonie après 65 ans

• Taux d ’attaque 12 à 14 pour 1000

• 40% des motifs de recours aux urgences pour atteinte respiratoire

aiguë1

• 50% des hospitalisations pour maladies infectieuses1

• Durée moyenne d ’hospitalisation double des adultes jeunes

• 90% des décès par pneumonie sont après 65 ans ( 45 % > 80 ans)

1Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32

Particularités sémiologiques

� Les infections pulmonaires sont :– fréquentes

– plus graves

– trompeuses

� Une prise en charge précoce et adaptée peut transformer le pronostic

� Cause de mortalité importante :– 1ère cause de mortalité après 75 ans

– Infections pulmonaires (70 %) > IU > infections cutanées

– Favorisées par la vie en institution.

Bactérie

suspectée

Terrain Signes évocateurs

Pneumocoque Co-morbidités •Début brusque•Température > 40°C•Herpès labial•Syndrome de condensation lobaire clinico-radiologique•Toux productive

Mycoplasme Adulte jeune, enfant •Début progressif•Syndrome pseudo-grippal•Pneumopathie pas ou peu systématisée•Agglutinines froides•Toux sèche

Légionelle Tabagisme, éthylismeImmunodépressionVoyage récent

•Début brusque•Température > 40°C•Signes de gravité•Condensation lobaire unique ou multiple•Troubles de conscience, troubles digestifs, cytolyse hépatique

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Présentation clinique

� Clinique atypique

- Difficultés de différencier les différentes infections respiratoires basses : bronchite, broncho-pneumonie, pneumopathie

- Sur-utilisation d’antibiotiques

- Toux absente dans 2/3 des cas

- Crépitants souvent absents

- Tachypnée > 25/min est le signe qui a la meilleure sensibilité

- Signes extra-respiratoires au premier plan : confusion, perte

de poids

- Paraclinique :

- La radiographie thoracique montre un infiltrat alvéolaire dans 70 à 90 % des cas

- La CRP +++ bon signe évolutif comme la polynucléoseneutrophilique

Diagnostic clinique

� Aucun critère n’est formel pour orienter vers un pneumocoque,

une légionellose ou un autre atypique.

� Les pneumocoques touchent plus volontiers les sujets aveccomorbidités quel que soit l’âge, et/ou > 40 ans.

� Les mycoplasmes donnent souvent des tableaux classiques depneumopathie atypique, chez des enfants et adultes jeunes.

� Si signes de gravité, prendre en compte pneumocoques etlégionelle.

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Diagnostic paraclinique

� Réalisation de la RT fortement recommandée :

� visualise les foyers de condensations (en faveur d’un pneumocoque)

� ou des infiltrats interstitiels ± diffus (en faveur d’un atypique)

� Dépistage des complications (épanchement, abcès, tumeur…)

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Antigènes solubles urinaires : pas d’intérêt hors formes graves

� Antigène soluble urinaire de légionelle :� Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1)� Ce test se positive 24-48h après l’exposition et reste

détectable jusqu’à 2 mois après, malgré une antibiothérapieefficace.

� Indications : sévérité clinique, immunodéprimé, épidémie,pas de réponse au traitement empirique par β-lactamines,EHPAD

� Antigène soluble urinaire de pneumocoque :� Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques)� Indication : sévérité clinique

Sérologies

� Pneumopathies atypiques :� Mycoplasma pneumoniae

� Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci

� Coxiella burnetii (fièvre Q)

� Intérêt uniquement rétrospectif

� Doivent être répétées à 15 jours d’intervalle :séroconversion et/ou multiplication par 4 du tauxd’anticorps.

Les Malheurs d’Yvonne 1.

� Question 3 : Hospitalisez vous cette patiente ?1. Oui

2. non

� Question 4 : Quel traitement mettez vous en place ?1. Amoxyciline

2. Amoxyciline + acide clavulanique

3. Ceftriaxone

4. Levofloxacine

5. Ceftriaxone + Levofloxacine

� Limites :� Score fortement indexé par l’âge

� Difficile à appliquer en institution :

� Nécessité de résultats biologiques (dont gazométrie)

� Nécessité d’une RP

� Score assez « lourd »

� Mortalité à J30 en fonction des classes :

� Classe III : 2,8%

� Classe IV : 8,5%

� Classe V : 31,2%

15ème Conférence de consensus SPILF 2006

Cas : 100 points => hospitalisation

Pneumonie communautaire

Recherche de signes de gravité :

•atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience),

•atteinte des fonctions vitales :

•PA systolique < 90 mmHg

•Fréquence cardiaque > 120 /min

•Fréquence respiratoire > 30 / min

•température < 35°C ou ≥ 40°C

•néoplasie associée (cancer autre que baso-cellulaire, actif ou diagnostiqué dans l’année),

•pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté.

ou de situations particulières :

•complication de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation)

•conditions socio-économiques défavorables

•inobservance thérapeutique prévisible

•isolement social, notamment chez les personnes âgées

Hospitalisation

recommandée

Oui

Recherche de facteurs de risque de mortalité :

•- âge > 65 ans

•- insuffisance cardiaque congestive,

•- maladie cérébro-vasculaire (antécédents d’accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire),

•- maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatininémie),

•- maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique),

•- BPCO,

•- immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie

dans les 6 mois, SIDA, cachexie ...),

•- drépanocytose homozygote,

•- antécédent de pneumonie bactérienne,

•- hospitalisation dans l’année,

•- vie en institution.

- âge ≤ 65 ans sans ou avec un seul facteur de risque

Ou

- âge > 65 ans sans facteur de risque

- âge ≤ 65 ans et deux facteurs de risque

Ou

- âge > 65 ans et au moins un facteur de risque

Prise en charge généralement ambulatoire Hospitalisation recommandée

Non

8/06/10 18

Score CRB65

8/06/10 19

C

R

B

65

Confusion

Fréquence respiratoire > 30

PAS < 90 mmHg

PAD < 60 mmHg

Age > 65 ans

0 critère

≥ 1 critère

Traitement ambulatoire possible

15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse: Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent 15 mars 2006 Spilf MAJ 2010

� Traitement le plus souvent probabiliste

� Diagnostic étiologique (hospitalisation) : 1 cas sur 2

� Pneumocoque : germe à prendre en compte prioritairement dans le choix thérapeutique

� Chez le sujet âgé, incidence non négligeable des bacilles à Gram négatif et des staphylocoques

� Place des virus probablement sous-estimée

Recommandations de l’antibiothérapie des pneumopathies communautaires

EcologieTrémolières F. Épidémiologie microbienne des infections respiratoires basses Actualités. Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 546–554

20 à 30 % d’infections virales

Incidence de la Légionnelle en France est de 1,9/105

La létalité rapportée en France était de 11% en 2009

PAC : Bases de l ’’’’Antibiothérapie Probabiliste

8/06/10 22

S. pneumoniae +++

Atypiques et intracellulaires

S. pneumoniae et L. pneumophila

Situation

générale

S. pneumoniae +++

S. aureus, H. influenzae,

Streptococcus pyogenes A

Atypiques et intracellulaires : pas de rôle

SARM PVL+

si PAC gravissime (pneumonie nécrosante, choc)

Contexte

Grippal :

Pandémie,

Epidémie

ABT Probabiliste PAC Adulte Ambulatoire sans Signe de Gravité

8/06/108/06/10 23

Sujet présumé sain, sans signe de gravitéAdulte comorbidité, sujet

âgé, sans gravité

Pneumocoque Doute Atypique

Amoxicilline

Amoxicilline,

Pristinamycine,

(Télithromycine)

Macrolide

Macrolide,

FQAP (LEV),

Pristinamycine,

(Télithromycine)

FQAP (LEV),

Pristinamycine,

(Télithromycine)

Amoxicilline,

FQAP (LEV),

Pristinamycine,

(Télithromycine)

Amoxicilline ac. Clav,

FQAP (LEV),

Ceftriaxone

Hospitalisation si second échec

E

C

H

E

C

ABT Probabiliste des PAC non Graves Hospitalisées (SAU, Médecine), Situation

Générale

8/06/10 24

OUI NON

Amoxicilline

Sujet jeuneSujet âgé,

Comorbidités

Amoxicilline,

Pristinamycine,

(Télithromycine)

Amoxicilline ac. Clav,

Céfotaxime,

Ceftriaxone,

FQAP (LEV)

Arguments en faveur du Pneumocoque ?

Echec de la Bétalactamine : Amoxicilline + macrolide ou FQAP (LEV)

Autres cas : Réévaluation

1er

choix

Echec

48h

Les malheurs d’Yvonne 1.

� Finalement des hémocultures ont été réalisées et elles retrouvent un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline

� Question 5 : Modifiez-vous votre antibiothérapie pour :

1. Amoxyciline 4 g par jour

2. Amoxyciline + acide clavulanique 4g par jour

3. Levofloxacine

4. Ceftriaxone

5. Pas de modification

Discussion antibiothérapeutique� Le pneumocoque

E. Varona et al. Résistance des agents infectieux impliqués dans les infections des voies respiratoires basses en France Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 555–569

• 25,7 % de souches de sensibilité diminuée à l’ampi (CMI>0,5 mg/l)

• 0,3 % de souches ampi-R (CMI > 2mg/l)

• Place des fluoroquinolones anti-pneumococciquesChidiac C. Pneumonies aiguës communautaires : analyse critique des essais cliniques

Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 650–666

• Analyse de 16 essais cliniques sur l’antibiothérapie des PAC

• Seulement 4 ont noté la proportion du sujets âgés avec les même résultats : résultats équivalents des FQ par rapport à Amox ou Amox+ ac clav ou C3G dans cette population

⇒ Sur le pneumocoque l’antibiothérapie de référence reste l’amoxicilline 1g trois fois par jour

Légionellose : Stratégie du choix thérapeutiqueSPILF : Traitement antibiotique de la légionellose

chez l’adulte juin 2013

Gravité de la légionellose Choix antibiotique

Infection légère à modéréePrise en charge ambulatoire ou en service de médecine hors USI

Monothérapie par macrolide

Infection grave(Hospitalisation en USI ou réanimation)Et/ouPatient immunodéprimé

Monothérapie par fluoroquinolone

Association de 2 antibiotiques parmi:Macrolide par voie IV (1)Fluoroquinolone (2)Rifampicine (3)

(1) De préférence spiramycine IV(2) Cette classe d’antibiotiques expose au risque d’émergence de souches résistantes. L’association aux Macrolides potentialise l’allongement de l’intervalle QTc. Le risque de tendinopathie doit être pris encompte chez le sujet âgé ou sous corticothérapie par voie générale(3) Interactions médicamenteuses à prendre en compte en particulier chez le patient greffé. Pas de bénéfice démontré des combinaisons intégrant la rifampicine. Risque d’augmentation des effets secondaires hépatiques.

Posologies et mode d’administration des

antibiotiques en cas de légionellose confirmée

Famille d’antibiotique DCI Posologies quotidiennes pour un adulte à fonctions rénale et hépatique normales

Macrolides* azithromycine VO: 500mg x 1/jour

clarithromycine VO: 500 mg x 2/jour

roxithromycine VO: 150 mg x 2/jour

josamycine VO: 1g x 2/jour

spiramycine IV: 3M UI x 3/jourVO: 9M UI x en 2 ou 3 prises

érythromycine IV: 1g x 3 ou 4/jourVO 1g x 3/jour

Fluoroquinolones* levofloxacine IV ou VO: 500 mg x 1 à 2/jour

ofloxacine IV ou VO: 400 à 800 mg/jour en 2 à 3 prises

ciprofloxacine IV: 400mg x 2 à 3/jourVO: 500 à 750 mg x2/jour

Rifampicine rifampicine IV ou VO: 20 à 30 mg/Kg/j en 2 perfusions ou prises par jour

* Substances listées, pour chaque famille, par ordre de préférence basé sur le rapport bénéfice-sécurité d’emploi de chaque antibiotique dans cette indication

Les malheurs d’Yvonne (2) :

� Terrain : Me C. Yvonne 80 ans au domicile

� ATCD :



� ADL = 4,5/6

� Clinique : fièvre à 39°5 depuis 24 heures, brutale avec frissons associée à une altération de l’état général avec somnolence

� Examen : TA : 9/5 ; Pouls = 110/min ; FR = 40/min.

crépitants bilatéraux, prédominant à G.


� Na = 145 mmol/l ; K= 3,5 mmol/l ; protides = 808° g/l ; TGO = 20 ; TGP = 24 ; urée = 20 mmol/l ; créatinine = 120 µmol/l.

� CRP = 250 mg/l ; GB = 20 000



� Question 1 : Quelle antibiothérapie proposez vous ?

1. Amoxyciline

2. Amoxyciline + acide clavulanique

3. Levofloxacine

4. Ceftriaxone

5. Ceftriaxone + Levofloxacine

ABT Probabiliste des PAC Graves (USI, Réanimation)

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C3G IV

Cefotaxime

Ceftriaxone

Macrolide IV

FQAP IV (LEV)

Betalactamine

anti-Pseudomonas

Pipéra-tazocilline

Céfépime

Carbapénème :

Imipénème

Méropénème

Doripénème

Aminoglycoside :

Amikacine,

Tobramycine,

5 jours maximum

Macrolide IV

FQAP IV (LEV)

Sujet jeune,

Sujet âgé,

Comorbidités

Facteur de risque

de Pseudomonas :

Bronchectasies

Mucoviscidose

EABPCO due à

Pseudomonas

Associations

Points Importants

1. Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie).

2. La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement.

3. La moxifloxacine par voie orale et IV est réservée au traitement des pneumonies communautaires ou des exacerbations aiguës de bronchite chronique lorsqu’’’’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.

4. En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites.

8/06/10 33


� Terrain : Me C. Yvonne 80 ans en EHPAD

� ATCD :



� BPCO post tabagique

� ADL = 4,5/6

� Clinique : toux et expectorations jaunes depuis 72 heures. T°C = 38°.

� Examen : TA : 13/8 ; Pouls = 80/min ; FR = 15/min au lit

Ronchi et sibilants diffus

� Question 1 : réalisez vous des examens complémentaires � Bilan biologique avec CRP� RT� ECBC

� Question 2 : Quel traitement antibiotique mettez-vous en place ?1. Aucun2. Amoxyciline3. Amoxyciline + acide clavulanique4. Levofloxacine5. Ceftriaxone

Prise en charge antibiotique

des exacerbations de BPCO

36

Bronchite chronique non obstructive

VEMS/CV ≥≥≥≥ 70 % .Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants. .Absence de dyspnée

BPCO peu sévère (grade I)

VEMS/CV <<<< 70 %VEMS > 80 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants. .Absence de dyspnée

BPCO moyennement sévère (grade II)

VEMS/CV <<<< 70 %30 % < VEMS < 80 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents. .Dyspnée d’effort

BPCO sévère (grade III) VEMS/CV <<<< 70 %VEMS < 30 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) quasi-constants..Dyspnée au moindre effort ou de repos.

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Indications de

l’antibiothérapie

� Fonction du stade de gravité de la BPCO évalué,en dehors de toute exacerbation, sur une échelle dedyspnée (cf. diapositive précédente)

� Absence de dyspnée : pas d’antibiotique(Recommandation de grade A)

� Dyspnée d’effort : antibiotique seulement siexpectoration franchement purulente verdâtre(Recommandation de grade C)

� Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos :antibiotique systématique (Recommandation de grade A)

38

Etat respiratoire de base

Indication antibiotique

Choix antibiotique

Pas de dyspnée Pas d’antibiotique

Dyspnée d’effort Antibiotique si expectoration franchement purulente

Amoxicilline 3 g / j

Ou C2G orale

Ou C3G orale

Ou macrolideOu pristinamycineou télithromycine

En rouge : différences par rapport aux traitements des pneumopathies.

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.39

Etat respiratoire de base

Indication antibiotique

Choix antibiotique

Dyspnée de repos ou au moindre effort

Antibiotique systématiqueEt hospitalisation

Amoxicilline-ac. clav. 1 g X 3 PO

Ou ceftriaxone1 g / j IM/IV/SC

Ou FQAP :Levofloxacine500 mg/j

40

Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

Durée de traitement

� 7 à 14 jours (10 jours en moyenne)

� Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.

41



� ATCD :

� Insuffisance cardiaque traitée par Cardensiel et Lasilix® Kardegic, inexium 20 mg

� Troubles cognitif sévère : MMS = 12/30

� Troubles de la déglutition, alimentation mixée

� ADL = 2/6

� Clinique : toux et expectorations depuis 72 heures. T°C = 38°.


Ronchi et sibilants diffus, crépitants à droite


Question 1 : Réalisez vous des examens complémentaires ?

1. Bilan biologique avec CRP

2. RT

3. Prélèvements bactériologiques

Question 2 : hospitalisez vous la patiente ?

1. Oui

2. non



� CRP = 120 mg/l ; GB = 20 000


RADIOGRAPHIE THORACIQUE en EHPAD

� Lorsque l’examen peut être fait sur place

� toute suspicion d’infection respiratoire basse demande une radiographie thoracique.

� Lorsque l’examen ne peut pas être fait sur place : présence ou non de signes de gravité

� En l’absence de signes de gravité, la radiographie thoracique peut ne pas être faite dans un premier temps ;

� En présence de signes de gravité, le patient doit être adressé à l’hôpital.

� L’hospitalisation peut avoir des effets défavorables sur les sujets d’EHPAD

� Pas de preuve que l’hospitalisation améliore la survie

� En pratique l’hospitalisation s’impose :

� Signes de gravité

� Pneumopathie compliquée (épanchement, abcès)

� Surveillance ne peut être assurée

� Secondairement quand l’évolution est défavorable

� Si possible : hospitalisation de courte durée


� La patiente est traitée par Amoxicilline + acide clavulanique 1 g X 3 par jour

� Après 72h d’amélioration clinique et biologique, la fièvre récidive à 38°5 et la CRP réaugmente.

� Question 3 : Que faites vous au niveau de l’antibiothérapie ?1. Levofloxacine

2. Ceftriaxone

3. Amoxicilline + acide clavulanique 1g X 4

4. Clindamycine

5. Aucun changement et surveillance de l’évolution

Vers un changement

d’écosystème

PNP communautaires

S.pneumoniae = 14%

Entérobactéries = 14%

Legionella sp. = 9%

H.influenzae = 7%

S.aureus = 7%

PNP institutionnaliséesS.pneumoniae = 9%Entérobactéries = 15%S.aureus = 29 %P.aeruginosa = 4%

104 cas de pneumonies survenant chez des patients > 75 ans

El-SolhAA Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645-651

Pneumopathie de déglutition

� Les pneumopathies d’inhalation avec 3 tableaux cliniques :1. Inhalation massive : Syndrome d’inhalation

trachéobronchique� syndrome de pénétration � l’accès de suffocation � et l’asphyxie

2. Pneumopathie chimique (syndrome de Mendelson) par inhalation de liquide gastrique ⇒ SDRA

3. Pneumopathies d’inhalation : infections respiratoires basses souvent récidivantes

⇒ pneumopathies chimiques seraient deux fois plus fréquentes que les pneumopathies d’inhalation.

Traitement des

pneumopathies d’inhalation

� Mylotte et col algorithme pour orienter la thérapeutique.

� Ne pas traiter les pneumopathies d’inhalation si les symptômes sont inférieurs à 24 heures.

� Si les symptômes dépassent 24 h :� risque de surinfection bactérienne ⇒ traitement � Les patients symptomatiques sans image radiologique d’infiltrat des bases :

pas d’antibiothérapie.

� Bactériologie difficile à déterminer : BNG +++ > anaérobies

� Pb de la prise en compte pyocyanique et staphylocoque

Mylotte, J.M et al J Am Geriatr Soc, 2005


� Vous êtes le médecin coordonnateur


� ATCD :


� Troubles cognitif modéré : MMS = 20/30

� ADL = 3/6

Contexte : hiver, épidémie grippale, chambre double

� Clinique : toux , fièvre à 39°C, altération de l’état général depuis 48 heures


Ronchi et sibilants diffus, crépitants à droite



� CRP = 50 mg/l ; GB = 20 000



� Question 1 : quelles mesures immédiates prenez-vous pour votre établissement ?

� 1. port d’un masque chirurgical par le patient

� 2. port d’un masque FFP2 par le patient

� 3. port d’un masque chirurgical par le personnel

� 4. port d’un masque FFP2 par le personnel

� 5. interdiction des visites

� 6. Prophylaxie par oseltamivir pour le personnel soignant

Contexte des EHPAD

� Structure médico-sociale : lieu de vie et de soins

� Où vivent en collectivité des patients fragiles, de plus en plus médicalisées

� Où travaille des soignants

� Où passe des visiteurs

Objectifs pour prévenir les

infections respiratoires basses en

EHPAD1. Prendre en charge les facteurs de risques

individuels de pneumopathie

2. Détecter et prendre en charge les épidémies : gestion collective des infections

3. Vacciner� Grippale

� Pneumococcique

Principes de prévention des infections

respiratoires en EHPAD

� Prévention de la transmission � mesures d’hygiène standard et isolement respiratoire

� Détection des premiers cas d’une épidémie� Recherche étiologique

� test de diagnostic rapide de la grippe� germes qui ont des mesures spécifiques

Pneumocoque et légionelle +++CoquelucheTuberculose

� Réduction de l’incidence des IRB� Calendrier vaccinal +++

Prévention de la transmission

Patient

Mesures barrières type gouttelettes +++

Quelque soit le germe : � lavage des mains avec savon ou solutions hydroalcooliques

� port de masque pour les contacts étroits (< 1 m) ou si le patient sort de sa chambre

� Chirurgical : protège l’environnement du patient

� FFP : protège le porteur du masque (épidémie grippale)

� Tablier UU

� isolement du malade (si chambre double : port du masque)

� aération de la chambre,

� limitation des visites.

� Règles inscrites ou données aux visiteurs et aux soignants

devant tout cas d’infection respiratoire aiguë basse

Prévention de la transmission (3)

Entourage/visiteurs

Éviter les visites inutiles

Éviter les regroupements dans les lieux communs (repas ; activités)

Application rigoureuse des mesures d’hygiène : � lavage des mains +++ avant et après contact avec le

� Malade

� Port du masque FFP 2 à l’entrée dans la chambre des gants (ils n’empêchent pas le lavage des mains)

� Nettoyage des objets courants au savon et au chaud régulièrement (objets de toilette, couverts, linge…)

Prévention de la transmission (2)

Personnel soignant

� Pas de prophylaxie par oseltamivir pour la grippe saisonnière

� Application rigoureuse des mesures d’hygiène

� Arrêt de travail des personnes ayant une syndrome grippal

� Vaccination des personnels soignants avant l’épidémie� Grippe et coqueluche

Recherche étiologique d’une

épidémie

� Définition d’une épidémie

� 3 cas d’infections respiratoire basse en 8 jours

� Pour la grippe : seuil épidémique dépassé

⇒Information du médecin coordonnateur ou du directeur de l’EHPAD devant toute IRB en dehors des pneumopathie d’inhalation.

� Recherche étiologique d’une grippe et légionnelle

� 30 % des IRB en période d’épidémie

� Test de diagnostic rapide (écouvillons naso-pharygés) :

� à partir du 2ème cas en 3 jours

� Epidémie si 2 cas positifs en 72 heures

� Une fois l’épidémie prouvée : ne plus faire de prélèvement

� Achat des tests par l’établissement si fait au lit du malade

Surveillance de l’épidémie

Prévention

la vaccination grippale

� Le vaccin grippal

� Vaccin viral inactivé : 2 souches A (H1N1 et H3N2) et 1 souche B. La composition du vaccin est déterminée chaque année à partir d ’un réseau de surveillance mondial (OMS)

� Contre-indications : allergie vraie aux oeufs (éventuellement vaccins « sous-unités »)

� Injection en IM ou en SC profond

� 1 injection par an en septembre ou octobre

� Immunité acquise en 2 à 3 semaines

� Vaccination recommandée et prise en charge à 100% dès 65 ans ou en cas d’affection de longue durée, quelque soit l’âge

� Efficacité :� 30 - 40% : empêche la grippe

� 70% : réduit les complications (surinfection, décompensation cardiaque ou respiratoire, hospitalisation) et la mortalité

� En collectivité, il faut vacciner au moins 60% des personnes âgées pour obtenir une protection globale

Prévention Pneumocoque

et personnes âgées

� Efficacité vaccination pneumococcique en gériatrie� Longtemps : doute sur efficacité

� 90 sérotypes et 1° vaccin (fin 1970:Pneumo 14®) 14 sérotypes !

� Vaccin Pneumo 23®� couvre 85 à 90 % des sérotypes responsables d’infections invasives à Sp et les

R !

� Nombreuses études dont 8 méta-analyses� chez l’adulte� Efficacité globale inf. invasives 50 % (80 % pour sérotypes vaccinaux et 60

% tous sérotypes confondus)

� 1 étude montrant l’efficacité du pneumo23 sur les pneumopathies à Pneumocoque en EHPAD au Japon.

Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15 Gaillat J Rev Pneumol Clin 2001;57:3-5 Koivula I Am J Med 1997;103:281-90

Ortqvist A Eur Respir J 2001;18:184-95 Simberkoff MS Curr Infect Dis Rep 1999;1:47-8 Jackson LA NEJM 2003;348:1747-55

Prevenar 13 induit une réponse en anticorps

fontionnels chez les adultes ≥70 ans précédemment

vaccinés par le VPP 1

RÉPONSE ANTICORPS PLUS ÉLEVÉE AVEC LE

VPP

NO

N-

INF

ÉR

IOR

ITÉ

RÉPONSE ANTICORPS PLUS ÉLEVÉE AVEC PREVENAR 13

0.0 0.5 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

1

3

4

5

6B

7F

9V

14

18C

19A

19F

23F

Rapport des moyennes géométriques (GMR)1 mois après l’administration de la dose

7.0 10.0

La réponse au sérotype 6A, qui est propre à Prevena r 13, a été évaluée en démontrant une augmentation de 4 fois le titre spécifique OPA de p ré-immunisation. 1

1. Prevenar 13 Summary of Product Characteristics, Dec 2011VPP = vaccin polysaccharide pneumococcique

Calendrier vaccinal

des résidents � Pour les résidents

� Rappel Diphtérie-Tétanos-Polio à âge fixe !!!! (75, 85 ans)� Revaccination chez adulte vaccin à quantité réduite d’Ag diphtérique (Revaxis®)

� Coqueluche si pas de rappel dans les 10 ans : à faire avec Diphtérie…

� Grippe tous les ans

� Pneumocoque pour les sujets à risques : à l’admission et tous les 5 ans� Comorbidités : insuffisants cardiaques, respiratoires, alcooliques � avec hépatopathie chronique, drépanocytaires, � splénectomisés, � ATCD d’infection à pneumocoque� Pneumo23 ou Prévenar (chez immunodéprimé > 50 ans)

� Zona : va arriver !!!

Calendrier vaccinal et recommandations 2013 - Avis du HCSP

Calendrier vaccinal

des soignants

� Grippe tous les ans

� Coqueluche + rappel DTpolio� « la vaccination contre la coqueluche par un vaccin

dTCaPolio de l’ensemble des personnels soignants y compris des EHPAD. »

Calendrier vaccinal et recommandations 2013 BEH.

Prévention du risque infectieux en EHPADEt la pneumonéphrite… ?

� Facteurs de risque d’une bactériémie à E. coli BLSE

� 24 % des E. coli BLSE proviennent des EHAPD (Schoevardts et al D BMC Ger 2011 /Marchaim D AAC 2011)

� Enquête transversale multicentrique (42 centres), (1 semaine) chez Patients > 75 ans,

� Hospitalisés en service de médecine aiguë avec ECBU positif

� 46,5 % de bactériurie mais seulement 28 % d’infection parenchymateuse

� ET 27,9% des infections parenchymateuses présentaient un autre diagnostic infectieux (Pneumopathie, bactériémie, infection digestive…)

Bon usage des antibiotiques

� Diagnostic +++ choix du 1er ATB ???

� Désescalade à J3 +++++

� Rotation des ATB +/-

� Prescription assistée ++ (référent infectieux, protocoles)

� Guide antibiotique local / guide +++

� Evaluation des pratiques (audits) ++++

CAPACITE DE GERIATRIE le 18 avril 2014 Docteur … du sujet... · •400000 à 600000 caspar an en...

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