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Candidoses InvasivesNéonatales (CIN)

Mémoire de DES de pédiatrie:

Samuel VERNAZ, interne en 7e semestre, septembre 2010

� Introduction

� 1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspective s

• 1- Facteurs de risque

• 2- Aspects cliniques

• 3- Examens complémentaires

• 4- Traitements

• 5- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations

� 2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2 005-2009

• 1- Introduction

• 2- Méthodes et design de l'étude

• 3- Résultats

• 4- Discussion

� Conclusion

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Introduction

� Fréquentes :

• 15% des moins de 1500 gr

� Mortalité inversement corrélée à l'âge gestationnel:

10 % des moins de 27 SA

� Morbidité: 57% Troubles de développement neurologique à 22 mois après candidémie ou méningite à Candida

� Colonisation / Infection +/- invasive

� Introduction

� 1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspectives

• 1- Facteurs de risque

• 2- Asspects cliniques

• 3- Traitements

• 4- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations

� 2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2 005-2009

• 1- Introduction

• 2- Méthodes et design de l'étude

• 3- Résultats

• 4- Discussion

� Conclusion

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1) Principaux facteurs de risque d'infection néonat ale à Candida (d'après Samain[2] et Leibovitz [1] )

1) Principaux facteurs de risque d'infection néonat ale à Candida (d'après Samain[2] et Leibovitz [1])

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� Introduction

� 1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspective s

• 1- Facteurs de risque

• 2- Aspects cliniques• 3- Traitements

• 4- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations

� 2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2 005-2009

• 1- Introduction

• 2- Méthodes et design de l'étude

• 3- Résultats

• 4- Discussion

� Conclusion

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1- Candidoses cutanéomuqueuses

� Candidose oropharyngée � Dermatite du siège

� Deux aspects spécifiques du nouveau-né:

� Candidose congénitale

� Dermatite fongique invasive

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Les différentes formes cliniques de CIN

� Candidémies +/- disséminées à plusieurs organes profonds

� Infection des voies urinaires

� Méningo-encéphalites

� Atteinte ophtalmologique

NON SPECIFIQUES

� Introduction

� 1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspective s

• 1- Facteurs de risque

• 2- Aspects cliniques

• 3- Examens complémentaires• 4- Traitement

• 5- Les mesutes préventives: Nouvelles recommandations

� 2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2 005-2009

• 1- Introduction

• 2- Méthodes et design de l'étude

• 3- Résultats

• 4- Discussion

� Conclusion

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�� Ecouvillonage multiEcouvillonage multi--site cutanéosite cutanéo--muqueux:muqueux:

�� Si positif:Si positif:�� HémocultureHémoculture�� ECBUECBU�� PLPL

�� Si CIN: recherche de localisation secondairesSi CIN: recherche de localisation secondaires�� Echographie rénaleEchographie rénale�� ETFETF�� FOFO�� ETTETT

�� PCR candida sur hémoc; Ag Mannan...PCR candida sur hémoc; Ag Mannan...

� Introduction

� 1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspective s

• 1- Facteurs de risque

• 2- Aspects cliniques

• 3- Examens complémentaires

• 4- Traitements• 5- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations

� 2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2 005-2009

• 1- Introduction

• 2- Méthodes et design de l'étude

• 3- Résultats

• 4- Discussion

� Conclusion

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� Introduction

� 1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspective s

• 1- Facteurs de risque

• 2- Aspects cliniques

• 3- Examens complémentaires

• 4- Traitements

• 5- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations

� 2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2 005-2009

• 1- Introduction

• 2- Méthodes et design de l'étude

• 3- Résultats

• 4- Discussion

� Conclusion

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Les mesures préventives de base

� Règles d'hygiène

� Regroupement des nouveaux-nés colonisés

� Retrait rapide des VVC

� Antibiothérapie raisonnée ( C3G)

Nouvelles recommandations

� Kaufman 2001 [3] : prospective et randomisée, 100 prématurés de moins

de 1000gr: fluco vs placebo, diminution significative colonisation et des CIN

� Uko 2006 [4]: prophylaxie des moins de 32 SA si antibiothérapie > 3j, diminution de 6% à 1% des CIN

� Manzoni 2007 [5]: 1er étude multicentrique, moins de 1500 gr, diminution de 13% à 3% des CIN

� Cochrane 2007 [6]: Méta-analyse, baisse significative de l'incidence des CIN avec un RR 0,45% [0,31-0,73]

� Guidelines 2009 de l' « Infectious disiases society of america » [9]: Recommandation de prophylaxie chez tous les moins de 1000gr « dans les service ayant une incidence élevée de candidose »

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� Introduction

� 1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspective s

• 1- Facteurs de risque

• 2- Aspects cliniques

• 3- Examens complémentaires

• 4- Traitements

• 5- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations

� 2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2005-2009

• 1- Introduction

• 2- Méthodes et design de l'étude

• 3- Résultats

• 4- Discussion

� Conclusion

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Présentation de l'étude

� Problématique : impression d'une augmentation

� Rétrospective sur 5 ans : 2005 – 2009

� Objectifs :

� Principal: augmentation?

� Secondaire: > 10%?

Méthodes et Design de l'étude

� Population cible: < 33 SA

� Méthode:

� 65 dossiers

� Grille de receuil de données

� Soumise au jugement de 2 praticiens

� Définition à postériori si CIN ou Colonisation

nombres de CINi =

effectif total des < 33SA

-Receuil données du Labo

-Base de données ”Naître et Grandir”

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Résultats

2005 2006 2007 2008 20090

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

colonisationsinfections pro-fondes

2005 2006 2007 2008 2009

0

2

4

6

8

10

12

14

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infections pro-fondescolonisations

� Année de transition : 2007

� Puis stabilisation depuis 3 ans

� Une incidence globale qui semble faible

Analyse en sous groupe

2005 2006 2007 2008 2009 2005-2006 2008-2009effectif<32SA 113 113 132 131 105 226 236infectés totaux 1 0 4 5 4 1 9incidence(%) 0,9 0 3 3,8 3,8 0,4 3,8

Colonisés 6 5 19 19 16 11 35% colonisation 5,3 4,4 14,4 14,5 15,2 4,9 14,8

infectés/colonisés % 17 0 21 26 25 10 26

Effectif<28SA 30 25 30 40 25 55 65infectés<28SA 0 0 2 4 4 0 8

incidence 0 0 6,7 10 16 0 12,3

effectif<1000gr 38 39 32 36 27 77 63Infectés<1000gr 0 0 2 4 3 0 7

incidence 0 0 6,3 11,1 11,1 0 11,1

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Discussion

� Taux extrêmement faibles avant 2007? sous estimation!

� Pas d'augmentation depuis 3 ans

� On atteint le seuil des 10% dans l'analyse en sous-groupe

� Le changement du protocole d'antibiothérapie maternel à la naissance ne peut pas être incriminé

� 55% des prématurés traités de façon curative n'étaient à posteriori que au stade de colonisation

� Avantage: éviter les traitements curatifs à des prématurés non infectés à posteriori (situations ambiguës pour lesquelles on hésite à débuter ou pas un traitement curatif)

Conclusion

� Indication à généraliser la prophylaxie antifongique chez les prématurés à risques

� 27 SA - 1000gr

� Pronostic: 40 prématurés par an sur 130 entrées de grands prématurés,

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Bibliographie

1- Leibowitz E. Neonatal candidiasis: epidemiology, clinical, and therapeutic aspects. Infect Med 2003; 20: 494-8

2- Saiman L. et al. Risk factors for candidemia in neonatal intensive care unit patients: the Neonatal Epidemiology of Mycosis Survey Study Group. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 319-24

3- Kaufman DA. et al. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and infection in preterm infants. N Engl J Med 2001; 345: 1660-6

4- Uko S. et al. Targeted short-term Fluconazole prophylaxis among very lowbirth weight and extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: 1243-52

5- Manzoni P. et al. A multicenter, randomized trial of prophylactic Fluconazole in preterm neonates. N Engl J Med 2007; 356: 2483-95

6- Clerihew, L.(2007). Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev,

7- Manzoni, P. Routine use of fluconazole prophylaxis in a neonatal intensive care unit does not select natively fluconazole-resistant Candida subspecies.Pediatr Infect Dis J 2008, (27), 731–737.

8- Kaufman DA.Epidemiology and Prevention of Neonatal Candidiasis: Fluconazole for All Neonates? Advances in Experimental Medicine and Biology

Prophylaxie et le risque d'émergence de résistances

� Le risque zéro n'existe pas

� Levure: pas de transfert de résistance

� Durée: maximum 6 semaines

� Population très ciblée

� Manzoni 2008 [7]:

� Etude rétrospective sur 10 ans (Avant/ Après)

� Intruduction de la prophylaxie en systématique en 2001

� Pas d'augmentation du nombre de souches résistantes

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<200 cas graves<10 décès

10% des < 28 SA10% de mortalité

Quel antifongique choisir en pratique?

� Candidémie : Amphotéricine B +/- 5FC 2 à 4 semaines après négativation des hémocultures

� Méningo-encéphalites : idem, durée 4 semaines au moins

� Infections urinaires : Ampho B ou Fluco ou en association, 2 semaines après négativation de l'ECBU, 6 sem si bézoards