Les candidoses

Les Candida

• Champignons unicellulaires se multipliant par bourgeonnement ou scissiparité

• Levure = eucaryote limitée par une paroi différentiée où les vacuoles occupent souvent un volume important

Le genre Candida• Comprend environ 150 espèces différentes• Une dizaine est pathogène pour l’homme (adaptation à

37°C)• C. albicans

– 60 % de toutes les levures isolées chez l’homme– Commensal des cavités digestives et génitales– Jamais sur la peau

• C. glabrata– Commensal des voies génito-urinaires et intestin– 10 à 20 % des isolats

• C. tropicalis– Commensal de la peau et des muqueuses

• C. parapsilosis– Commensal de la peau

• C. krusei– Sensibilité diminuée aux azolés

Candidoses

• Mycoses cosmopolites provoquées par des levures appartenant au genre Candida.

• Responsable de plus de 80 % des infections à levures humaines.

• Le rôle du terrain et de nombreux facteurs favorisants sont fondamentaux pour la survenue et le développement des candidoses → Infection opportuniste

• Existence de candidoses superficielles, profondes et disséminées

Les candidoses buccales et oropharyngées

• Mycoses les plus fréquentes de la cavité buccale

• Le Candida ne colonise que les couches superficielles de l’épithélium

Fréquence de portage

Chez le sujet sain : variation importante en fonctionde la zone de prélèvement, l’âge, les modalités deprélèvement

Portage buccal chez sujets sains sans manifestationclinique

– 5 % chez le NN– 20 à 30 % chez l’enfant– 30 à 50 % chez l’adulte jeune– 50 à 90 % chez l’adulte âgé.

Dans la bouche : face dorsale de la langue +++

• Enquête locale chez les étudiants de l'UBO entre octobre 99 et mars 2000

• Portage buccal de 60% dont 59% de C. albicans

• Sujets porteurs de C.albicans – CAO plus élevé (carie et obturation)– garçons +++ (contradictoire avec littérature filles

car débit salivaire moindre) et imprégnation hormonale (variation suivant la période du cycle)

– fumeurs +++– plaque dentaire+++– pH buccal +/- (pH acide devrait favoriser mais pas

statistiquement retrouvé)• C. albicans

– à l'origine du processus carieux ????– ou sa conséquence directe ????

Facteurs favorisants

• Infection opportuniste• Existence de facteurs favorisants

intrinsèques ou extrinsèques• Apparaît après rupture de l’état

d’équilibre entre l’hôte et les levures• Recherche systématique de facteurs

généraux, locaux ou iatrogènes

Facteurs locaux

• Hygiène buccale insuffisante• Abus de bains de bouche détruisant

l’écosystème buccal• Tabagisme• Port de prothèses dentaires mal

ajustées, et utilisation de substances adhésives

• Accentuation du pli commissural labial par diminution de la hauteur d’occlusion

• Abus d’aliments sucrés• Hyposialie

Facteurs généraux

• Etats physiologiques particuliers : grossesse, prématurité, grand âge

• Déficits nutritionnels : fer, vitamines B1, B2, B6, C, acide folique

• Affections endocriniennes (diabète, hypothyroïdisme)

• Hémopathies malignes• Toxicomanie (héroïne++)• Déficits immunitaires congénitaux (Syndrome

de Di George)• SIDA

Facteurs iatrogènes

• Antibiothérapie surtout locale• Corticothérapie locale ou générale• Anticancéreux, immunosuppresseurs• Irradiation des glandes salivaires,

médicaments induisant une hyposialie (anxiolytiques, psychotropes, antihypertenseurs, spasmolytiques)

Formes cliniques

• Candidose érythémateuse aiguë– Après ATB prolongée à large spectre,

chez le sujet âgé ou lors de la prise de corticoïdes en aérosol

– Muqueuse rouge, inflammatoire, lisse, vernissée sans plaques blanchâtres. Langue rouge vermillon et dépapillée. Sensation douloureuse de brulûres. Forme pouvant se compliquer d’un muguet

• Candidose pseudomembraneuse aiguë = muguet– Survient dans un contexte de terrain fragile

(NN, vieillard), de malnutrition, de déficit de l’immunité cellulaire, leucémie, SIDA, diabète…

– Muqueuse buccale et langue recouvertes d’un enduit blanchâtre ou blanc jaunâtre évoquant le lait caillé qui se détache facilement, révélant une muqueuse rouge érosive

– Sensation de goût métallique et de sécheresse dans la bouche, dysphagie.

• Candidose aiguë localisée– Localisée à la langue (glossite érythémateuse)

ou au palais (ouranite). Consécutives à une ATB ou corticothérapie par voie orale

• Candidose atrophique chronique– Contexte épidémiologique différent des

formes aiguës– Port de dentier jour et nuit, mauvaise

hygiène bucco-dentaire, habitude de sucer le pouce, traumatisme dentaire (prothèse inadaptée)

– Lésions buccales souvent associées à une chéilite angulaire

– Douleur absente ou légère– 3 stades

• Stade 1 : érythème localisé du palais• Stade 2 : érythème diffus de la muqueuse du

palais associé à des pétéchies• Stade 3 : hypoplasie papillaire ou d’inflammation

de nature granulomateuse

• Candidose pseudomembraneuse chronique (muguet chronique)– FDR identiques à la forme aiguë– Muguet aigu non traité évoluant vers la

chronicité– Enduits blanchâtres adhérents sur une

muqueuse érythémateuse– Asymptomatique en dehors des poussées

• Perlèche angulaire– Fissure et croûtes au niveau des

commissures labiales

• Chéilite– Œdème accompagné de desquammations

d’une ou des lèvres

• Candidose chronique en foyer– 2 aspects– Glossite médiane losangique :

plaque losangique dépapillée médio-linguale associée à une atrophie papillaire centrale. Sensation de picotements ou de brulûres au contact des aliments épicés ou acides.

– Ouranite médiane postérieure : plage érythémateuse entourée d’un piqueté rouge correspondant aux ostiums des glandes salivaires

Diagnostic des candidoses1. Les prélèvements

Sont réalisés avant tout traitementÉcouvillonnage des muqueuses

2. L’examen direct

Il montre des levures bourgeonnantes avec ou sans filaments

-état frais : directement entre lame et lamelle (selles, urines)- Après éclaircissement (squames, ongles)- Après colorations (biopsie)

3. Culture et identification

Ensemencement sur milieu de Sabouraud additionné d’ATB à

35°C : en 24h à 48 h colonies de levures blanches crémeuses.

C. albicans, la plus fréquente des levures est la plus rapide à

identifier:-test de blastèse : filamentation en sérum en < 4h

• Recherche de chlamydospores sur milieu pauvre (riz, pomme de terre) en 24 h

• Détection sélective de C. albicans par des milieux chromogènes

• Réactions enzymatiques sur des galeries d’identification commercialisées

• Un antifongigramme testant la sensibilité des levures aux différents antifongiques existants peut être réalisés lors des candidoses profondes

• Interprétation des résultats• L’isolement d’une levure n’a pas toujours

une signification de pathogénicité

• Le caractère pathogène est affirmé devant les arguments suivants : - examen direct positif- Culture abondante pure- Terrain :

- Chez l’immunodéprimé, toutes les levures même en quantité peu abondante doivent être identifiées et prise en compte

- Chez l’immunocompétent, une quantification est nécessaire

Traitement et prophylaxie

• Justifié uniquement si présence d’une lésion.• Doit être global : à la fois étiologique et

symptomatique

• Règles générales– Arrêt du tabac et alcool– Hygiène bucco-dentaire parfaite après chaque repas.

Utiliser un dentifrice bicarbonaté et en cas de glossite, brosser la langue

– Bains de bouche : chlorhexidine (excellent antifongique) le matin et le midi

– Mise en état dentaire (carie, détartrage)– Ne pas manger entre les repas surtout de sucreries

• Adaptation et hygiène des prothèses

– enlever la prothèse la nuit– entretien de la prothèse – même rythme que le brossage des dents : après les repas et

au coucher– nettoyage avec une brosse dure, du dentifrice ou un produit

spécial prothèse– conservation de la prothèse dans de la chlorhexidine à 0,1

%

• Traitement antifongique local ou/et général– Local– Nystatine MYCOSTATINE suspension buvable– Amphotéricine B FUNGIZONE suspension buvable– Miconazole DAKTARIN gel buccal– Général Kétoconazole NIZORAL

Fluconazole TRIFLUCANEn cas de mauvaise tolérance ou d’échec au traitement local

Parasites buccaux

• Protozoaires : Parasite unicellulaire

1. Entamoeba gingivalis Amibe • Transmission par la salive• Observées dans la pyorrhées alvéolo-dentaires dont ils

profitent sans en être les agents responsables

2. Trichomonas tenax Flagellé• Très fréquent vers 40 ans • Quasi commensal de la bouche• Espaces inter dentaires, amygdales• Mauvaise hygiène dentaire ++• Rôle pathogène ?

ParodontopathieLocalisations extra-buccales : sinus, plèvre, poumon

• Diagnostic biologique : examen direct• Traitement : metronidazole 2 g/j pendant 7 jours• Prophylaxie : hygiène buccale

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