HISTOIRE de GORGE

A.Debard, M.Alvarez, A.Cabos, P.Delobel, P.Massip, B.MarchouService des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Purpan

Service d’ORL Hôpital Larrey

Madame F, 30 ans

• Célibataire, 1 enfant • Tabagisme actif 15 paquets/année• Pas d’antécédents médicaux notables• Pas d’immunodépression connue• Pas de voyage récent• Présente une rhinite croûteuse d’évolution

ancienne• Consulte pour des lésions nécrotiques diffuses

des cavités nasales et oro-pharyngées.• L’examen ORL est le suivant

Madame F, 30 ans

Fosse nasaleOro-pharynx

Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques?

1) Ulcération traumatique chronique d’origine toxique.2) Lymphome nasal T (ou Granulome malin centro-facial).3) Granulomatose de Wegener.4) Candidose oro-pharyngée.5) Chancre syphilitique.6) Gingivo-stomatite herpétique sur hémopathie aigüe.7) Mycose invasive.

Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques?

1) Ulcération traumatique chronique d’origine toxique.2) Lymphome nasal T (ou Granulome malin centro-facial).3) Granulomatose de Wegener.4) Candidose oro-pharyngée.5) Chancre syphilitique.6) Gingivo-stomatite herpétique sur hémopathie aigüe.7) Mycose invasive.

• Déclare consommer des drogues sniffées (cocaïne, héroïne) • Avoir augmenté sa consommation depuis l’apparition des

lésions oro-pharyngées, dans un but antalgique.

• Elle est fébrile à 38°8. TA = 110/70 mmHg• l’examen clinique général est normal• le bilan biologique ne retrouve pas de syndrome

inflammatoire, NFS normale.

Madame F, 30 ans

1/ La présence abondante de candida albicans et parapsilosisfluco-S sur les cultures biopsiques oriente vers un traitement antifongique par fluconazole seul.

2/ La découverte d’une Prevotella melaninogenica à la culture biopsique ne permet pas d’expliquer le caractère particulièrement invasif de l’atteinte.

3/ La sérologie aspergillaire négative associée à un antigène aspergillaire négatif écarte le diagnostic d’aspergillose invasive.

4/ L’absence de clonalité B ou T sur la biopsie permet d’écarter une pathologie lymphomateuse.

Examens complémentaires / prise en chargeQuelles propositions sont vraies?

1/ La présence abondante de candida albicans et parapsilosisfluco-S sur les cultures biopsiques oriente vers un traitement antifongique par fluconazole seul.

2/ La découverte d’une Prevotella melaninogenica à la culture biopsique ne permet pas d’expliquer le caractère particulièrement invasif de l’atteinte.

3/ La sérologie aspergillaire négative associée à un antigène aspergillaire négatif écarte le diagnostic d’aspergillose invasive.

4/ L’absence de clonalité B ou T sur la biopsie permet d’écarter une pathologie lymphomateuse.

Examens complémentaires / prise en chargeQuelles propositions sont vraies?

• Finalement……..• L’anatomo-pathologie retrouve :

– une nécrose de type ischémique avec surinfection bactérienne

– La présence de filaments mycéliens – une ostéite du plancher des fosses nasales avec

présence de filaments au niveau des zones inter-trabéculaires

Madame F, 30 ans

Quel traitement débutez vous?

1) Voriconazole2) Caspofungine3) Micafungine4) Posaconazole5) Amphotericine B

Quel traitement débutez vous?

1) Voriconazole2) Caspofungine3) Micafungine4) Posaconazole5) Amphotericine B

• la PCR Aspergillus revient positive sur l’ensemble des biopsies réalisées.

• Le diagnostic d’Aspergillose Invasive est posé • Un traitement par voriconazole est instauré, puis un

relais est réalisé par posaconazole en raison d’une réaction allergique cutanée.

• Elle bénéficie de la pose d’une gastrostomie d’alimentation afin d’épargner la sphère oro-pharyngée malheureusement inutilisable car très douloureuse.

• Une alimentation parentérale exclusive substitutive est mise en place sur chambre implantable.

Madame F, 30 ans

Madame F, 30 ans

• Nouvelle hospitalisation 2 mois après sa sortie du service, elle se plaint de :

• Nausées / vomissements• Vertiges / instabilité à la marche• Flou visuel voire diplopie

• L’examen clinique retrouve : • diplopie binoculaire prédominant à droite avec

paralysie du VI bilatérale• nystagmus central• vigilance fluctuante • amnésie antérograde• pas de syndrome méningé

Madame F, 30 ans

1) Accident vasculaire cérébral vertébro-basilaire2) Aspergillose invasive neuro-méningée3) Toxicité neurologique médicamenteuse4) Pathologie démyélinisante du SNC5) Carence vitaminique

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

1) Accident vasculaire cérébral vertébro-basilaire2) Aspergillose invasive neuro-méningée3) Toxicité neurologique médicamenteuse4) Pathologie démyélinisante du SNC5) Carence vitaminique

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

Au vue de l’IRM Quel est votre diagnostic?

1) Accident vasculaire cérébral vertébro-basilaire2) Aspergillose invasive neuro-méningée3) Toxicité neurologique médicamenteuse4) Pathologie démyélinisante du SNC5) Carence vitaminique

Au vue de l’IRM Quel est votre diagnostic?

1) Accident vasculaire cérébral vertébro-basilaire2) Aspergillose invasive neuro-méningée3) Toxicité neurologique médicamenteuse4) Pathologie démyélinisante du SNC5) Carence vitaminique : Gayet-Wernicke !!!

Le diagnostic de syndrome de Gayet-Wernicke est posé • Sémiologie neurologique typique• Imagerie cérébrale concordante avec atteinte bilatérale des

corps mamillaires• Dosage de vitamine B1 effondré• Bonne réponse avec la supplémentation vitaminique

OUF !!!!!!!!

-Récupération des capacités cognitives -disparition des déficits neurologiques-oculo-motricité normale

Finalement l’alimentation entérale est débutéeApports vitaminiques quotidiens suffisants.