Cancer du col utérin DU oncogériatrie · Facilite le traitement des gg inguinaux (lésion du 1/3...
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Cancer du col utérin DU oncogériatrie Dr. Louis Bazire, 07/02/2020
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Epidémiologie
• En 2017 en France : 2835 nouveaux cas, 1084 décès
• Liés à HPV dans ≈100% des cas
• Prévention :
Vaccination (filles de 11-14 ans)
FCV: 25-65 ans, taux de participation: 61,2%, Dépistage organisé ?
http://invs.santepubliquefrance.fr Mise à jour Avril 2018
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Nombre de nouveaux cas et de décès en 2017 en France métropolitaine par classe d’âge
>75 ans représentent 14% des nouveaux cas
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Classification: FIGO 2009
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Classification: FIGO
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Classification: FIGO 2018
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Bilan • Examen clinique : spéculum / TV / TR et schéma daté, recherche d’autres
localisations HPV
• Biopsies des zones lésionnelles (colposcopie en l’absence de lésions macroscopiques et frottis anormal)
• IRM pelvienne T2 et diffusion : Axial / sagittal / coupes fines perpendiculaires au col
Avec exploration ganglionnaire jusqu’aux veines rénales (L2)
Si possible avant conisation
• TEP-TDM FDG pour les tumeurs de >4 cm +/- Curage Lombo Aortique
• Sérologie VIH
• Fonction rénale
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Indications thérapeutiques
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Pas de différence
Majoration de toxicité dans la population oncogériatrique ?
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Aspects cliniques pré thérapeutiques : rôle de la consultation initiale
• Apprécier la situation personnelle du patient
• Information du patient et de ses proches
• Eléments de fragilité, comorbidités, chute récente, polymédication,
poids
• Interaction avec la radiothérapie : maladie de Parkinson sévère,
pacemaker, BPCO, insuffisance cardiaque
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Aspects techniques (1)
• Positionnement :
Doit être reproductible ET confortable (compliance)
Difficultés particulières :
- Cyphose importante (risque de bascule latérale)
- Membres supérieurs relevés
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Aspects techniques (2)
• Scanner dosimétrique
PDC & fonction rénale
Nephrotoxicité (biguanides)
Hydratation +++
• Fusion d’images
Optimisation de la délinéation
Durée/qualité des examens (IRM, TEP-TDM)
• Prendre en compte les hétérogénéités supplémentaires
Prothèse de hanche (artefacts +++)
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Aspects techniques (3)
• Faut-il hypofractionné ?
Rationnel
- Fatigue des transports / Rupture des repères quotidiens
- Inconfort de la table
- Efficacité symptomatique des HF palliatifs
En situation palliative ou hémostatique: OUI
En situation curative: discutable +++ (manque de données)
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Stades localement avancés, le standard : radio-chimiothérapie + curiethérapie utéro-vaginale • Radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité
45 Grays (Gy)
5 fractions / semaine de 1,8 Gy
Boost concomitant sur les
adénopathies
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Aspects techniques (4)
• RT – 3D vs modulation d’intensité (RCMI)
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Aspects techniques (5)
• La RCMI permet :
Meilleure préservation des tissus sains
Traitement concomitant de l’aire lombo-aortique
Facilite le traitement des gg inguinaux (lésion du 1/3 inf du vagin)
Boost concomitant des adénopathies
MAIS :
- Allongement de la durée de la séance
- Recalage irréprochable (RT guidée par l’image)
Boyle J et al. Gynecol Oncol 2014. 135: 239–243
Vargo J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014. 90 (5) : 1091 – 8
Lim K et al. Int J Oncol Biol Phys Radiat Oncol 2011 ; 79 : 348 – 55
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Radio-chimiothérapie concomitante
• Place de la chimiothérapie
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Cisplatine 40mg/m2 = standard de la RT-CT
Mais : néphrotoxicité, émétisant, hydratation
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Cisplatine vs carboplatine
ns ns
Meilleure tolérance carbo (asthénie, nausées), mais plus de thrombopénie
• 51 pts CCLA avec comorbidités (âge>60 ans, insuffisance rénale…)
• 2007-2010
• CT hebdo : Carboplatine 100mg/m2 vs Cisplatine 40 mg/m2
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Place de la curiethérapie utéro-vaginale
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Historique
• Début XXème siècle : premières curiethérapies gynécologiques avec le Radium
• Premiers applicateurs 2 cylindres vaginaux et 1 tube intra utérin
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Historique
• Années 30 : Manchester system
2 applications de 72H en 10j
3 longueurs de source utérine, 3 tailles ovoïdes
• Années 70 :
Modernisation des applicateurs
Utilisation de projecteurs de sources de césium
Bénéfices sur toxicité (stable sur contrôle local)
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Historique
• Années 2000
Matériaux IRM compatibles (volume cible plus précis)
Association vecteur endocavitaires et aiguilles interstitielles
(couverture latérale)
Augmentation de la dose au volume cible
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Sources radioactives utilisées
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Projecteurs de source - LDR (Bas débit de Dose) < 2 Gy/h (± AG + hospitalisation 2 à 5 jours) - PDR (Curiethérapie à Débit Pulsé) « « « « tend à remplacer le LDR - HDR (Haut débit de dose) > 12 Gy/h (TT ambulatoire possible)
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Applicateurs endocavitaires
• Moulage vaginal • Personnalisé
• Bonne application contre le col et les parois du vagin
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Applicateurs endocavitaires
• Applicateurs industriels • Métallique initialement (non IRM compatible)
• Plastique/ titane (IRM compatible)
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Problématique dosimétrique: atteinte paramétriale
• En cas d’atteinte paramétriale, on ne peut jouer que sur la sonde endoutérine pour augmenter la couverture latérale
• Dosimétrie limitée par la dose aux OAR
Solution : implantation paramétriale
• Toujours un système endocavitaire
• Associé à l’implantation guidée par l’applicateur d’aiguilles paramétriales
• IRM compatible
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Ring Utrecht
Fletcher
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Paramètres distaux
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L’échographie en cours de mise en place de l’applicateur permet d’éliminer le risque de perforation utérine (sonde médiane)
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Evolution des pratiques
IJROBP, 2014
7654 ptes
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• Un facteur indépendant de la survie
Curiethérapie utéro-vaginale
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Gill BS et al, National cancer Data Base Analysis of radiation therapy consolidation modality for cervical cancer, 2014, IJROBP
La curiethérapie peut-elle être remplacée par la stéréotaxie ?
Curiethérapie Meilleure survie
globale
HR for death = 1,86 (p
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La curiethérapie peut-elle être remplacée par la RCMI ?
Georg et al. IJROBP 2008
Moins bonne
couverture du
CTV HR avec
RCMI
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Alors pourquoi ça baisse?
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• Effet dose
Curiethérapie utéro-vaginale
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• Impact de l’étalement
Curiethérapie utéro-vaginale
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Dans quels cas la curiethérapie n’est-elle pas indiquée?
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Suivi en cours de traitement
• Renforcer le suivi clinique et les soins de support
Cs au moins hebdomadaire/aide des techniciennes/MT
Surveillance du poids et de l’état nutritionnel
Tenir compte des régimes associés : sans sel, diabétique
Prise en compte de l’anémie
• Aggravation d’une cardiopathie ischémique
Prévention du risque de déshydratation et de troubles ioniques
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Cancer du col de la femme âgée : tolérance
• Dans les protocoles actuellement validés, la curiethérapie des cancers du col du sujet âgé est en général bien tolérée quel que soit le débit de dose, avec des bons taux de contrôle local et de survie spécifique
• L’âge n’a pas d’influence sur l’efficacité de la curiethérapie
• L’indication devrait être considérée chaque fois que possible chez les patientes âgées présentant un cancer dol
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Conclusions
• Les nouvelles modalités techniques permettent une meilleure appréciation de l’extension tumorale et des organes à risque
• Evolution vers le PDR et surtout le HDR Ambulatoire
Hospitalisation courte
• La femme âgée sans comorbidité majeure doit être traitée de façon optimale
• La curiethérapie reste la meilleure technique d’escalade de dose et d’épargne des tissus sains
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Cancer de l’endomètre DU oncogériatrie
Dr. Louis Bazire, 07/02/2020
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Classification FIGO
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2016: ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer
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Etude PORTEC-1
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Etude PORTEC-1
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Etude PORTEC-1
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PORTEC-1: synthèse
Les patientes à risque intermédiaire-élevé ont été définies en
fonction de l’existence d’au moins deux facteurs de mauvais
pronostic parmi les suivants : grade 3, âge > 60 ans,
infiltration myométriale > 50%
Pour ces patientes à risque intermédiaire-élevé, l’analyse en
sous-groupe de cette étude a montré que la radiothérapie
pelvienne diminuait le taux de rechutes locorégionales à 10 ans :
23,1% dans le bras contrôle versus 4% dans le bras
radiothérapie
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:384-8
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Etude GOG 99
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Etude GOG 99
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Etude GOG 99: synthèse
En résumé, le premier essai randomisé évaluant la
radiothérapie pelvienne versus surveillance pour des
patientes chirurgicalement stadées avec un risque
intermédiaire montre un fort intérêt de la radiothérapie
adjuvante dans le sous-groupe risque intermédiaire
élevé.
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Etude PORTEC-2
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Etude PORTEC-2
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Etude PORTEC-2
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Etude PORTEC-2: synthèse
La CURIETHÉRAPIE de la voûte
vaginale doit être le traitement de
choix pour les patients ayant un
cancer de l’endomètre de RISQUE
INTERMEDIAIRE ELEVE
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Etude PORTEC-3
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Etude PORTEC-3
Pas de
différence en
SG et SSR
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Etude PORTEC-3: synthèse
62 - -
Cette étude ne permet donc pas d’établir la radio-
chimiothérapie post-opératoire comme un standard,
compte tenu de l’absence de bénéfice en survie globale
et d’un surcroît de toxicité.
En revanche, le bénéfice en survie sans récidive dans le
sous groupe des TUMEURS DE STADE III est important
(+11%).
Cette option semble pouvoir se justifier chez ces
patientes compte tenu de leur risque élevé de rechute,
en l’absence de contre-indication liée à l’état général ou
aux antécédents.
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Technique d’irradiation
• RCMI
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Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
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Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
L’irradiation pelvienne en RCMI diminue en moyenne la V30 Gy de 52% pour l’intestin grêle, de 66% pour le rectum et de
36% pour la vessie, en comparaison à une planification conformationnelle à couvertures égales des volumes cibles
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Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
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Technique d’irradiation: Efficacité de la RCMI
Plusieurs séries de patientes traitées sans groupe
comparatif ont montré des taux de contrôle
locorégionaux comparables aux traitements sans
modulation de l’intensité, avec un profil de toxicité plutôt
favorable
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Technique d’irradiation: Recommandation SFRO
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I192 Source changée tous les 3 mois
Traitement ambulatoire, indolore
« dose totale » 4 X 6,00 Gy à 5 mm (point de prescription) à 7
jours d’intervalle
Après 45 Gy RTE 2 X 5,00 Gy à 5 mm « « «
«
Durées séance: 5 à 10 min procédure 1h à 1h30 sur place
Curiethérapie fond vaginal : modalités
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Applicateur Contrôle RX
Projecteur
Dosimétrie
Curiethérapie HDR
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Curiethérapie haut débit de dose
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Aménagement et précautions
• Analyse de la période postopératoire (métrorragies)
• Si RTE, évaluation de la tolérance
• Examen clinique préalable (cicatrice)
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Conclusions
• Analyse délicate de la littérature MAIS:
Affinement de la place des traitements adjuvants
Amélioration des techniques => amélioration la tolérance
• Favoriser un traitement optimal de la personne âgée
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Cancers primitifs du vagin
Dr. Louis Bazire, 07/02/2020
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Epidémiologie
• Définition
• Pas d’atteinte cervicale / vulvaire
• 2% des cancers gynécologiques
• Post-ménopause: 80%
• Age moyen: 60-85 ans
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Facteurs de risque
• HPV ++ (16, 18, 31)
• Age
• DES : Femmes plus jeunes
0,1% des femmes exposées
• Autres : Adénose vaginale
ATCD de cancer du col utérin
Tabac
VIH
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Symptômes
• Saignements vaginaux post-coïtaux
• Pertes vaginales
• Masse
• Dyspareunies
=> Diagnostic souvent tardif
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Présentation clinique
• Trois types de lésions Ulcéro-bourgeonnantes (50-70%)
Infiltrantes (25-35%)
Superficielles (5-10%)
• Site préférentiel Tiers sup POST
Tiers inf ANT
40-50% multifocales
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Présentation clinique
• Histologie : SCC -80-85%)
Adénocarcinome (10-15%)
Sarcomes et mélanomes (2-3%)
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Classification FIGO
• Stade I Atteinte limitée à la paroi vaginale
• Stade II Atteinte du para-vagin
• Stade III Atteinte de la paroi-pelvienne
• Stade IV IVa – vessie et/ou muqueuse rectale
IVb – organes à distance
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Pronostic
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Pronostic
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Drainage ganglionnaire
• 2/3 supérieurs: iliaques
• 1/3 inférieur: iliaque int + inguinaux
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Bilan initial
• Examen clinique
• Empreinte vaginale
• IRM (gel) Hyper T2
• TEP-TDM FDG
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PET/CT
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Indications thérapeutiques
• Stade I RTE + curiethérapie
• Curiethérapie exclusive pour petits T1, traitement conservateur
• Curage pelvien (6-14% de pN+ pour stade I)
Chirurgie
• Lésions circonscrites 1/3 sup
•Colpectomie partielle + hystérectomie
•Marges 2cm
• Tiers inf: colpectomie totale
• Curage pelvien +/- inguinal
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Indications thérapeutiques
• Stade II-IVa ou N+: RT-CT + curiethérapie
RT-CT 45 Gy + curiethérapie endocavitaire +/- interstitielle
Chirurgie (-), sauf petit T2
• Colpectomie totale / curage
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Technique de RTE
• 3D/RCMI 45 Gy
• GTV: examen clinique, IRM
• CTV T : GTV + 2cm, vagin in toto, paravagin Prendre le col utérin et paramètres si lésion 1/3 sup
+/- utérus en totalité
• CTV N : Aires GG iliaques internes, ext, présacrés
+/- primitives si N+ ou atteinte 1/3 supérieur
Inguinaux si 1/3 inf
Boost intégré ou séquentiel (60 Gy)
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Place de la chimio concomitante
• Pas de niveau de preuve
• Cisplatine 40mg/m² (RCP)
• Comorbidités
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Réponse post RT
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Conclusion
• Tumeurs rares
• Données rétrospectives
• EBRT + BT Contrôle local : 80-90%
Contrôle pelvien >80%
Survie 5 ans : 40-70%
• Facteurs pronostiques Stade
Taille > 4cm
Réponse à la RTE
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Merci pour votre attention