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CERTIFICAT ONCOGÉRIATRIE DCEM3CANCER COLORECTAL DE LA

PERSONNE ÂGÉECAS CLINIQUES

Dr Bruno LandiDr Mathilde Gisselbrecht

Cancer CR: objectifs pédagogiques� Connaître la forme anatomo-pathologique habituelle des cancers du

côlon et du rectum� Connaître la fréquence de ces cancers� Connaître le terrain sur lequel ils se développent� Connaître les signes qui permettent de suspecter un cancer du côlon, un

cancer du rectum� Indiquer les examens complémentaires utiles au diagnostic des cancers

du côlon et du rectum� Connaître les explorations utiles à la décision thérapeutique: pour le

cancer du colon, pour le cancer du rectum� Énoncer les principes du traitement chirurgical des cancers non

compliqués: pour le cancer du colon, pour le cancer du rectum� Connaître le pronostic des cancers rectocoliques� Connaître les principales indications de la chimiothérapie adjuvante descancers colo-rectaux� Connaître les objectifs et les modalités de la surveillance d'un sujetopéré à visée curative d'un cancer colo-rectal

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• N°148 - Tumeurs du colon et du rectum- Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

CAS CLINIQUE COLON N°1

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� M. L 81 ans hospitalisé en Urgence pour sd occlusif� TDM abdo: sténose d’allure tumorale de l’angle colique

gauche avec dilatation d’amont. 1 ganglion centimétrique; 3 nodules hépatiques évoquant des kystes biliaires.

� Intervention chirurgicale: tumeur sténosante angle colique gauche. Résection colique gauche en 2 temps avec colostomie de décharge; curage ganglionnaire.

• Anatomopathologie: adénocarcinome bien différencié; 3 ganglions sur 14 métastatiques; STADE T3 N1

• Echographie hépatique : pas de localisation secondaire• Rx thorax: pas de métastase.

STADE T3 N1 M0

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MDV et ATCD’s• Veuf; 8 enfants • Autonome à domicile sans aides• Pas de troubles cognitifs• BPCO: jamais d’intubation• Artériopathie modérée des 2 membres inférieurs

Proposez-vous un traitement adjuvant ?

�Oui

�Non

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En théorie: OUI

• Pour les stades III : indication de chimiothérapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 à 8 semaines suivant la chirurgie. �Taux de survie à 5 ans 71% vs 64%.� Diminution du taux de récidive de 41%

LM Pasetto and al. Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients. Critical reviews in oncology/hematology 2005

Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients NEJM 2001

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6200 patients > 65 ans stade III.Pourcentage de chimiothérapie adjuvante selon l’âge:

�65-69 ans : 78%�70-74 ans : 74%�75-79 ans : 58%�80-84 ans : 34%�85-89 ans : 11%

Schrag D and al. Age and adjuvant chemotherapy use after surgery for stage III colon cancer. J Natl Cancer Inst 2001

Evolution postopératoire de M. L.

�Très affaibli après la chirurgie�Très mauvaise tolérance psy de la colostomie�Amaigrissement rapide de 5 kg�Chute rapide de l’albumine à 20 g/l�Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal à guérir sous ATB et kiné respiratoire

�Famille réticente

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Compte tenu de ces éléments:Patient trop fragilisé dans les 2 mois suivant l’intervention.

• Retour à domicile 5 mois après la chirurgie• Votre surveillance?

• Pas de récidive à 5 ans

Pas de chimiothérapie adjuvante

CAS CLINIQUE COLON N°2

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� Mr F 75 ans� Découverte lors du bilan d’une anémie d’une tumeur du

colon � Bilan d’extension négatif (TDM thoraco-abdominal)� Indication opératoire retenue:

�ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE.

�COLECTOMIE DROITE ELARGIE.

�ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE

TERMINALISEE.

anapath� Pièce d'iléo-colectomie montrant, à 6 cm d'une extrémité,

au niveau du colon droit, une tumeur circonférentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur, de type adénocarcinome lieberkühnien bien différencié avec 50 % de composante colloïde muqueuse, infiltrant jusqu'à la sous-séreuse, avec 3 ganglions sur 15 retrouvés métastatiques T3 N1.

� Limites de résection chirurgicale saines� Pas d'embolies tumorales intra-vasculaires ou

d'engainement péri-nerveux.

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REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROL OGIQUEONCOLOGIE DIGESTIVE DATE

Mr F 75 ans cancer du colon

TRAITEMENTColectomie droite élargie. Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee. Viscérolyse complète.

HISTOLOGIEPTMNAdénocarcinome bien différencié colloïde muqueux à 50%T3N1 (3 ganglions envahis) M0

QUESTION POSEEConduite à tenir

REPONSE RCPChimiothérapie adjuvante adaptée à l’état clinique.Avis onco-gériatrie

Le patient sera informé de la décision par le Dr

Evaluation gériatrique�Marié�Appartement 5ème étage avec ascenseur�2 enfants présents�Lourds ATCD: �entérocolite infectieuse, ischémique? en 1981 avec résection de grêle

�1990 AVC ischémique (hémiplégie G et hémianopsie latérale homonyme)

�1996 TVPMI et EP

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Evaluation gériatrique

� Trt: Previscan, Zocor�Dépendant pour les activités de la vie quotidienne

�ADL 3/6 (besoin d’aide pour toilette, habillage, alimentation)

�IADL 0 (pb visuels, +/- tbles cognitifs)�PS 2 (séquelles neurologiques)�AEG avec perte d’appétit – 3 Kg, albumine 27 g�Qq éléments dépressifs à surveiller

Evaluation gériatrique

�Troubles des fonctions supérieurs en rapport avec son AVC, MMS non réalisable (pb visuel, tbles praxiques), alexie, syndrome frontal, pas de DST, pas de trble du jugement majeur

�Troubles de la marche et de l’équilibre, pas de notion de chute

�Pas d’incontinence⇒ Plusieurs éléments de fragilité

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�Echo cœur pré-op pas strictement normale→Demande de bilan complémentaireAspect scintigraphique en faveur d'une large séquelle de nécrose

inférieure et de la moitié inférieure de la paroi latérale. Pas d'ischémie mise en évidence pour un test pharmacologique négatif cliniquement et électriquement.

Dilatation cavitaire avec akinésie inférieure étendue et altération de la FEVG en post-stress.

FEVG 35%

�Fonction rénale: créatinine 110 µmol, pas d’altération franche de la fonction rénale

� Suites opératoires simples, retour à l’état antérieur� Compte tenu de la qualité de la résection, de l’absence de

localisation secondaire, on ne peut pas accepter de toxicité importante de la chimio adjuvante chez ce patient

⇒Décision: surveillance simple

A 5 ans de l’intervention: pas de récidive de son cancer colique, dégradation neurologique => décès

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CAS CLINIQUE COLON N°3

� Patient âgé de 78 ans hospitalisé dans le service dans les suites d’une intervention chirurgicale en urgence pour syndrome occlusif sur adénocarcinome du sigmoïde. Tumeur classée T4N1Mx

� Colostomie � Le bilan d’extension retrouve des lésions secondaires

hépatiques

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Evaluation�Patient en bon état général, PS 1�Veuf depuis peu, habite en Espagne�Autonome pour toutes les activités de la quotidiennes

�ATCD: HTA modérée, cancer de prostate localisé traitée par radiothérapie en 2004

�Pas de troubles cognitifs�Pas de troubles de la marche ni de l’équilibre�Pas de syndrome dépressif

Examens complémentaires• Fonction rénale nle: créatinine 80 µmol/l• NFS nle: Hb 12 g• Bilan hépatique normal• Ferritine nle• Folates, vit B12 nx• Albumine 28 g• Marqueurs tumoraux ACE, CA 19.9 nx• Echographie cardiaque: bonne fct VG, pas de valvulopathie, FE 70%

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REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE

• Coloscopie avant chimiothérapie (marqueurs -)

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien.

• Pose de PAC.

• Chimiothérapie adjuvante type FOLFOX pendant 6 mois.

Suivi• Bonne tolérance de la chimiothérapie• Reste parfaitement autonome, gère seul sa colostomie,

vit chez sa fille en RP

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TDM TAP puis IRM hépatique• Petite lésion punctiforme dans le segment 6 du foie mesurant 9 mm de

diamètre.• Lorsque l'on reprend les examens antérieurs, cette lésion n'a par ailleurs, pas

changé de taille par rapport à tous les examens faits précédemment, tandis que les autres lésions ont disparu.

• En effet il n'est pas identifié dans le reste du parenchyme hépatique d'autre lésion nodulaire en particulier aucune des lésions visualisées sur les scanners précédents.

• Les caractéristiques IRM de cette lésion persistante après la chimiothérapie sont plutôt en faveur d'un angiome hépatique centimétrique du segment 6 du foie.

�Décision d’un rétablissement de la continuité�Coloscopie préop nle�CRO: On retrouve une carcinose péritonéale diffuse

non visible à l’imagerie; premier nodule qui bloque deux anses intestinales adjacentes avec grêle d’amont dilaté témoin d’une occlusion sur ce volumineux nodule; il existe plsautres nodules pariétaux, épiploiques ainsi que des nodules de carcinose disséminés dans le pelvis.

• résection du grêle avec anastomose jéjuno jéjunale terminoterminale, et sortie de l’iléon en iléostomie latérale.

• Reprise de la colostomie

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REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE

• Chimiothérapie palliative avec changement de ligne.

• Recherche de mutation KRAS.Folfiri +/- Erbitux

• Bilan biologique nal, albumine 36g

• Mutation K-RAS +• Chimiothérapie Folfiri – Avastin• Bilan après 6 cures: maladie relativement stable

(progression < 20%), patient peu symptomatique en dehors d’une asthénie, pas d’anomalie biologique

• Poursuite du traitement

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�Après 10 cures: progression sur le scanner de suivi au niveau hépatique et des lésions de carcinose; apparition d’une hypoalbuminémie à 34 g, cholestase biologique; soins de confort (Nov )

�Dans les semaines qui suivent: apparition de douleurs abdominales importantes nécessitant la mise sous morphinique avec une efficacité partielle

�Hospitalisation pour équilibration du traitement (janv )

• Réhospitalisation début mars pour AEG et majoration des douleurs

• TDM: patient polymétastatique poumon foie. Volumineuse masses de carcinose péritonéale, dont la plus volumineuse à droite est probablement responsable d'une fistulisation rétropéritonéale avec présence de bulles d'air et d'une infiltration la graisse en avant du muscle iliaque

• Soins palliatifs, décès du patient dans le service

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CAS CLINIQUE COLON N°4

Mme T 82 ans� Patiente vue en consultation pour 2ème avis sur PEC d’un

cancer du sigmoide.� Cancer diagnostiqué fin décembre sur sd occlusif en

rapport avec une tumeur sténosante de la jonction colo-sigmoidienne. Mise en place d’une endoprothèse par coloscopie

� Biopsies: adénocarcinome lieberkunien bien différencié, invasion minime de la musculaire muqueuse, mutation KRAS + (codon 13)

� Bilan d’extension: lésions secondaires hépatiques et possiblement pulmonaire (micro-nodules ss pleuraux)

� Reprise du transit après endoprothèse

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Evaluation� Mariée, vit en appartement avec ascenseur, pas d’enfant,

pas d’aide professionnelle, autonome toilette, habillage, alimentation

� Lourds ATCD: asthme sévère corticodépendant, MVTE, DID depuis 2002, baisse de l’AV en rapport avec un glaucome et des complications post-op d’une cataracte, arthrose diffuse handicapante pour les déplacements, cancer du sein en 2008 CCI T1cN+ (1gg/6), SBRI, RH+ traité par tumorectomie, radiothérapie et hormonothérapie

� Traitement: Cortancyl 2mg, hydrocortisone 30mg, Triatec5, Fémara 1 cp, Séropram, Inexium 40, Coumadine, Nébulisation Bricanyl/Atrovent, Pulmicort, Novomix 30 10 UI matin et soir, Collyres

Examen clinique�Patiente à l’état général conservé�Poids 66 Kg stable, PS 1-2�Troubles de la marche et de l’équilibre, pas de chute�Pas d’incontinence�Pas de troubles cognitifs�EC sans gde particularité�Biologie: iono nl, urée 7mmol, créat 105µmol (DFG

43ml/mn), alb 31g, ASAT/ALAT limite sup, PAL 5N, ferritine nle, Hb 10.2g, GB 7700, plaquettes 230000, ACE 1068µg/l, CA 15.3 nl, CA 19.9 449KU/l

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RCP• Décision d’une chimiothérapie palliative type LV5FU2 ou

FOLFOX

Bonne tolérance du traitement

CAS CLINIQUE COLON N°5

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présentation�Mme A 87 ans vue en consultation pour avis sur AEG et troubles du comportement

�Patiente mariée, vit entre France et Israël�Enfants en France très présents�Enseignante à la retraite�Pas d’ATC majeurs jusqu’en juillet dernier (7 mois): intervention en Israël pour sd sub-occlusif en rapport avec un cancer du caecum T3 N+ (1N+/11)

�Diagnostic non formulé ni à la patiente, ni à son époux�Bilan d’extension a priori négatif à l’époque

HDM� Pas de complications post-opératoires

� Depuis septembre, amaigrissement progressif avec anorexie, apparition de troubles anxieux avec idées délirantes (délire de persécution) ⇒ décision de rapatriement à paris

� A l’examen: patiente à l’état général médiocre, poids 38 Kg (-10 Kg), éventration réductible au niveau de la cicatrice de laparotomie, abdomen souple, pas d’hépatomégalie, pas de troubles du transit, le resta de l’examen est sans particularité.

� Sur le plan cognitif: pas de DTS, 1 rappel sur 3 à l’épreuve des 3 mots non récupérés par l’indiçage, troubles praxiques (praxies réflexives), manque du mot

⇒ décision d’hospitalisation pour bilan

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Bio�ionogramme sanguin nl, créatinine 67 µmol/l�Albumine 35 g�BH nl�NFS + P nle�Ferritine nle�ACE 4.9 µg/l, CA 19.9 67 Ku (2N)

Imagerie

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Prise en charge� Diagnostic: évolution métastatique hépatique d’un cancer du colon T3N+ à 7 mois de

l’intervention, troubles psychiatriques à type de délire à thème persécutifsur probable déclin cognitif sous-jacent difficile à évaluer dans le contexte, rôle de l’absence d’annonce au moment de l’intervention ?

� Décisions:

1. Annonce du diagnostic d’abord aux enfants puis à la patiente et à son époux

2. PEC psychiatrique, introduction d’un antipsychotique3. Présentation du dossier en RCP4. Traitement par voie IV privilégié5. Problème de l’intercure, décision maison de repos6. Surveillance tolérance et efficacité du traitement, réévaluation cognitive à

distance, adaptation du traitement psychotrope, soutien

CAS CLINIQUE COLON N°6

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Mme V Suzanne 95 ans�Vue en cs en septembre 2008 pour bilan d’une anémie normocytaire ferriprive à 8.5 g arégénérative, contexte d’insuffisance rénale chronique modérée créatinine 135 µmol/l (DFG 30 ml/mn)

�ATCD: plusieurs coliques nephrétiques�Mariée, vit au domicile avec son époux, appartement 4ème étage avec ascenseur, 2 enfants, femme de ménage 1 fois par semaine, autonome AVQ

� Examen clinique non contributif, état général conservé, poids 53 Kg

� Traitement:Zyloric, tardyféron, spéciafoldine� Bilan HDJ: albumine 34 g, ferritine 55 µg/l� Folates, vit B12 Nx� TDM: Lésion quasi-circonférentielle tissulaire du caecum

non sténosante.

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� Hospitalisée pour coloscopie� Depuis la 1ère consultation: a été transfusée de 4 CG� Pas de symptômes digestifs mais baisse de l’albumine� Echo cardiaque nle

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• Anapath: adénocarcinome liberkunien

• RCP: décision de chirurgie pour éviter les complications hémorragiques et occlusives

• Colectomie droite avec rétablissement immédiat de la continuité, suites opératoires simples, T3N0M0, pas de traitement complémentaire, RAD

CAS CLINIQUE COLON N°7

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Consultation gériatrie• Patiente de 90 ans vue en consultation après la découverte d’une tumeur

du haut rectum ou du bas sigmoïde, très sténosante avec impossibilité de franchir la lésion par le coloscope (adénocarcinome bien différencié atteignant au minimum la musculaire muqueuse).

• La lésion découverte sur des troubles du transit avec alternance diarrhée constipation, et anémie ferriprive depuis plusieurs mois réagissant mal à la supplémentation en fer per os.

• Veuve. Vit en résidence logement près de chez sa fille. Deux enfants, un fils en province, une fille à Maison Alfort.

• Il y a 1 an: accident vasculaire ischémique sylvien superficiel droit, avec découverte au décours de cette carence martiale. Sur le plan moteur, peu de séquelles de cet accident cérébral. Sur le plan cognitif les choses sont très difficiles à évaluer lors de ce 1er entretien, la patiente étant assez méfiante et ne répondant pas volontiers aux questions. J’ai néanmoins l’impression qu’il y a quelques troubles du jugement.

Traitement actuel : Simvastatine 1cp/j, Kardégic 75 mg 1 cp/j, Temestale soir au coucher, Lévothyrox 75 µg/j, Omeprazole.A l’examen clinique: état général franchement altéré, patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg, poids actuel 46 kgL’abdomen souple à la palpation et indolore, pas d’hépatomégalie. Se plaint d’une incontinence anale qui l’invalide sur le plan social. Examen clinique assez succinct car ne veut pas se faire examiner. Discours très négatif: Elle ne souhaite aucune prise en charge active, mais en même temps elle est très réticente à discuter ouvertement de son problème de santé. Je lui ai parlé d’éventualité chirurgicale mais elle est formellement contre. J’ai également évoqué la possibilité de mise en place d’une endo prothèse pour limiter les symptômes liés à l’obstruction ⇒ doit y réfléchirRassurée par le fait qu’on accepte de s’occuper d’elle, même si elle refuse les traitements

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• Mauvaise tolérance du fer per os (non pris) ⇒ proposition de perfusions de Venofer organisées au domicile

• Bio: albumine 37 g/l, créatinine 93 µmol/l, ferritine 10 µg/l, Hb10 g, VGM 83

• Lésion tumorale du bas sigmoïde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrêmement anfractueuse et irrégulière.

Accepte la mise en place de l’endoprothèse

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• Patiente très angoissée, désir de mort imminente, vue par psychologue, équipe mobile de soins palliatifs

• Transfert en SSR (retour à la résidence logement impossible)

• Nette amélioration de l’état thymique en soisn de suite• Lente progression de la maladie• Décès en USP 11 mois après le diagnostic initial

CAS CLINIQUE COLON N°

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Mme B 80 ans adressée en cs oncogériatrie

• Cancer du colon transverse diagnostiqué 4 mois auparavant dans le cadre du bilan de troubles du transit avec alternance diarrhées/constipation.

• L’intervention a consisté en une colectomie transverse élargie, avec résection de l’intestin grêle, pancréatectomie atypique sur la tête, omentectomie avec anastomose colo colique et anastomose grêlo grêlique.

• Histologie: tumeur indifférenciée à type d’adénocarcinome CK20 + avec métastases ganglionnaires massives. La tumeur est non mutée pour le gène KRAS.

• Suites opératoires compliquées avec choc septique, passage en ACFA et décompensation cardiaque, en rapport avec un abcès sous phrénique ayant nécessité un drainage.

• SSR 2 mois

• Veuve depuis peu, a déménagé sur Paris pour rapprochement familial

• ATCD: cancer du sein bilatéral en 2000 (chirurgie, curage, radiott à droite, tumorectomie gauche, hormonothérapie 5 ans)

• Totalement autonome ADL, IADL• Biologie: albumine 32 g, marqueurs tumoraux négatifsNFS: Hg 11 g VGM 99, créatinine 75 µmolPoids 55 Kg (poids de forme 67 Kg), EC sensiblement normal

Que faites-vous???

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Nouvelle imagerie�TDM TAP: �Très volumineuses adénopathies médiastinales, cervicales gauches

et rétro péritonéales.

�Lésion suspecte du segment 6 du foie de 12 mm de diamètre.

�Thrombose de la branche portale du segment VII .

�Pas de lésion parenchymateuse pulmonaire ou osseuse mise en évidence.

� Echo_mammographie:

�Absence de signe mammographique et échographique évocateur de malignité visible ce jour.

�ACR 0 droit.

�ACR 2 gauche.

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROL OGIQUEONCOLOGIE DIGESTIVE DATEPRINCIPAUX ATCDKc sein D 2000 (adénoK lobulaire invasif RH+ N-) : chir + Radiott + hormonott ( ?)Kc sein G 2002 (carcinome intracanalaire) : chirETAT GENERAL (OMS) OMS 1-2

HISTOIRE DE LA MALADIEChirurgie pour cancer du colon transverse en oct 2011 : colectomie transverse élargie avec résection intestin grêle + pancréatectomie atypique (tête), omentectomie anastomose colo-colique et grêlo-grêlique.Suites opératoires compliquées : abcès sous phrénique avec choc septique, passage en AC/FA et décompensation cardiaque.Vue 4 mois après la chirurgie : asthénie, troubles du transit, anorexie, qq vomissements, douleurs abdominales

EXAMENS COMPLEMENTAIRES / BILAN D’EXTENSIONTDM TAP : Très volumineuses adénopathies médiastinales, cervicales gauches et rétro péritonéales. Lésion suspecte du segment 6 du foie de 12 mm de diamètre.Thrombose de la branche portale du segment VII . DIAGNOSTIC TNM / STADEMétastatiqueTRAITEMENTHISTOLOGIE / PTMNTumeur peu différenciée à type d’adénocarcinome CK20+ ; tumeur non mutée pour le gène KRASQUESTION POSEE : Chimiothérapie palliative?

REPONSE RCPChimio palliative de type FOLFOX

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• Comment organisez-vous la prise en charge???

CAS CLINIQUE RECTUM N°1

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Mme V 85 ans• Patiente vue en consultation pour évaluation• Carcinome anorectal découvert devant des douleurs

anales• Coloscopie: lésion ulcérée occupant 90°de la

circonférence, étendue de la marge anale au bas rectum sur 5 cm; biopsies: prolifération tumorale maligne peu différenciée évoquant un adénocarcinome, coloscopie incomplète

• Extension locorégionale à l’IRM avec infiltration du mésorectum, extension au sphincter interne , doute sur atteinte du coccyx

• Biologie: Hb 14.2g, créatinine 54 µmol, calcémie nle, albumine 36g, ACE 4.2 ng/ml, CA 19.9 114 UI/ml

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• Patiente célibataire, sans enfant, vit seule, femme de ménage 1 fois par semaine, pas de famille proche mais entourage amical présent.

• Était relativement autonome pour les AVQ mais avec de plus en plus de difficultés, tout ce qui est administratif est géré par son amie

• Invalidée par une DMLA• ATCD: séjour en sanatorium pendant plus d’un an pour tuberculose pulmonaire et osseuse vers l’âge de 40 ans

• Pas de traitement au long cours

Examen clinique• Etat général relativement conservé mais extrêmement douloureuse avec impossibilité de s’assoir

• Poids 48 Kg (amaigrissement de 2.3 Kg), PS 1-2, troubles cognitifs d’aggravation récente avec troubles de la mémoire immédiate, abdomen souple, qq phénomène d’incontinence anale, cœur/poumon RAS, pas de rectorragie mais sd rectal

• Sd dépressif réactionnel

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RCP• Chimiothérapie première• En fonction de l’évolution: radiothérapie

CAS CLINIQUE RECTUM N°2

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• Patient âgé de 94 ans vu en consultation de chirurgie pour bilan du tumeur du rectum diagnostiquée à l’occasion de troubles digestifs à type de diarrhée avec incontinence anale

• Décision d’une hospitalisation en gériatrie pour bilan d’opérabilité et évaluation gériatrique

• Sera hospitalisé avec son épouse atteinte d’une maladie d’Alzheimer avancée

• Vit avec son épouse en région parisienne• Pas d’aide au domicile• 1 fils présent• Autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne +

s’occupe de son épouse• Pas d’ATCD majeur: pose de Pace Maker en 2004 pour

maladie de l’oreillette, hypoacousie non appareillée

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• Coloscopie: tumeur à 10 cm de la marge anale bourgeonnante hémi-circonférentielle sur 8 cm de hauteur saignant au contact (adénocarcinome)

• Bilan d’extension négatif• ACE 4.6 µg/l, CA19.9 41Ku/l (N<35)

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• Echo cœur: cardiomyopathie de type diastolique, FEVG 44%

• RCP: décision résection colo-rectale sans rétablissement de la continuité

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• Intervention chirurgicale: pas de pb• Adénocarcinome moyennement différencié stade T3 No• Pas de traitement complémentaire• Sortie en soins de suite avec son épouse

CAS CLINIQUE RECTUM N°3

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• Patient âgé de 94 ans vu en consultation de chirurgie pour bilan du tumeur du rectum diagnostiquée à l’occasion de troubles digestifs à type de diarrhée avec incontinence anale

• Décision d’une hospitalisation en gériatrie pour bilan d’opérabilité et évaluation gériatrique

• Sera hospitalisé avec son épouse atteinte d’une maladie d’Alzheimer avancée

• Vit avec son épouse en région parisienne• Pas d’aide au domicile• 1 fils présent• Autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne +

s’occupe de son épouse• Pas d’ATCD majeur: pose de Pace Maker en 2004 pour

maladie de l’oreillette, hypoacousie non appareillée

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• Coloscopie: tumeur à 10 cm de la marge anale bourgeonnante hémi-circonférentielle sur 8 cm de hauteur saignant au contact (adénocarcinome)

• Bilan d’extension négatif• ACE 4.6 µg/l, CA19.9 41Ku/l (N<35)

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• Echo cœur: cardiomyopathie de type diastolique, FEVG 44%

• RCP: décision résection colo-rectale sans rétablissement de la continuité

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• Intervention chirurgicale: pas de pb• Adénocarcinome moyennement différencié stade T3 No• Pas de traitement complémentaire• Sortie en soins de suite avec son épouse

CAS CLINIQUE RECTUM N°4

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• Mme R 86 ans adressée par son gastro-entérologue pour évaluation gériatrique.

• Découverte devant des rectorragies d’une tumeur du rectum à 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm

• T3N0M0

Evaluation gériatrique• Mariée• Appartement 6ème étage avec ascenseur• 4 filles• Aides au domicile 6h/j + garde de nuit car chutes

fréquentes

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Evaluation gériatrique• ATCD:�Hydrocéphalie à pression normale avec valve de dérivation ventriculo-péritonéale (1986)

�Colectomie pour polypes dégénérés en 1980• Traitement:Céris 2 cp par jour• PS 1-2• Nutrition: appétit correct, poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an), albumine 34 g

Evaluation gériatrique• Troubles de la marche et de l’équilibre, marche à petits pas , élargissement du polygone de sustentation, 1/2 tour décomposé, appui unipodal sur la jambe droite et gauche < 5’, nombreuses chutes avec impossibilité de se relever

• Fonctions supérieures difficiles à évaluer car patiente très opposante et agressive, MMS 26/30 avec aucun rappel à l’épreuve des 3 mots non récupérés par l’indiçage, troubles du jugement, troubles praxiques

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Evaluation gériatrique

• Autonomie�ADL 5/6 (incontinente, autonome toilette, habillage mais négligée)

�IADL 2/4• Pas de signe franc de dépression mais irritable

• Pas de pb sensoriel�Plrs éléments de fragilité: pb neurologique, chutes, troubles cognitifs, dénutrition, IU

Patiente hostile à l’idée d’une intervention

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUEONCOLOGIE DIGESTIVE

• DIAGNOSTIC Cancer du rectum• PRINCIPAUX ATCD• Hydrocéphalie avec derivation ventriculaire• Colectomie (1980)• Patiente dépendante.• ATCD FAMILIAUX

• ETAT GENERAL (OMS)2

• HISTOIRE DE LA MALADIE• Cancer du bas rectum non obstructif (rectorragies)• EE : T3N0

•

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• REPONSE RCP

• Amputation abdomino-périnale.

• Si refus de lapatomie : traitement palliatif (avec plasma argon si rectorragies)

• Après discussion avec la patiente et la famille, pas d’intervention chirurgicale, surveillance, transfusion à la demande

• 3 mois plus tard: fracture de hanche gauche après chute

• Importante perte d’autonomie au décours, aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive

• Retour à domicile avec aides 24/24• Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent, toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale

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• Décision d’une irradiation du rectum à visée hémostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) à 15 jours d’intervalle

• Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois• Progression de la maladie localement, décès de la

patiente chez elle 20 mois après le dg initial

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Minimally invasive surgery for colorectal cancer: quality of life and satisfaction with care in elderly patients

2013116 patients

33 pts > 70 ans coelioscopie 44 < 70 ans coelioscopie24 pts laparotomie 15 < 70 ans laparotomie

1 mois post opératoireMoins bonne qualité de vie pour les patients âgés ayant bénéficié d’une colectomie par coelioscopiePlus de fatique, de troubles du sommeil, de perte d’appétit et de dyspnéeRetentissement physique, psychologique et social

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