CALENDRIER MICTIONNEL 48 HEURES NOM : …………………….

Madame, Monsieur,

L’appréciation de la répartition et de la quantification de vos mictions est nécessaire, à la bonne compréhension de votre trouble

mictionnel ainsi qu’au suivi évolutif après traitement. Nous vous demandons de bien vouloir pendant 48 heures (jour et nuit), noter l’heure et le

volume de chaque miction sans exception. Le volume d’urine sera mesuré au moyen d’un verre doseur gradué.

Le / / Le / /

Heure

Volume

d’urine émis

(miction ou

sondage)

Impériosité *

(besoin urgent)

Fuites **

Apport

hydrique

(boissons en ml)

Heure

Volume

d’urine émis

(miction ou

sondage)

Impériosité *

(besoin urgent)

Fuites **

Apport

hydrique

(boissons en ml)

TOTAL

* Impériosité (besoin urgent d’uriner) et ** Fuites (pertes d’urine incontrôlées) : les côter de 0 à +, ++ ou +++ en fonction de leur intensité

EXEMPLE

Heure

Volume d’urine émis

(en ml)

Impériosité *

(besoin urgent)

Fuites **

Apport hydrique

(boissons en ml)

Lever matin

7.15

200 0 0

7.30 100 + 0 400

10.10 150 0 0

300

11.30 275 + 0 300

12.30 150 0 0 250

15.00 220 0 0

15.45 175 ++ 0

250

19.15 250 0 +

21.30 175 0 0 250

Coucher

22.30

100 0 0

3.30 250 0 +

TOTAL