burn out des médecins travaillant en soins palliatifsSouffrir de soigner: le burn outdes médecins...

64 La Lettre du Cancérologue - Volume XIII - n° 2 - mars-avril 2004

V I E P R O F E S S I O N N E L L E

L e stress professionnel n’est pas l’apanage des profes-sions de santé. Néanmoins, de nombreuses études enattestent l’existence chez les soignants. Les médecins,

de manière générale, restent en France une catégorie de soignantspeu étudiée ( 6 ), par opposition aux infirmières (17, 33). Leur santémentale est pourtant une préoccupation ancienne des pays anglo-saxons (5, 18, 24, 31). La solitude de l’exercice médical est-ellela seule raison de cette carence en France ?

L’évolution des attentes des patients face à la médecine, ledéveloppement incessant et exponentiel du savoir biomédical,le poids croissant des contraintes économiques hospitalières,les tâches administratives lourdes et répétitives retentissent surle médecin. Stress répétés et souffrance peuvent conduire auburn out – état d’épuisement physique et émotionnel décritdepuis longtemps ( 4 ), aux causes multiples et aux consé-quences préjudiciables sur la prise en charge des malades.

Souffrir de soigner : le burn out des médecinstravaillant en soins palliatifsSuffering in giving medical care: burn out syndromeamong physicians working in palliative care● P. Fournier*

“Les valeurs dominantes de notre société occidentale sont le bien-être physique, la satisfaction des plaisirs... et l’illusion de la toute-puissance de l’homme. L’infirmité, la maladie et la mort sont devenues anormales et doivent être combattues. Nous vivons une ère deconfort où tout concourt à l’éviction des situations pénibles ; la douleur se confond avec le ‘mal’ et n’est plus supportable. La perte deproches paraît incroyable et paradoxale : nous vivons aveugles à la mort...... Nous vivons ainsi une situation éminemment temporelle où la notion de bien est matérielle et celle de mal exprime l’inconfort... Quantà la mort, elle n’est plus un tremplin vers autre chose, mais une fin inavouable dépouillée de tout contenu. L’homme moderne vit inten -sément, puis bascule dans le néant...... Cette crise aboutit à la perte de repères essentiels tels que la conscience de notre finitude.”

M.L. Lamau. Manuel de soins palliatifs. Paris : Édition Dunod, 1996 ; 13.

“Choisir d’être médecin, ce n’est pas choisir entre deux spécialités ou deux modes d’exercice, mais d’abord entre deux attitudes, entredeux positions. Celle de ‘docteur’, celle de soignant. Les médecins sont plus souvent docteurs que soignants. C’est plus confortable, c’estplus gratifiant, ça fait mieux dans les soirées, les dîners... Le docteur ‘sait’ et son savoir prévaut sur tout le reste. Le soignant cherche àapaiser les souffrances. Le docteur prescrit. Le soignant panse. Le docteur cultive le verbe et le pouvoir. Le soignant dérouille”.

M. Winckler. La maladie de Sachs. Paris : Édition POL, 1998 ; 415-6.

Force est de constater la rareté des publications, enquêtes ouréflexions sur les sources de stress, le degré et les causes desouffrance, et enfin la fréquence du burn out chez les médecinstravaillant en soins palliatifs.

Ces derniers – entendus ici comme soins prodigués en fin de vie( 2 1 ), et non pas forcément leur restriction localisatrice à des uni-tés spécialisées – font-ils disparaître la souffrance ? Terrible illu-sion, car, compte tenu de l’angoisse de la société et de l’individuface à la mort et à l’au-delà, le médecin confronté à la fin de viereste lui aussi vulnérable. Cette vulnérabilité peut déboucher surl’épuisement, la “brûlure intérieure” et le besoin de se protéger.

Une deuxième illusion serait de supposer que les soins pallia-tifs transforment l’expérience du mourir et la rendent plush u m a i n e ! Cette “belle mort”, aseptisée, “palliativement cor-recte” (15), n’aurait-elle pas pour but de protéger le médecin ?Malmené, surchargé, surmené, épuisé, le médecin doit affron-ter la peine personnelle résultant de la rupture que la déchéanceet la mort d’un malade sont en train de provoquer en lui (16).*Service SSR, hôpital de Poissy, 78303 Poissy.


65La Lettre du Cancérologue - Volume XIII - n° 2 - mars-avril 2004

Après un survol de l’originalité du mouvement des soins pal-liatifs, on s’attardera, à travers l’analyse de quelques articles dela littérature, à identifier les sources de stress et de satisfactionau travail, en essayant de savoir si le burn out chez le médecinde soins palliatifs trouve son origine dans le caractère singulierde la relation médecin-malade ou dans la confrontation avec lasouffrance et la mort, ou tout simplement dans les conditions etl’environnement de travail, principalement constitué par l’équipeet la hiérarchie hospitalière.

Menace pour les patients, fatalité, prix à payer, fréquence,ampleur, modes de prévention, autant de questions sur cet épui-sement, questions parfois sans réponse devant le peu d’enquêtesauprès des médecins. Il serait temps pour les autres soignants dedécouvrir que le médecin travaillant en unité de soins palliatifs(USP), en équipe mobile ou en réseau, est vulnérable, et que saparole, qui exprimera doute et désillusion, peut être entendue.Car notons que la mort de ses patients le laisse parfois sans voix( 1 6 ) au sens propre et figuré, qu’il n’a presque rien à dire, ou àen dire, et qu’il n’a personne pour l’écouter (40, 41).

Soigner, panser, penser, réfléchir, souffler, mais aussi parler, telest l’univers du médecin. Son métier est porteur de satisfaction auplan professionnel et au plan humain. Le stress apparaîtrait commela rançon d’une qualité de soins préservée, d’exigences profes-sionnelles satisfaites. Mais le burn out ne finit-il pas par compro-mettre ces soins mêmes que le médecin cherche à préserver ?

LA DÉMARCHE PALLIATIVE : UN CHANGEMENTDE LOGIQUE... UNE MENTALITÉ

Depuis une quinzaine d’années, les soins palliatifs se sont large-ment implantés au sein des institutions hospitalières et à domi-cile. Cette tentative louable d’humanisation comporte un aspectp o s i t i f : répondre à la crainte de personnes malades d’un cancerd’être abandonnées et de décéder dans un univers hautementspécialisé ou technicisé où leur corps ne serait qu’un objetd’étude entre les mains de la science. L’aspect négatif de cecourant est de continuer à médicaliser la mort, car ce mouve-ment aboutit à ce contre quoi il voulait lutter : dans notresociété actuelle ultramoderne, on assiste à la promotion d’unenouvelle catégorie de citoyens, la catégorie des “mourants”, etd’une nouvelle catégorie de médecins, celle qui “sait faire del’accompagnement”. Certes, le mouvement “des soins palliatifs”a pour mérite de reparler de la mort dans une société où elle est(était) occultée, rejetée, niée, et véhicule ainsi une certaine idéede la vie, de la solidarité humaine devant la souffrance et unecertaine idée de la mort. Or, celle-ci n’est pas un événementm é d i c a l : sa survenue en milieu hospitalier ou institutionnel faitillusion. C’est un événement personnel auquel chacun est tenude se préparer.

La remise en question par la souffrance de l’autreTravailler en soins palliatifs, c’est côtoyer journellement, régu-lièrement, sans cesse l’autre, le malade souffrant... et, de manière

inéluctable, souffrir de cette souffrance (29, 31, 32). Souffrir devoir ces corps “morcelés”, dégradés, objets de dégoût et depeur, malodorants, remaniés, attaqués..., ces corps qui nous ren-voient à ce que nous sommes et à ce que nous pourrions devenirou deviendrons. Souffrir d’entendre le cri, la plainte, les hurle-ments, l’appel ou, au contraire, le silence de celui qui ne peut oune veut plus parler. Souffrir de voir l’entourage, la famille (unieou, au contraire, éclatée) qui parle, crie, se lamente, juge, récri-mine ou se renferme dans le chagrin. Mais le médecin – commetout soignant – n’est-il que le récipiendaire de la souffrance del ’ a u t r e ? Cette souffrance ne vient-elle que de l’autre ?

Le couple “savoir-pouvoir”Soigner, réparer, recoudre, suturer, cajoler, nourrir, bercer, conso-ler... Pourquoi ces aspirations si impératives pour le médecin ?La médecine sert-elle à former le praticien à jongler avec desconnaissances ou à soigner ?

“La longue formation universitaire le façonne pendant un mini -mum de huit à dix ans dans une collectivité où l’excellence sedéfinit par de très amples connaissances d’objectivation du corpsde l’autre. Les études médicales consistent à absorber un savoir.La compétence de chacun sera évaluée par cet acquis, dont lesexamens, et notamment l’internat, puis les publications scienti -fiques constituent le gage de légitimité. Le savoir fonde l’identitédu médecin : il donne accès au pouvoir sur le patient et lescollègues. Dans l’institution hospitalière, celui qui possède lesavoir médical semble avoir tout le pouvoir” ( 2 6 ).

Ce couple “savoir-pouvoir” (26) a évidemment une fonction deprotection, comme un bouclier que le soignant utilise contrel’angoisse générée par des situations médicales délicates. Mal-heureusement, il peut se révéler inopérant lorsque la médecinese trouve confrontée à ses limites, quand la maladie cancéreuseprogresse, et que l’état physique de la personne malade continuede s’altérer. Dans le contexte de soins d’accompagnement, si ceréférentiel “savoir-pouvoir” s’effondre ou se révèle inadéquat,le médecin se retrouve laminé par la souffrance de l’autre, sur-tout lorsqu’elle entre en résonance et fait écho à sa propre souf-france (36).

La médecine palliative requiert un changement de mentalité.Au lieu de se sentir investi d’un pouvoir et d’une responsabi-lité de “sauver des vies humaines” par l’intermédiaire de tousles progrès techniques et thérapeutiques ( 2 8 ) mis à la disposi-tion du corps médical, le médecin renonce à cette attitude.Proclamant cette impuissance à guérir, mais ne l’acceptantpas réellement, il reste traversé par un sentiment d’échec, detristesse et de culpabilité, notamment lors de la confrontationdirecte avec la mort de l’autre (syndrome du survivant), qui lerenvoie à sa propre mort et à l’angoisse qu’elle génère, culpa-bilité et échec du savoir. Mais, dans ce désir louable d’uneprise en charge de qualité des patients, resurgit bientôt en luiun sentiment de toute-puissance. À l’opposé, confronté à cetincessant souhait de savoir et de pouvoir souvent inhérent à safonction médicale initiale, il risque de chercher (à tort) à quitter



celle-ci pour s’identifier dans une autre fonction ou s’occuperd’autres territoires (philosophique, psychologique...).

La pression institutionnelleLe médecin hospitalier se présente généralement comme celuiqui sait. Il a le plus souvent une approche individuelle du soin e tun faible sentiment d’appartenance à la structure hospitalière.Toutefois, c’est souvent autour d’enjeux institutionnels ( 3 0 ) q u ese situe une concurrence féroce de laquelle émerge une autrereconnaissance, celle de ses pairs et de l’administration, et quese jouent souvent sa carrière et sa place dans l’institution et lesdifférentes instances que celle-ci comporte.

La mentalité de la société actuelleL’approche actuelle de la souffrance du médecin favorise uneexplication psychologique : les difficultés relationnelles avec lepatient, les familles, l’équipe soignante et l’institution sont abon-d a m m e n t décrites et les explications pertinentes. N’y aurait-ilpas une vision plus sociologique ( 2 7 ) ? Dans le contexte “d emédecine performante, de succès thérapeutique, d’incontes -tables progrès scientifiques, d’utopie collective de santé par -faite, d’une société qui refuse la souffrance et qui proclame ledroit à la santé (et par-là même à la guérison), confondu avecle droit et l’accès légitime aux soins, le médecin est en positionde souffrance, car il reçoit une demande qui se heurte à la dégra-dation du corps humain, au vécu du malade et à la mort ” (27).Dans ce contexte sociologique, le médecin ne serait qu’un “auxi-liaire de santé” (la question au patient “De quoi souffrez-vous ? ”est remplacée désormais par “Que désirez-vous ?”), qui n’auraitqu’à exécuter les prescriptions médicales. Tout contribue à ceque la médecine donne “de la guérison” sous la forme d’uneordonnance. C’est ce qu’il est censé faire ou, en tout cas, ce quela société attend de lui. Le médecin travaillant auprès de patientsen fin de vie résiste à ce courant sociologique, car il a déjà com-pris qu’une partie de la souffrance est générée par la rencontreentre cette utopie collective de la santé parfaite et la réalité del’homme souffrant.

Tout faire, mais ne rien direDeux lois régissent le monde médical. Premièrement, la “loi dutout” (38). Tout doit être fait pour le malade, aussi bien sur leplan médical que technique, voire idéologique. Le respect de cetteloi, de cet impératif, porte à mobiliser toutes les énergies pourque l’espace entre tâche prescrite et tâche réalisée soit quasinul, et conduit à un investissement presque total dans l’activitéde soin avec, à terme, un sentiment d’échec, voire de déses-poir, si tout ne peut ou n’a pu être fait. L’humilité du médecinconsiste souvent à savoir “passer le relais”, ses collègues etl’équipe étant là pour assurer la continuité des soins.

La seconde loi est la “loi du silence” (4, 38),qui va bien au-delàdu secret professionnel et dépasse amplement les obligationsdéontologiques. Elle camoufle des dysfonctionnements del’équipe et signifie que la souffrance du médecin ne peut jamaisêtre exprimée, reconnue, dite, parce que jugée inacceptable. Il estinterdit au soignant de penser et de parler. Cette loi du silence est

entretenue et aggravée par le corporatisme médical qui protègele confrère malade, l’autorise au recours à l’autoprescription etnie son épuisement psychique.

GÉNÉRALITÉS SUR LE BURN OUT DU SOIGNANTLe burn out est initialement introduit par Freundenberger en1 9 7 4 : il se décrit comme une grande fatigue professionnelleattribuée “à la mise à l’épreuve des idéaux professionnelspar des sollicitations multiples et souvent contradictoires”.La modélisation psychologique de ce concept ( 4 ) est due àMaslach, qui le décompose en trois dimensions :✓ l’épuisement émotionnel (tant physique que psychique) ;✓ le désinvestissement de la relation ou dépersonnalisation,la relation devenant impersonnelle, vide d’affects, le patientétant considéré, à l’extrême, avec cynisme et détachement ;✓ la diminution du sentiment d’accomplissement personnelau travail, avec le sentiment d’être incompétent et inefficace.

Maslach élabore ( 4 ) un instrument de mesure fiable, le MBI(Maslach Burn Out Inventory), autoquestionnaire à 22 i t e m sdont 9 mesurent l’épuisement émotionnel, 5 le retrait et ledésinvestissement, 8 la satisfaction au travail. Ces trois compo-santes sont indépendantes, mais aussi liées entre elles : l’épui-sement apparaît comme le résultat de sollicitations environne-mentales excessives pour les ressources de l’individu ; ledésinvestissement de la relation peut être compris comme unetentative de s’opposer à cet épuisement, mais conduit à unediminution de la satisfaction liée au travail, puisque la relationdésinvestie n’apporte plus la même satisfaction.

Définition, description et limites du concept de burn out (à nepas confondre avec une dépression), outils d’évaluation de cetépuisement et analyse des facteurs de stress, stratégies préven-tives individuelles et institutionnelles préconisées sont décrits e ndétail dans de nombreux documents et ne seront pas rappelés ici(4, 37).

Les professionnels de l’aide dispensent sous une forme ou uneautre un secours, une assistance, des soins, des conseils... à autrui.L’investissement dans la relation à l’autre est au centre de leuractivité professionnelle. De par la nature même de leur travail,ils sont régulièrement confrontés à la détresse humaine ( 3 7 ).

Dans ce champ des professions d’aide, le burn out survient lorsquel’individu ne parvient plus à faire face à ces contraintes de travailet renonce... trahissant en quelque sorte les valeurs associées à saprofession. La déshumanisation de la relation à l’autre – d e u x i è m edimension et noyau dur du syndrome – signifie que le soignantadopte une attitude et un comportement contraires à l’éthique età l’essence même de la profession qu’il a embrassée : cette dis-tanciation à l’autre, d’installation parfois insidieuse et progres-sive, conduit à soigner l’organe avant l’individu (considéré commeun objet ou une chose), avec toutes les conséquences néfastes quecela peut avoir sur la qualité de la prise en charge ( 2 1 ).



Poser le problème de l’épuisement émotionnel des soignants,c’est reconnaître la violence des émotions qu’ils peuvent ren-contrer et mettre en évidence l’humanité de la fonction d’aideaux soignants par rapport à la technicité des actes. Né d’une interrogation sur la souffrance au travail, le syndromed’épuisement prend, spécialement dans le champ de la santé, undéveloppement inquiétant. Malaise professionnel intemporel ouactuel, crise au sein de certains corps de métier ou phénomènesocial, cet état de fait va de pair avec une problématique exis-tentielle propre à notre époque. Comment une société occiden-tale peut-elle tolérer que ceux auxquels elle confie sa santé etsouvent sa mort s’épuisent tant, en donnant aux autres ? Le b u r nou t n’est pas une maladie. Assumer plusieurs décès par semaine,prendre des décisions thérapeutiques difficiles, être confrontéde façon répétée aux progrès et aux échecs de la médecine restelourd. Expression d’une crise d’identité, il signifie au soignantque le sens de son action, c’est l’autre. La valeur de l’acte résidenon dans la technique, mais dans la relation : en ce sens, lamédecine resterait-elle un art ?

LE BURN OUT DES MÉDECINS TRAVAILLANTEN SOINS PALLIATIFS

Généralités – Études préliminairesLe travail de soins comporte donc une charge mentale et psy-chique qui renvoie le médecin (et tout personnel soignant) à sonseuil de tolérance et à sa capacité à mobiliser ses ressources per-sonnelles ( 3 9 ). Chaque spécialité médicale possède ses particu-larités et rend compte de difficultés spécifiques pour le praticienqui y exerce son métier. Travailler en pédiatrie ( 4 2 ), en réani-mation ( 4 ), en cardiologie (4, 14), en maladies infectieuses,notamment avec les sidéens ( 6 ), en chirurgie ( 3 ), voire en radio-logie ( 2 0 ) , engendre de la souffrance, même si certaines causesparaissent directement liées à la spécialité concernée : lesvaleurs retrouvées au MBI dans ces différentes populationsvarient suivant les caractéristiques de celles-ci (âge, typed’exercice...), mais relativement peu suivant la spécialité ( 1 3 ).

Le milieu oncologique (7, 13, 18, 24, 39), hématologique (9) etles services de radiothérapie (1, 39) font l’objet d’étudesapprofondies dans lesquelles apparaît un niveau élevé d’épui-sement et de désinvestissement – comparable à celui observédans des services de soins intensifs, d’urgence ou pour soins desidéens (6, 13) –, mais un niveau d’accomplissement personnelmoindre, le milieu cancérologique apparaissant comme protec-teur (25). L’alternance curatif/palliatif, la surcharge de travail,la fréquence de répétition de la prise en charge de symptômesdifficiles tels que douleur, dyspnée, tumeur putride, hémorra-gies extériorisées, la répétition de décès ont amené, dans ladécennie écoulée, une réflexion palliative au sein de ce milieuoncologique (2, 7, 11, 24). Déjà, en 1991, Whippen et al. (46)font état de difficultés à prendre en charge des patients enphase palliative au sein de services aigus où alternent “chimio-thérapie et décès” : dans leur enquête, 60 % de 1 000 abonnés àla revue Journal of Oncology tirés au hasard renvoient leur

questionnaire, et 56 % de ceux-là déclarent avoir expérimenté leburn out dans leur vie professionnelle avec, comme raisons invo-quées, l’insuffisance de temps de vacances, la charge de travailclinique, les deuils répétés et l’accompagnement de patients enfin de vie. Cette prise de conscience incite certains auteurs à pro-poser de “décloisonner” le milieu oncologique et les services desoins de confort ( 7 ). Une circulaire récente du ministère de laSanté en France, qui met l’accent sur “les lits identifiés ou dédiésde soins palliatifs” dans des services de courte durée ou de SSR,irait dans le même sens ( 8 ). Cette pratique bouscule les mentali-tés, puisque ce qui unifie le groupe ou l’équipe, la logique cura-tive, disparaît au profit du patient, qui retrouve sa place centrale.Du coup, les hiérarchies sont bousculées, le questionnement et ledoute font irruption et des conflits peuvent apparaître ( 1 0 ).

Le milieu spécifiquement palliatif fait l’objet de peu d’études.Dès 1995, Vachon (psycho-oncologue, Canada) constate, aucours d’une revue de littérature exhaustive ( 4 4 ), que l’épuise-ment dans les services de soins palliatifs est loin d’être universel,et le montre comme étant moins élevé que pour d’autres spécia-lités. L’identification précoce d’un stress potentiel intrinsèque,lié à l’individu ou à sa fonction, et extrinsèque, lié au dysfonc-tionnement de l’équipe ou du système de soins ( 1 1 ), et la miseen œuvre de stratégies appropriées individuelles et de groupe(formation continue, projet d’équipe, groupe de parole) expli-quent sûrement ce niveau plus bas du burn out. Des travaux ulté-rieurs ( 4 5 ) corroborent ce fait, et Vachon démontre que l’essen-tiel du stress observé est dû le plus souvent à des facteursindépendants des soins donnés aux malades tels que l’organisa-tion du service, le fonctionnement de l’équipe et la pressionadministrative. Sans le nier complètement, l’auteur semble mini-miser le rôle de la confrontation avec la mort comme source destress ( 4 5 ) , contrairement à d’autres auteurs (39, 41) c o m m eShaerer ( 4 3 ) , qui suppose que la souffrance du médecin “ne setrouve pas dans les difficultés auxquelles il fait face, mais danscelles qui le surprennent faute de temps, de réparation, de sou-tien”. L’impréparation professionnelle à travailler en équipe, lapersistance fréquente d’un esprit de rivalité et la solitude dumédecin contribuent largement à ce syndrome ( 3 8 ).

Enquête française, 1994Dans le cadre de sa thèse de doctorat, A. Coulon, aidée dans sontravail par l’équipe de M. Filbet (Lyon), envoie 220 questionnairesà des médecins travaillant en soins palliatifs en France, Suisse etBelgique de langue française : 68 questionnaires sont renvoyés( 3 1 %) dans un délai demandé de trois mois ( 1 2 ). La moyenned’âge est de 42 ans et l’ancienneté de la pratique en soins pallia-tifs est en moyenne de 6 ans, avec une formation spécifique faitedans 52 % des cas – ce qui tendrait à prouver un choix “prémé-dité” d’exercer en soins de confort. Soixante-trois pour cent despersonnes interrogées participent à un groupe de soutien, et unpsychiatre et/ou une psychologue travaillent dans l’équipe dans73 % des cas. La part d’activité en soins palliatifs est de 61 % dutemps de travail en moyenne, et 28 % des praticiens interrogésvoudraient diminuer leur activité dans ce domaine. Le nombred’heures de travail par semaine est de 49,14 heures en moyenne,



avec un minimum de 14 heures et un maximum de 84 heures, cequi va ici dans le sens d’un surmenage certain ; 11 % des col-lègues ont eu un arrêt de travail durant la dernière année écoulée,et 18 % ont augmenté leur consommation d’alcool et de tabacdurant cette même année. Les résultats de cette enquête permettent de constater des scoresélevés d’épuisement émotionnel, des scores faibles de dépersonna-lisation et des scores moyens d’accomplissement, alors que s’occuperde personnes en fin de vie semblerait a priori peu gratifiant.

Retenons encore quelques “leçons” de cette étude :✓ Les caractères démographiques n’ont aucune influence sur laconstitution du burn out, que ce soit l’âge, le sexe ou le nombred ’ e n f a n t s .✓ Le pourcentage élevé d’activité en soins palliatifs semble favo-riser le syndrome d’épuisement, résultat qui confirme l’idée qu’ilest préférable de diversifier son activité professionnelle, l’inten-tion de baisser son activité étant directement liée à cet épuise-ment. En revanche, ancienneté d’exercice, formation spécifique àla pratique de fin de vie, temps de travail hebdomadaire en tantque tel n’ont pas d’incidence directe sur l’épuisement.✓ Les convictions personnelles religieuses ou philosophiques,la présence d’un(e) psychologue ou psychiatre dans l’équipe, laformation de l’équipe, les groupes de soutien ne protégeraientpas de la survenue du burn out ! Reste à savoir comment sedéroulaient exactement ces groupes de parole.✓ La prise de médicaments psychotropes et/ou l’augmentationde la consommation d’alcool et de l’intoxication tabagique sontcorrélées à l’épuisement.Considérée initialement comme un travail préliminaire devants’étendre de manière plus exhaustive en éliminant les biais del’enquête, cette excellente thèse n’a malheureusement pas été sui-vie de travaux ultérieurs à l'échelle nationale pouvant être coor-donnés ou demandés par la Société française d’accompagnementet de soins palliatifs (SFAP).

Étude de Graham et Ramirez, 1995Prévalence et causes du burn out parmi les médecins oncologues,les radiothérapeutes et les médecins travaillant en soins palliatifssont analysées à travers une enquête nationale réalisée au

Royaume-Uni ( 3 9 ). Tous les praticiens de ces différentes spéciali-tés sont interrogés, soit 476 individus, mais seuls 393 d’entre euxrenvoient leurs questionnaires (83 %) : la répartition du taux departicipation suivant la spécialité est donnée dans le tableau I.L’enquête comprend un MBI (4) et un questionnaire “psycholo-gique de santé” qui correspond à douze items du GHQ (39).

Le constat est que, pour toutes les catégories de facteurs de stress,les médecins de soins palliatifs sont en situation plus favorable : laprévalence du syndrome d’épuisement chez eux s’avère moinsimportante que chez les radiothérapeutes et équivalente à celle desoncologues médicaux (tableau II), avec un score d’épuisement à2 3 % et un score de satisfaction personnelle à 25 %. Un âge infé-rieur à 55 ans serait plus fréquemment associé à l’épuisement et àla dépersonnalisation, résultat qui irait à l’encontre d’une hypothèsecumulative du stress dans la survenue du burn out. La vulnérabilitéde la population des jeunes médecins hospitaliers (42, 44) s e r a i tliée à plusieurs facteurs, dont les lourdes charges horaires, lescontrats plus précaires, la moindre rémunération, les pressionshiérarchiques, l’encadrement insuffisant ou trop contraignant.Les facteurs de stress (tableau III), regroupés en quatre items, etles facteurs de motivation (tableau IV) sont analysés avec soin.Globalement, les médecins de soins palliatifs semblent moins vul-nérables que leurs collègues cancérologues ; le stress des radiothé-rapeutes est aggravé par la charge de travail (avec son retentisse-ment sur la vie privée) et par le risque d’erreurs médicales ; lesresponsabilités professionnelles et les conflits génèrent plus destress chez les oncologues médicaux.

Tableau II. Prévalence du burn out (mesuré par le MBI) suivant la spécialité (39).

Différences significatives entre (valeur du p)

Oncologues Radiothérapeutes Médecins Radiothérapeutes Oncologues RadiothérapeutesFacteurs médicaux de soins palliatifs et oncologues et médecins et médecins

de soins palliatifs de soins palliatifs

Nombre % Nombre % Nombre %

Épuisement 15 25 79 38 29 23 0,10 0,86 0,006émotionnel

D é p e r s o n n a l i s a t i o n 9 15 64 31 16 13 0,03 0,81 0,0003

A c c o m p l i s s e m e n t20 34 78 38 31 25 0,71 0,25 0,02personnel

Tableau I. Taux de réponse aux questionnaires (39).

Nombre Nombre Pourcentaged’envois de réponses de réponses

Oncologues médicaux 69 60 87Radiothérapeutes 253 207 82Médecins de soins palliatifs 154 126 82

Total 476 393 83



Les motifs de satisfaction au travail ont des niveaux élevésdans toutes les rubriques pour les cancérologues (notammentdans la rubrique “stimulation intellectuelle” liée à l’enseigne-ment et à la recherche), alors que les collègues de soins pallia-tifs déclarent trouver une grande satisfaction spécialement dansle contact avec le patient et la bonne maîtrise des symptômesphysiques.

La prévalence des troubles psychiatriques (28 %) semble indé-pendante des facteurs de stress tels que la faible satisfaction au

travail, le statut précaire, le risque thérapeutique ou la difficultéà prendre en charge et à traiter la douleur.

Enfin, tous les praticiens sont unanimes pour déclarer que leurniveau de stress est augmenté du fait d’un manque d’entraîne-ment à la communication et au management. Manifestement, lareconnaissance et la considération ne se jouent pas uniquementdans l’activité de soin, mais aussi dans le cadre de l’institu-tion : reconnaissance du travail médical et reconnaissance despairs sont bien différentes !

Pourcentage moyen d’items pour lesquels la rubrique Différences significatives entre (valeur du p)“un peu” ou “beaucoup” est considérée comme stressante

Oncologues Radiothérapeutes Médecins Radiothérapeutes Oncologues RadiothérapeutesFacteurs médicaux de soins et oncologues et médecins et médecins

palliatifs de soins palliatifs de soins palliatifs

Charge de travail, sentimentde surmenage et retentissement 58 60 47 0,65 0,01 < 0,0001sur la vie privée

Responsabilités professionnelles,gestion des conflits potentielsDifficultés avec l’institution 50 43 36 0,02 < 0,0001 0,002hospitalière et l’équipe

Contacts répétésavec la souffrance, la douleur,

22 29 18 0,006 0,22 < 0,0001les symptômes incontrôlables et la mort

Gestion des effets secondairesdes thérapeutiques

12 31 7 < 0,0001 0,08 < 0,0001et erreurs médicalesÉthique des décisions médicales

Tableau III. Facteurs de stress suivant la spécialité (39).

Pourcentage moyen d’items pour lesquels la rubrique Différences significatives entre (valeur du p)“un peu” ou “beaucoup” est estimée comme facteur de satisfaction

Oncologues Radiothérapeutes Médecins Radiothérapeutes Oncologues RadiothérapeutesFacteurs médicaux de soins et oncologues et médecins et médecins

palliatifs de soins palliatifs de soins palliatifs

Relations excellentesavec le patient et son entourage 84 80 93 0,20 < 0,0001 < 0,0001Gestion des symptômes

Statut professionnel etconsidération dans l’institution 78 68 76 0,007 0,76 0,002hospitalière

Possibilité d’une activitéde formation (congrès, 60 40 44 < 0,0001 < 0,0001 0,14recherche, enseignement)

Ressources personnelleset financières adéquates 46 32 62 0,001 0,0005 < 0,0001

Tableau IV. Facteurs de satisfaction suivant la spécialité (39).



Étude de Ramirez et Graham, 1996Pour tenter d’expliquer le niveau d’épuisement moindre chez lesmédecins exerçant dans les soins de confort, les mêmes auteurs( 1 9 ) comparent les origines de stress et le niveau de satisfaction autravail de cette catégorie de médecins à quatre autres catégories demédecins spécialistes : les chirurgiens, les gastro-entérologues, lesradiologues et les oncologues ; l’évaluation est faite à l’aided’autoquestionnaires dont les différents items sont regroupés enquatre rubriques principales.

Le taux de participation et de réponse est sensiblement identiqueentre les “médecins palliatifs” (126 réponses sur 154, soit 82 %) etles autres confrères (882 sur 1 183, soit 78 %). En médecine pal-liative, le sentiment de surmenage professionnel – avec les réper-cussions éventuelles sur la vie de famille – reste le facteur le plusstressant (tableau V), alors que, inversement, le contact avec lepatient et son entourage ainsi que le travail en équipe sont grati-fiants (tableau VI). Cependant, comparés à leurs collègues, cesont les médecins de soins d’accompagnement qui présentent lemoins de stress au surmenage (p < 0,001) et le plus de satisfac-tion dans la relation avec le malade et sa famille : cette dernièreconstatation démontre que la reconnaissance et le sentiment defaire œuvre utile sont un puissant réconfort pour les praticiens.

L’insuffisance de formation en communication, d’une part, et demanagement et de gestion, d’autre part, est signalée respectivementchez 35 % et 81 % des médecins de soins palliatifs, avec commecorollaire une fréquence d’épuisement en rapport, comme si lesmédecins ne se reconnaissaient pas du tout dans ce domaine, où sejoue pourtant une partie de leurs conditions de travail au quotidien etoù s’expriment des exigences administratives pressantes qui inquiè-tent et transforment l’exercice médical.

Au Royaume-Uni, pays pionnier dans le mouvement de soinspalliatifs ( 2 1 ), la pratique d’accompagnement des mourants sefait soit dans les services de médecine des centres hospitaliers,soit, et surtout, dans des “hospices” (dont le Saint Christopher faitoffice de figure de proue), lieux de vie spécialement aménagés etcréés dans cette optique et comparables aux USP d’Europe et duC a n a d a : dans ces institutions, la fréquence du stress est moindreen ce qui concerne l’encadrement médical, les moyens techniqueset financiers du service et de l’institution. Prise de décisions thérapeutiques difficiles, notamment sur leplan éthique, crainte de poursuites d’ordre judiciaire par plaintedéposée, confrontation avec la mort et la souffrance, annonce demauvaises nouvelles, relation avec des familles agressives restent

FacteursPourcentage de réponses pour lesquels l’item “un peu” ou “beaucoup”

est considéré comme facteur de stressMédecins de soins palliatifs Autres spécialistes Différences significatives (valeur du p)

Sentiment de surmenageet retentissement sur la vie privée 44 58 < 0,001

Responsabilités professionnelleset management 27 30 NS*Contacts avec la douleurphysique et la souffrance 28 24 NS*

Défaut d’encadrement et de moyens(financiers, équipement)de l’unité et de l’institution 25 41 < 0,001hospitalière. Incertitude quantà son financement ultérieur

Tableau V. Principaux facteurs de stress au travail (19).

FacteursPourcentage de réponses pour lesquels l’item “un peu” ou “beaucoup”

est estimé comme facteur de satisfaction

Médecins de soins palliatifs Autres spécialistes Différences significatives (valeur du p)Relations excellentes avec le patient,son entourage et l’équipe 85 75 < 0,001Statut professionnel et considérationdans l’institution hospitalière 78 75 NS*Capacités et ressources (ressourcesfinancières, sécurité d’emploi, 58 44 < 0,001expérience professionnelle...)Possibilités d’activité de formation (recherche, enseignement, congrès) 44 46 NS*comme “stimulant intellectuel”

Tableau VI. Principaux facteurs de satisfaction professionnelle (19).(*) Non significatif.

(*) Non significatif.



des sources de stress pour toutes les catégories médicales,mais nettement moindres en soins de confort – preuve indubi-table du dépistage précoce et de la prévention de ces facteursdans le programme de ce type de soins (tableau VII) ( 4 5 ).La seule différence inverse significative est le niveau de

stress élevé engendré par le contact avec le personnel infirmier !La gestion des symptômes physiques, de la fin de vie et de lapréparation au deuil, ainsi que le haut degré d’autonomie pro-fessionnelle restent significativement des facteurs de grandesatisfaction professionnelle (tableau VIII).

Pourcentage de cliniciens attribuant pour chaque facteurl’item “un peu” ou “beaucoup”

Sources de satisfaction Médecins de soins palliatifs Autres spécialistes Différences significatives (valeur du p)Aider les patients à traversle contrôle de leurs symptômes 98 89* 0,002

Gérer la fin de vie et la mort des patients 91 54* < 0,001Avoir un travail varié 82 84 NS**Avoir un haut niveau d’autonomieet de responsabilité 72 60 0,01Aider les patients devant une maladie curable 6 78* < 0,001

* Radiologues exclus ** Non significatif.

Tableau VIII. Sources de satisfaction (19).

Pourcentage de cliniciens attribuant pour chaquefacteur l’item “un peu” ou “beaucoup”

Sources de stress Médecins de soins palliatifs Autres spécialistes Différences significatives (valeur du p)Se tenir au courant des pratiquescliniques et des travaux de recherche 37 43 NS*Perturbation de la vie privéepar les astreintes 33 26 NS*Être responsable de la qualité de travaildes autres catégories de personnel dans le service 26 36 < 0,05Avoir affaire à des familles agressives,angoissées ou dans la détresse 22 35 < 0,01Être incapable de maîtriserles symptômes physiques 22 15** NS*Rencontrer des difficultésdans les relations avec les collègues 18 25 NS*Avoir à annoncer des mauvaises nouvelles 16 25** < 0,001Avoir à décider d’un traitement aux conséquencesdangereuses et aux effets indésirables 1 3 3 1 < 0,001

Difficultés relationnelles avec les jeunes médecins 1 1 1 4 N S *

Difficultés relationnelles avec les infirmiers(ières) 1 0 5 * * < 0,05

Difficultés relationnelles avec l’administration 8 1 2 N S *

Être confronté à la mort et à la souffrance 8 1 6 * * < 0,005

Se sentir mal payé pour le travail effectué 7 1 5 < 0,05

Être incapable de soigner 6 2 4 * * < 0,001

Se sentir responsable de la toxicité des traitements prescrits 5 2 2 * * < 0,001

Avoir affaire à la menace d’être poursuivi,aux fautes professionnelles 5 1 9 < 0,001

Avoir des décisions médicales à prendre pour raisons budgétaires 4 3 1 * * < 0 , 0 0 1

Difficultés relationnelles avec les paramédicaux 4 4 * * N S *

* Non significatif. ** Radiologues exclus.

Tableau VII. Sources de stress (19).



DISCUSSION“C’est dans cette phase de désarroi, dans l’expectative entresoins curatifs et soins palliatifs, au sein de laquelle il s’interrogesouvent sur le sens de son investissement... que le médecin setrouve poussé à réagir dans une diversité d’attitudes parfoisextrêmes et inattendues. Cette hétérogénéité de réponses alorsimposée ne peut que s’intensifier par la prise en charge simul -tanée de plusieurs patients dont la dissemblance dans les per -sonnalités et la disparité dans les traitements (eu égard auxd i f férents stades de la maladie) le portent à se retrancher dans unedistanciation affective extrême ou à se réfugier, à l’inverse, dansune identification maximale, lorsqu’il ne privilégie pas parfois uneforme d’absence dans la fuite et la dérobade.”

M. RuszniewskiFace à la maladie grave. Page 137 (41).

Contrairement au milieu infirmier (4, 23, 33), peu d’études éta-blissent et analysent la souffrance des médecins en soins pallia-tifs. Toutefois, il faut reconnaître au “mouvement des hospices”la large contribution qu’il a apportée à une réflexion et à une prisede conscience sur la souffrance des soignants. Il est presque banalde déclarer que la condition pour “prendre soin” et soigner effi-cacement les autres sans s’épuiser, c’est “prendre soin de soi”,de sa santé psychique. Car, si le discours palliativiste est large-ment diffusé depuis une vingtaine d’années, on voit poindrel’usure du médecin qui est devenu, à son corps défendant, un“spécialiste de la fin de vie”. Il peut accompagner le malade avecune certaine routine et une usure. Les conséquences du burn outs’avèrent donc importantes. L’épuisement émotionnel diminuesa capacité d’empathie et de relation avec le patient, qui peut doncd’autant moins exprimer son émotion et communiquer avec lesoignant. Le désinvestissement de la relation majore ce phéno-m è n e ; le médecin, étant moins disponible, réduit ses contacts oules limite à la seule technique. Le sentiment d’accomplissementpersonnel au travail entraîne une dévalorisation de ses compé-tences. Enfin, les troubles psychiatriques, l’automédicationtoxique éventuelle, indépendamment du risque psychologiquequ’ils engendrent, déterminent un risque technique pour lemédecin en diminuant sa fiabilité.

Dégageons quelques pistes de réflexion de cette revue dela littérature.

La motivationElle est double : d’abord celle qui a conduit à être médecin(métier), puis celle qui aboutit à travailler en soins palliatifs (enga-g e m e n t ) .

● Lieu de souffrance. Les soins de confort confrontent journel-lement à la souffrance et à la mort, surtout s’ils sont l’activitéunique du service ( 9 ). Dans ce cadre-là, la reconnaissance dupatient et de l’entourage familial, le sentiment d’être pionnier danscette forme de soin deviennent des leviers puissants pour tenirdans le temps.

● V o l o n t a r i a t . Pour un médecin, travailler en soins palliatifssous-tend un choix délibéré personnel (non pas une mutationimposée comme pour une infirmière), mais aussi un engagement.Celui-ci est l’expression d’une maturation professionnelle oùle médecin désire donner toute son importance “au prendres o i n ” ; de là émerge un idéal professionnel fort. Ce dernierconstitue un atout de départ, nécessitant toutefois de s’assou-plir au fil du temps pour ne pas se confondre avec des méca-nismes de défense rigides ( 4 1 ).

● P l u r i d i s c i p l i n a r i t é . Dispenser des soins de confort, c’estaccepter le travail en équipe et en découvrir les avantages etles inconvénients ; c’est aussi être convaincu que l’actionindividuelle n’est efficace qu’au cœur de l’action collective –la motivation personnelle se nourrissant et s’enrichissant decelle des collègues (9, 21, 30).

● Le patient et son entourage sont placés au centre du soin.Ceci constitue pour le médecin un rôle attractif ainsi qu’unrepère structurant lors de l’épreuve de confrontation de laréalité : la mort est là sans être un échec, ni non plus, biensûr, une banalité. Elle contraint le soignant au questionne-ment permanent ( 1 1 ).

● Diversification du travail et rôle de la formation. A v o i rdes activités variées (clinique, recherche, publication, activi-tés curatives...) protège manifestement du burn out (19, 39).De même, la formation permet d’actualiser ses connaissancesmédicales, mais aussi identifie et démasque des comporte-ments tels que la toute–puissance ou la distanciation, garan-tissant ainsi un excellent professionnalisme et évitant l’épui-sement. L’utilité de la mise en place de groupes de parolen’est pas à prouver (2, 10, 18), mais l’absentéisme des méde-cins dans ce type de réunion pose question ( 1 2 ) : c’est un lieupermanent de mise en commun d’interrogations et deréflexions, un lieu de décompression, d’écoute, d’analyse, deremise en question, un lieu d’émotions, de propos e n t h o u-siastes ou révoltés... S’attacher à rendre et à redonner la p a r o l eau médecin, c’est tenter de reconnaître sa souffrance etd’évoquer avec lui l’angoisse et le désarroi qui ponctuent sonparcours professionnel dans l’impuissance à tout guérir ( 3 5 ).

Spécificité de la charge en soins palliatifsLa charge et le caractère du travail sont assez spécifiques sur leplan émotionnel et sur celui de l’engagement relationnel. La ges-tion d’émotions opposées et intenses (fêter un anniversaire dansune chambre, accompagner la famille d’un patient qui vient dedécéder dans une autre chambre, gérer une dyspnée aiguë dansune troisième) est une tâche cruciale. Des moments de joie et deplaisir alternent avec des moments de tristesse, de peur et de pas-sage à vide, voire de désespoir (22). L’instauration de relationsfortes mais parfois éphémères avec patients et proches, où l’inti-mité et le secret d’une vie sont souvent révélés, l’obligation dedésinvestissement rapide après le départ du patient impliquentune souplesse et une flexibilité permanentes.



Facteurs d’épuisement en soins palliatifsManifestement, selon Vachon (44), l’incidence du burn outn’est pas aussi élevée que dans d’autres disciplines. Un certainnombre de dispositifs (volontariat, formation, groupe de sou-tien...) jouent un rôle protecteur (45) et contrebalancent l’inten-sité de la charge émotionnelle.

L’essentiel du stress proviendrait plus des conflits dansl’équipe et des difficultés de communication que du contactavec la mort (45). En effet, la nécessité d’un travail multidisci-plinaire fragilise l’équipe si celui-ci ne peut se réaliser dans debonnes conditions d’échanges, de coopération et d’entraide. Unmanque ou une insuffisance de concertation, notamment lorsde décisions éthiquement difficiles, peuvent se révéler fort pré-judiciables.

L’illusion collective grisante représente également unemenace. Le risque actuel est de donner aux soignants unevision idéalisée des soins palliatifs et d’assigner au méde-cin une mission impossible à tenir dans les conditionstechniques et médicales du travail qui est le sien. Créeractuellement une équipe mobile ou une USP représente uneinnovation et n’aboutit souvent qu’au terme d’une longueélaboration, institutionnelle ou en réseau, menée dans la luttepour la reconnaissance d’activité et l’obtention de subventions.

Manifestement, la précarité de l’emploi, l’incertitude sur lesort de l’hôpital, l’absence de projet sont des sources de stress( 1 9 ). À l’inverse, une équipe à l’idéal puissant, pleine deprojets, risque de se considérer comme une élite ou une vitrinem é d i a t i q u e : or, la réalité est tout autre, et l’illusion menaceune équipe engluée dans cet imaginaire ( 4 1 ). Dans ce sens,l’anticipation (objet récent d’un congrès) joue un rôle primor-dial ( 9 ).

En sommeLes mots ne sont jamais neutres. Dans ces réflexions s’enchevê-trent des dialectiques : professionnel/personnel, collectif/individuel, raisonné/passionnel, positif/négatif, motivation/désillusion, puissance/échec, compréhension/ condamnation...tout un ensemble d’émotions et de ressentis. Le contenu de latâche, la responsabilité, la reconnaissance, la considération sontdes leviers puissants de motivation au travail, ou des sources deburn out s’ils font défaut. Mais travailler en soins palliatifs,c’est aussi construire et perdre sans cesse.

Les termes, évoqués de manière plus explicite, peuvent êtreschématisés selon le diagramme ci-joint, où l’on observe deszones propres à l’individu, au service ou à l’institution, et deszones d’interface entre ces composantes, lieu de recoupement,d’affrontement et... d’épuisement (figure 1).

Figure 1. La motivation : au carrefour entre préoccupation individuelle, de service et institutionnelle.



CONCLUSIONLa finalité de la médecine n’a cessé d’évoluer au cours dessiècles, mais la logique qui anime le système hospitalier actuelest la logique curative et le rendement. L’extraordinaire déve-loppement des techniques médicales pourrait faire croire à satoute-puissance. Pourtant, et de manière incessante, souffranceet mort viennent lui rappeler ses limites. Cette confrontationentre volonté de soigner et réalité de la mort donne toute saraison au mouvement récent des soins palliatifs. Celui-ci acontribué à une prise de conscience de la souffrance du méde-cin devant l’échec thérapeutique et la mort, car le travailmédical génère une charge lourde qui affecte le bien-être psy-chologique, malgré les mécanismes de rétribution qui viennentmodérer ce retentissement.

Le syndrome d’épuisement ou burn out est le propre de touterelation d’aide à autrui, mais il s’avère paradoxalement moinsétudié et moins fréquent dans la population médicale tra-vaillant en soins de confort que dans des populations d’autresspécialités. L’instauration ancienne de moyens de préventionsemblerait en être l’explication.

Au-delà des raisons personnelles, de statut professionnel oud’organisation de travail trop souvent invoquées commesources de stress et d’épuisement, le burn out du médecin sur-vient devant cette confrontation directe avec la mort – raisonqui est souvent laissée à l’arrière-plan, voire niée.

Il est donc temps de redonner la parole aux médecins : le faire,c’est tenter de comprendre leur ressenti en les autorisant àexprimer leurs certitudes, leurs doutes et leurs difficultés ;c’est permettre d’identifier leurs propres mécanismes dedéfense. Favoriser la parole et apprivoiser l’écoute, c’estaccepter d’être dépositaire d’une souffrance sans réponsedevant la mort. S’interroger sur la vie, l’énigme de la souf-france, la mort peut conduire au désespoir, car la mort restepour l’être humain, “qui ne vit que sous le soleil” (selonl’expression de l’Ecclésiaste), inacceptable et même irrepré-sentable. Durer, endurer, perdurer, tenir, maintenir, détenir, s’user, brûler...La question véritable en soins palliatifs n’est peut-être pas“Comment durer ou rester en vie ?” mais plutôt “Pourquoi yest-on entré ?” ■

R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S

1. Akroy D, Caison A, Adams RD. Burn out in radiation therapists: the predictivevalue of selected stressors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(3):816-82.2. Astudillo W, Mendinueta C. Exhaustion syndrome in palliative care. Sup -port Cancer Care 1996;4(6):408-15.3. Campell DA, Sonnad SS, Eckhouser FE. Burn out among American surgeons.Surgery 2000;130(6):696-702.4 . Canoui P, Mauranges A. Le syndrome d’épuisement professionnel dess o i g n a n t s : de l’analyse du burn out aux réponses. 2e ed. Paris : Masson,2001.

5. Caplan RP. Stress, anxiety, and depression in hospital consultants, generalpractitioners, and senior health service managers. Br Med J 1994;309:1261-3.6. Castano I, Lert F. Les médecins hospitaliers et leur travail dans le champVIH/sida : contraintes, stress et burn out. INSERM U88, 1996.7 . Cherny NI, Catane R. Palliative medicine and the medical oncologist.D e f i n i ng the purview of care. Hematol Oncol Clin North Am 1996;10(1):1-20.8. Circulaire ministérielle sur l’organisation des soins palliatifs et de l’accompa -gnement en France - 19 février 2002. Circulaire n° DHOS/02/DGS/SD5D/2002.9. Colombat P. Souffrance des soignants. Site du Graspho : www.graspho.org.Voir aussi : L’anticipation en situation palliative. 2e Congrès du Graspho : 19-21 mars, Tours.10. Colombat P, Oriol P, Chassignol L, Moriceau M. Le groupe de réflexionsur l’accompagnement et les soins palliatifs en hématologie (Graspho) – Lessoins palliatifs des spécialités : une réponse à la souffrance des soignants. InfoKara 2001;61(1):27-31.11. Colombat P, Mitaine L, Gaudron S. Une solution à la souffrance des soignantsface à la mort : la démarche palliative. Hématologie 2001;(7):54-9.12. Coulon A. Étude du syndrome de burn out chez les médecins s’occupantde soins palliatifs. Thèse de doctorat de médecine. Lyon, 1994.1 3 . Dauchy S, Baille t F, Rodary C. Le burn out des soignants encancérologie : une menace pour les patients. Communication au 13e CongrèsSFRO. Paris, novembre 2002.14. Delecroix C. Approche des soins palliatifs chez le patient insuffisant cardiaqueen fin de vie. Mémoire pour le DU de soins palliatifs. Lille, 2000.15. Derzelle M. “Palliativement correct”. Communication au 7e Congrès nationalde la SFAP. Strasbourg, 2000.16. Goldenberg E. Souffrir de soigner. Rev Prat 1998;414:21-2.17. Gonnet F, Chadenet L, Dequecker C. Les processus de stress à l’hôpital : é t u d esociologique auprès des infirmières et de leurs partenaires de travail à la d e m a n d ede l’IGR, 1994. Département Santé : 100, rue de l’Université, 75007 Paris.18. Graham J, Ramirez A. Improving the working lives of cancer clinicians.Eur J Cancer Care 2002;11(3):188-92.19. Graham J, Ramirez A, Cull A, Finlay I, Hoy A, Richards MA. Job stressand satisfaction among palliative physicians. Palliat Med 1996;10(3):185-94.20. Graham J, Ramirez A, Field S, Richards MA. Job stress and satisfactionamong clinical radiologists. Clinical Radiology 2000;55:182-5.21. Jacquemin D. Manuel de soins palliatifs. Définitions et enjeux, pratiquede soins, psychologie et éthique. 2e éd. Paris : Éditions Dunod Privat, 2001.22. Leboul D, Goldenberg E. La plainte du soignant et la notion de “déses -poir thérapeutique”. Psychol Med 1989;21(3):392-4.23. Lert F, Morcet JF. Organisation du travail, stress et épuisement profes -sionnel chez les infirmières exerçant à l’hôpital : identification des sujets àrisque. INSERM U88. Hôpital de Saint-Maurice, 1997.2 4 . Lyckholm L. Dealing with stress, burn out and grief in the practice ofoncology. Lancet Oncol 2001;2(12):750-5.25. Lert F, Chastang JF. Les médecins des centres de lutte contre le cancer :le travail médical et son retentissement psychologique. INSERM U88. Saint-Maurice, 2001.26. Mallet D. Savoir-pouvoir et soins palliatifs. Communication au 6e C o n g r è snational de la SFAP. 3-4 avril 1998, Lyon.2 7 . Mallet D, Herbaut A, Soyez S, Delerue M, Chekroud H, Jacquemin D.Société, médecine et souffrance des soignants. Presse Med 2002;31:1206-10.28. Mallet D, Vinceneux P. Logique thérapeutique et logique palliative. RevMed Interne 1995;16:183-6.2 9 . Manoukian A, Massebœuf A. La relation soignant-soigné. Paris, 2e é d i -tion. Éditions Lausanne 1995.30. Mauranges A. Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier : manuelà l’usage des soignants. Montargis, 2001 (Mutuelle nationale des hospitalierset des personnels de santé).31. Meier DE, Back AL, Morrison RS. The inner life of physicians and care ofthe seriously ill. JAMA 2001;286(23):3007-14.3 2 . Mitaine L, Adiceom F, Colombat P. Face à la fin de vie, le syndromed’épuisement professionnel. Rev Prat 1998;12(428):22-5.



33. Molinier P, Scheller L, Rizet C. Enquête de psychodynamique du travailauprès des cadres infirmiers et des cadres supérieurs infirmiers de l’AP-HP 1 9 9 8 .Laboratoire de psychologie du travail du CNAM, 41, rue Gay-Lussac, 75005 Paris.34. Nallet G, Brunet I. La souffrance des soignants au quotidien. Lettre de laSFAP 2001;14:4.35. Noël B. L’impuissance à tout guérir : la souffrance des soignants. Jalmav1997;50:30-3.36. Pantilat SZ. End of life care for the hospitalized patient. Med Clin NorthAm 2002;86(4):749-70.37. Pezet-Langevin V. Le burn out : conséquence possible du stress au travail.In : Neboit M, Vezina M. Stress au travail et santé psychique. Toulouse : Édi -tions Octarès, 2002. Collection Travail et activité humaine.38. Pronost AM. Quand les soignants souffrent aussi : conférence donnée àBrive le 17 octobre 1997. Brive : ASP Corrèze, 1997.3 9 . Ramirez AJ, Graham J, Richards MA et al. Burn out and psychiatricdisorder among cancer clinicians. Br J Cancer 1995;71(6):1263-9.

40. Roussopoulos C. Mort des malades, souffrance des médecins. Film VHScouleur 1992. Production Fondation de France.4 1 . Ruszniewski M. Face à la maladie grave. Patients, famille, soignants.Paris : Dunod, 1995.42. Serwint JR, Rutherford LE, Hutton N, Rowe PC, Barker S, Adamo G. “Ilearned that no death is routine”: description of a death and bereavementseminar for pediatrics residents. Aca Med 2002;77(4):278-84.43. Shaerer R. La souffrance du médecin devant la mort des malades. Jalmav1988;14:20-1.4 4 . Vachon MS. Staff stress in hospice/palliative care: a review. PalliativeMedicine 1995;9:91-122.45. Vachon MS. Stress des soignants en soins palliatifs : dernières recherches.Eur J Palliative Care 1997;4(3):99-103.46. Whippen DA, Canellos G.P. Burn out syndrome in the practice of oncology:results of a random survey of 1000 oncologists. J Clin Oncol 1991;9(10):1916-20.

Tous les jours, recevez les temps fortsdu congrès sur votre messagerie électronique

où un lien hypertexte vous permettratrès facilement d’accéder au compte-rendu

présenté sous forme de brèves et de courtesinterviews.

Vous dés i rez :- re c evoir directement le e-j o u r n a l :

c o n ta c t e z d l a vey n e @ v i va c t i s - m e d i a . c o m- accéder au site :

c o n n e c t e z - vous à partir du 5 juin 2004s u r w w w. v i va c t i s - m e d i a . c o m / c o n g re s / a s c o 2 0 0 4 . h t m

A bientôt sur le Net !

burn out des médecins travaillant en soins palliatifsSouffrir de soigner: le burn outdes médecins...

Documents

Transcript of burn out des médecins travaillant en soins palliatifsSouffrir de soigner: le burn outdes médecins...