BPO Prevention Escarres Partie 1a

AMÉLIORER

LA PRÉVENTION

ET LA PRISE EN CHARGE

DES ESCARRES

Bonnes pratiques organisationnelles

« L’excellence au quotidien ! »

PREVENTION ESCARRES.indb 1 04/09/09 12:46

3

Charte éthiquedes projets d’amélioration en organisationconduits par la MeaH

L’objet des interventions de la MeaH est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients, de façon directe ou indirecte, ainsi que les conditions de travail des professionnels dans le contexte de « vie réelle ».

Les établissements sont volontaires et informés des modalités de collaboration.

En accord avec la MeaH, les professionnels décident des actions d’amélioration et les conduisent en veillant à leur impact sur la qualité des soins.

Les données utiles au projet sont recueillies par les établissements avec le concours des consultants.

La diffusion des données est anonyme. Sur accord de l’établissement, cet anonymat peut être levé.

Le fi nancement des chantiers est assuré sur fonds publics (Fond de modernisation des établissements de santé publics et privés).

La sélection des consultants est réalisée après appel d’offres en application du Code des marchés publics.

Les agents de la MeaH déclarent ne pas avoir de confl it d’intérêt avec les cabinets de conseil.

Les documents produits sont relus par un comité de lecture interne à la MeaH, incluant un médecin si le thème impacte directement la prise en charge des patients.

Dans un souci de qualité et d’éthique, chaque chantier fait l’objet d’une évaluation et d’un rapport selon les recommandations de publication sur l’amélioration de la qualité des soins.


5

Sommaire

Préface 7Remerciements 9Introduction 13

Partie 1Organiser le dépistage, la prévention

et la prise en charge des escarres 15

Partie 2Intégrer la problématique escarres

dans l’animation des équipes 149

Partie 3Gérer les ressources humaines et matérielles 215


© MeaH, septembre 200950, rue du Faubourg Saint-Antoine

75012 Paris


7

L’escarre est défi nie comme « une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une com-pression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses1». Il s’agit d’une pa-thologie courante en milieu hospitalier, et particulièrement dans les services de gériatrie, de neurologie, de rééducation, de soins intensifs ou encore de chirurgie.

Le dépistage, la prévention et le traitement des escarres font aujourd’hui l’objet de nombreuses recommandations professionnelles provenant de sociétés savantes ou d’agences sanitaires (comme l’HAS en France). Fréquemment, ces recommandations ne sont pas utilisées2 alors que la pathologie présentée par le patient s’y prête. Cet écart entre les recommandations et la pratique est fréquemment retrouvé pour l’ensemble des pratiques médicales et de soins3 et peut être la cause, en ce qui nous concerne, de l’apparition ou de l’aggravation d’escarres.

Un des freins à la mise en œuvre des recommandations (ou « implémentation ») peut être directement lié à l’individu, par exemple en raison d’une absence de mise à jour des connaissances. Mais les freins proviennent principalement de la manière dont le groupe de professionnels intervenant dans la prise en charge s’est organisé : planifi ca-tion des soins, échange d’information, coordinations des actes, organisation de forma-tion… Cette exigence d’organisation est rendue encore plus prégnante car la prise en charge des escarres nécessite un travail d’équipe intégrant de nombreux acteurs : mé-decins, infi rmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, nutritionnistes, assistantes sociales… Les établissements et professionnels de santé partenaires, en amont et en aval, doivent également être impliqués pour éviter une rupture de la prise en charge.

Décloisonner, former, faire communiquer et travailler ensemble les acteurs et apporter des solutions concrètes adaptées aux besoins et aux contraintes du terrain : tel est le sens de l’expérience du chantier pilote de la MeaH mené en 18 mois avec huit établis-sements volontaires, qui, malgré leurs diversités géographiques, de taille et d’activités, ont été confrontés à des problématiques communes. Au-delà de l’amélioration de la mise en œuvre des recommandations, les actions d’amélioration organisationnelles ont permis au fi nal de réduire l’incidence des escarres, de participer à la création d’un savoir-faire collectif et à la maîtrise des coûts.

Cet ouvrage synthétise les démarches menées et les outils développés par les établis-sements pilotes. Ils seront certainement utiles aux équipes de soins qui souhaitent se lancer dans un projet d’amélioration de la prise en charge des escarres dans leur établis-sement.

Dr Sébastien WOYNAR,Conseiller médical de la MeaH

(1) National Pressure Ulcer Advisoy Panel.(2) Prise en charge des escarres : revue de la littérature - MeaH, 2007 (www.meah.sante.gouv.fr).(3) Zerhouni, E. The NIH Roadmap Science 3 October 2003 : 63.

Préface


9

Tous nos remerciements aux équipes projets des établissements pilotes4, et notam-ment à :

Centre hospitalier de Redon- Thierry HORRUT, cadre de santé rééducateur- Hervé DEVILLERS, praticien hospitalier- Anne Élisabeth FRESIL, IDE, membre de la commission escarres- Cindy MARSAC, ergothérapeute, membre de la commission escarres- Nathalie LE ROCH, diététicienne

AP-HP hôpital René Muret-Bigottini – Sevran- Marie-Claire BAGOE FONTA, directrice des soins- Simonne FROGER, cadre supérieur de santé- Patricia CIMEN, cadre de santé de rééducation

Clinique du Château de Vernhes – Bondigoux- Philippe DI PIETRO, directeur adjoint - services économiques et fi nanciers- Frédéric SANGUIGNOL, directeur

Centre mutualiste de Kerpape – Ploemeur- Pierre-Yves MORCET, directeur des services de soins infi rmiers- Yannick AUDRENO, cadre de santé- Yolande LE NEURES, infi rmière- Fabienne BOURDIN, aide-soignante- Maryse GESSIAUME, aide-soignante- Rozenn LE BESQUE, ergothérapeute- Jacqueline LE BRUN, aide-soignante- Emmanuelle LE CAIGNEC, pharmacienne- Michèle LE COZ, psychologue- Michèle LE GARREC, ergothérapeute- Yolande LE NEURES, infi rmière- Marie-Bernadette LE NEVE, diététicienne- Henry LE PABIC, aide-soignant- Catherine LE PARC, infi rmière- Marie-Claire LE TOUMELIN, aide-soignante- Thérèse LEMOINE, animatrice - monitrice sportive- Nelly MAHE, aide-soignante- Louise NEDELEC, infi rmière- Pierre PEDELUCQ, médecin- Michèle PINEL, infi rmière- Morgan RIVALAN, faisant fonction de cadre infi rmier- Emmanuelle ROBO, kinésithérapeute- Alain SCAVINER, ingénieur biomédical- Hélène YHUEL-CHARUN, infi rmière

Centre de gérontologie des Abondances – Boulogne Billancourt- Jamileh JAFARBAY, médecin gériatre référent plaies et cicatrisation- Claire RIPOUTEAU, pharmacien, présidente COMEDIMS et CME- Maurice LAPIERRE, cadre de santé - DSSI- Françoise PORET, IDE unité SSR- Pedro ALVAREZ, IDE unité long séjour- Monique N’BUYI, aide soignante unité SSR- Frédérique CHARVET, aide soignante unité long séjour- F. DUPONT, directeur adjoint - services économiques et fi nanciers- Flora BORDJIAN, kinésithérapeute- Cécile LOMBARDIN, diététicienne- Daniel LEMESRE, directeur

(4) Par convention, les chefs de projet sont inscrits en première ligne.

Remerciements


Centre hospitalier Henri Mondor - Aurillac- Dominique COUROUGE DORCIER, praticien hospitalier, dermatologue- Édith COURNIL, cadre de santé- Daniel FLORY, cadre supérieur de santé- Catherine PRUNET, cadre de santé

Hôpital Georges Clémenceau - (AP-HP Champcueil)- Nathalie CERVANTES, praticien hospitalier, présidente de CME- Marie-Christine BERTRAND, cadre supérieur hygiéniste- Béatrice DUPUIS, IDE- Cécile TURBELLIER, ergothérapeute- Dominique MIGNIEN, directrice des soins et de la qualité

Hôpital local de Selles-sur-Cher- Christine DULAC, cadre de santé- Isabelle ETIENNE, directrice- Corinne SYRIES, IDE- Muriel LE PICAULT - Véronique BERCU

Nos remerciements également aux cabinets de conseil qui ont accompagné les

établissements :

CNEH - Jean-Luc LE MOAL- Éric CASSAGNE- Cécile GOGUET- Évelyne JOFFRION- Jérôme MAUDUIT

Alcimed- Florent SURUGUE- Diane D’AUDIFFREY


11

Table des matières

Partie 1

Organiser le dépistage, la préventionet la prise en charge des escarres ............................................... 15

Mieux dépister en identifi ant les patients à risques .........................................................16Protocoliser la prévention des escarres ............................................................................22Prendre en compte précocement le risque d’escarrespar une procédure d’accueil du patient ............................................................................32Améliorer la mobilisation physique régulière des patients ...............................................35Mettre en place un anneau de décharge du talon ............................................................41Aider le patient et sa famille à s’approprier les réfl exes de prévention ...........................44Protocoliser le traitement des escarres ............................................................................48Réaliser un classeur de procédures escarres ...................................................................66Tracer l’apparition et le suivi des escarres ........................................................................81Tracer les soins de pansements .......................................................................................86Connaître l’évolution d’une escarre par un suivi photographique ....................................92Améliorer la prise en charge et la traçabilité nutritionnelles .............................................99Protocoliser l’évaluation, la prise en charge et la surveillance de la douleur ..................110Intégrer la problématique escarres dans la planifi cation murale des soins ....................118Anticiper l’arrivée d’un patient porteur d’escarres par une pré-admission .....................126Assurer la continuité de la prévention et de la prise en chargeen préparant la sortie du patient .....................................................................................137Créer un carnet de communication avec les soignants de villeafi n d’assurer la continuité des soins ..............................................................................141Assurer un soutien continu sur les escarres par une ligne téléphonique dédiée (numéro vert) ...........................................................147

Partie 2

Intégrer la problématique escarresdans l’animation des équipes .................................................... 149

Défi nir des indicateurs en matière d’escarres ................................................................150Mesurer et suivre des indicateurs relatifs aux escarres .................................................154Communiquer pour institutionnaliser la problématique escarres ...................................168Développer des outils d’information sur le projet escarresà destination des équipes ...............................................................................................172Organiser et animer une journée professionnelle sur le thème des escarres ...............181Mettre en place une RME (revue de morbidité escarres) ..............................................184Sensibiliser le corps médical au codage PMSI des escarres .........................................192Valoriser le coût de prise en charge des escarres ..........................................................195Faire le lien entre le projet EPP de l’établissement et les escarres ...............................205Construire un plan de déploiement interne du projet escarres ......................................208


12

Partie 3

Gérer les ressources humaines et matérielles ......................... 215

Évaluer les connaissances des soignants sur les escarres ............................................216Mettre en place des formations sur les escarres ...........................................................229Former et informer les nouveaux agents sur les escarres .............................................236Désigner et mettre en place des référents escarres ......................................................247Optimiser l’utilisation de supports de prévention adaptés .............................................250Mettre en œuvre une maintenance adaptée des supports (matelas) ............................259Organiser le bionettoyage des supports de prévention .................................................261Favoriser une utilisation continue des matelas ...............................................................263


13

La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers a lancé en 2007 un chantier pi-lote de 18 mois auprès de huit établissements volontaires, afi n d’aider les équipes à améliorer la prise en charge des patients porteurs d’escarres. Nous saluons la volonté de progresser, les efforts fournis et les résultats obtenus par les équipes pilotes, qui ont été accompagnées et soutenues méthodologiquement par deux cabinets de conseil, Alcimed et le CNEH.

Les bonnes pratiques organisationnelles (BPO) mises en œuvre par les établissements pilotes ont été réunies au sein de cet ouvrage, qui constitue une « boîte à outils » pour tout établissement qui souhaiterait engager une démarche d’amélioration de la préven-tion et de la prise en charge des escarres ou renforcer ses actions. Il a été réalisé par Aurélie LEBRUN en collaboration avec le Dr Sébastien WOYNAR, conseiller médical de la MeaH et les consultants Florent SURUGUE du cabinet ALCIMED et Jean-Luc LE MOAL du CNEH.

Nous vous présenterons ainsi dans un premier temps les différentes bonnes pratiques mises en œuvre afi n de systématiser, d’homogénéiser, de tracer et fi nalement d’amélio-rer les pratiques en matière de dépistage, de prévention et de traitement des escarres, à chaque étape du circuit du patient.

Dans un deuxième temps, nous étudierons de quelle manière les établissements ont intégré la problématique des escarres dans l’animation de leur équipe, en mettant en place des indicateurs de qualité et en développant des outils de communication spéci-fi ques.

Enfi n, nous exposerons les actions des établissements concernant la gestion des res-sources humaines afi n de développer les compétences en matière d’escarres et la ges-tion des ressources matérielles afi n d’en optimiser l’utilisation.

Bonne lecture.

Aurélie LEBRUN

Dr Sébastien WOYNAR

Introduction


15

Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres

Partie 1

Organiser le dépistage,

la prévention

et la prise en charge

des escarres

La prise en charge des escarres repose sur l’intervention d’un ensemble d’acteurs au quotidien et à chaque étape du circuit du patient. De sa pré-admission jusqu’à son retour à domicile, il est important de forma-liser et de systématiser les modalités de prise en charge, afi n d’en assu-rer la continuité et la qualité. Cela repose notamment sur des processus et des outils de référence, communs à tous les acteurs.


16

Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres

Mieux dépister en identifi ant les patients à risques

Type de BPO • Mise en œuvre dans l’ensemble des 8 établissements pilotes

Indicateurs de suivi de l’action • Taux de patients ayant fait l’objet d’une mesure du risque par une échelle reconnue

Délai de mise en œuvre de l’action • 6 mois

Rappel de la problématiqueLes risques d’escarres doivent être identifi és le plus précocement possible afi n de pou-voir mettre en œuvre tous les moyens de prévention et ainsi d’éviter les escarres ac-quises. Cela ne semblait cependant pas être réalisé de manière systématique dans les établissements pilotes, ou cela n’était pas tracé.

Objectifs de la BPOMettre en place une évaluation systématique du risque d’escarres.

Mise en œuvre

Action envisagée

Il s’agit ici de développer des stratégies de prévention adaptées grâce à un meilleur dé-pistage. Pour cela, il est possible de mettre en place l’utilisation systématique d’échelles de risque reproductibles et validées, associée à une évaluation clinique.

Acteurs et gouvernance de l’action

• responsable de l’action : cadre de santé ;• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : IDE et IDE réfé-

rente escarres si possible, médecins ;• sponsors de l’action : les médecins, qui doivent sensibiliser les IDE et AS sur le « risque

escarres ».

Démarche

1. Recensement de l’existant

Il existe actuellement plusieurs échelles reconnues et valides, les plus utilisées sont celles de Norton, Angers et Braden.

2. Identifi cation du type d’échelle le plus adapté à l’activité et au profi l des patients

L’échelle de Braden a été identifi ée par les établissements pilotes comme la plus adap-tée aux services gériatriques. Ainsi, certains établissements gériatriques, comme l’hôpi-tal René Muret Bigottini, ont choisi de passer de l’échelle de Norton à celle de Braden, qu’ils considéraient comme plus adaptée à l’évaluation du risque escarres pour les per-sonnes âgées. La grille d’Angers et l’échelle de Norton sont également couramment répandues dans les services.Enfi n, le centre de Kerpape, établissement spécialisé en rééducation fonctionnelle, a choisi de ne pas utiliser ces grilles, qui ne conviennent pas pour certains patients jeunes handicapés notamment, mais de considérer que l’ensemble des patients est par nature à risque.

3. Systématisation de l’évaluation

La réalisation systématique de l’évaluation des patients par la grille a été intégrée au sein des protocoles, comme mode d’identifi cation du niveau de risque et comme point de départ des actions de prévention qui doivent être mises en place.


17


Une réévaluation du risque a également été prévue, de manière hebdomadaire pour certains établissements, bimestrielle pour d’autres et/ou lorsque le patient se dégrade.

4. Communication et formation

Les grilles et la procédure d’évaluation du risque sont présentées à l’équipe soignante au même moment que les procédures d’accueil et de prévention, par oral lors de réu-nions et par écrit dans le cadre de campagnes d’affi chages, de lettres d’information, etc.

Impact attendu sur l’organisation• amélioration du dépistage, meilleure identifi cation des patients pour lesquels les pra-

tiques de prévention sont à réaliser immédiatement ;• diminution du nombre d’escarres acquises.

Facteurs clés de succès / Risques et limites bonne compréhension et bonne maîtrise de la grille par les soignants ;

sensibilisation à la nécessité de dépister le risque d’escarres ;

intégration dans une procédure systématisée d’accueil du patient ou dans un proto-cole escarres ;

diffi cultés à changer les habitudes ;

évaluation réalisée insuffi samment rapidement après l’entrée du patient ;

peu de réévaluation systématique du score pendant le séjour.

Ils l’ont fait, ils en parlent« Nous avons cherché un moyen de priorisation des actions qui ne laisserait pas de place à l’interprétation. Le score de Norton nous est apparu comme étant, non seule-ment, un indicateur partagé par la communauté médicale mais, aussi, le moyen d’une démarche structurante pour les soignants ». Philippe DI PIETRO, directeur adjoint, clinique du Château de Vernhes

« Le dépistage est essentiel afi n de cibler le plus précocement possible les patients qui vont nécessiter une attention particulière pour prévenir les escarres. Les établissements l’ont systématisé en identifi ant cette étape comme point de départ de leurs procédures escarres ». Florent SURUGUE, responsable de mission ALCIMED

Exemples et outilsExemple 1 : grille de Braden utilisée par l’hôpital René Muret Bigottini

Exemple 2 : grille d’Angers utilisée par le centre hospitalier de Redon (SSR)


18


Exemple 1Grille de Braden utilisée par l’hôpital René Muret Bigottini

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21


Exemple 2Grille d’Angers utilisée par le centre hospitalier de Redon (SSR)


22


Protocoliser la prévention des escarres

Type de BPO • Mise en œuvre dans l’ensemble des 8 établissements du chantier

Indicateurs de suivi de l’action• Taux de respect des recommandations en matière de prévention• Taux de patients bénéfi ciant de l’ensemble des mesures de prévention

recommandées


Rappel de la problématiqueLes pratiques de prévention peuvent parfois être mises en œuvre de manière infor-melle, non coordonnée et non systématisée. Il peut alors être nécessaire de formaliser la procédure à suivre afi n d’homogénéiser et de systématiser les pratiques.

Objectifs de la BPO• améliorer la prévention des escarres ;• réduire le nombre d’escarres acquises.

Mise en œuvre

Action envisagée

Rédiger un protocole de prévention, que les soignants s’approprient et appliquent de manière pérenne.


• responsable de l’action : cadre de santé ;• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action – groupe de travail :

directeur des soins infi rmiers, médecins, IDE référente escarre (si possible), AS, réé-ducateurs ;

• les sponsors de l’action : mise en forme et diffusion par le service qualité, CME.

Démarche

Les dix étapes de la mise en œuvre sont :

1. bibliographie : recommandations, protocoles existants ;2. confrontation des pratiques avec les recommandations : le groupe de travail se

réunit afi n d’identifi er les différentes actions nécessaires en matière de prévention des escarres et pour défi nir un logigramme de prévention ;

3. rédaction des supports : le plus souvent, les établissements ont rédigé leur pro-tocole de prévention sous la forme d’un arbre décisionnel. Selon les scores d’éva-luation du risque d’escarres, les différentes conduites à tenir y sont décrites, ainsi que les acteurs et les supports d’information et/ou de traçabilité correspondants : protocole d’utilisation du matériel de prévention, fi che de suivi des mobilisations, etc. Une « check-list escarres » a également été créée par un établissement. Elle permet aux soignants de s’assurer que l’ensemble des mesures de prévention a bien été réalisé ;

4. validation par l’encadrement et le corps médical ;

5. phase de test et le recueil des commentaires, ajustements ;

6. validation et la mise en forme qualité ;

7. diffusion : défi nir le mode de diffusion du protocole ;


23


8. association du document aux autres protocoles escarres, au sein d’un classeur escarres et/ou sur le réseau Intranet de l’établissement. Ce document doit faire l’objet d’une communication auprès des soignants : les soignants doivent savoir qu’il existe, quelles sont les procédures défi nies, les outils associés, et doivent savoir où les trou-ver. Cela peut être expliqué oralement lors d’une ou de plusieurs réunions d’équipe ;

9. formation des soignants ;10. resensibilisations ponctuelles.

Impact attendu sur l’organisation• amélioration et homogénéisation des pratiques de prévention ;• diminution des escarres acquises et des stades supérieurs à 2.

Facteurs clés de succès / Risques et limites

un protocole simple et visuel, remis à jour ;

un protocole pertinent avec les spécifi cités du service et le bénéfi ce pour les patients ;

un protocole expliqué aux soignants : communication à réaliser ;

des procédures trop nombreuses, non lues ;

un protocole trop littéraire ;

la résistance au changement.

Ils l’ont fait, ils en parlent« Concernant la formalisation de nos pratiques, nous sommes partis de zéro. Le savoir-faire se transmettait oralement de soignant à soignant. Un gros travail a été fait en ce do-maine. Non seulement, il nous a permis d’écrire ce que nous faisions, mais également de revisiter nos pratiques en groupe de travail pluridisciplinaire. Ces documents permet-tront, d’autre part, d’améliorer l’accueil des nouveaux personnels ». Yannick AUDRENO, cadre de santé, centre de rééducation de Kerpape

« La création de guides permet d’uniformiser et d’éviter l’auto-décision ». Simonne FROGER, cadre supérieur de santé, hôpital René Muret Bigottini

« L’utilisation d’huile de massage a beaucoup augmenté au cours du programme MEAH, ce qui montre que le message est passé. Au-delà de l’effet strictement cutané, cela a probablement facilité l’action des soignants auprès des malades par le confort du geste technique ». Philippe DI PIETRO, directeur adjoint de la clinique du Château de Vernhes

Exemples et outilsExemple 1 : sommaire du protocole de prévention des escarres chez les patients âgés

de l’hôpital G. Clémenceau (AP-HP Champcueil)

Exemple 2 : protocole de prévention de la clinique du Château de Vernhes

Exemple 3 : protocole de prévention du centre de rééducation de Kerpape

Exemple 4 : logigramme de prévention du centre hospitalier d’Aurillac

Exemple 5 : check-list mémoire escarres du centre de rééducation de Kerpape

Exemple 6 : logigramme du centre de gérontologie des Abondances


24


Exemple 1Sommaire du protocole de prévention des escarres chez les patients âgés de

l’hôpital G. Clémenceau (AP-HP Champcueil)

SOMMAIREPHYSIOPATHOLOGIE DE L’ESCARRE ......................................................................................... 4I. Défi nition ........................................................................................................................................................................ 42. Classifi cation par stades et localisation .................................................................................................................. 43. Les facteurs favorisants ............................................................................................................................................. 5

3.1. Les facteurs explicatifs ............................................................................................................................................ 53.2. Les facteurs prédictifs de risque particulièrement importants en gériatrie ........................................................... 6

PRÉVENTION .................................................................................................................................. 7Évaluation : echelle de risque et jugement clinique .................................................................................................. 7Mesures de prévention ................................................................................................................................................... 9

I. Agir sur l’installation ................................................................................................................................................... 91.1. Le matériel à disposition ..................................................................................................................................... 91.2. L’installation du patient et la mobilisation alternée ......................................................................................... 15

2. Agir sur l’immobilité ................................................................................................................................................. 163. Agir sur la friction ..................................................................................................................................................... 174. Agir sur la m&cération ............................................................................................................................................. 185. Agir sur la dénutrition et la déshydratation ............................................................................................................. 18

5.1. La dénutrition .................................................................................................................................................... 185.2. La déshydratation .............................................................................................................................................. 20

Mesures d’information et d’éducation ....................................................................................................................... 21Guide d’attitude pratique .............................................................................................................................................. 23


25


Exemple 2Protocole de prévention de la clinique du Château de Vernhes

Prévention des escarres Clinique du Château de

Vernhes

OPC-TS-06-001 Pagination : 2/2

Responsabilité Tâches Documents références

1 – Médecin

2 à 5 et 6 à 9 : IDE et ASQ

10 : Diététicienne et médecin

11 : IDE et ASQ

12 : Médecin, IDE, ASQ

DPA-TS-04-002-01

5 et 9 : Fiches techniques de positionnement et mobilisation alternée OPC-TS-06-001-01

10 : Fiches de surveillance alimentaire et hydrique OPC-TS-29-001-01

Score � 16 Pas de risque

11 < Score > 15 Risque modéré

Score � 10 Risque élevé

2 – Mettre en place le matériel : - matelas gaufrier - potence - +/- Arceau

3 –Soins d’hygiène : - toilette quotidienne - changes fréquents - éviter la macération - vérifier la literie

5 – Changements de position : - alterner les positions - réaliser une installation correcte - assurer la traçabilité

10 – Dépistage et correction du statut nutritionnel : - à l’entrée, réaliser un mini MNA - actions en fonction du score - évaluation calorique sur trois jours - régime en fonction - pesée hebdomadaire pour les patients en secteur SSR

6 – Mettre en place le matériel : - matelas alternating - potence - +/- Arceau - matériel de positionnement

7 –Soins d’hygiène : - toilette quotidienne - changes fréquents - éviter la macération - vérifier la literie

9 – Changements de position : - alterner les positions - réaliser une installation correcte - assurer la traçabilité

11 – Education du patient

12 – Réévaluation hebdomadaire du risque d’escarres au moyen de l’échelle de Norton

4 – Examen des points d’appui et effleurage des zones à risque 8 – Examen des points

d’appui et effleurage des zones à risque

1 – A l’entrée de tout patient secteur SSR ou Médecine, évaluer le risque d’escarre au moyen de l’échelle de Norton


26


Exemple 3Protocole de prévention du centre de rééducation de Kerpape

P

1

Création

Mot clé : escarre

Cette procédure a pour but de définir les meilleures conditions pour prévenir l’apparition d’escarres au décours de l’hospitalisation d’un patient pouvant présenter ce type de risque.

Ensemble des services de soins et de rééducation. Chaque professionnel doit être conscient de sa contribution en la matière dans la chaîne du soin.

PRÉVENTION DES ESCARRES

PRO-OPC-CLI-005

NATURE DE LA MODIFICATION DIFFUSION

3. Documents de référence

Guide de bonne pratique HAS Bibliographie MEAH

2. Domaine d’application

1. Objet

DATE DE MISE A JOUR 11/06/08INDICE DE REVISION


27


Accueil du patient

QUI QUOI COMMENT

Secrétaire desadmissions

AS

Ergothérapeute

IDE / AS

MédecinÉquipe pluridisciplinaire

AS / IDE

IDE

Arrivée du patient

Constitution du dossier administratif d'admissions(coordonnées ...)

Transmission des informations recueillies via ledossier médical, social, soins IDE, rééducation

Accompagnement du patient et de sesaccompagnateurs dans le service de soins ou

information des ambulanciers sur la localisation

Entretien avec le patient et recueil des donnéescliniques et habitudes de vie

Si risque avéré ou présence imprévue d'escarre :- Examen cutané (alerte du médecin si besoin)

- Photos- Ajustement du plan de soins (support, installation)

Recueil de données1ère installation du patient et de son environnement

Appel del'ergothérapie ?

Déplacement systématique pour les tétraplégiques àla chambre du patient pour prévention de

complications cutanées par décharge de tous lespoints d'appuis (talons, sacrum, trochanter)

Dans les 24 premières heures, visite médicale,examen clinique et élaboration du projet de soins

- vérification des points d'appui,- hydratation de la peau (Biafine®),

- installation suivant protocole (à rédiger) drap sanspli, signalisation des rougeurs, levée des appuis

Le choix du support en lit est proposé par l'équipe et validé par le cadreen terme de disponibilité du matériel

Dossier médicalDossier administratif

Dossier informatisé

Dossier de soinsFiche individuelle de plannificationdu patient blanche IDE

Fiche individuelle AS

Traçabilité dossier ergothérapeuteTraçabilité dossier IDE "Fiche detransmission interdisciplinaire"

Prescription ordinateur + papier(traitements, examens biologiques)Prise en charge diététicienne +indication à la psychologue (alerte)

Classeur escarreFiches spécifiques

ENR-OPC-CLI-031 + PRT-OPC-CLI-051

Oui

Services des Admissions

Accueil infirmier

1ère installation pour la nuit

Non


28


Quotidien QUI QUOI COMMENT

AS

AS /IDE

AS

AS / IDE

AS / IDE+/- Ergo

Début de journée

Prévention de l'état cutané par :- une hygiène corporelle,

- une hydratation de la peau par effleurage (Biafine®),- information de tout changement de l'aspect cutané à l'IDE

- installations spécifiques au lit- surveillance nutritionnelle et hydrique

- vérification des points d'appui- profiter de ce moment pour une éducation spécifique du patient

Habillage- en accord avec le patient

Avoir une vigilance ++ sur le choix des vêtements(trop serrés, couture, texture)

Transfert avec lève-personne- choisir le bon filet (plein ou creux)

- éviter les plis avec les filets

Vérification du coussin du fauteuil :- à l'endroit

- bien au fond du fauteuil- bien gonflé (ni +, ni -)

- vigilance sur les plis des vêtements- vigilance sur la position en fauteuil

- vigilance ++ sur le temps en fauteuil (ne pas dépasser la duréeprescrite) avec implication du patient

- augmentation progressive du temps (heure en heure)

A chaque déplacement (fauteuil, chariot, douche, ambulance...)vérifier la présence du bon suppport et vérifier les branchements

des matelas

Fin

- Fiche de PEC de la prévention dansclasseur escarre- Protocoles à rédiger- Documents de traçabilité

Fiche de bon positionnement aufauteuil à créer

ENR Check list "mémoire escarre"Support d'éducation à créer

Noter dans les transmissions

ENR Check list "mémoire escarre"

Le matin en chambre

Mise en fauteuil

Pour les patients en lit, si nécessaire, retournement à horairerégulier avec hydratation des points fragiles (Biafine®)

Au coucher- vérifier tous les points d'appui

- hydrater (Biafine®)- installation de 3 coussins

Nuit- vérifier la bonne installation régulièrement (coussins, selles, urine)

- retournement si besoin- hydratation de la peau

AS

Livret escarre

Fiche mémoire "brancher matelas"

Réglage et/ou modifications :assise, dossier, accoudoirs, palettes, appui-tête.

Test FSA :- réglage coussin + fauteuil roulant

- changement coussin

Recherche des gestes fonctionnels évitant la prise de risque cutané

Ergo et/ou kiné+ éventuellement atelier

réadaptationet/ou service orthopédie

Ergo et/ou kiné + labo

AS

AS

Ergo

Fiche d'installation au lit

Fiches techniques filets à créer


29


Exemple 4Logigramme de prévention du centre hospitalier d’Aurillac

A l’entrée dans le service

Toutes les 3 à 4 heures

DR+ IDE + AS

IDE + AS

DR

IDE + AS

DR

tous services de soins

QUI ? QUAND ? QUOI ? COMMENT ?

Appliquer le présent protocole de prévention

Installer sur matelas à eau, coussins…

Mettre en place Echelle de Norton

Chan ger le patient de position ( toutes les 3/4 heures) …cf p10

Porteur d’escarre ?

NON

NON

OUI

OUI

Mettre en œuvre une nutrition adaptée

A l’entréedans leservrr ice

IDE + AS

IDE + AS

DR

Toutes les 3à 4 heures

DR

DR+ IDE+ AS


30


Exemple 5Check-list mémoire escarres du centre de rééducation de Kerpape

CHECK LIST

MEMOIRE ESCARRE

ENR-OPC-CLI-031

P

Check list mémoire escarre

Le bon support au bon moment

Examen cutané quotidien

Peau hydratée

Vérification des points d’appui

Changement de position organisé

Plis (vêtements/draps) évités

Matelas branché

Patient informé du risque

Transmissions réalisées


31


Exemple 6Logigramme du centre de gérontologie des Abondances

Toute apparition d’escarres doit faire l’objet d’une transmission au cadre d’étageÉduquer et informer le patient et sa famille

EN CAS D’ÉVOLUTION DÉFAVORABLE PRÉVENIR LE RÉFÉRENT

ÉVALUATION

Mobilisation

IDE / AS

SURVEILLANCECourbe de poids / diagramme

de soinsEntrée Patient

Déclin autonomieSTADE 0

AS

Protocole detraitement de

l’escarre et fichepansement

MédecinIDE

Adaptationnutritionnelle et

surveillance

IDE, AS,Diététicienne

Médecin

ProtocolePrise en charge

de la douleurIDE, AS

Médecin

BRADENIDE / AS

PREVENTIONSURVEILLANCE

EfficaceNon Efficace

BilanNutritionnel

MNASur prescription

médicaleDiététicienne

Matériels deprévention

IDE : décisionde mise enplace selon

protocolematériel

KINE / ERGO :choix

MobilisationIDE / AS

Suivihydratation

IDE : mise enplace

AS, ASH : suivi

Surveillancecutanée

Prise en chargede la douleur

> 15< 15

selon le stade

IDE,Kiné, Ergo

matériel adaptéInstallation et

Changement d’état patient


32


Prendre en compte précocement le risque d’escarres par une procédure d’accueil du patient

Type de BPO • Mise en œuvre : centre de rééducation de Kerpape

Indicateurs de suivi de l’action• Taux de dépistage du risque d’escarres à l’entrée• Délai de mise en œuvre des procédures de prévention et/ou

de traitement à l’entrée du patient


Rappel de la problématiqueLe risque ou la présence d’escarres doivent être pris en compte au plus tôt, dès l’accueil du patient. Le plus souvent, à l’instar du centre de Kerpape, la problématique escarres n’est pas intégrée dans les procédures d’accueil des patients.

Objectif de la BPOHomogénéiser les pratiques afi n de prendre en charge au plus tôt le risque d’escarres lors de l’entrée d’un patient.

Mise en œuvre

Action envisagée

Mettre en place une procédure d’accueil des patients intégrant la problématique es-carres.


• responsable de l’action : cadre de santé ou IDE ;• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : IDE, AS ;• les sponsors de l’action : direction des soins.

Démarche

1. Réaliser un logigramme

Un logigramme a été rédigé, défi nissant : le rôle des différents acteurs, les actes à me-ner et à tracer, les supports de traçabilité. Ceci est défi ni à chaque étape du parcours du patient dès son arrivée et jusqu’à son installation pour la première nuit.

2. Diffuser le logigramme

Ce logigramme a été intégré au protocole de prévention, dans la logique de pouvoir dépister le risque d’escarres le plus en amont possible et ainsi de mettre en œuvre la prévention très précocement.Les soignants disposent ainsi au sein du protocole de prévention, d’un descriptif com-plet de chaque étape de prise en charge d’un patient, au regard du risque d’escarres. Les acteurs et les outils sont identifi és pour chaque étape, ce qui permet d’homogénéi-ser les pratiques, même pour les nouveaux soignants.


33


Impact attendu sur l’organisation• meilleur taux de patients dépistés ;• prévention plus précoce ;• amélioration et homogénéisation de l’accueil du patient ;• diminution des escarres acquises.


réalisation d’un support simple et visuel ;

explication de la procédure et communication sur le sujet auprès des soignants en continu ;

adaptation de la procédure aux contraintes spécifi ques de chaque service ;

manque de temps pour mettre en application ;

formalisation trop rigide des pratiques ;

document support non connu ou non consulté.

Ils l’ont fait, ils en parlent« Les quelques heures d’attente nécessaires à trouver le support adapté lors de l’arrivée d’un patient suffi sent à la constitution d’une escarre. Nous espérons avoir fait passer le message par le biais de ce chantier et ainsi améliorer l’accueil des patients dans les hôpitaux et les cliniques ». Yannick AUDRENO, cadre de santé, centre de rééducation de Kerpape

Exemple et outilsExemple : protocole d’accueil du patient du centre de rééducation de Kerpape


34


ExempleProtocole d’accueil du patient du centre de rééducation de Kerpape

Accueil du patient

QUI QUOI COMMENT

Secrétaire desadmissions

AS

Ergothérapeute

IDE / AS

MédecinÉquipe pluridisciplinaire

AS / IDE

IDE

Arrivée du patient

Constitution du dossier administratif d'admissions(coordonnées ...)

Transmission des informations recueillies via ledossier médical, social, soins IDE, rééducation

Accompagnement du patient et de sesaccompagnateurs dans le service de soins ou

information des ambulanciers sur la localisation

Entretien avec le patient et recueil des donnéescliniques et habitudes de vie

Si risque avéré ou présence imprévue d'escarre :- Examen cutané (alerte du médecin si besoin)

- Photos- Ajustement du plan de soins (support, installation)

Recueil de données1ère installation du patient et de son environnement

Appel del'ergothérapie ?

Déplacement systématique pour les tétraplégiques àla chambre du patient pour prévention de

complications cutanées par décharge de tous lespoints d'appuis (talons, sacrum, trochanter)

Dans les 24 premières heures, visite médicale,examen clinique et élaboration du projet de soins

- vérification des points d'appui,- hydratation de la peau (Biafine®),

- installation suivant protocole (à rédiger) drap sanspli, signalisation des rougeurs, levée des appuis

Le choix du support en lit est proposé par l'équipe et validé par le cadreen terme de disponibilité du matériel

Dossier médicalDossier administratif

Dossier informatisé

Dossier de soinsFiche individuelle de plannificationdu patient blanche IDE

Fiche individuelle AS

Traçabilité dossier ergothérapeuteTraçabilité dossier IDE "Fiche detransmission interdisciplinaire"

Prescription ordinateur + papier(traitements, examens biologiques)Prise en charge diététicienne +indication à la psychologue (alerte)

Classeur escarreFiches spécifiques

ENR-OPC-CLI-031 + PRT-OPC-CLI-051

Oui

Services des Admissions

Accueil infirmier

1ère installation pour la nuit

Non


35


Améliorer la mobilisation physique régulière des patients

Type de BPO

• Mise en œuvre◗ Clinique du Château de Vernhes◗ Hôpital local de Selles-sur-Cher◗ Centre gérontologique des Abondances

Indicateurs de suivi de l’action • Taux de respect de la recommandation de prévention par la mobilisation régulière des patients


Rappel de la problématiqueLes patients doivent régulièrement être changés de position afi n d’éviter de trop solli-citer les points d’appui et ainsi de prévenir la formation d’escarres. Cette mobilisation doit être tracée afi n que chaque intervenant puisse suivre les actions réalisées et puisse assurer une continuité de la mobilisation.Au sein de la clinique du Château de Vernhes, de l’hôpital local de Selles-sur-Cher et du centre de gérontologie des Abondances, il apparaissait en pratique que la mobilisation n’était pas réalisée de manière régulière et systématique, ou du moins que cela n’était pas tracé.

Objectif de la BPOAméliorer la mobilisation et sa traçabilité pour mieux prévenir les escarres et ainsi ré-duire le nombre d’escarres acquises.

Mise en œuvre

Action envisagée

Créer une feuille de suivi de la mobilisation des patients.


• responsable de l’action : cadre de santé ou IDE ;• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : IDE, AS ;• les sponsors de l’action : direction des soins.

Démarche

1. Bilan de l’existant en groupe de travail

Le groupe de travail s’est réuni afi n de déterminer le mode de traçabilité qui serait le plus suivi.Il est apparu que la traçabilité au sein du dossier n’était pas pratique, puisque cela im-pliquait que chaque intervenant consulte le dossier à chaque mobilisation. La traçabilité murale paraissait être la plus facile et la plus rapide à consulter et à remplir.

2. Création du support

Le groupe a privilégié une présentation visuelle : une affi che format paysage, compre-nant pour chaque jour un cercle découpé en tranches horaires, au sein desquels chaque intervenant doit écrire ses initiales et la code de position du patient (exemples : DD pour décubitus dorsal). Cette feuille est destinée à être affi chée sur le mur du patient dès le début des soins de prévention.


36


3. Mise en test

Une première fi che de test a été mise en place dans un service pilote. Quelques ajuste-ments de forme ont donné lieu à une version 2.

4. Diffusion

La feuille de mobilisation a été intégrée dans le protocole de prévention.

5. Réalisation d’un audit sur le bon remplissage de la feuille

Un audit de remplissage de la feuille a ensuite été mené, afi n d’évaluer si les équipes avaient intégré la traçabilité à leurs pratiques : l’IDE référente est entrée dans la chambre des patients à risques pour vérifi er si les fi ches de traçabilité étaient bien remplies, et ce, pendant sept jours consécutifs.Cela a permis d’identifi er les jours, les horaires, les équipes qui ne respectaient pas la traçabilité et de mettre en place les actions correctives ou de sensibilisation nécessaires.

Impact attendu sur l’organisation• amélioration du taux de respect des recommandations de mobilisation alternée en

matière de prévention des escarres ;• amélioration et homogénéisation des pratiques de prévention.


une fi che de suivi simple et visuelle ;

l’information et la sensibilisation de l’ensemble des intervenants (jour et nuit) ;

l’audit de remplissage et la correction des dysfonctionnements pendant la phase de test ;

des fi ches trop complexes à remplir ;

une culture de la traçabilité peu développée ;

un manque de traçabilité continue lors des nuits.

Ils l’ont fait, ils en parlent« Compte tenu de notre organisation où l’équipe de nuit est une équipe spécifi que, il était important de trouver un moyen d’assurer la continuité des soins entre l’équipe de nuit et l’équipe de jour. La fi che de mobilisation nous est apparue à la fois comme un vecteur pertinent mais, également, comme un support d’évaluation du processus de soins ». Philippe DI PIETRO, directeur adjoint, clinique du Château de Vernhes

Exemples et outilsExemple 1 : feuille de mobilisation alternée de la clinique du Château de Vernhes

Exemple 2 : feuille d’audit de remplissage des feuilles de mobilisation alternée de la clinique du Château de Vernhes

Exemple 3 : fi che de mobilisation du centre gérontologique des Abondances

Exemple 4 : fi che de mobilisation de l’hôpital local de Selles-sur-Cher


37


Exemple 1Feuille de mobilisation alternée de la clinique du Château de Vernhes

0h

1h11h

5h7h

2h10h

4h8h

6h

9h 3h

0h

1h11h

5h7h

2h10h

4h8h

6h

9h 3h

12h

13h23h

17h19h

14h22h

16h20h

18h

21h 15h

12h

13h23h

17h19h

14h22h

16h20h

18h

21h 15h

12h

13h23h

17h19h

14h22h

16h20h

18h

21h 15h

0h

1h11h

5h7h

2h10h

4h8h

6h

9h 3h

Mode d’emploi :Noter dans chaque cadran la position du patient.Inscrire également les initiales du soignant.

Légende :DD : Décubitus DorsalF : Fauteuil

DATE : ........... / ............ / .......... DATE : ........... / ............ / .......... DATE : ........... / ............ / ..........

MOBILISATION ALTERNÉE

OPC-TS-06-0001-01 - VERSION 0 - 22/01/20008

DLD : Décubitus Latéral DroitDLG : Décubitus Latéral Gauche

Exemple 2Feuille d’audit de remplissage des feuilles de mobilisation alternée de la clinique

du Château de Vernhes

DOSSIERSREMPLISSAGE DES FEUILLES DE MOBILISATION - 30 MAI 2008

Audit réalisé par :Xxxxxxxxxxx

Trois patients SSR concernés ce jour-là par les mobilisations.

Méthodologie : suivi sur les sept jours précédents le recueil, soit du 23 au 29 mai 2008 ; revue des fi ches de suivi de mobilisations dans les chambres ; comptage du nombre de cases horaires renseignées sur ces sept jours ; pourcentage d’adéquation par rapport au chiffre standard attendu (pour chaque patient, le nombre de cases horaires à renseigner sur sept jours est de 168).


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Patient N°1 :

Service 3°A

96 cases remplies soit 57.14 % de remplissage.

0h

1h

2h

3h

4h

5h

6h

7h

8h

9h

10h

11h

12h

13h

14h

15h

16h

17h

18h

19h

20h

21h

22h

23h

J1 X X X X X - - - X X X X X X X X X X X X - - - -J2 X - - X - - X - - - X - X - X X X - X - - - - -J3 X - - X - - X X - - X - - X X X - - X - - - - -J4 X - - X - X - - X X - - - - X - X - X X - - - -J5 X X X X X X X X - X - - X - X X X - X - - - - -J6 X X X X X X X X - X - - - - - - X - X - X X X XJ7 X X X X X X X X - X X - - X - X - X - - X X X X

J1 Jour AC Nuit SF/IM J2 Jour NV Nuit IM J3 Jour NV Nuit IM J4 Jour CS/JC Nuit IM/SF J5 Jour CS/JC Nuit SF J6 Jour CS/JC Nuit SF/MK J7 Jour EMC Nuit MK

Patient N°2 :

Service 4°N

0h

1h

2h

3h

4h

5h

6h

7h

8h

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10h

11h

12h

13h

14h

15h

16h

17h

18h

19h

20h

21h

22h

23h

J1 - - - - - - - - - X X - X X X X X - X - - - - - J2 - - - - - - - X X X X - X X X - X - - - - X X X J3 X X X X X X X - - - - - X X X X X X X X X X X X J4 - - - - - - - - X X - - X X X X - X X X - - - J5 X X X X X X X X - - - - - X X X X - - X X X X X J6 X X X X X X X X - - - - - - X X X X X X X - - - J7 - - - - - - - - X X X X - - - - - - X - - - - -

69 cases remplies soit 41.07%

J1 Jour MCA/CM Nuit MK/BD J2 Jour CM Nuit BD/MK J3 Jour CM Nuit MK/MK J4 Jour CM/MCA Nuit MK/CG J5 Jour CS/MCA Nuit CG J6 Jour CM/MCA Nuit CG/DC J7 Jour CM/IP Nuit DC

Patient N° 3 :


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Exemple 3Fiche de mobilisation du centre gérontologique des Abondances

Petit-DEJEUNER

Décubitus dorsal8h

Signature soignant: Signature soignant:

Fauteuil Fauteuil

DEJEUNER 12h Décubitus latéral Droit 13hDécubitus dorsal

Signature soignant:Signature soignant:

Fauteuil Fauteuil

GOUTER 15h Décubitus latéral Gauche 16hDécubitus dorsal

Signature soignant:Signature soignant:

Fauteuil Fauteuil

DINER 19h Décubitus latéral Droit 20hDécubitus dorsal

Signature soignant: Signature soignant:

Fauteuil Fauteuil

DATE:

Décubitus latéral Gauche 9h

ETIQUETTE

30° à 45°

30° à 45°

30° à 45°

30° à 45°


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Signature soignant:

Signature soignant:

Signature soignant:

VERIFIER TOUS LES POINTS D'APPUIS A CHAQUE CHANGEMENT DE POSITION


30° à 45°

30° à 45°

30° à 45°

Décubitus latéral Droit 02h


Exemple 4Fiche de mobilisation de l’hôpital local de Selles-sur-Cher

EHPAD et Hopital de Selles sur Cher - Fiche de suivi Positionnement – Janvier 2008 – V3

SUIVI DES CHANGEMENTS DE POSITION ET DES CHANGES

Score de BRADEN Date : Patients et résidents

concernés Prévention des escarres : Patient ne pouvant pas se mobiliser de façon autonome ou score BRADENS <15 Stade de l’Escarre : Date :

Durée du suivi En continue pour les personnes ne pouvant pas se mobiliser de façon autonome Support de prévention des escarres

Préciser Date de mise en place et nature du support

Matelas Coussin à eau Coussin en gel Talonnière

Fréquence de mobilisation Toutes les 2 H : patient au fauteuil Toutes les 3 heures : patient au lit Type de positionnement DD : Décubitus Dorsal

DLG : Décubitus Latéral Gauche

DLD : Décubitus Latéral Droit

LA : Assis Lit F : liuetuaF Change et petite toilette CH

Indiquer dans chaque cadran : la date et le type de positionnement effectué ( DD , DLG , DLD , AS ou F) et si un change a été fait : CH

DATE

12h

14h

16h

18h

20h

22h24h

2H

4H

6H

8h

10hDATE

12h

14h

16h

18h

20h

22h24h

2H

4H

6H

8h

10hDATE

12h

14h

16h

18h

20h

22h24h

2H

4H

6H

8h

10h

Identification du patient


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Mettre en place un anneau de décharge du talon

Type de BPO • Mise en œuvre centre gérontologique des Abondances

Indicateurs de suivi de l’action • Taux de talonnières mis en place


Rappel de la problématiqueL’apparition d’escarre se fait principalement au niveau du sacrum et du talon. Dans un certain nombre de cas, l’escarre au talon est évitable, notamment par un support de prévention adapté.Le centre gérontologique des Abondances a cependant constaté que les dispositifs de décharge du talon existants (par exemple, les bottes) ne restent pas toujours en place et n’assurent pas une décharge durable du talon, notamment pour les patients agités.

Objectif de la BPOÉviter l’apparition d’escarres au talon du fait d’un matériel inadapté.

Mise en œuvre

Action envisagée

Mettre en décharge les talons des patients par l’utilisation d’anneau décharge du talon, et ce, même sur des patients potentiellement agités.


• responsable de l’action : médecin spécialiste de la prise en charge des escarres en partenariat avec l’ergothérapeute ;

• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : les médecins pour la prescription du support, en lien avec les aides-soignants et les infi rmiers pour l’alerte et la mise en place du dispositif ; le référent escarre joue un rôle d’information et d’expertise vis-à-vis de ses collègues.

Démarche

Les différentes étapes de la mise en œuvre sont :

1. faire réaliser un projet d’anneau décharge talon par le groupe de travail ;

2. décrire le « mode d’emploi » au sein d’une fi che technique : indications, contre-in-dications, technique de mesures et de mise en place, entretien, mode de suivi et de traçabilité, etc. ;

3. lancer la confection de l’objet par l’ergothérapeute ;

4. mettre en test sur quelques patients ;

5. diffuser le modèle auprès des services, qui peuvent demander à l’ergothérapeute une confection sur mesure.

Impact attendu sur l’organisation• amélioration de la prise en charge des escarres constituées ;• amélioration de la prévention des escarres en cas de stade 0 identifi é ;• diminution de l’incidence escarre talon.


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formation des personnels sur la surveillance escarres/dépistage pour mettre le talon en décharge le plus tôt possible ;

information du patient et de sa famille ;

temps nécessaire à l’ergothérapeute pour créer et mettre en place l’anneau ;

support non adapté aux patients artéritiques.

Ils l’ont fait, ils en parlent« Ce support a été testé et a montré une effi cacité satisfaisante dans un bon nombre de cas. Son utilisation est en revanche à proscrire dans le cas de patient artéritique par exemple. Cet outil de prévention ou de traitement a été chez nous réalisée par l’ergo-thérapeute. Une tentative de réalisation avec l’aide d’un industriel a malheureusement échoué. L’entretien de ce support est à aborder dès sa conception en lien avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière. Le suivi et la traçabilité des décharges doivent également être mis en place ». Mme le Docteur JAFARBAY, gériatre, référent escarre, service SSR, centre gérontologique des Abondances

Exemple et outilsExemple : fi che de réalisation des anneaux de décharge de talon du centre gérontolo-gique des Abondances


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ExempleFiche de réalisation des anneaux de décharge de talon du centre gérontologique

des Abondances

Fiche de réalisation des anneaux de décharge de talon

Indications :• escarres stade 0 en prévention ;• escarres stade 1-2 en traitement ;• escarres stade 3-4 pour limiter l’aggravation ;• installation au lit.

Contre-indications :• patients artéritiques ;• peau abîmée au niveau du mollet.

IntérêtDécharge du talon permanente, même en cas de changement de position au lit.

FabricationDécoupage sur mesure dans un bloc de mousse de 15 cm d’épaisseur.L’anneau est fendu afi n de faciliter sa mise en place chez les patients ayant un pansement important.La mousse est recouverte d’un jersey.

Prise de mesures :• tour de la cheville ;• tour du mollet.

Le diamètre total de la mousse est variable selon les morphologies. L’objectif étant d’obtenir une décharge permanente du talon, même sur un support à air dynamique.L’intérieur de l’anneau est découpé de manière conique (diamètre mollet diamètre cheville) afi n d’éviter qu’il glisse vers le pied et fasse pression au niveau du tendon d’Achille.

Installation au lit :Patient en décubitus, ouverture de l’anneau grâce à la fente afi n de positionner au-dessus du tendon d’Achille.Il est indispensable de prévoir un appui sous genou afi n d’éviter une hyperextension (mousse, oreiller, traversin…)Ces anneaux sont à usage personnel et sont jetés lorsqu’il n’y a plus de risque d’escarre.


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Aider le patient et sa famille à s’approprier les réfl exes de prévention

Type de BPO • Mise en œuvre centre de rééducation de Kerpape

Indicateurs de suivi de l’action • Taux de réhospitalisation pour escarres


Rappel de la problématiqueLors du retour à domicile, les patients et l’entourage ne respectent pas toujours correc-tement les observations et les soins de base permettant de prévenir l’apparition des escarres. Ceci entraîne parfois une réhospitalisation des patients pour motif d’escarres.

Objectifs de la BPO• informer le patient et ses proches sur les escarres ;• rendre le patient (et ou sa famille) acteur de sa prise en charge et plus autonome ;• éviter des réhospitalisations pour cause d’escarres.

Mise en œuvre

Action envisagée

Il est intéressant de défi nir et de mettre en œuvre un projet éducatif via la création de supports d’un livret formateur :• réalisation d’un livret à destination de l’équipe soignante (fi ches plastifi ées format A4 :

nombre de fi ches limité à 5/6), permettant aux membres de l’équipe de soutenir leurs interventions d’éducation par des supports écrits ;

• réalisation d’un livret d’information à destination des patients et/ou de leur entourage, qui reprend les fi ches de formation et y ajoute toutes les informations simples et essen-tielles (que faire en cas de…. ? les quelques critères de soins à réaliser ; qui appeler ?).

Cette éducation peut se faire selon plusieurs axes, qui peuvent se compléter :

• éducation du patient et/ou de son entourage par le soignant, au moment de la sortie ;

• remise par le soignant d’une information écrite permettant au patient et/ou à l’entou-rage de :◗ relire les informations transmises à l’oral « à tête reposée » et ainsi pouvoir poser des

questions aux soignants, avant la sortie,◗ conserver un document expliquant les soins ou actions de prévention à réaliser, après

la sortie.


• responsable de l’action : IDE et si possible IDE référent escarres, pour son expertise et son contact avec les patients ;

• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : les personnes en lien avec le patient et/ou l’entourage au cours du séjour et au moment de la sortie sont responsables de l’action éducative - médecin, personnel soignant, personnels de réé-ducation et personnel de soutien (cadre de santé, IDE, AS, AMP, kinésithérapeuthe, ergothérapeuthe, diététicien…), assistante sociale ;

• sponsors de l’action : SRISP (service de réadaptation et d’insertion socioprofessionnel) CLIC, SIAD, HAD, équipes mobiles de gérontologie, équipe médicale des soins pallia-tifs, réseau gérontologique.


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Démarche

Dix étapes sont nécessaires :

1. réaliser une évaluation initiale de la connaissance des patients et/ou de l’entou-rage par une enquête (type quizz), avant la mise en place du dispositif éducatif ;

2. défi nir les outils à créer ;

3. créer une maquette ;

4. relire et réajuster le dispositif éducatif par un service pilote ;

5. faire réaliser une lecture par des usagers afi n de s’assurer de la bonne compréhen-sion par des personnes non initiées ;

6. faire valider par la commission escarres ;

7. éditer le support et le diffuser ;

8. présenter aux équipes le dispositif éducatif à intégrer ;

9. évaluer le dispositif.L’évaluation de l’impact du dispositif peut se faire de deux manières :• une même enquête de connaissances des escarres est réalisée auprès des patients

lors de leur sortie, avant la mise en place du dispositif, puis après la mise en place du dispositif. Le différentiel de connaissances démontre l’effet positif de l’éduca-tion réalisée. Ainsi, une enquête (quizz) a été réalisée lors de la sortie (échantillon de trente patients ou tous les patients sur deux mois si moins de trente sorties sur deux mois),

• l’évolution du taux de réhospitalisation peut refl éter une meilleure prévention des escarres après la sortie des patients ;

10. réévaluer les supports après une période de mise en œuvre (par exemple : six mois).

Impact attendu sur l’organisation• meilleure prévention de la part des patients et de leur entourage ;• appropriation des réfl exes préventifs par les patients et leurs familles ;• diminution des escarres acquises lors des retours à domicile, réhospitalisations évitées.


utiliser des mots simples ;

proposer une présentation visuelle et illustrée ;

être synthétique et utiliser des moyens mémo-techniques. Par exemple, le centre de Kerpape a utilisé une logique simple et aisée à retenir pour expliquer la prévention :◗ les 3 H : hygiène corporelle, hydratation, hygiène alimentaire ;◗ les 3 V : vêtements adaptés, vigilance, vérifi cation visuelle.

les soignants qui réalisent des actions d’éducation :◗ doivent maîtriser le contenu des supports ;◗ doivent appuyer leur discours sur un support d’éducation visuelle.

utiliser un langage inadapté aux interlocuteurs ;

ne pas faire passer les messages essentiels en entrant trop dans les détails ;

supports inutiles pour les interlocuteurs non lettrés ou ne parlant pas français.


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Ils l’ont fait, ils en parlent« L’éducation du patient vise à le rendre autonome, c’est-à-dire à lui donner les moyens de gérer lui-même le risque escarre. Il s’agit là du cœur du métier en réadaptation. Nous manquions vraiment d’un projet formalisé dans ce domaine ». Yannick AUDRENO, cadre de santé SSR, centre de rééducation mutualiste de Kerpape

Exemple et outilsExemple : livret formateur escarres du centre de rééducation de Kerpape

ExempleLivret formateur escarres du centre de rééducation de Kerpape


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BPO Prevention Escarres Partie 1a

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