BPCO PROFESSIONNELLE : Mise au point bibliographique

Reconnaissance en MPEtude locale

Séminaire « BPCO et Travail » du 12/10/17CCPP des HUS - CARSAT Alsace Moselle

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Eric HOSSANN - Interne D.E.S.Dr Stéphanie KLEINLOGEL - Praticien Hospitalier

Service de Pathologie Professionnelle, CHU de Strasbourg

Plan :

GénéralitésBPCO professionnelle vs post-tabagique : quelles différences ?Secteurs concernés : Revue de la littérature Modalités actuelles de reconnaissance en MPÉtude descriptive locale sur cas vus au CCPP : contexte, méthode, résultatsDiscussion et Conclusion 2

BPCO professionnelle : généralités

Ne touche pas que les non fumeurs !!!15% des BPCO « tout venant » auraient une origine ou une composante professionnelle (plus de 40% chez non fumeurs dans certaines études !)Incidence théorique : plusieurs 10aines de milliers! En cause: contamination chronique par voie pulmonaire (poussières, gaz, vapeurs, fumées…)Physiopathologie pas complètement connue: Stress oxydatif? Remodelage tissulaire? Part génétique? Forme évoluée d’un asthme/irritation mal traité?Très peu de déclaration en MP (plurifactoriel) 3

BPCO professionnelle : généralités

Longtemps considérée... à tort... rigoureusement identique à la BPCO post tabagiqueActuellement : PAS de test de confirmation du diagnostic étiologiqueDiagnostic BPCO pro : INTERROGATOIRE+++Effet synergique tabac/ toxiques pro: Sous estime probablement+++ la part « pro » chez fumeurs BPCO, classés à tort « post tabagique »Largement méconnue des patients et médecins (enquêtes: déni de certains salariés, peur d’évoquer symptômes…) 4

BPCO professionnelle/post tabagique :

quelles différences ?

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BPCO professionnelle/post tabagique : quelles différences?

Phénotypes différents : poussière minérale et atteinte distale + emphysème, poussière agricole proximaleIncidence BPCO “pro” ♀ NF > ♂ NF, identique chez fumeurs : sensibilité accrue pour facteur hors tabac chez ♀? Plus grande interaction gène-environnement ? Part immuno-allergique?

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BPCO professionnelle/post tabagique : quelles différences?

Retentissement clinique de la BPCO pro par rapport à la BPCO post tabagique :Symptômes associés, qualité de vie, exacerbations, emphysème, mortalité plus fréquents/sévères (dose)Co-morbidités statistiquement plus souvent associées (allergie, diabète... voies de signalisation communes?)Altération plus rapide de la fonction respiratoire

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Revue de la littérature : Secteurs concernés

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Revue de la littérature : Secteurs concernés

Secteurs « historiques » (mines de charbon…) avec risque bien décrit…Mais de nombreux secteurs moins bien connus, émergents!Difficultés dans la recherche :

Pb de définitions Effet travailleur sain Difficultés de l’évaluation de l’exposition, polyexposition:

approche par métier et non par substance (moins précis…) Facteur de confusion tabac...

D’où difficultés de retrouver des associations statistiquement significatives...Et probable sous évaluation des secteurs à risque

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Revue de la littérature : Secteurs concernés

6 secteurs qui « ressortent » avec un sur-risque de BPCO pour leurs salariés :AgricoleMinierTextileMétallurgieBTP, constructionIndustrie

Autres secteurs plus discutés... 10

Secteurs pourvoyeurs de BPCO professionnelle:

Tableaux récapitulatifs

Métier/Expositions Principales/Commentaires

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Secteur agricole

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Élevage de porcs

- Endotoxines- Ammoniac- AQ 

- Relation dose-effet corrélée à la concentration en endotoxines participation des AQ suspectée

Milieu céréalier  

- Poussières de céréales - Endotoxines- Pesticides

- Ouvriers des silos ++ (empoussièrement)- Relation dose-effet avec l’empoussièrement - Variation statistiquement significative du VEMS début/fin de poste mesurée, par ailleurs prédictif de la rapidité du déclin du VEMS

Production laitière

- Poussières végétales- µorganisme- Endotoxines

- Moins dans les exploitations modernes (ventilation, traitements antifongiques et séchage des fourrages...)- Le risque accru avec l’âge, le sexe M et l'altitude- Mécanisme allergique et rôle des endotoxines suspecté- BPCO plus fréquente quand maladie du poumon de fermier

Cultivateurs

- Pesticides- Poussières végétales- Diesel

(étude faite sur cultivateurs de céréales et vigne)- Relation dose-effet avec les poussières agricoles

Secteur minier

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Mineurs de charbon

- Poussières minérales (silice, charbon) - HAP- Fumées diesel- Brouillard d'huiles

- Nombreuses études convergentes - Relation dose-effet pour l'empoussiérage, indépendante du tabac et de la présence de pneumoconiose- La valeur du VEMS et sa vitesse de décroissance sont des facteurs de risque de mortalité- Excès de mortalité par BPCO et emphysème 

Mineurs d'or, de potasse, de fer

Idem, plus poussières selon type (oxydes métalliques, potasse…)

- Autres mineurs moins étudiés. Point commun des travaux miniers : exposition à la silice, dont il est prouvé qu'elle peut provoquer troubles ventilatoires obstructifs/emphysème

Secteur Textile

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Travailleurs du coton

- Poussières végétales- Micro-organismes bactériens et fongiques- Endotoxines

- Risque accru pour les activités génératrices de poussières (battage, cardage...) - Relation dose-effet entre déclin VEMS et durée d'exposition/dose moyenne cumulée de poussières de coton et endotoxines - L’obstruction liée aux poussières de coton pourrait être partiellement réversible à l’arrêt de l’exposition- Peut faire suite à une byssinose

Travailleurs du lin, chanvre, sisal 

-Idem- Études anciennes (1994) discutées- Peut faire suite à des syndromes

obstructifs aigus répétitifs

Métallurgie

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Fonderie

(Composition complexe) - Poussières de métaux, silice, charbon... - Gaz et fumées avec oxydes métalliques ou organiques- Chaleur- HAP

- La chaleur serait un facteur d'accélération du déclin VEMS - Relation dose-effet entre le déclin de la fonction respiratoire et la mortalité par pathologie pulmonaire avec l'exposition globale

- Mortalité accrue par BPCO

Soudage

(Composition complexe)- Poussières métalliques- Gaz (ozone, oxyde d'azote) - Fumées métalliques et organiques...- HAP

- Preuves limitées- Variabilité +++ des expositions selon le type de soudure

Usinage des métaux

- Brouillard d'huiles de coupe- Particules métalliques

- Risque huiles pleines > émulsions?

Industrie de production

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Cimenteries

- Poussière inorganique (silice…)- Vapeurs basiques (chaux…) adjuvants…

- Études contradictoires, relation que dans les pays en développement?- Relation dose effet discutée

Plasturgie

- Produits chimiques (monomères, amines, adjuvants, plastifiants, pigments...) - Produits de dégradation thermique

- Induction de stress oxydatif par le styrène dans l'obstruction pulmonaire?- Mortalité par BPCO accrue

Fibres artificielles

 (Laine de roche, fibres céramique réfractaires...)

- Effet retrouvé que chez fumeurs : synergie tabac/fibres artificielles?

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Noir de carbone

 (industrie du caoutchouc…)  

Papier

- Adjuvants (acides, bases, biocides...) - Poussière de papier - Gaz irritants (soufrés, ozone...)

- Peu d'études, discuté

Isocyanates(Peintures, résines, mousses)

- Effet absent si exposition en dessous des normes professionnelles?

(étude aux USA)

BTP/Construction

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BTP/Construction

- Poussières organiques (bois) et inorganiques (silice, fibres minérales, ciment...) - Fumées diesel- Intempéries- Résines- Plâtre…

- Notamment chez non-fumeurs (étude retrouvant 52,6% de décès par BPCO attribuable au travail vs 10,7% total)- Mortalité accrue par BPCO

Tunneliers

-Poussières minérales (silice...) - Fumées diesel - Brouillard d'huile- Oxydes d'azote

- Déclin accéléré du VEMS vs autres ouvriers BTP (utilisés comme témoin dans l'étude)- Relation dose effet avec exposition cumulées aux poussières et à la silice

Asphalteurs- Fumées bitume- Gaz d'échappement

- Versus autres ouvriers BTP (utilisés comme témoin dans l'étude)

Ébénistes- Poussières bois- Résines

- Preuves limitées- Corrélé au niveau d'exposition

Divers…

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Amiante   - Discuté, contradictoire

Alliages cadmiés

 - Induction de lésions emphysémateuses par le cadmium prouvée expérimentalement - Corrélée à l’exposition cumulée au cadmium

Pompiers

- CO, HAP - Fumées d'incendie- Fortes températures

- Discuté - Produits de dégradation thermique très variables selon type d'incendie- Mortalité par BPCO accrue

Tabagisme passif

- Dioxyde de souffre- Ammoniac - Formaldéhyde- Acroléines- Métaux lourds- HAP...

- Le risque semble accru chez les fumeurs - Risque dose dépendant

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Incinérateurs

- Fumées d'incinération- HAP- Gaz de fermentation/ décomposition

 

Pesticides - Variable selon classe

- Variabilité des effets selon la classe de pesticide- Lois différentes selon pays pour l’autorisation d’utilisation (exemples organo-chlorés dans les pays en voie de développement)

- Bipyridilium : baisse de capacité de diffusion des gaz dans les poumons- Néonicotinoïdes : baisse des volumes pulmonaires- BPCO: Relation plus importante avec les inhibiteur des Acétyl-choline estérases

- Résultats contradictoires…

Prothésistes dentaires, vapeur d’acide/base (hors brûlure aigüe) verreries, nettoyage... 

Suspecté, peu d'études...

En résumé…

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Secteurs pourvoyeurs de BPCO: bon niveau de preuve

Elevage de Porcs

Milieu céréalier

Production Laitière

Mineurs de Charbon/Fer

Travailleurs du Coton

Fonderie

Bâtiment / Travaux Publiques

Tunneliers

Asphalteurs

Tabagisme Passif29

Modalités actuelles de reconnaissance en MP

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Reconnaissance via Tableaux de Maladie ProfessionnellesRégime Général/Agricole: tableaux différents Présomption d’imputabilité si satisfait aux 3 colonnes

Désignation, éléments diagnostics ou de gravité,examens

complémentaires.

DPC: durée maximale entre

fin de l’exposition au risque et la

1ère constatation de la maladie +/-

durée d’exposition

Liste des travaux susceptibles de

provoquer la maladie: limitative ou

indicative

Modalités actuelles de reconnaissance en MP

Modalités actuelles de reconnaissance en MP

Tableaux de MP: Peu nombreux par rapport aux secteurs

connus pourvoyeurs de BPCO… Pas toujours adaptés aux connaissances

scientifiques…Intitulés:

BPCO de novo (+/- emphysème) BPCO comme complication d’un asthme

/pathologie allergique « vieillie » “trouble ventilatoire obstructif”…

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REGIME GENERAL

INTITULE DU TABLEAUCONDITIONS REQUISES

T44 : affections consécutives à l’inhalation de poussières ou de fumées d’oxyde de fer 

Emphysème objectivé par TDM. DPC 35A. Expo >10A. Liste indicative.

T44 Bis: Affections consécutives au travail au fond dans les mines de fer

Emphysème objectivé par TDM + TVO +/- constatations anatomopathologiques. DPC 15A Expo >10A. Liste limitative.

T66: Rhinites et asthmes professionnelsInsuffisance respiratoire chronique obstructive secondaire à la maladie asthmatique. DPC 1A. Liste limitative.

T90 : Affections respiratoires consécutives à l'inhalation de poussières textiles végétales

BPCO consécutive à des épisodes respiratoires obstructifs aigus répétitifs, confirmée par EFR avec VEMS ≤ 60% de la théorique. DPC 5A. Expo >10A. Liste limitative.

T91: Broncho-pneumopathie chronique obstructive du mineur de charbon

BPCO avec VEMS ≤ 70% de la théorique. DPC 10A. Expo >10A. Liste limitative.

T94: Broncho-pneumopathie chronique obstructive du mineur de fer

BPCO avec VEMS ≤ 70% de la théorique. DPC 10A. Expo >10A. Liste limitative.

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REGIME AGRICOLE

INTITULE DU TABLEAUCONDITIONS REQUISES

T45 : Affections respiratoires professionnelles de mécanisme allergique

Insuffisance respiratoire chronique compliquant asthme ou pneumopathie interstitielle. DPC 15A. Liste indicative.

T54 : Affections respiratoires consécutives à l'inhalation de poussières textiles végétales

BPCO consécutive à des épisodes respiratoires obstructifs aigus répétitifs, confirmée par EFR avec VEMS ≤ 60% de la théorique. DPC 5A. Expo >10A. Liste limitative.

…Mais aussi!

(complications de pathologies pré-existantes)RG62: Affections provoquées par les Isocyanates Organiques: « pneumopathie d’hypersensibilité avec altération EFR… trouble obstructif » DPC 3A, liste indicativeRG70: Affections provoquées par le cobalt et ses composés: « insuffisance respiratoire chronique obstructive secondaire à la maladie asthmatique » DPC 1A, liste limitativeRG82: Affections provoquées par le Méthacrylate de Méthyle « manifestation respiratoire chronique avec altération des EFR, survenant après l’une des affections (allergiques) citées ci-dessus » DPC 1A, liste indicative

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Hors tableau :

Hors tableau: Si stabilisé et IPP ≥ 25%, En CRRMP pour établir un lien direct et

essentiel (exclut la majorité des tabagiques…) Peu de demandes

Méconnaissance? Déconseillé chez tabagiques pour éviter

procédure contraignante… ?

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Une étude locale pour illustrer…

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Introduction/Méthode

Etude descriptive rétrospective, cas vus au CCPP entre 2013 et 2015 de :

BPCO Ou symptômes “apparentés” (HRBNS, Irritation

bronchique…) Avec suspicion de participation professionnelle

Interrogation du RNV3PBut :

Recenser caractéristiques socio-démographiques,

Secteurs et expositions professionnels… 38

Résultats• 2466 patients vu sur la période (dont 12% des consultations pour

sphère pneumo, vs 2% en SST)

• 68 dossiers retenus (3% des patients vus)

• Moitié BPCO, moitié avec symptomatologie apparentée, 2 patients seulement avec BPCO pro « exclusive »

• H 66% F 34%

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Répartition par Secteur Professionnel :

Résultats

40

Résultats

41

Expositions professionnelles pneumotoxiques recensées:

(en % des expositions totales)

Résultats

42

Parmi les 54 exposés aux poussières :

Résultats

43

Parmi les 26 exposés aux produits pro/ agents chimiques: :

Résultats

44

Parmi les 24 exposés aux fumées/gaz :

Discussion (étude locale)

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• Biais du codage+++

• Très peu de cas par rapport au nombre attendu

• Biais de recrutement : que les patients de CCPP, pas forcément le diagnostic principal… mais reste >> nombre cas codés en SST

• Résultats cohérents par rapport aux connaissances sur la BPCO professionnelle… mais sur-représentation amiante, fumées de soudure, milieu hospitalier et produits nettoyants… 2 cas avec expo aux nanos…

• La majorité ne fera pas l’objet d’une MP (pas de tableau, tabagisme…)

Discussion et Conclusion

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Discussion (générale)

• Risque toxicologique en santé au travail :  problématiques d'actualité, nombreuses inconnues

• Recherches pour différentier les BPCO pro des post-tabac (biomarqueurs, anapath, scores paracliniques...)

• Prise de conscience: nouvelles « vigilances » (nano-reach…) et nouvelles reco (SPLF, SFMT…)

• Futur: traitements à la carte, immunothérapies? Utilisation du Big Data?

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Discussion (générale)

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Sous-diagnostic, peu de reconnaissances en MP: quelques 10aines/an, incidence suspectée plusieurs 10aines… de milliers!

Explications?

•Méconnaissance du public et du milieu médical?

•Diagnostic « post tabagique » précipité?

•Tableaux de MP peu nombreux et non adaptés, demandes hors tableau contraignantes et excluant les tabagiques?

Conclusion:

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• BPCO professionnelle: largement méconnue

• 15% des BPCO à composante “pro” , 40% chez NF. Phénotype différent!

• En cause: gaz, fumée, poussière, vapeurs (et leur synergie avec tabac!)

• Secteurs pourvoyeurs: Agricole, Minier, Métallurgie, Textile, BTP, Industrie

• Discuté/émergeant: tabagisme passif/ pesticides/ usines de papier/ plasturgie/ caoutchouc/ verrerie/ vapeurs d’acide/base/ pompiers/ prothésistes dentaires… Quid nettoyage, milieu hospitalier, amiante => rôle AQ?

Quelques idées clés à retenir :

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Ne pas étiqueter prématurément une BPCO « post tabagique » sans un interrogatoire précis!

Des structures spécialisées existent (CCPP…) pour leur diagnostic: acquérir le réflexe d’y adresser les patients!

Prise de conscience globale nécessaire: organisation de dépistage standardisé, réduction des expositions, mise à jour des tableaux de MP…

Pour réduire la prévalence de la BPCO de 20% il suffirait de réduire de 8,8% les expositions professionnelles responsables

Prouvé que mesures de protection/ reclassement ont des effets bénéfiques sur l’évolution d'une BPCO lorsqu’elle est diagnostiquée alors que le patient est encore en activité

Ne pas négliger les symptômes « d’alerte » (asthme, HRBNS…)

Principales sources (non exhaustif)

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T. Soumagne, D. Caillaud, B. Degano, et J.-C. Dalphin. «  BPCO professionnelles et BPCO post-tabagique : similarités et différences 

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Blanc, Paul D. «  Occupation and COPD: A Brief Review  ». Journal of Asthma 49, no 1 (1 février 2012): 2 4. ‑doi:10.3109/02770903.2011.611957.

Andujar, Pascal. «  BPCO professionnelles : quels phénotypes pour quelles expositions ? Quelles étiologies en 2016 ?  » Archives

des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 77, no 3 (juin 2016): 523. doi:10.1016/j.admp.2016.03.388.

Paulin, Laura M., Gregory B. Diette, Paul D. Blanc, Nirupama Putcha, Mark D. Eisner, Richard E. Kanner, Andrew J. Belli, et al. « 

Occupational Exposures Are Associated with Worse Morbidity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease  »

Ameille, J., J. C. Dalphin, A. Descatha, et J. C. Pairon. «  La bronchopneumopathie chronique obstructive professionnelle : une

maladie méconnue  » http://www.em-premium.com.scd-rproxy.u-strasbg.fr/data/revues/07618425/0023SUP4/119/

Marchetti N, Garshick E, Kinney GL, et al. Association between occupational exposure and lung function, respiratory symp-toms,

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Grandperrin M, Jouneau S, Andujar P, et al. Caractérisation cli-nique et fonctionnelle de la bronchopneumopathie

chroniqueobstructive professionnelle. Rev Mal Respir 2015;32:A9.

J.C. DALPHIN. «  Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) d’origine professionnelle  ». Rev Mal Respir, no 18 (2001): 581 ‑83. doi:RMR-12-2001-18-6-0761-8425-101019-ART2.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION!

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